Etimolojik Köken
“Splenektomi” terimi, Eski Yunanca kökenli iki sözcüğün birleşiminden oluşur. Splēn (σπλήν) kelimesi dalak anlamına gelirken, ektomē (ἐκτομή) sözcüğü “kesip çıkarma” ya da “cerrahi olarak alma” anlamını taşır. Bu bileşik yapı, terimin kavramsal içeriğini doğrudan ve yalın biçimde yansıtır: dalağın cerrahi olarak vücuttan çıkarılması. Latince tıbbi terminolojiye splenectomia biçiminde geçen terim, modern tıp literatüründe evrensel olarak kabul görmüş ve farklı dillerde küçük fonetik uyarlamalarla kullanılmaya devam etmiştir.
Tarihsel Gelişim
Dalağın cerrahi olarak çıkarılması fikri, tıbbın erken dönemlerinde teorik düzeyde tartışılmış olsa da, uygulamaya geçişi oldukça geç bir tarihe rastlar. Antik Yunan ve Roma hekimliği dönemlerinde dalak, özellikle “melankoli” kavramıyla ilişkilendirilmiş, humoral patoloji çerçevesinde kara safra üretiminin merkezi olarak düşünülmüştür. Bu nedenle dalağa müdahale edilmesi, çoğunlukla farmakolojik ya da diyetetik yöntemlerle sınırlı kalmıştır.
Orta Çağ boyunca cerrahi girişimler genel olarak yüksek mortalite nedeniyle sınırlı kalmış, dalak cerrahisi ise pratikte uygulanmamıştır. Modern anlamda ilk başarılı splenektomi girişimleri 19. yüzyılın ortalarına denk gelir. Anestezi tekniklerinin gelişmesi, antisepsi ve asepsi ilkelerinin benimsenmesi, kanama kontrolüne yönelik cerrahi becerilerin ilerlemesi splenektomiyi mümkün kılmıştır. Başlangıçta splenik rüptürler ve büyük splenomegali vakaları temel endikasyonları oluştururken, zamanla hematolojik hastalıklar cerrahi endikasyonlar arasına eklenmiştir.
- yüzyıl boyunca splenektomi, özellikle herediter sferositoz, immün trombositopenik purpura ve hipersplenizm gibi durumlarda standart tedavi seçeneklerinden biri haline gelmiştir. Laparoskopik cerrahinin gelişimiyle birlikte, splenektomi daha az invaziv bir girişim olarak yeniden tanımlanmış, postoperatif morbidite ve iyileşme süreleri belirgin biçimde azalmıştır.
Evrimsel ve Biyolojik Bağlam
Dalak, evrimsel biyoloji açısından bakıldığında, omurgalıların bağışıklık ve hematolojik sistemlerinin merkezî organlarından biridir. İlkel omurgalılarda dalak, hematopoezin temel merkezlerinden biri olarak işlev görmüş; kemik iliğinin evrimsel olarak baskın hale gelmesiyle bu rol ikincil duruma gerilemiştir. Buna karşın dalak, immün gözetim, eritrositlerin filtrelenmesi ve kan rezervuarı olarak işlevlerini sürdürmüştür.
Memelilerde dalak, özellikle kapsüllü bakterilere karşı humoral bağışıklığın düzenlenmesinde kritik rol oynar. Splenik marjinal zon, antijen sunumu ve IgM yanıtlarının hızlı başlatılması açısından özgün bir mikroçevre sunar. Bu bağlamda splenektomi, yalnızca anatomik bir organ kaybı değil, aynı zamanda evrimsel olarak şekillenmiş karmaşık bir immün fonksiyonun ortadan kaldırılması anlamına gelir.
Anatomik ve Fizyolojik Temeller
Dalak, sol üst kadranda, diyaframın altında ve mide ile komşu olarak yer alır. Parankimi beyaz pulpa ve kırmızı pulpa olmak üzere iki temel histolojik bölgeden oluşur. Beyaz pulpa, lenfoid doku açısından zengin olup T ve B lenfositlerin organizasyonunu sağlar. Kırmızı pulpa ise yaşlanmış eritrositlerin, trombositlerin ve bazı mikroorganizmaların fagositozundan sorumludur.
Splenektomi sonrasında bu fizyolojik işlevlerin tamamı ortadan kalkar. Bunun yerine karaciğer ve kemik iliği gibi organlar kısmi kompansasyon sağlar; ancak bu telafi mekanizmaları özellikle immünolojik açıdan tam bir denge oluşturamaz.
