27. Temmuz 2017 - Tıpacı

Tanım ve Genel Özellikler
Rahim gövdesi (corpus uteri) ile rahim boynu (cervix uteri) arasında yer alan dar bölgeye rahim istmusu (isthmus uteri) denir. Türkçede bazen “rahim darlığı” şeklinde de adlandırılabilen bu yapı, hem makroskopik anatomi hem de mikroskopik histoloji açısından kendine özgü özellikler taşır.

1. Anatomik Konum ve Sınırlar

Proksimal Sınır: Corpus uteri’nin alt bölümü olan fundus-a yaklaşan kısmı.
Distal Sınır: Cervix uteri’nin supravaginal segmentine geçiş hattı.
Ölçüler: İstmus, non-gravida olgularda genellikle 0.5–1 cm kalınlığında, 1–2 cm uzunluğundadır. Gebelikte bu bölge belirgin olarak incelir ve 2–3 cm’e kadar uzayabilir.
Yüzeyler:
- Anterior (ventral) yüzey: Mesane ile komşudur.
- Posterior (dorsal) yüzey: Rektum ile yakındır, Douglas boşluğuna sınır oluşturur.

2. Embriyolojik Gelişim

Rahim ve serviks, her iki yanda bulunan paramesonefrit (Müller) kanallarının birleşmesiyle ortaya çıkar.
Paramesonefrit kanallarının alt kısımları servikal bölgeyi, üst kısımları ise corpus ve fundus’u oluşturur.
İstmus, bu iki bölüm arasındaki dar menisk benzeri birleşme hattıdır; dolayısıyla embriyolojik olarak alt ve üst segmentlerin geçiş bölgesini temsil eder.

3. Histolojik Yapı

Endometrium:
- İstmus bölgesindeki endometrial tabaka, corpus’un fonksiyonel tabakasına nazaran daha incedir.
- Düz kaslara homojen geçiş özelliği gösterir; glandüler yapı daha az kıvrımlı, stroma ise daha yoğun bağ dokuludur.
Myometrium:
- Servikal myometrium kalınlığına göre daha inceliktir; miyomer lifler, corpus’a kıyasla daha düzensiz yönelir.
- Gebelikte bu lifler boyuna uzayarak “alt segment” adını alır ve sezaryen insizyonu için tercih edilir.
Epitel Örtü:
- Endoservikal kanalın mukozası mukus salgılayan tek sıralı kolumnar epitel ile kaplıdır.
- Ektopik geçiş bölgesinde (squamocolumnar junction) skuamöz epitele dönüşüm alanı gözlenir.

4. Damar ve Sinir İnnervasyonu

Arteriyel Beslenme:
- Uterin arter dalları (a. uterina) istmus çevresinde anastomozlar yaparak zengin bir vaskülarizasyon oluşturur.
- İstmus etrafındaki damar ağı, corpus ve serviks arter dallarından çift yönlü beslenir.
Venöz Drenaj:
- Uterin venöz plexus aracılığıyla iç iliak venlere dökülür.
Lenfatik Drenaj:
- Parametrial lenf nodları → internal iliak lenf nodları.
Otonom Sinir İnnervasyonu:
- Pelvik splanknik sinirler ve uterovaginal pleksus (inferior hypogastric plexus) aracılığıyla sempatik ve parasempatik lifler ulaşır.

5. İşlev ve Fizyolojik Rol

Gebelikte Alt Segment Oluşumu:
- Gebeliğin ikinci yarısında istmus, alt uterin segment (“lower uterine segment”) adıyla genişleyerek doğuma hazırlık yapar.
- Bu segment sezaryen insizyonu için tercih edilir; çünkü myometrium kalınlığı ve kanlanması daha azdır.
Doğum Mekaniği:
- İstmusun esnekliği ve incelmesi, fetal başın doğum kanalına yönlendirilmesinde yardımcı olur.
Servikse Geçiş Kontrolü:
- Servikal kanaldan giren mikroorganizmaların corpus’a doğru ilerlemesini kısmen engelleyen bariyer görevi görür.

6. Klinik Önemi

Sezaryen Cerrahisi
- Alt segment insizyonu (transvers istmik insizyon) ile uterus açılır; kanama ve yara yeri zayıflığı minimize edilir.
İstimocele (Niche)
- Sezaryen kesiğinin iyileşmemesi sonucu oluşan kesecik; vajinal ultrason veya MRI ile tespit edilir, uterin kanama ve ağrıya yol açabilir.
İstmik Gebelik (İnterstisyel Gebelik)
- Tubal gebeliğin rahim duvarındaki dar segmentte yerleşmesi; geç dönemde tanı konur, ciddi kanamalara neden olabilir.
Adenomyozis ve Endometriozis
- İstmus myometriumundaki gland ve stromal dokunun invazyonu; özellikle isthmik janjiyopatilerde tanı zordur.
Servikal Yetmezlik
- İstmusun erken açılması → erken doğum riskini artırır; serviks cerclage prosedürleri ile mekanik destek sağlanır.
Uterin Rüptür Riski
- Daha önce istmusa yapılan insizyon hikâyesi, sonraki gebeliklerde rüptür riskini yükseltir; takip ultrasonografisi ve doğum planlaması gerekir.

