Ay: Temmuz 2016

İnsanın pankreas kanalları tarih boyunca bir anatomi ayrıntısı olmaktan çok daha fazlası oldu: rekabetin, eponimlerin, teknik devrimlerin ve nihayetinde kanıtla sınanan klinik iddiaların sahnesi. Bu hikâyenin ana karakterlerinden biri, pankreasın dorsal kökenli boşaltım yolu olan duktus pancreaticus accessorius—nam-ı diğer Santorini kanalı. Onun başlangıç noktası, modern anatominin beşiği kabul edilen Padua’da, 17. yüzyılın ortasında atıldı. 1642’de Padua Üniversitesi’nin prosektörü Johann Georg Wirsung, bugün kendi adıyla anılan ana pankreas kanalını keşfetti; bulgusunu yayınlamak yerine bir bakır levhaya oydu, kopyalarını Avrupa’daki anatomi otoritelerine gönderdi—ve bir yıl sonra gizemli bir suikasta kurban gitti. Bu dramatik sahne, yalnızca ana kanalın değil, pankreatik kanal mimarisinin “iki kökenli” düşüncesinin de akademik dolaşıma girmesini sağladı.

Santorini kanalının “keşfi” genellikle 18. yüzyıl Venedik’ine, Giovanni Domenico Santorini’nin olağanüstü detay hassasiyetiyle yaptığı disseksiyonlara bağlanır. Santorini 1724 tarihli Observationes anatomicae adlı eserinde, yalnızca aksesuar kanalı değil, minör papilla dâhil, duodenum ve pankreasın incelikli topografyasını da betimledi; bu, aksesuar kanalın ayrı bir boşaltım kapısı olarak kavramsallaştırılmasına kalıcı bir zemin hazırladı. Aynı yüzyılda Abraham Vater, majör papilla/ampulla anlatısını literatüre yerleştirirken, minör papillanın adlandırılması Santorini ile özdeşleşti; böylece terminoloji, anatominin yanı sıra bir eponimler ağı hâline geldi. Nitekim 1986’da yayımlanan kapsamlı bir tarihsel inceleme, aksesuar kanal, papilla ve hatta pancreas divisum’un 17. yüzyılda Santorini ve Vater’den önce en az yedi anatomist tarafından gözlenip yayımlandığını; yaygın atıf alışkanlıklarımızın birçok ayrıntıyı yanlış isimlere bağladığını ikna edici biçimde gösterdi.

19. yüzyılda Viyana-Prag hattında çalışan Josef Hyrtl, 1865’te “Ein Pancreas accessorium und Pancreas divisum” başlıklı notuyla, iki ayrı pankreatik kanal sisteminin füzyon kusurunu anatomi literatüründe belirgin bir yere yerleştirdi. Böylece aksesuar kanal ilk kez yalnızca “yardımcı bir tüp” değil, dorsal sistemin ana çıkışı olabildiği bir varyantın—pancreas divisum—epigrafına dönüştü. 20. yüzyıl başında Eugene Opie, pankreatitin patogenezi ve kanal tıkanması ilişkisini patoloji zeminiyle keskinleştirerek kanal anatomisinin klinik sonuçlarını tartışmaya açtı; divisum kavrayışı anatomiden klinik hipoteze evrildi.

Gerçek sıçrama, görüntülemenin ve endoskopinin doğuşuyla geldi. 1968’de Washington’da William S. McCune ve ekibi, duodenoskoptan majör papillanın endoskopik kanülasyonu ve pankreatografinin mümkün olduğunu gösterdi; birkaç yıl içinde ERCP, pankreatik kanalların canlı ve retrograd haritalamasını sağlayan bir rutine dönüştü. Minör papilla kanülasyonu tekniği olgunlaştıkça, Santorini kanalının fonksiyonel yükü olan olgularda (özellikle divisum) darlık, çıkış direnci ve intraduktal basınç tartışmaları klinik gündemi belirledi.

1990’larda ikinci bir devrim yaşandı: MRCP ve onun sekretinle güçlendirilmiş versiyonu (S-MRCP). Sekretin uygulamasıyla pankreatik sıvı akışı artırılıp T2-ağırlıklı sekanslarda kanal ışınımı belirginleşince, dorsal–ventral sistemin füzyon derecesi ve drenaj fizyolojisi noninvaziv olarak okunabilir hâle geldi. Böylece Santorini kanalının ince kalibrasyonunu, minör papilla çıkışını, sekretin sonrası genişleme ve boşalma dinamiklerini MR üzerinde izlemek, endoskopiye gitmeden tanısal güven sağladı.