Endikasyonlar
Splenektomi endikasyonları klasik olarak travmatik ve non-travmatik olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Travmatik splenektomi, künt veya penetran abdominal travmalar sonucu gelişen masif splenik kanamalar nedeniyle acil bir girişim olarak uygulanır. Non-travmatik splenektomi ise daha çok elektif koşullarda gerçekleştirilir ve hematolojik, onkolojik ya da vasküler nedenlere dayanır.
Hematolojik endikasyonlar arasında herediter sferositoz, talasemi major, immün trombositopenik purpura ve bazı hemolitik anemiler öne çıkar. Onkolojik bağlamda lenfomalar ve dalak primer tümörleri cerrahi endikasyon oluşturabilir. Ayrıca hipersplenizm sendromu, portal hipertansiyonla ilişkili splenomegali ve bazı kistik lezyonlar da splenektomi gerektirebilir.
Cerrahi Teknikler
Güncel cerrahi uygulamalarda splenektomi açık ya da laparoskopik yöntemle gerçekleştirilebilir. Açık splenektomi, özellikle hemodinamik instabilite varlığında ve masif splenomegali durumlarında tercih edilir. Laparoskopik splenektomi ise elektif olgularda altın standart haline gelmiş, daha az postoperatif ağrı, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı fonksiyonel iyileşme sağlamıştır.
Parsiyel splenektomi kavramı, özellikle pediatrik hastalarda ve immün fonksiyonun korunmasının istendiği durumlarda geliştirilmiştir. Bu yaklaşım, dalak dokusunun bir kısmının korunarak immünolojik avantajların sürdürülmesini hedefler.
Güncel Bilimsel Anlayış ve Klinik Sonuçlar
Modern tıpta splenektomi, artık yalnızca cerrahi bir işlem olarak değil, uzun dönemli sistemik etkileri olan bir durum olarak değerlendirilir. En önemli komplikasyon, splenektomi sonrası gelişen ve yüksek mortaliteye sahip olan ağır enfeksiyon sendromudur. Bu durum, özellikle kapsüllü bakterilere karşı artmış duyarlılıkla karakterizedir.
Bu nedenle splenektomi öncesi ve sonrası dönemde aşılamalar, profilaktik antibiyotik uygulamaları ve hasta eğitimi güncel klinik yaklaşımın ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. Güncel bilimsel anlayış, splenektomi kararının multidisipliner bir değerlendirme ile, risk–fayda dengesi gözetilerek verilmesini öngörür.
Dalak fonksiyonlarının ayrıntılı biçimde anlaşılması, splenektominin mutlak bir tedavi olmaktan ziyade, belirli koşullarda başvurulan, dikkatle izlenmesi gereken bir girişim olduğunu ortaya koymuştur. Bu yaklaşım, cerrahi pratiğin biyolojik ve immünolojik bilgiyle bütünleştiği modern tıp anlayışının tipik bir örneğini oluşturur.
Keşif
Dalak ve onun cerrahi olarak çıkarılması fikri, tıp tarihinin en eski ve aynı zamanda en tartışmalı kavramlarından biridir. Splenektominin gelişim öyküsü, yalnızca bir cerrahi tekniğin evrimini değil, aynı zamanda insan bedeninin işleyişine dair düşüncenin, dogmadan gözleme; spekülasyondan deneysel bilime doğru ilerleyişini yansıtan uzun bir entelektüel yolculuğu temsil eder.
Antik Dönem: İlk Gözlemler ve Kavramsal Belirsizlik
Dalağa dair en erken sistematik bilgiler Antik Yunan tıbbına uzanır. Hippokrates ve onu izleyen hekimler, dalağı doğrudan deneysel olarak incelemekten ziyade, humoral patoloji çerçevesinde değerlendirmiştir. Dalak, kara safra ile ilişkilendirilmiş; melankoli, dalak büyümesi ve ruhsal durumlar arasında nedensel bağlar kurulmuştur. Bu dönemde dalak, yaşamsal bir organ mı yoksa ikincil bir yapı mı olduğu konusunda belirsiz bir konumda yer alır. Cerrahi çıkarılması ise neredeyse düşünülmez; çünkü insan bedenine yönelik müdahaleler, felsefi ve etik sınırlarla ciddi biçimde kısıtlıdır.
