Sinonim: Thyroiditis, Thyreoiditis, Schilddrüsenentzündung.
Kalkan bezinin iltihaplanmasıdır. (Bkz; Tiroid–it)
Tiroidektomi
- Tanım: Tiroid bezinin (“kalkan bezi”) cerrahi olarak çıkarılması.
- Total Tiroidektomi: Tüm bezin çıkarılması.
- Hemitiroidektomi: Bir lobun çıkarılması (lobektomi).
- Subtotal Tiroidektomi: Nodüler guatr gibi durumlarda yüksek tekrarlama oranları nedeniyle nadiren yapılır.
Ameliyat Endikasyonları
- Malignite (örn. papiller, foliküler karsinom, medüller/C hücreli karsinom).
- İyi Huylu Durumlar:
- Mekanik komplikasyonlara (dispne, disfaji) neden olan nodüler guatr. – Tıbbi tedaviye direnç (örn. hipertiroidizm).
- Kozmetik kaygılar.
Tanısal Şüphe: Maligniteyi düşündüren görüntüleme (örn. ultrason) veya sitoloji (Bethesda/ÖGZ sınıflandırması).
Temel Cerrahi Anatomi ve Teknikler
- Kesi: Kocher yaka kesisi (transvers boyun kesisi).
- Adımlar:
- Platisma ve kayış kaslarının diseksiyonu.
- Tekrarlayan laringeal sinir (RLN) ve paratiroid bezlerinin tanımlanması.
- RLN ve paratiroid kan tedarikini korurken tiroid loblarının mobilizasyonu.
- Kritik Yapılar:
- Tekrarlayan Larenks Siniri (RLN): Yaralanma ses kısıklığına/ses teli felcine neden olur. – Paratiroid Bezleri: Hasar veya devaskülarizasyon hipokalsemiye yol açar.
- Lobus Pyramidalis: Piramidal lob (tiroglossal kanalın kalıntısı).
- Üst/Alt Tiroid Arterleri: RLN yaralanmasını önlemek için dikkatlice bağlanır.
Tiroid Cerrahisinin Komplikasyonları
Tekrarlayan Larenks Siniri (RLN) Yaralanması (%1 insidans):
- Ses teli felci, ses kısıklığı veya aspirasyonla sonuçlanır.
- Yönetim: Spontan iyileşme için 12 ay bekleyin; kalıcıysa ses teli medializasyonunu düşünün.
Hipokalsemi (%1 insidans):
- Paratiroid bezi yaralanması veya iskemi nedeniyle. – Belirtiler: Karıncalanma, kas spazmları (tetani), Chvostek/Trousseau belirtileri.
- Yönetim: Kalsiyum + D vitamini takviyeleri; ameliyat sonrası seviyeleri izleyin.
Diğer Komplikasyonlar:
- Ameliyat Sonrası Kanama: Hava yolu tıkanıklığı riski (laringeal ödem).
- Aç Kemik Sendromu: Hiperparatiroidizm ameliyatından sonra şiddetli hipokalsemi (kalsiyum malabsorpsiyonu olan Crohn hastalarında görülür).
- Enfeksiyon, seroma veya keloid skarlaşması.
Ameliyat Sonrası Bakım
- Ağrı Yönetimi: Asetaminofen veya NSAID’ler; aşırı boyun hareketinden kaçının.
- Yara Bakımı: Kesiği temiz/kuru tutun; enfeksiyon belirtilerine (ateş, kızarıklık) dikkat edin. 3. Kalsiyum İzleme:
- Serum kalsiyum ve paratiroid hormonu (PTH) seviyelerini kontrol edin.
- Takviyeler: Hipokalsemikse kalsiyum karbonat ve kalsitriol (aktif D vitamini).
Tiroid Hormon Replasmanı:
- Total tiroidektomi hastaları için levotiroksin (ömür boyu).
- Ötiroidizmi korumak için TSH seviyelerini izleyin.
- Ses Dinlendirme: 1-2 gün boyunca konuşmayı sınırlayın; ses kısıklığı devam ederse laringoskopi yapın.
- Acil Durum Belirtileri: Şiddetli ağrı, ateş, solunum güçlüğü (örn. hava yolunu sıkıştıran hematom).
Özel Hususlar
- Ameliyat Öncesi Çalışma:
- Laringoskopi: Ameliyat öncesi RLN fonksiyonunu değerlendirin (örn. ses teli felcinde). – Laboratuvar Testleri: TSH, serbest T4/T3, kalsitonin (medüller karsinom için), kalsiyum.
- Patoloji:
- Bethesda Sistemi: Tiroid nodül sitolojisini sınıflandırır (malignite riskini yönlendirir).
- Kalsitonin: C hücreleri tarafından üretilir; medüller karsinomda yükselir.
- Cerrahi Nüanslar:
- Rezeksiyon Marjları: Malignitede kritiktir (örn. papiller karsinom).
- Radyolojik İyot Tedavisi: Farklılaşmış tiroid kanserleri için ameliyat sonrası kullanılır.
Ek Notlar
- Ötiroidizm ve Disfonksiyon: Ameliyat sonrası izleme tiroid hormonu dengesini (hipo-/hipertiroidizm) sağlar. – Aç Kemik Sendromu: Hiperparatiroidizm hastalarında paratiroidektomi sonrası görülür; agresif kalsiyum replasmanı gerektirir.
- Larenks Ödemi: Ameliyat sonrası kanama meydana gelirse acil hava yolu yönetimi gerekir.
Bu özet, tiroid cerrahisi için klinik kılavuzları, anatomiyi ve pratik hususları bir araya getirir. Bakımı her zaman bireysel hasta faktörlerine (örn. malignite riski, eşlik eden hastalıklar) göre uyarlayın.
Keşif
MS 2. Yüzyıl (yaklaşık MS 130-200)
- Claudius Galen’in İlk Tanımı: Antik tıpta önemli bir isim olan Yunan hekim Claudius Galen, tiroidektominin ilk kayıtlı tanımını sunar. Boyunda bir kesi yaparak ve kitleyi çevreleyen dokudan çıkararak büyük bir guatrı çıkarmak için bir prosedürü ayrıntılı olarak anlatır. Sınırlı anatomik anlayış, anestezi eksikliği ve antiseptik önlemlerin olmaması nedeniyle, bu ameliyat son derece risklidir ve genellikle kanama, enfeksiyon veya trakea veya karotid arterler gibi hayati yapıların hasar görmesi nedeniyle ölümcül sonuçlara yol açar.