Aynı dönemde literatüre özgün bir terim daha girdi: santorinicele. 1994’te Eisen ve arkadaşları, minör papilladaki terminal dorsal kanal segmentinin kistik dilatasyonunu tanımladılar; bu bulgu, divisum zemininde göreli çıkış darlığı ve rekürren pankreatit mekanizması tartışmalarını güçlendirdi. İzleyen yıllarda hem MRCP hem EUS ile santorinicele’nin varlığı ve hemodinamik anlamı daha net çizildi; bugün bunun, seçilmiş olgularda minör papilla endoterapisini gerekçelendiren objektif işaretlerden biri olduğu kabul görüyor.

Yüzyılın dönümünde klinik tartışma bir düğümde asılı kaldı: “Pancreas divisum kendi başına hastalık yapar mı, yoksa yalnızca zemini mi hazırlar?” Giderek artan veriler, divisumun tek başına değil, belirli biyolojik bağlamlarda—örneğin CFTR ve SPINK1 varyantları gibi genetik yatkınlıklarla—pankreatite giden yolu kolaylaştırabileceğini düşündürdü. Bu, Santorini kanalının embriyolojik kaderinin klinik fenotipi belirlediği eski tezin, moleküler biyoloji ile koşullu hâle gelmesi demekti: anatomi zemin, genetik ve fizyoloji tetikleyici.

Endoterapi cephesinde ise hikâye, görece iyimser 1990’lar–2000’lerden, eleştirel 2020’lere doğru salındı. Klasik seriler, minör papilla sfinkterotomisi ve/veya dorsal duktal stent uygulamasının rekürrensleri azalttığını öne sürerken, kanıt kalitesi heterojendi. 2022 tarihli bir AGA Klinik Uygulama Güncellemesi, divisumda ERCP’yi tartışmalı bulup, ancak dorsal kanal dilatasyonu veya santorinicele gibi nesnel çıkış engeli bulguları varsa endoterapinin düşünülebileceğini vurguladı. Ardından tasarımı 2019’da yayımlanan, çok merkezli, sham-kontrollü SHARP denemesi 2025’te bildirilen sonuçlarında, seçilmiş hasta grubunda minör papilla sfinkterotomisinin akut pankreatit rekürrensini azaltmadığını gösterdi; böylece “her divisum tedavi edilmelidir” yaklaşımı, güncel kanıt karşısında yerini daha dar endikasyonlara bıraktı.

Bugün Santorini kanalına dair araştırma iki yönde derinleşiyor. Birincisi, görüntüleme-fizyoloji ekseni: S-MRCP’nin fonksiyonel ölçütleri (sekretin sonrası kalibrasyon artışı ve boşalma gecikmesi), EUS’nin papilladaki mikro-anatomiye yakın çözünürlüğü ve MR temelli popülasyon çalışmaları, dorsal çıkış direncini nicelleştirmeye yaklaşıyor. İkincisi, biyoloji-genetik ekseni: CFTR fonksiyon bozukluğu spektrumu, SPINK1 ve PRSS1 ile etkileşimler ve çocukluk çağında rekürren pankreatit fenotipleri, Santorini kanalının hangi bağlamlarda “kritik şişe ağzı”na dönüştüğünü aydınlatıyor. Bu iki eksenin kesişiminde, klinik endikasyonların giderek biyobelirteç destekli ve fenotip odaklı tanımlandığı bir çağ beliriyor: artık tek bir anatomi varyantı değil, anatomi + akım fiziği + genetik üçlemesi karar verdiriyor.

Ve dönüp tarihe baktığımızda, Padua’daki bakır levhanın üzerine kazınmış bir çizgiden, Venedik’te bir anatomi odasında çevrilen sayfalara; Viyana’daki bir akademi oturum notundan, 1968’in siyah-beyaz endoskopi ekranlarına; 1990’ların MR sekanslarından, 2020’lerin sham-kontrollü denemelerine uzanan bu kesintisiz hat, Santorini kanalını bir tanımdan öte, tıp düşüncesinin evrimini izleyebildiğimiz bir işaret çizgisine dönüştürdü.