Roma döneminde Galen, anatomik gözlemleri sistematikleştirmiş ve dalağın kanın “temizlenmesiyle” ilişkili bir rolü olabileceğini öne sürmüştür. Ancak Galen’in otoritesi, yüzyıllar boyunca sorgulanmadan kabul edilmiş; bu durum, dalağın işlevine dair alternatif düşüncelerin gelişimini uzun süre baskılamıştır.
Orta Çağ ve Rönesans: Metnin Egemenliğinden Gözleme Geçiş
Orta Çağ boyunca dalak hakkındaki bilgiler büyük ölçüde Galenik doktrinlere dayanır. Cerrahi girişimler sınırlı, disseksiyonlar ise nadirdir. Splenektomi kavramı bu dönemde hâlâ teorik ve spekülatif bir düzeydedir.
Rönesans ile birlikte anatomik disseksiyonların yaygınlaşması, dalağın fiziksel özelliklerinin daha ayrıntılı biçimde tanımlanmasını sağlamıştır. Andreas Vesalius, insan anatomisini doğrudan gözleme dayalı olarak yeniden tanımlarken dalağın konumu, damar yapısı ve komşuluk ilişkilerini ayrıntılı biçimde betimlemiştir. Buna rağmen dalağın yaşamsal önemi konusundaki tartışmalar sürmüş, cerrahi olarak çıkarılabilir bir organ olup olmadığı sorusu henüz pratik bir karşılık bulmamıştır.
17. ve 18. Yüzyıl: Deneysel Merak ve İlk Radikal Fikirler
Bilimsel devrimle birlikte, hayvan deneyleri tıbbi bilgi üretiminin önemli bir aracı haline gelmiştir. 17. yüzyılda bazı araştırmacılar, hayvanlarda dalağın çıkarılmasının hemen ölümle sonuçlanmadığını gözlemlemiş; bu bulgu, dalağın mutlak yaşamsal bir organ olmadığı yönündeki düşünceleri güçlendirmiştir. Bu dönem, splenektominin kavramsal olarak mümkün olduğunun ilk kez ciddi biçimde tartışıldığı bir eşik oluşturur.
- yüzyılda fizyolojinin gelişmesiyle birlikte dalak, kan dolaşımı ve lenfatik sistem bağlamında ele alınmaya başlanmıştır. Ancak cerrahi tekniklerin yetersizliği, bu bilgilerin klinik uygulamaya dönüşmesini engellemiştir.
19. Yüzyıl: Splenektominin Doğuşu
Splenektominin gerçek anlamda tarih sahnesine çıkışı 19. yüzyıla rastlar. Anestezinin keşfi, antisepsi ilkelerinin yerleşmesi ve cerrahi aletlerin gelişimi, daha önce düşünülemeyen girişimlerin uygulanabilir hale gelmesini sağlamıştır. Bu dönemde, özellikle travmatik dalak rüptürleri cerrahların dikkatini çekmiş; yaşamı tehdit eden kanamaların kontrol altına alınması amacıyla dalağın çıkarılması gündeme gelmiştir.
İlk başarılı splenektomi vakaları, başlangıçta büyük bir şaşkınlıkla karşılanmıştır. Hastaların ameliyat sonrası yaşamlarını sürdürebilmesi, dalağın “vazgeçilmez” bir organ olmadığı düşüncesini pekiştirmiştir. Bu gelişme, tıpta organların işlevsel hiyerarşisine dair algıyı kökten sarsmıştır.
Aynı yüzyılın sonlarına doğru, splenektomi yalnızca travma değil, bazı hematolojik hastalıkların tedavisinde de denenmeye başlanmıştır. Dalak büyümesiyle seyreden anemiler ve hipersplenizm olguları, cerrahi tedavinin potansiyel faydalarını ortaya koymuştur.
20. Yüzyıl: Sistematik Bilgi ve Klinik Standardizasyon
- yüzyıl, splenektominin bilimsel olarak sistematik biçimde incelendiği ve klinik endikasyonlarının netleştiği dönemdir. Hematoloji alanındaki ilerlemeler, dalak ile eritrosit yıkımı, trombosit sekestrasyonu ve immün yanıt arasındaki ilişkileri daha açık hale getirmiştir. Bu bilgi birikimi, herediter sferositoz ve immün trombositopenik purpura gibi hastalıklarda splenektominin rasyonel bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmesini sağlamıştır.
