1. Testin Kökeni
Başparmak-küçük parmak testi (İngilizcede thumb-to-little finger opposition test), el ayası yukarı bakarken hastanın başparmak ile serçe parmağının uçlarını birbirine değdirmesi ve aynı anda bileğini hafifçe bükmesiyle uygulanır. Bu manevra sonucunda önkolun iç kısmında, varsa musculus palmaris longus tendonunun belirgin hale geldiği görülür. İlk bakışta basit görünen bu test, eldeki bir kasın varlığını pratik şekilde sınamak amacıyla geliştirilmiş ve nörolojik muayenede de yer bulan önemli bir hareketin değerlendirilmesini sağlar.
Bu klinik testin literatürdeki kökeni 20. yüzyılın başlarına uzanır. Amerikalı anatomi profesörü John Parsons Schaeffer, 1909 yılında yayınladığı bir makalede başparmağı serçe parmağa yaklaştırıp bileği büktürerek palmaris longus tendonunun görülebileceğini tarif etmiştir. Schaeffer bu çalışmasında 800 kolu incelemiş; testin uygulanışını sözel olarak anlatmak yerine, palmaris longus kası olan ve olmayan bireylerde yaptığı manevrayı gösteren fotoğraflar yayımlamıştır. Böylece literatürde ilk kez bu klinik manevra açıkça tanımlanmış ve sonradan Schaeffer testi adıyla anılmaya başlamıştır. Schaeffer makalesinde ayrıca testin mutlak güvenilir olmadığını da vurgulamıştır: Kasın çok zayıf geliştiği veya tendonun alışılmıştan farklı bir yere yapıştığı durumlarda, mevcut bir palmaris longus dahi yanlışlıkla yok sanılabilir. Yine de 1909 tarihli bu yayın, başparmak-küçük parmak yaklaşımını bilimsel temele oturtarak testi klinik pratiğe kazandıran başlangıç noktası olmuştur.
2. İlk Bilimsel Yayınlar
Başparmak ile serçe parmağın karşılaştırılması testinin ilk geçtiği bilimsel yayın, Schaeffer’in 1909 tarihli makalesidir. Bu çalışma The Anatomical Record dergisinde yayımlanmış ve bir kas varyasyonunun canlı kişilerde muayene ile saptanabileceğini ortaya koymuştur. Schaeffer, yöntemi metin içinde ayrıntılı tarif etmese de iki açıklayıcı fotoğraf kullanmıştır: Biri palmaris longus tendonu belirgin olan bir elde, diğeri tendonu olmayan bir elde çekilmiş bu görseller, testin nasıl sonuç verdiğini net biçimde göstermektedir. Yazar aynı zamanda yöntemin kısıtlarına dikkat çekerek, kasın zayıf veya tendonunun ince olduğu bireylerde testin yanıltıcı olabileceğini belirtmiştir. Özetle Schaeffer’in bu makalesi, yaşam boyu bireylerde palmaris longus yokluğunu araştıran ilk kapsamlı çalışma olarak tarihe geçmiştir.
Schaeffer’in çalışması meslektaşlarının da dikkatini çekmiş ve test kısa sürede başka yayınlarda referans almaya başlamıştır. Örneğin 1921 yılında J. W. Thompson ve arkadaşları, farklı etnik gruplarda palmaris longus kasının kalıtsal ve ırksal varyasyonlarını inceleyen bir makale yayınlamışlardır. Bu araştırmacılar da palmaris longus’un yokluğunu belirlemek için pratik klinik muayene yöntemlerine başvurmuş, büyük ölçüde Schaeffer’in tariflediği testten faydalanmışlardır. Benzer şekilde, 1944’te Reimann ve arkadaşları 1600 kadavrada yaptıkları incelemelerin sonuçlarını yayınlayarak palmaris longus’un genel popülasyondaki yokluk oranını %13 civarında bildirmişlerdir. Görüldüğü üzere, Schaeffer’in 1909’da başlattığı bu hat, 20. yüzyılın ilk yarısında birçok bilimsel çalışmada sürdürülmüş; test farklı araştırmalarda temel bir değerlendirme aracı olarak kullanılmıştır.