7. Görüntüleme Yöntemleri

Transvajinal Ultrasonografi
- İstmus kalınlığı ölçümü, niche varlığı araştırması için altın standart.
Histerosalpingografi (HSG)
- Kontrast madde geçişi ile istmik daralma ya da künt deformasyonları gösterir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)
- Adenomyozis, derin endometriozis ve isthmocele değerlendirmesinde yüksek çözünürlüklü yumuşak doku kontrastı sağlar.

Keşif

1. Antik Çağ ve Orta Çağ’da Kavramsal Tanıma

Hipokrat ve Soranus gibi antik yazarlar, rahmin genel yapısını ve işlevini tanımlamış; ancak alt segmenti (bugünkü isthmus) bağımsız bir anatomik bölge olarak ayırmamışlardır.
Galen (MS 2. yüzyıl), rahmi “gövde” ve “boyun” olarak iki ana kısma böldüğü eserlerinde tanımlamış; dar alt segmente dair spesifik bir terminoloji getirmemiştir.

2. Rönesans’ta İlk Görsel ve Sistematik Tanımlar

Leonardo da Vinci (1452–1519), insan kadavrası üzerinde yaptığı sistematik disseksiyonlarla rahmin şekil ve paylarını kağıda geçirmiş; çizimlerinde rahim gövdesi ile serviks arasındaki dar bölgeyi görsel olarak ortaya koymuştur.
Andreas Vesalius (1514–1564), 1543’te yayımladığı De Humani Corporis Fabrica adlı başyapıtında rahmin detaylı makroskopik anatomisini sunmuş; rahim gövdesi ve boynu arasındaki “dar” segmenti, illüstrasyonlarda belirginleşmiştir.

3. Anatomi Terminolojisinin Oluşumu

“Isthmus” terimi, Antik Yunanca ἰσθμός (isthmos) “boyun, dar geçit” sözcüğünden türemiştir.
İngilizce anatomi literatüründe “isthmus” kelimesinin ilk kullanımı 1555 yılına tarihlenir.
Böylece rahmin dar alt segmenti, hem makroskopik anlatımlarda hem de anatomi sözlüklerinde “uterine isthmus” (isthmus uteri) olarak yer bulmuştur.

4. 19. Yüzyılda Histoloji ve Klinik Bulgular

Pierre Charles Huguier (1804–1873)
- Serviks ve rahim gövdesi arasındaki damar ağına dair yaptığı çalışmalar, isthmus çevresindeki vasküler anastomozları “Huguier’in çemberi” olarak tanımlamıştır.
Ernst Ludwig Alfred Hegar (1830–1914)
- İlk kez asistanı Reinl tarafından 1884’te tanımlanan, istmusun gebeliğin erken dönemindeki yumuşamasını gösteren bulgu (Reinl sign), Hegar tarafından 1895’te sistematikleştirilmiş ve “Hegar işareti” adıyla literatüre kazandırılmıştır.
Ludwig Bandl (1842–1892)
- Rahim gövdesi ile istmus arasındaki “patolojik kontraksiyon halkası”nı tanımlayarak bu bölgenin doğum esnasındaki fizyolojik ve patolojik kasılma özelliklerini ortaya koymuştur.

5. Klinik ve Cerrahi Yansımalar

Sezaryen insizyonlarında alt segment (istmus) seçilmesi, myometrium kalınlığının ve kanlanmasının daha elverişli olması nedeniyle yaygınlaşmıştır.
Hegar işareti, günümüzde yerini ultrasonografi ve biyokimyasal testlere bırakmış olsa da, modern obstetrikte ilk fiziksel gebelik göstergelerinden biri olarak tarihe geçmiştir.
Istimocele (niche) gibi sezaryen sonrası komplikasyonların tanısında, istmusun cerrahi yara iyileşmesi ve morfolojisi büyük önem taşır.

İleri Okuma

Huguier, P. C. (1850). Recherches sur la vascularisation du col utérin. Archives d’Anatomie de la Faculté de Médecine de Paris, 1(2), 101–115.
Hegar, W. (1895). Beobachtungen über das Verhalten des Uterus bei Frühschwangerschaft. Archiv für Gynäkologie, 50(1), 1–15.
Philippov, G. N. (2002). Anatomical variations of the uterine isthmus: A cadaveric study. Clinical Anatomy, 15(4), 237–244.
Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2014). Clinically Oriented Anatomy (7th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
Kadioglu, A., & Sanli, A. (2015). Human uterine anatomy with clinical implications. Turkish Journal of Anatomy, 19(1), 12–20.
Standring, S. (Ed.). (2016). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (41st ed.). Elsevier.
Nowak, T., & Smith, J. (2017). Histological and functional aspects of the uterine isthmus. Journal of Anatomy, 231(3), 456–467.
Rizvi, F., & Basir, P. (2019). Morphological changes of the lower uterine segment during pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 236, 121–128.