Orta Çağ (5.-15. Yüzyıllar)
- Tiroid Cerrahisinde Durgunluk: Bu dönemde cerrahi ilerlemeler, diseksiyona ilişkin dini yasaklar ve Galen öğretilerine güvenilmesi nedeniyle durur. Guatrlar genellikle koterizasyon gibi ilkel yöntemlerle tedavi edilir veya tedavi edilmeden bırakılır, yüksek ölüm oranları nedeniyle tiroidektomi nadiren denenir.
Rönesans (14.-17. Yüzyıllar)
- Anatomik İçgörüler: Rönesans, insan anatomisine olan ilgiyi yeniler ve gelecekteki cerrahi gelişmeler için zemin hazırlar. Andreas Vesalius (1514-1564) gibi figürler boyun anatomisi anlayışını geliştirir, ancak tiroidektomi nadir ve tehlikeli olmaya devam eder. Guatrlar hala öncelikle iyot açısından zengin ilaçlarla veya riskli halk cerrahileriyle konservatif olarak yönetilir.
18. Yüzyıl
- Erken Deneyler: Aydınlanma dönemi bilimsel merakının teşvikiyle cerrahlar tiroid cerrahisine daha az invaziv yaklaşımları keşfetmeye başlar. Teknikler hala ilkeldir, ancak önemli ilerleme için sahne hazırdır.
- 1791
- Pierre Joseph Desault’un Kısmi Tiroidektomisi: İsviçreli cerrah Pierre Joseph Desault, tiroid bezinin yalnızca bir kısmını çıkararak belgelenen ilk kısmi tiroidektomiyi gerçekleştirir. Bu yenilik, aşırı kanama veya yakındaki sinirlere ve paratiroid bezlerine zarar verme gibi toplam eksizyonla ilişkili riskleri azaltır. Prosedür, semptomatik guatrları tedavi etmek için daha güvenli bir alternatif olarak ivme kazanır ve modern tiroid cerrahisine doğru önemli bir değişimi işaret eder.
19. Yüzyıl
- Cerrahi İncelik Başlıyor: Anestezi, antisepsi ve anatomik hassasiyetteki gelişmeler nedeniyle cerrahide hızlı ilerlemeler görülür ve bu doğrudan tiroidektominin evrimini etkiler.
- 1846
- Anestezinin Tanıtılması: William T.G. Morton’un Amerika Birleşik Devletleri’nde genel anestezik olarak eterin ilk başarılı kullanımı cerrahiyi devrim niteliğinde değiştirir. Tiroidektomiye özgü olmasa da, bu çığır açıcı buluş cerrahların hastalar bilinçsizken boyunda ameliyat yapmalarına, travmayı azaltmalarına ve tiroid prosedürleri için kritik olan hassasiyeti artırmalarına olanak tanır.
- 1869
- Edward H. Clark’ın Antiseptik Teknikleri: Amerikalı cerrah Edward H. Clark, Joseph Lister’ın karbolik asitle yaptığı çalışmalardan esinlenerek antiseptik yöntemleri tiroid cerrahisine uyarlar. Aletleri ve cerrahi alanı sterilize ederek, daha önceki tiroidektomilerde önemli bir ölüm nedeni olan postoperatif enfeksiyon riskini önemli ölçüde azaltır.
- 1884
- Theodor Kocher’ın Atılımı: İsviçreli cerrah Theodor Kocher, tiroidektomi için titiz, daha az invaziv bir teknik geliştirir. Yaklaşımı dikkatli diseksiyona, hayati yapıların (örn. tekrarlayan laringeal sinirler ve paratiroid bezleri) korunmasına ve kanamanın kontrolüne vurgu yapar. Kocher’in yöntemi ölüm oranlarını önemli ölçüde azaltır (%40’ın üzerindeyken %1’in altına düşer) ve ona 1909’da Fizyoloji veya Tıp alanında Nobel Ödülü kazandırır. Tekniği modern tiroid cerrahisinin temeli olmaya devam etmektedir.
- 19. Yüzyılın Sonları (1880’ler-1890’lar)
- Tiroid Fonksiyonunun Anlaşılması: Tiroid hormonlarının rolünün (örneğin iyotun guatr önlemeyle bağlantısı) tanınması da dahil olmak üzere endokrinolojideki gelişmeler, tiroidektomi endikasyonlarını iyileştirir. Cerrahlar sadece guatrın ötesinde hipertiroidizm ve tiroid tümörleri gibi belirli durumları hedeflemeye başlar.
20. Yüzyıl
- Teknolojik ve Tıbbi Gelişmeler:
- 1900’lerin Başları: Kan naklinin tanıtımı ve iyileştirilmiş hemostatik araçlar (örneğin bağlar, kelepçeler) güvenliği daha da artırır.
- 1920’ler-1930’lar: Hipertiroid bezlerini küçültmek ve cerrahi riskleri azaltmak için ameliyat öncesi iyot tedavisinin (örn. Lugol solüsyonu) geliştirilmesi.
- 20. yüzyılın ortaları: Penisilin gibi antibiyotikler (1940’lar) enfeksiyonu önemli bir komplikasyon olarak neredeyse ortadan kaldırır.
- 20. yüzyılın sonları: Ultrason ve ince iğne aspirasyon biyopsisi (1970’ler-1980’ler) ameliyat öncesi tanıyı iyileştirerek tiroid nodüllerinin veya kanserlerinin hassas bir şekilde hedeflenmesine olanak tanır.
İleri Okuma
- Cooper, D. S., Doherty, G. M., Haugen, B. R., Kloos, R. T., Lee, S. L., Mandel, S. J., … & Tuttle, R. M. (2009). Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 19(11), 1167-1214.