Aynı dönemde, splenektomi sonrası enfeksiyon risklerinin fark edilmesi, bilimsel merakın yönünü değiştirmiştir. Dalak yokluğunda gelişen ağır sepsis tabloları, bu organın immün sistemdeki özgün rolünü görünür kılmıştır. Bu gözlemler, splenektominin yalnızca cerrahi bir başarı değil, aynı zamanda uzun vadeli biyolojik sonuçları olan bir durum olduğunu ortaya koymuştur.
Geç 20. ve 21. Yüzyıl: Minimal İnvaziv Yaklaşımlar ve Koruyucu Stratejiler
Laparoskopik cerrahinin gelişimi, splenektominin teknik boyutunda yeni bir dönemi başlatmıştır. Daha küçük insizyonlar, daha az travma ve hızlı iyileşme, bu girişimi hasta açısından daha kabul edilebilir hale getirmiştir. Aynı zamanda parsiyel splenektomi kavramı ortaya çıkmış; dalak dokusunun bir kısmını koruyarak immün fonksiyonun sürdürülmesi hedeflenmiştir.
Günümüzde splenektomi, immünoloji, enfeksiyon hastalıkları ve cerrahi disiplinlerinin kesişiminde ele alınan bir konu haline gelmiştir. Aşılama stratejileri, profilaktik antibiyotik kullanımı ve bireyselleştirilmiş risk değerlendirmeleri, çağdaş yaklaşımın ayrılmaz parçalarıdır. Modern araştırmalar, splenik fonksiyonun moleküler ve hücresel düzeyde daha iyi anlaşılmasına odaklanmakta; gelecekte splenektomiye alternatif biyolojik ya da girişimsel çözümlerin geliştirilmesi olasılığını gündeme getirmektedir.
İleri Okuma
- Hippocrates (ca. 400 v. Chr.). Aphorismi. Corpus Hippocraticum, verschiedene Editionen und Übersetzungen, antike medizinische Sammelwerke.
- Galenus (ca. 180). De usu partium corporis humani. In: Galeni Opera Omnia, Kühn-Edition, Leipzig, Band III–IV.
- Vesalius, A. (1543). De humani corporis fabrica libri septem. Basel, Johannes Oporinus, anatomische Monographie der Renaissance.
- Malpighi, M. (1666). De viscerum structura exercitatio anatomica. Bologna, frühe mikroskopisch-anatomische Studien zu Milz und Organstruktur.
- Hunter, J. (1794). A treatise on the blood, inflammation, and gun-shot wounds. London, George Nicol, frühe pathophysiologische Betrachtungen zur Milz.
- Péan, J. (1867). De l’ablation de la rate chez l’homme. Gazette des Hôpitaux Civils et Militaires, chirurgische Fallberichte zur ersten erfolgreichen Splenektomie.
- Billroth, T. (1872). Allgemeine chirurgische Pathologie und Therapie. Berlin, Reimer, systematische Einordnung der Splenektomie in die operative Medizin.
- Osler, W. (1892). The principles and practice of medicine. New York, D. Appleton and Company, klassische internistische Darstellung splenischer Erkrankungen.
- Pearson, H. A., Johnston, D., Smith, K. A. (1969). The role of the spleen in childhood hematologic disorders. Journal of Pediatrics, 75, 123–134.
- King, H., Shumacker, H. B. (1952). Splenic studies: susceptibility to infection after splenectomy. Annals of Surgery, 136, 239–242.
- Di Sabatino, A., Carsetti, R., Corazza, G. R. (2011). Post-splenectomy and hyposplenic states. The Lancet, 378, 86–97, DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61493-6.
- Cullingford, G. L., Watkins, D. N., Watts, A. D. J., Mallon, D. F. J. (1991). Severe late postsplenectomy infection. British Journal of Surgery, 78, 716–721.
- Uranüs, S., Kronberger, L., Kraft-Kinz, J. (2006). Laparoscopic splenectomy: current status and future perspectives. Surgical Endoscopy, 20, 141–148.
- Bessler, H., Bergman, M., Salman, H. (2012). Partial splenectomy: immunological and clinical considerations. World Journal of Surgery, 36, 227–233.
- Mebius, R. E., Kraal, G. (2005). Structure and function of the spleen. Nature Reviews Immunology, 5, 606–616, DOI: 10.1038/nri1669.