3. 19. Yüzyıl ve 20. Yüzyılda Nöroloji ve Anatomi Literatüründeki Yeri
19. yüzyıl boyunca başparmak oppozisyonu (başparmağın diğer parmaklara karşı getirilmesi) kavramı, anatomi ve tıp camiasında giderek önem kazandı. Bu dönemde palmaris longus kasının kendisi, özel bir klinik testten ziyade anatomik bir merak konusuydu. Pek çok anatomist bazı insanlarda bu kasın doğuştan bulunmayabileceğini rapor etmiştir. Örneğin İngiliz cerrah John Wood, 1867’de yayımladığı ünlü makalesinde çok sayıda kadavrada yaptığı diseksiyonlarda gözlemlediği kas varyasyonlarını listelemiş ve palmaris longus’un sıklıkla bulunmayabildiğini vurgulamıştır. Yine Fransız anatomi bilgini Léon Testut, 1884 tarihli klasik eserinde insanlarda görülen kas anomalilerini derlemiş; palmaris longus yokluğunu bu anomaliler arasında anmıştır. Dönemin literatüründe bu bulgular, palmaris longus kasının işlevsel açıdan kritik olmadığının ve bazı kişilerde evrimsel bir kalıntı olarak tamamen eksik kalabildiğinin altı çizilerek değerlendirilmiştir. Nitekim 19. yüzyıl sonlarında anatomistler, bu kasın yokluğunun belirgin bir fonksiyon kaybına yol açmadığını fark etmeye başlamışlardı.
Aynı yüzyılda nöroloji alanında da başparmak oppozisyonu kavramı önem kazanmaktaydı. El becerilerini inceleyen hekimler, özellikle median sinir felçlerinde başparmağın diğer parmaklara yaklaştırılamadığını ve elde belirgin bir şekil bozukluğu oluştuğunu gözlemlediler. Klasik kaynaklarda bu durum, başparmağın avuç içine doğru hareket edememesiyle oluşan “maymun eli” deformitesi olarak tanımlandı. Örneğin 19. yüzyıl sonlarında ve 20. yüzyıl başlarında, median siniri hasar gören hastalarda başparmağın düz bir eksende kaldığı ve elde bir nevi pençeleşme hali oluştuğu bildirilmiştir. Bu bulgu o dönemde özel bir test protokolü olarak adlandırılmasa da, nörolojik muayenede önemli bir gözlem olarak kayda geçmiştir.
20. yüzyıl literatüründe ise başparmak-küçük parmak yaklaşımı, anatomi ve nöroloji yazınında iyice yerleşik hale geldi. Schaeffer’in 1909’daki tarifinden sonra, anatomi ders kitapları bu manevrayı standart bir bilgi olarak aktarmaya başladı. Örneğin ünlü Gray’s Anatomy’nin erken baskılarında, palmaris longus tendonunu görmek için “başparmak ile beşinci parmağın ucu birleştirilip el bileği bükülür” şeklinde bir not bulunuyordu. Bu, Schaeffer testinin ne denli hızlı benimsendiğinin bir göstergesiydi. Nöroloji alanında da benzer şekilde, başparmak oppozisyonu muayenesi el becerisinin değerlendirilmesinde vazgeçilmez bir yere oturdu. Özellikle I. Dünya Savaşı sonrasında yayınlanan periferik sinir yaralanması raporlarında, median sinir hasarının klinik belirtileri arasında thenar kas paralizisine bağlı başparmak oppozisyon kaybı ayrıntılı biçimde tarif edildi. Böylece 20. yüzyıl boyunca başparmak-küçük parmak testi, anatomi kitaplarından nörolojik muayene repertuvarına kadar geniş bir yelpazede kendine yer bulmuş oldu.