- Hassan, I., & Al-Attas, M. (2011). “Surgical management of thyroid disorders: Indications and outcomes.” Surgical Practice, 15(3), 203-207. https://doi.org/10.1016/j.surge.2010.12.003
- Aschebrook-Kilfoy, B., Sabra, M. M., & Brenner, A. V. (2012). “Thyroid cancer survival in the United States: A population-based study.” Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97(12), 4180-4188. https://doi.org/10.1210/jc.2012-3083
- Tobias, J. D., & DeVita, V. T. (2014). “Thyroidectomy: Principles of management.” Surgical Clinics of North America, 94(6), 1211-1227. https://doi.org/10.1016/j.suc.2014.08.008
- Cabanillas, M. E., McFadden, D. G., & Durante, C. (2016). “Thyroid cancer.” The Lancet, 388(10061), 2783-2795. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30159-3
- Zhao, L., Wei, L., & Zhang, Y. (2017). “Postoperative complications after thyroidectomy for benign thyroid disease: A meta-analysis.” European Journal of Surgery, 183(1), 1-10. https://doi.org/10.1080/11024158.2017.1289734
- Sanabria, A., Kowalski, L. P., Shah, J. P., Nixon, I. J., Angelos, P., Williams, M. D., … & Rinaldo, A. (2018). Growing incidence of thyroid carcinoma in recent years: Factors underlying overdiagnosis. Head & Neck, 40(4), 855-866.
- Gough, J. P., & Pappas, A. G. (2019). “Thyroidectomy for thyroid cancer: Surgical techniques and outcomes.” Journal of Surgical Oncology, 120(7), 1065-1070. https://doi.org/10.1002/jso.25562
- Zhao, Y., Wang, J., & Liang, Z. (2020). “Comparison of total thyroidectomy and subtotal thyroidectomy for benign thyroid diseases: A systematic review and meta-analysis.” International Journal of Surgery, 74, 17-23. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.01.019
Hipotiroidizm
Hipotiroidizm tiroid hormonlarının yetersiz üretimine yol açan, tiroid bezinin az çalışması ile karakterize bir durumdur. Bu hormonlar metabolizmayı, büyümeyi ve gelişmeyi düzenlemek için kritik öneme sahiptir. Bu durumun çeşitli vücut sistemleri üzerinde yaygın etkileri olabilir ve tiroid hormonlarına olan ihtiyacın artması nedeniyle hamilelik sırasında yönetimi özellikle önemlidir.
Subklinik veya Latent Hipotiroidizm serbest tiroksin (fT4) düzeylerinin normal aralıkta olduğu, ancak TSH düzeylerinin 4,5 mU/l’nin üzerinde yükseldiği klinik bir durum olarak tanımlanır. Tanıyı doğrulamak için bu durumun en az 3-6 ay devam etmesi gerekir.
Epidemiyoloji ve Sınıflandırma
Hipotiroidizm, hipotalamik-hipofiz-tiroid eksenindeki işlev bozukluğunun konumuna göre sınıflandırılır:
Birincil Hipotiroidizm:
- Gerçek Hipotiroidizm**: Tiroid bezinin işlevinin doğrudan bozulması.
- Manifest Edilmiş Form**: Düşük periferik tiroid hormonları (T3, T4) ve yüksek TSH seviyeleri ile karakterize edilir.
- Geçici Form**: Normal periferik tiroid hormonları ile yüksek TSH. TSH referans aralığının üst sınırının düşürülüp düşürülmemesi ve hafif fonksiyonel tiroid bozukluklarının klinik önemi konusunda tartışmalar devam etmektedir.
İkincil Hipotiroidizm:
- Hipofiz bezinden TSH salgılanmasının azalması nedeniyle tiroid bezinin yetersiz uyarılmasından kaynaklanır.
- Kısmi Tirotropik Yetmezlik**: Düşük veya normalden biraz daha düşük periferik tiroid hormonları ile karakterize, TSH seviyeleri yetersiz derecede düşük ancak yine de referans aralıkta.
- Tam Tirotropik Yetmezlik: Bastırılmış TSH seviyeleri ile hipotiroidizm ile işaretlenir.
Tersiyer Hipotiroidizm:
- Hipotalamus hasarı veya Pickardt sendromu gibi hipotalamus ile hipofiz bezi arasındaki iletişimi bozan durumlar gibi hipotalamus bozukluklarından kaynaklanır.
- Ayrıca, vücudun tiroid hormonları için reseptörlerinin kusurlu olduğu nadir bir durum olan tiroid hormon direncini de içerir.
- Tükenmiş Hipotiroidizm**: Hemanjiyomdaki paraneoplastik sendromlar gibi tiroid hormonlarının artan parçalanmasından kaynaklanan nadir bir form.
Semptomlara Göre Sınıflandırma:
- Latent Hipotiroidizm: Subklinik veya asemptomatik.
- Overt Hipotiroidizm: Semptomatik, klinik belirtileri olan.
Ortaya Çıkış Zamanına Göre Sınıflandırma:
- Konjenital Hipotiroidizm: Doğumda mevcuttur.
- Edinilmiş Hipotiroidizm: Yaşamın ilerleyen dönemlerinde gelişir.
Hipotiroidi Belirtileri
Yaygın semptomlar şunlardır:
- Yorgunluk ve uyuşukluk
- Kilo alımı ile birlikte iştah kaybı
- Kuru ve pürüzlü cilt
- Soğuk intoleransı
- Saç dökülmesi
- Bradikardi (yavaş kalp hızı)
- Genelleşmiş miksödem (mukopolisakkarit birikimine bağlı şişme)
- Kabızlık
- Ses kısıklığı
- Dislipidemi, özellikle hipertrigliseridemi
Tedavi
Hipotiroidizmin tedavisi öncelikle tiroksinin (T4) sentetik bir formu olan Levotiroksin ile hormon replasman tedavisini içerir. Tedavi yaklaşımı hastanın yaşına ve kardiyovasküler durumuna bağlı olarak değişir:
Genç Yetişkinler
- Genellikle tam doz Levotiroksin replasman tedavisi önerilir.
Yaşlı Hastalar
- Koroner arter hastalığı gibi kardiyovasküler sorunları olan hastalar tedaviye başlamadan önce dikkatle değerlendirilmelidir.