1. Santorini, G.D. (1724). Observationes anatomicae. Venetiis: Apud Jo. Baptistam Recurti. (Internet Archive)
2. Hyrtl, J. (1865). Ein Pancreas accessorium und Pancreas divisum. Sitzungsberichte der Kaiserlichen Akademie der Wissenschaften, Mathematisch-Naturwissenschaftliche Classe, 52: 275. (Wiley Online Library)
3. Opie, E.L. (1903). (Erken 20. yy patoloji çalışmaları içinde kanal tıkanması–pankreatit ilişkisini tanımlayan klasik katkılar). Özet için bkz. Covantev S. 2018 derlemesi. (Paradigm)
4. McCune, W.S.; Shorb, P.E.; Moscovitz, H. (1968). Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: A preliminary report. Annals of Surgery, 167(5): 752–756. (PubMed)
5. Stern, C.D. (1986). A historical perspective on the discovery of the accessory duct of the pancreas, the ampulla ‘of Vater’ and pancreas divisum. Gut, 27(2): 203–212. (PubMed)
6. Lehman, G.A. (1993). Pancreas divisum: results of minor papilla sphincterotomy. Gastroenterology, 105(2): 546–551. (ScienceDirect)
7. Eisen, G.M. ve ark. (1994). Santorinicele’in ilk tanımı (minör papillada dorsal kanal terminal dilatasyonu). Vaka dizileri ve tanım için özetler. (PMC)
8. Howard, J.M.; Hess, W.; Traverso, W. (1998). Johann Georg Wirsüng (1589–1643) and the pancreatic duct: the prosector of Padua, Italy. Journal of the American College of Surgeons, 187(2): 201–211. (PubMed)
9. Matos, C. ve ark. (2001). Evaluation of pancreas divisum with secretin-enhanced MRCP. Gastroenterology, 120: 1582–1589. (ScienceDirect)
10. Sahni, V.A.; Mortele, K.J. (2008). Magnetic Resonance Cholangiopancreatography: Current Use and Future Trends. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 6: 332–344. (cghjournal.org)
11. Garg, P.K. ve ark. (2009). Association of SPINK1 mutation and CFTR polymorphisms in pancreas divisum with idiopathic pancreatitis. Journal of Clinical Gastroenterology, 43(9): 848–852. (PubMed)
12. Griffin, N.; Charles-Edwards, G.; Grant, L.A. (2011). Magnetic resonance cholangiopancreatography: the ABC of MRCP. Insights into Imaging, 2(4): 309–320. (PMC)
13. DiMagno, M.J.; DiMagno, E.P. (2012). Pancreas divisum does not cause pancreatitis, but associates with CFTR mutations. Pancreas, 41(8): 1095–1098. (PMC)
14. Sandrasegaran, K. ve ark. (2017). The Value of Secretin-Enhanced MRCP… AJR American Journal of Roentgenology, 209(3): 1–8. (AJR Online)
15. Swensson, J.; Zaheer, A.; Conwell, D. (2021). Secretin-Enhanced MRCP: How and Why—AJR Expert Panel Narrative Review. AJR, 216: 1139–1149. (chirhoclin.com)
16. Strand, D.S. ve ark. (2022). AGA Clinical Practice Update on the Endoscopic Approach to Recurrent Acute and Chronic Pancreatitis. Gastroenterology, 163(3): 835–849. (giboardreview.com)
17. Asghar, A. ve ark. (2024). Exploring the variations of the pancreatic ductal system. Cureus, 16(…): e… (Semantic Scholar)
18. Coté, G.A. ve SHARP Araştırma Ağı. (2025). SpHincterotomy for Acute Recurrent Pancreatitis (SHARP): çok merkezli, sham-kontrollü deneme—tasarım (2019) ve 2025 sonuç bildirimi. ClinicalTrials.gov NCT03609944; özet raporlar. (PubMed)
19. Vadgaonkar, A. ve ark. (2025). Prospective study on outcomes of endotherapy for pancreas divisum in RAP. [PMC Open Access]. (PMC)
20. Skandalakis, J.E.; Skandalakis, P.N.; Skandalakis, L.J. (2004). Surgical Anatomy of the Pancreas. In: Skandalakis’ Surgical Anatomy. Paschalidis Medical Publications, Athens.
21. Gore, R.M.; Levine, M.S. (eds.) (2015). Textbook of Gastrointestinal Radiology (4th ed.). Elsevier, Philadelphia.
22. Beger, H.G.; Büchler, M.W.; Warshaw, A.L.; Shiratori, K.; Lerch, M.M. (eds.) (2018). The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery (3rd ed.). Wiley-Blackwell, Hoboken.
23. Baron, T.H.; Kozarek, R.A.; Carr-Locke, D.L. (eds.) (2019). ERCP (2nd ed.). Elsevier, Philadelphia.
24. Standring, S. (ed.) (2020). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (42nd ed.). Elsevier, London.
25. Feldman, M.; Friedman, L.S.; Brandt, L.J. (eds.) (2020). Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease (11th ed.). Elsevier, Philadelphia.