4. Testin Zamanla Değişen Klinik Kullanımı ve Anlayıştaki Evrimi
Başparmak ile serçe parmağın karşılaştırılması testi, icat edildiği günden bu yana farklı amaç ve yorumlarla kullanılagelmiştir. Başlangıçta bu manevranın kullanım amacı, eldeki palmaris longus tendonunun mevcut olup olmadığını hızlıca saptamaktı. Gerçekten de Schaeffer testi ilk dönemlerde anatomi ve cerrahi çevrelerinde, “yüksek oranda insanda bulunmayan” bu kasın varlığını gösteren bir basit muayene olarak ün kazandı. Zamanla, testin klinik anlamı ve uygulama alanı genişledi. Nörologlar, başparmağın serçe parmağa getirilememesi durumunun tendon yokluğundan ziyade median sinir felcine işaret edebileceğini fark ettiler. İlerleyen yıllarda yayımlanan makalelerde, median siniri hasarlı veya thenar kasları felçli hastalarda palmaris longus tendonu olsa bile bu manevrayla ortaya çıkarılamadığı vurgulandı. Yani testin negatif çıkması her zaman tendonun gerçekten olmadığı anlamına gelmiyordu; bazen de başparmağı hareket ettirecek sinir-kas gücünün olmadığı anlamına geliyordu. Bu önemli bilgi, başparmak-küçük parmak testinin yorumlanmasında daha temkinli olunmasını sağladı ve klinisyenler arasında farkındalık yarattı.
Klinik tecrübeler arttıkça, yeni manevra varyasyonları da geliştirilmiştir. Schaeffer’in standart yöntemine alternatif olarak yıllar içinde farklı testler önerildi. Örneğin, Thompson testi adı verilen yöntemde hasta önce elini yumruk yapar, bileğini büker ve ardından başparmağını fleksiyondaki parmakların üzerine doğru bastırır; bu sayede palmaris longus tendonu ortaya çıkarılır. Daha yakın dönemde Hint cerrah S. Mishra (2000 yılı civarı), thenar kas kuvvetine daha az bağımlı iki farklı teknik (Mishra Test 1 ve 2) tanımlamıştır. Pushpakumar ise 2004’te “iki parmak işareti” adını verdiği bir manevra ile lateral iki parmağı ekstansiyonda, medial iki parmağı fleksiyonda tutup başparmağı bu parmakların üzerine bastırarak tendonu belirginleştirmeyi önermiştir. Bu alternatif testlerin ortak noktası, palmaris longus’u başka tendonlarla karışmadan daha net ortaya çıkarmaktır. Klasik Schaeffer testinde bileğin bükülmesi, çoğu insanda m. flexor carpi radialis tendonunu da belirgin hale getirdiği için zaman zaman yanıltıcı olabilmekteydi. Yeni yöntemler ise parmakları kilitleme veya farklı pozisyonlara sokma gibi hilelerle diğer kas tendonlarının etkisini en aza indirgemeye çalıştı. Bu sayede, palmaris longus varlığını saptamada testin duyarlılığı zamanla arttı.