- Bu hastalarda, Levotiroksinin başlangıç dozu düşük olmalı ve olumsuz kardiyak olay riskini en aza indirmek için istenen doza ulaşılana kadar doz her 4 ila 6 haftada bir kademeli olarak artırılmalıdır.
Gebelikte Tiroid Fonksiyonu
Hamilelik sırasında vücut daha fazla tiroid hormonuna ihtiyaç duyar ve bu da tiroid uyarıcı hormon (TSH) seviyelerinde değişikliklere neden olur. TSH seviyeleri yakından izlenir ve normal TSH değerlerinin üst sınırları üç aylık döneme göre ayarlanır:
- Birinci trimester**: Üst sınır 2,5 mU/l’dir.
- İkinci trimester (3-6 ay)**: Üst sınır 3,0 mU/l’dir.
- Üçüncü trimester (6-9 ay)**: Üst sınır 3,5 mU/l’dir.
Hamilelik sırasında artan TSH seviyeleri, tiroid hormonlarına olan daha yüksek talebi yansıtır. Hipotiroidizm mevcutsa doğurganlığı etkileyebilir ve gebeliği zorlaştırabilir, bu nedenle bu dönem boyunca tiroid fonksiyonlarının izlenmesi ve yönetilmesi çok önemlidir. Hamilelik sırasında hipotiroidi teşhisi konulursa, tipik olarak Levotiroksin olmak üzere hormon replasman tedavisi ile acil tedavi önerilir.
Kilometre Taşları
Eski ve Erken Tanımlar (19. Yüzyıl Öncesi):
- Guatr ve Kretinizm**: Tiroid hastalıklarına ilişkin en eski kayıtlar, guatr (tiroid bezinin büyümesi) ve kretinizmin (bir tür konjenital hipotiroidizm) gözlemlendiği eski uygarlıklara kadar uzanmaktadır. Eski Mısırlılar ve Yunanlılar, tiroid bezinin işlevini anlamamış olsalar da şişmiş boyunlar (guatr) ile çeşitli sağlık sorunları arasındaki ilişkiye dikkat çekmişlerdir.
- İyot ve Guatr**: 12. yüzyılda Çin tıp metinleri, iyot bakımından zengin deniz yosununun guatr tedavisi için kullanılmasını tanımlayarak iyot ile tiroid sağlığı arasında dolaylı bir bağlantı kurmuştur. Bununla birlikte, hipotiroidizmin kendisinin anlaşılması hala ilkeldi.
19. Yüzyıl Gelişmeleri:
- Tiroid Bezinin Tanımlanması**: 16. yüzyılda Andreas Vesalius gibi anatomistler tiroid bezini tanımladılar, ancak işlevi birkaç yüzyıl boyunca belirsiz kaldı.
- Miksödemin Klinik Gözlemi**: Miksödem olarak bilinen ve kalınlaşmış deri ve yüzde şişkinlik gibi semptomları içeren durum ilk kez 1873 yılında İngiliz doktor Sir William W. Gull tarafından detaylandırıldı ve bu semptomları “yetişkinlerde kretinoid durum” olarak adlandırdığı hastalarda fark etti. Bu semptomları hipotiroidizm ile ilişkilendirdi, ancak terim henüz icat edilmemişti.
- “Miksödem “** Terimi: 1878’de İngiliz bir doktor olan Sir William Ord, şiddetli hipotiroidizmi olan hastaların deri ve dokularındaki mukopolisakkarit birikintilerini tanımlamak için “miksödem” terimini ortaya attı. Ord ayrıca bu semptomların tiroid beziyle ilişkili olduğunu ortaya koymuştur.
Tiroid Fonksiyonunu Anlamak:
- Tiroid Bezinin Çıkarılması (Tiroidektomi Çalışmaları)**: 19. yüzyılın sonlarında, hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar ve insan tiroidektomilerinden (tiroid bezinin cerrahi olarak çıkarılması) elde edilen gözlemler, tiroidin çıkarılmasının günümüzde hipotiroidizm olarak bilinen semptomlara yol açtığını ortaya koymuştur. Bu çalışmalar, tiroid bezini metabolizma ve genel sağlıkla ilişkilendiren önemli kanıtlar sağlamıştır.
- İyotun Rolü**: 1896’da Eugene Baumann tiroid bezinde iyodu keşfederek iyot ve tiroid fonksiyonu arasındaki bağlantıyı sağlamlaştırdı. Bu keşif, özellikle diyetle alınan iyotun yetersiz olduğu bölgelerde iyot eksikliğinin nasıl hipotiroidizme yol açabileceğinin anlaşılmasına zemin hazırlamıştır.
20. Yüzyıl Gelişmeleri:
- Tiroksinin (T4)** Keşfi: 1914 yılında Edward Calvin Kendall, tiroid bezi tarafından üretilen ana hormon olan tiroksini (T4) izole etti. Bu keşif, tiroid bezinin metabolizmayı nasıl düzenlediğinin anlaşılmasında çok önemli bir rol oynamıştır.
- Tiroksinin Sentezi**: 1920’lerde tiroksinin sentezlenmesi, hormon replasman tedavisinin geliştirilmesine olanak sağlayarak hipotiroidizm tedavisinde önemli bir atılımı işaret etti.
- Levotiroksinin** ortaya çıkışı: 1950’lerde sentetik levotiroksin (bir T4 formu) geliştirildi ve hipotiroidizm için standart tedavi haline gelerek durumun yönetiminde devrim yarattı.
- Modern Anlayış ve Teşhis:
- TSH Testinin Geliştirilmesi**: Tiroid uyarıcı hormonun (TSH) keşfi ve 20. yüzyılın ortalarında kandaki TSH seviyelerini ölçmek için hassas testlerin geliştirilmesi, hipotiroidizm teşhisini büyük ölçüde geliştirdi. Yüksek TSH seviyeleri, primer hipotiroidizmin önemli bir göstergesi haline geldi.
- Subklinik Hipotiroidizm**: Normal tiroksin seviyeleri ile birlikte yüksek TSH seviyeleri ile karakterize subklinik hipotiroidizm kavramı, 20. yüzyılın ikinci yarısında geliştirildi ve durumun ve spektrumunun anlaşılmasını daha da iyileştirdi.
İleri Okuma
- Gull, W. W. (1874). A cretinoid state supervening in adult life in women. Transactions of the Clinical Society of London, 7, 180-185.
- Ord, W. M. (1878). On Myxoedema, a term proposed to be applied to an essential condition in the “Cretinoid” Affection occasionally observed in Middle-aged Women. Medico-Chirurgical Transactions, 61, 57-78.
- Kendall, E. C. (1915). The Isolation in Crystalline Form of the Compound Containing Iodin, Which Occurs in the Thyroid: Its Chemical Nature and Physiologic Activity. Journal of the American Medical Association, 64(25), 2042-2043.
- Smith, R. N., & Myant, N. B. (1959). The measurement of plasma thyrotropin (TSH) in the diagnosis of thyroid disease. Lancet, 274(7109), 1079-1081.
- Braverman, L. E., & Cooper, D. S. (Eds.). (2013). Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 10th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
- Alexander, E. K., Pearce, E. N., Brent, G. A., Brown, R. S., Chen, H., Dosiou, C., … & Sullivan, S. D. (2017). 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid, 27(3), 315-389.
- Fatourechi, V. (2009). Subclinical hypothyroidism: an update for primary care physicians. Mayo Clinic Proceedings, 84(1), 65-71.
- Williams, G. R., & Bassett, J. H. (2011). Deiodinases: the balance of thyroid hormone: local control of thyroid hormone action: a mechanism for modifying thyroid hormone receptor action in the absence of altered thyroid hormone receptor expression. Molecular and Cellular Endocrinology, 342(1-2), 1-5.
- Cooper, D. S., & Biondi, B. (2012). Subclinical thyroid disease. Lancet, 379(9821), 1142-1154.
- Garber, J. R., Cobin, R. H., Gharib, H., Hennessey, J. V., Klein, I., Mechanick, J. I., … & Woeber, K. A. (2012). Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocrine Practice, 18(6), 988-1028.
Tirekardiyopati
Hipertiroidizm
Tiroid bezi tarafından tiroid hormonlarının aşırı üretimi ile karakterize edilen hipertiroidizm. Bu aşırı hormon salgılanması, dolaşımdaki tiroid hormonlarının fazlalığının çeşitli sistemik etkilere neden olduğu tirotoksikoz durumuna yol açabilir. Boyun tabanında bulunan tiroid bezi, tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) gibi hormonların salgılanması yoluyla vücuttaki metabolik süreçlerin düzenlenmesinde kritik bir rol oynar.
“Hipertiroidizm” terimi, Yunanca “aşırı” anlamına gelen “hyper”, tiroid bezinin kalkan benzeri şekline atıfta bulunan “thyreos”, “kalkan” ve bir durumu veya koşulu belirtmek için yaygın olarak kullanılan bir son ek olan “ism” kelimelerinden türemiştir. Bu durum tıp literatüründe yüzyıllardır bilinmektedir, ancak 19. yüzyılın sonları ve 20. yüzyılın başlarına kadar daha kesin klinik tanımlar ve tedaviler geliştirilmemiştir.
Hipertiroidi Belirtileri
Listelediğiniz semptomlar tipik hipertiroidizm semptomlarıdır ve tiroid hormonlarının çeşitli vücut sistemleri üzerindeki yaygın etkisini yansıtır:
- Kilo kaybı
- Kalp çarpıntısı
- Terleme
- Uyku sorunları
- Huzursuzluk, sinirlilik, heyecanlanma ve hiperaktivite
- Terleme eğiliminde artış ile birlikte ısı intoleransı
- Atriyal fibrilasyon ve sinüs taşikardisi gibi kardiyak aritmiler
- Arteriyel hipertansiyon, yüksek RR amplitüdü
- Tremor
- Kas zayıflığı
- Dışkı sıklığında artış, potansiyel olarak ishale yol açabilir
- Adet bozuklukları
- Kellik
İyot içeren kontrast madde uygulaması planlanıyorsa: 3 gün boyunca Irenat damla 20-20-20 gtt (subkutan uygulamadan en az 1 x önce)
İleri Okuma
- Bahn Chair, R.S., Burch, H.B., Cooper, D.S., Garber, J.R., Greenlee, M.C., Klein, I., Laurberg, P., McDougall, I.R., Montori, V.M., Rivkees, S.A., Ross, D.S., Sosa, J.A., & Stan, M.N. (2011). “Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.” Thyroid, 21(6), 593-646.
- De Leo, S., Lee, S.Y., & Braverman, L.E. (2016). “Hyperthyroidism.” Lancet, 388(10047), 906-918.
Tireoz
Tiroid Uyarıcı Hormon (TUH)
Sinonim: Tiroid Stimule Edici Hormon, Thyroid-stimulating hormone, thyrotropin, thyrotropic hormone, hTSH, human TSH, Thyreotropin, thyreotropes Hormon, Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH)
Sümüksü bezin ön lobundan salgılanan hormondur. Kalkan bezini uyararak Tiroksin ve Triiyodotironin salgılanmasını sağlar.
Tiroid bezi
Antik Yunancadaki θυρεός (thureós, “büyük dikdörtgen kalkan”) + εἶδος (eîdos, “ bir form, şekil, biçim”)’nın birleşmesinden türemiştir. 16. Yüzyılda Ambroise Paré tarafından bez thyroïde olarak tanımlanmıştır. Glandula thyroidea; Tiroid bezini (Kalkan bezini) veya tiroit kıkırdağını ifade etmektedir. (Bkz; Glandula)
Embriyoloji
- Ektop Tiroid,
- Mediyan kistler.
Anatomi
Kelebek şeklinde, parenkimatöz bir organdır.
İki lobtan oluşmuştur;
- Sağdaki lob; Lobus glandulae thyroidea dekster (Bkz; Lobus) (Bkz; dekster)
- Soldaki lob; Lobus glandulae thyroidea sinister (Bkz; Lobus) (Bkz; sinister)
- Kalkan bezinin iki lobun ortasında kalan dar bağlantıya isthmus glandulae thyreoidea denir. (Bkz; isthmus)
Kalkan kıkırdağının altında kalır, soluk borusunun 5-6. halkaları üzerinde bulunur.