Anatomik ve fizyolojik anlayış da evrim geçirdi. 20. yüzyıl ortalarından itibaren yapılan geniş ölçekli çalışmalarda, palmaris longus kasının yokluğunun sanıldığından daha sık ve rastlantısal olduğu ortaya kondu. Farklı toplumlarda yapılan taramalarda genel popülasyonun %10–20’sinde bu kasın doğuştan bulunmadığı rapor edilmiştir. Dahası, palmaris longus’u olmayan kişilerde el kuvvetinde belirgin bir zayıflık olmadığı, özellikle kavrama gücünün etkilenmediği anlaşılmıştır. Bu bulgu, yıllar içinde kasın vestigial (körelmiş) bir yapı olabileceği fikrini desteklemiştir. Öte yandan cerrahi alanda palmaris longus kasının önemi yeni bir boyut kazandı. Tendonunun oldukça ince ve uzun olması, alındığında önemli bir fonksiyon kaybına yol açmaması gibi avantajlar sayesinde palmaris longus tendonu, tendon greft ihtiyacı duyulan ameliyatlarda en sık tercih edilen donör dokulardan biri haline geldi. Özellikle el cerrahisi ve plastik rekonstrüktif cerrahide, başka bir tendonun onarımı gerektiğinde hastanın palmaris longus tendonu sıklıkla yedek parça olarak kullanıldı. Bu gelişme, testin klinik değerini artırdı: Ameliyat öncesi muayenede hastanın palmaris longus’u olup olmadığını öğrenmek, cerrahlar için önemliydi. Schaeffer testi tam da bu amaçla, hızlı bir tarama yöntemi olarak cerrahların muayene rutinine girdi. Hatta modern görüntüleme yöntemleri (örn. ultrason, MRI) mevcut olsa da, bir tendonun varlığını birkaç saniyede gösteren bu basit yöntem pratikliğini korudu; literatürde, palmaris longus varlığını saptamada pahalı görüntülemelerdense klinik testlerin tercih edildiği özellikle belirtilmiştir.
5. Günümüz Klinik Uygulamasındaki Yeri
Günümüzde başparmak-küçük parmak oppozisyon testi, hem nörolojik muayenenin hem de fiziksel anatomi değerlendirmesinin yerleşik bir parçasıdır. Modern nörolojik muayene şemalarında, başparmağın her bir parmağa ardışık şekilde dokundurulması (finger-to-thumb opposition) hastanın ince motor becerisini ve ilgili sinirlerin işlevini ölçmek için standarttır. Özellikle başparmağın serçe parmağa ulaşabilme kabiliyeti, n. medianus ile innerve edilen m. opponens pollicis ve diğer thenar kaslarının gücünü gösterir. Muayene sırasında hekimler, başparmağın oppozisyon hareketini değerlendirirken aynı zamanda başparmağın avuç düzleminden uzaklaşıp uzaklaşamadığına (abduksiyon) da dikkat ederler. Zira median sinir lezyonlarında başparmak oppozisyonu kaybolur ve başparmak avuç içi düzleminde hareketsiz kalarak karakteristik “ape hand” (maymun eli) deformitesini oluşturur. Bu nedenle, güncel pratikte de başparmak oppozisyonundaki belirgin zayıflık veya kayıp, median sinir hasarının ayırt edici bulgularından biri olarak kabul edilmektedir.
Anatomi ve cerrahi pratiğinde ise Schaeffer testi, hızlı bir tarama yöntemi olmaya devam etmektedir. Muayene sırasında hastanın başparmağını serçe parmağına değdirip bileğini bükmesini istemek, birkaç saniye içinde o kimsede bir palmaris longus tendonu olup olmadığını gösterir. Bu, özellikle tendon nakli planlanan vakalarda veya palmaris longus varyasyonlarının sorun yaratabileceği durumlarda (örneğin aksesuar bir palmaris longus varyasyonunun sinir sıkıştırması yapıp yapmadığını değerlendirmede) ilk başvurulan basit testtir. Tıp öğrencileri de anatomi derslerinde bu manevrayı öğrenerek, kendi kollarında veya arkadaşlarında palmaris longus tendonunu gözlemleme fırsatı bulurlar – genel popülasyonun yaklaşık %10–20’sinde bu tendonun doğuştan olmadığını hatırlamak gerekir. Klinik uygulamada, eğer test yapıldığında tendon palpe edilemiyorsa hekimler bunun nedenini iki yönlü yorumlar: Ya kişi gerçekten palmaris longus tendonuna sahip değildir ya da varsa bile o esnada kası çalıştıracak sinir fonksiyonu yoktur. Bu ayrımı yapmak için gerekirse ileri tetkikler (sinir muayenesi, EMG veya görüntüleme) kullanılmaktadır, ancak ilk aşamada basit Schaeffer testi her zaman pratik bir filtre görevi görür.