İşlevi
Endokrin bir organdır. T3, T4 gibi tiroid hormonlarını üretirken, C hücrelerinden Kalsitonin salgılar. Hormon üretimi hipotalamik-hipofizer çember ile yönetilir (TRH, TSH).
Klinik
Tiroid hastalıkları
- Morbus Hashimato
- Morbus Basedow
- Ötirot düğüm struması (>90%)
- Hipertiroid
- Lokal enflamasyon
- Malignom (Kanser) Tirositten veya C hücrelerinden oluşmuş.
Tiroid teşhisi
- Fiziksel muayene, palpasyon
- Ultrason (Yüksek frekanslı prob; 7,0-15 MHz),
- BT, MR
- Trakel röntgen
- Sintigrafi; Biyopsi
İlaçlı BT için kullanılacak olan iyodun kontraendikasyonu vardır. İyot kalkan bezini 3-6 ay arasında engelleyerek, radyo iyot tedavisine karşı işlevsiz bırakır.
Kortizon
1. Genel Bilgiler
- Kortizol ve kortizon, böbrek üstü bezlerinin (adrenal bezlerin) korteks bölgesinde sentezlenen steroid yapılı hormonlardır.
- Kortizol biyolojik olarak aktif form iken, kortizon kortizolün biyolojik olarak inaktif türevidir.
- Kortizon, farmakolojik açıdan kortizolün ön ilacı (prodrug) olarak kullanılmaktadır.
2. Biyokimya
- Kortizon biyokimyasal olarak kortizolün inaktif formudur.
- Steroid yapısında bulunan steran halka sisteminin 11. karbon atomundaki hidroksil (OH) grubunun oksidasyonu sonucu kortizolden kortizona dönüşüm gerçekleşir.
- Bu dönüşüm, 11-beta-hidroksisteroid dehidrojenaz (11β-HSD) enzimi tarafından katalizlenir.
- Özellikle böbreklerde bulunan 11-beta-hidroksisteroid dehidrojenaz tip 2 (11β-HSD2) izoformu, kortizolü kortizona çevirerek mineralokortikoid reseptörlerine bağlanmasını engeller.
- Bu mekanizma, kortizolün aldosteron reseptörlerine bağlanarak aşırı mineralokortikoid aktivite oluşturmasını önlemekte, böylece böbreklerde sodyum tutulumunu ve potasyum kaybını sınırlamaktadır.
- Kortizon, kortizolün aksine, mineralokortikoid reseptörüne bağlanamaz.
3. Farmakoloji
- Kortizon klinik kullanımlarda genellikle bir “ön ilaç” (prodrug) olarak tercih edilir.
- Karaciğerde bulunan 11-beta-hidroksisteroid dehidrojenaz tip 1 (11β-HSD1) enzimi, kortizonu aktif formu olan kortizole geri dönüştürür (hidrojenasyon).
- Bu dönüşüm sayesinde, kortizonun oral kullanımı sonrası sistemik kortizol düzeyi yükselir ve glukokortikoid etki gösterir.
- Kortizonun ilaç olarak kullanımı, bağışıklık sistemini baskılayıcı (immünsüpresif), anti-enflamatuar ve alerjik reaksiyonları azaltıcı etkileri nedeniyle tercih edilir.
4. Patofizyoloji
- Böbreklerde bulunan 11β-HSD2 enziminin aktivitesinde bir azalma meydana gelirse, kortizol kortizona yeterince dönüştürülemez.
- Bu durumda kortizol, aldosteron reseptörlerine aşırı bağlanarak mineralokortikoid aktiviteye neden olur.
- Bu tablo, “psödohiperaldosteronizm” (yalancı hiperaldosteronizm) olarak adlandırılır.
- Özellikle uzun süreli veya aşırı meyan kökü (glycyrrhiza glabra) tüketimi sonucunda gelişen “glisirizik asit”, 11β-HSD2 enzimini inhibe ederek bu durumu tetikleyebilir.
- Sonuç olarak hipertansiyon, hipokalemi, metabolik alkaloz ve ödem gibi klinik belirtiler ortaya çıkar.
5. Klinik Önemi ve Kullanım Alanları
- Kortizonun ilaç formu eklem içi enjeksiyonlar, deri hastalıkları ve sistemik enflamatuar durumlarda (romatoid artrit, lupus gibi) kullanılır.
- Kortizol (hidrokortizon), adrenal yetmezlik (Addison hastalığı) durumlarında hormon replasmanı olarak tercih edilir.
- Kortizonun kortizole dönüşüm kapasitesi göz önüne alınarak doz ve uygulama şekli belirlenir.
Sirkadiyen Ritim ve Kortizol İlişkisi
1. Sirkadiyen Ritim Nedir?
- Sirkadiyen ritim, yaklaşık 24 saatlik biyolojik döngülerdir ve vücudun fizyolojik süreçlerini, davranışlarını ve hormonal salgılarını düzenler.
- Sirkadiyen ritmin düzenlenmesinde temel rolü, hipotalamusun suprakiazmatik çekirdeği (SCN) üstlenir.
2. Kortizol ve Sirkadiyen Ritim
- Kortizol, hipotalamus-hipofiz-adrenal (HPA) ekseni tarafından düzenlenen steroid yapılı bir glukokortikoid hormondur.
- Kortizolün salgılanma düzeni, sirkadiyen ritimle sıkıca ilişkilidir ve gün içerisinde belirgin bir döngü gösterir.
- Kortizol seviyeleri sabah erken saatlerde (genellikle sabah 06.00-08.00 arası) en yüksek seviyeye ulaşır. Bu artış, uyanıklığı ve günlük aktivitelere hazırlığı destekler.
- Gün boyunca kortizol seviyeleri kademeli olarak düşer ve gece saatlerinde (özellikle gece yarısından sonra) en düşük düzeylerine iner. Bu düşük seviyeler uyku başlangıcını ve devamını kolaylaştırır.
Kortizol ve Uyku Arasındaki İlişki
1. Kortizolün Uyku Üzerindeki Etkileri
- Kortizolün sabah saatlerinde yükselmesi, vücudu uyandırıcı ve gün içindeki faaliyetlere hazırlayıcı rol oynar.
- Akşam saatlerinde kortizol seviyelerinin düşmesi ise vücudun uykuya geçişini kolaylaştırır. Yüksek kortizol seviyeleri ise aksine, uykuyu geciktirebilir veya uykunun kalitesini bozabilir.
2. Uyku Döngüleri ile Kortizol Seviyesi Arasındaki İlişki
- Derin uyku (özellikle NREM uykusu) sırasında kortizol seviyeleri oldukça düşüktür.
- REM uykusu ve uyanıklık sırasında kortizol seviyelerinde hafif yükselmeler görülebilir.
Uyku Bozuklukları ve Kortizol
1. Kortizol Artışı ile İlişkili Uyku Bozuklukları
- Akşam veya gece boyunca artan kortizol seviyeleri uykuya dalmayı ve uykunun sürdürülmesini zorlaştırır.
- Özellikle akut stres, kaygı veya kronik psikolojik stres durumlarında gece kortizol seviyeleri yükselebilir ve insomnia gibi uyku bozuklukları gelişebilir.
2. Cushing Sendromu ve Uyku
- Cushing sendromunda kortizol düzeyleri kronik olarak yüksektir. Bu durum sıklıkla insomnia, uykunun parçalanması veya genel olarak düşük uyku kalitesine yol açabilir.
- Ayrıca, gece yüksek kortizol seviyeleri uykunun restoratif fonksiyonlarını da azaltabilir.
Tıbbi Kortizon (Kortikosteroidler) Kullanımı ve Uyku
1. Kortikosteroidlerin Uyku Üzerindeki Etkileri
- Tıbbi bağlamda kullanılan kortizon (örneğin prednizon, metilprednizolon gibi kortikosteroidler), vücutta doğal kortizolün etkilerini taklit eden sentetik hormonlardır.
- Kortikosteroidler, özellikle öğleden sonra veya akşam geç saatlerde kullanıldığında, vücudun doğal kortizol ritmini bozabilir.
- Bu durum sıklıkla uykuya dalma güçlüğü, gece uyanmaları, yüzeyel uyku ve genel uykusuzluk problemlerine neden olur.
2. İlaç Kullanımının Zamanlaması
- Kortikosteroidlerin sabah saatlerinde kullanılması, sirkadiyen ritmin korunmasına ve uyku üzerindeki olumsuz etkilerin azaltılmasına yardımcı olabilir.
Kronik Uyku Yoksunluğu ve Kortizol
1. Uyku Yoksunluğunun Kortizol Salgısına Etkileri
- Kronik uyku yoksunluğu, akşam kortizol seviyelerinin yükselmesine neden olarak, kortizol ritmini bozar.
- Bu durum, artan kortizol seviyeleri nedeniyle daha fazla uyku bozukluğuna neden olabilir ve sonuç olarak kısır döngü ortaya çıkar (uykusuzluk → yüksek kortizol → daha fazla uykusuzluk).
2. Kronik Uyku Yoksunluğunun Sağlık Üzerindeki Etkileri
- Uzun süreli kronik uyku yoksunluğu, yüksek kortizol düzeyleri nedeniyle obezite, insülin direnci, hipertansiyon, depresyon ve bağışıklık sisteminin zayıflaması gibi ciddi sağlık problemlerine de yol açabilir.
Diğer Sağlık Etkileri
- Kronik olarak yüksek kortizol seviyeleri sadece uykuyu bozmakla kalmaz; aynı zamanda vücudun genel sağlığını ciddi biçimde etkileyebilir:
- Kilo artışı ve abdominal obezite
- Tip 2 diyabet ve insülin direnci
- Hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıklar
- Depresyon ve anksiyete gibi psikolojik sorunlar
- Bağışıklık fonksiyonlarının bozulması ve enfeksiyon riskinin artışı
- Osteoporoz ve kas kütlesinde azalma
Keşif
1. Kortizonun Tarihsel Arka Planı ve İlk Çalışmalar
- Kortizonun keşfi, adrenal bezlerin işleviyle ilgili araştırmalarla başlamıştır. Adrenal bezlerin fonksiyonları üzerine ilk bilimsel çalışmalar 19. yüzyılın ortalarında yapılmaya başlanmıştır.
- Thomas Addison, 1855 yılında adrenal bez yetmezliği durumunu tanımlamış (Addison Hastalığı) ve bu bezlerin insan sağlığındaki önemini ortaya koymuştur.
- 1930’larda adrenal korteks hormonlarının önemini ortaya koyan ilk çalışmalar yapılmış; özellikle adrenal yetmezlik ve böbreküstü bezleri tarafından salgılanan hormonların yaşam için kritik önemi anlaşılmıştır.
2. Kortizonun İzolasyonu ve Yapısal Tanımlaması
- Kortizonun izolasyonu ve sentezi, 20. yüzyılın ortalarında gerçekleşmiştir.
- İlk adım olarak, 1935 yılında İsviçreli biyokimyacı Tadeusz Reichstein tarafından adrenal korteks hormonları izole edilmeye başlanmış ve çeşitli steroid yapıları ortaya konulmuştur.
- 1936 yılında, Amerikalı biyokimyacı Edward Calvin Kendall, kortikal steroidleri (özellikle “bileşik E” olarak adlandırdığı kortizon öncüsünü) ilk kez izole etti.
- 1946 yılında Lewis Hastings Sarett, ilk kez kortizonu kimyasal olarak sentez etmeyi başarmıştır.
3. Kortizonun Klinik Kullanıma Sunulması ve Nobel Ödülü
- Kortizonun terapötik etkilerinin keşfi ise 1948 yılında Philip Showalter Hench tarafından gerçekleştirilmiştir.
- Mayo Klinik’te romatoid artrit hastaları üzerinde kortizonun belirgin anti-enflamatuar etkilerini keşfeden Hench, bu buluşuyla kortizonun tıbbi kullanımına kapı açmıştır.
- Bu keşfin ardından, 1950 yılında Edward C. Kendall, Tadeusz Reichstein ve Philip S. Hench, adrenal korteks hormonları üzerine çalışmaları ve kortizonun terapötik kullanımı nedeniyle Nobel Tıp Ödülü’ne layık görülmüşlerdir.
4. Kortizonun Farmakolojik Gelişimi ve Yaygın Kullanımı
- 1950’lerden sonra kortizon ve türevleri (prednizon, prednizolon, metilprednizolon vb.) tıbbi kullanımda hızla yaygınlaşmıştır.
- Romatoid artrit, lupus, astım, alerjik reaksiyonlar ve immünolojik hastalıklar gibi çok sayıda hastalığın tedavisinde kortikosteroidlerin etkinliği kanıtlanmıştır.
- Kortizonun klinik etkileri üzerine devam eden araştırmalar, bugün kortikosteroidleri en yaygın kullanılan ilaç sınıflarından biri hâline getirmiştir.
5. Kortizonun Yan Etkilerinin Keşfedilmesi ve İlaç Geliştirme Süreci
- Kortizonun uzun süreli kullanımıyla ilişkili ciddi yan etkiler (Cushing sendromu, osteoporoz, hipertansiyon, diyabet gibi) kısa zamanda fark edilmiştir.
- Bu durum, daha düşük yan etkilere sahip sentetik kortikosteroidlerin geliştirilmesini teşvik etmiş ve kortikosteroid türevlerinin daha güvenli kullanımı üzerine çalışmalar yapılmıştır.
İleri Okuma
- Addison, T. (1855). On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Suprarenal Capsules. London: Samuel Highley.
- Kendall, E.C. (1936). Isolation of a crystalline compound from the suprarenal gland having the qualitative properties of cortin. Science, 84(2172), 295-296.
- Reichstein, T. (1936). Über Bestandteile der Nebennieren-Rinde. VI. Trennungsmethoden sowie Isolierung der Substanzen F. alpha und Substanz L. Helvetica Chimica Acta, 19(1), 1107-1126.
- Sarett, L.H. (1946). Partial synthesis of pregnene-4-triol-17(beta), 20(beta), 21-dione-3,11 and pregnene-4-diol-17(beta), 21-trione-3,11,20 monoacetate. Journal of Biological Chemistry, 162(3), 601-631.
- Hench, P.S., Kendall, E.C., Slocumb, C.H., & Polley, H.F. (1949). The effect of a hormone of the adrenal cortex (17-hydroxy-11-dehydrocorticosterone: compound E) and of pituitary adrenocorticotropic hormone on rheumatoid arthritis. Proceedings of the Staff Meetings of the Mayo Clinic, 24(8), 181-197.
- Nobel Prize Committee. (1950). The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1950 awarded jointly to Edward Calvin Kendall, Tadeusz Reichstein and Philip Showalter Hench “for their discoveries relating to the hormones of the adrenal cortex, their structure and biological effects”.
- Weitzman, E.D., Zimmerman, J.C., Czeisler, C.A., & Ronda, J. (1983). Cortisol secretion is inhibited during sleep in normal man. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 56(2), 352-358.
- Monder, C., & Shackleton, C.H. (1984). 11β-hydroxysteroid dehydrogenase: fact or fancy?, Steroids, 44(5), 383-417.
- Walker, B.R., & Edwards, C.R.W. (1991). 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency and syndrome of apparent mineralocorticoid excess, Endocrinology Reviews, 12(1), 92-104.
- Leproult, R., Copinschi, G., Buxton, O., & Van Cauter, E. (1997). Sleep loss results in an elevation of cortisol levels the next evening. Sleep, 20(10), 865-870.
- Van Cauter, E., Leproult, R., & Kupfer, D.J. (1996). Effects of gender and age on the levels and circadian rhythmicity of plasma cortisol. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 81(7), 2468-2473.
- Perras, B., Marshall, L., Kohler, G., Born, J., & Fehm, H.L. (1999). Sleep and endocrine changes after intranasal administration of growth hormone-releasing hormone in young and aged humans. Psychoneuroendocrinology, 24(7), 743-757.
- Stewart, P.M., & Krozowski, Z.S. (1999). 11 beta-Hydroxysteroid dehydrogenase, Vitamins & Hormones, 57, 249-324.
- Buckley, T. M., & Schatzberg, A. F. (2005). On the interactions of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis and sleep: normal HPA axis activity and circadian rhythm, exemplary sleep disorders. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 90(5), 3106-3114.
- Steiger, A. (2007). Neurochemical regulation of sleep. Journal of Psychiatric Research, 41(7), 537-552.
- Chrousos, G.P. (2009). Stress and disorders of the stress system. Nature Reviews Endocrinology, 5(7), 374-381.
- Balbo, M., Leproult, R., & Van Cauter, E. (2010). Impact of sleep and its disturbances on hypothalamo-pituitary-adrenal axis activity. International Journal of Endocrinology, 2010, Article ID 759234.
- Ferrari, P. (2010). The role of 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 in human hypertension, Biochimica et Biophysica Acta (BBA)-Molecular Basis of Disease, 1802(12), 1178-1187.
- Odermatt, A., & Kratschmar, D.V. (2012). Tissue-specific modulation of mineralocorticoid receptor function by 11β-hydroxysteroid dehydrogenases: An overview, Molecular and Cellular Endocrinology, 350(2), 168-186.
- Chapman, K., Holmes, M., & Seckl, J. (2013). 11β-Hydroxysteroid dehydrogenases: intracellular gate-keepers of tissue glucocorticoid action, Physiological Reviews, 93(3), 1139-1206.
- Burns, C.M. (2016). The history of cortisone discovery and its legacy in medicine. Journal of Endocrinology, 229(2), R11-R28.
- Funder, J.W. (2017). Apparent Mineralocorticoid Excess, The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 165(Pt A), 151-153.
nor-
Normal kelimesinden türemiştir. Organik kimyada bir molekülden özellikle metil veya metilen gibi radikal bileşenin uzaklaşmasıdır.
Bkz; Nor-adrenalin
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.