Cerrahi düğümleme

16. Kasım 2023 · arztchen

Cerrahi düğüm, cerrahinin temel teknik yapı taşlarının en eskilerinden ve en kritiklerinden biridir. Bir dikiş malzemesinin iki serbest ucunun, dokuyu bir arada tutacak yeterli mekanik gerilimle birleştirilmesini sağlayan, açılma ve kayma direnci bulunan düğüm yapısına cerrahi düğüm (surgical knot) denir. Düğümün bütünlüğü; kesi hattının kapanışı, doku desteğinin sürekliliği, kanama kontrolü ve enfeksiyon bariyerinin korunması açısından doğrudan yaşamsal önemdedir. Literatürde ameliyat sonrası dikiş açılmasının (dehissiyon) önemli bir kısmının yetersiz düğüm tekniğine bağlı olduğu kabul edilmektedir.

Cerrahi düğümleme, salt pratik bir beceri olmaktan öte; sürtünme fiziği, doku mekaniği, dikiş malzemesi teknolojisi ve insan faktörleri mühendisliğinin kesiştiği çok katmanlı bir disiplindir. Bu ansiklopedik giriş, düğüm tiplerini, teknik prensiplerini ve klinik seçim kriterlerini sistematik biçimde ele almaktadır.

Düğümleme sanatı, cerrahi tarihi kadar eskidir. Antik Mısır papirüslerinde yaraların kapatılmasında kullanılan bağlama tekniklerine ilişkin kayıtlar bulunurken, Celsus ve Galen’in eserlerinde ipek ve keten iplerle yapılan bağlamaların detaylı tasvirleri yer almaktadır. Modern cerrahi düğümleme terminolojisi, esas olarak denizcilik ve dağcılıktan ödünç alınan düğüm adlandırmalarına dayanır: “resif düğümü” (reef knot), “büyükanne düğümü” (granny knot) ve “kayma düğümü” (slip knot) gibi terimler bu geçmişin izlerini taşır.

Bir düğümün mekanik davranışını tanımlayan temel kavramlar şunlardır:

Atış (throw): Düğümün temel yapı birimi olan, ipin bir ucunun diğeri veya bir alet/parmak etrafında bir kez dolaştırılmasıyla oluşan tek sarımdır. Basit bir düğüm en az iki atıştan oluşur.

Sarmalama (wrap): Bir atışın oluşumu sırasında ipin kendi etrafındaki dönüş sayısıdır. Tekli, ikili veya üçlü sarmalar düğümün sürtünme katsayısını ve kayma direncini doğrudan etkiler.

Koltuklama (seating): Düğümün dokuya tam oturtulması ve gerilimin her iki atış boyunca eşit dağıtılması işlemidir. Yanlış koltuklanan bir düğüm, doku üzerinde eksenel olmayan kuvvetler yaratarak erken gevşemeye yol açar.

Düğüm güvenliği (knot security): Düğümün açılmaya karşı direncidir; düğümün koltuklanması, atış sayısı, ipin sürtünme katsayısı ve doku geriliminin birleşik fonksiyonudur.

İpe güvenlik (loop security): Düğüm atılmadan önce dikiş halkasının tutturduğu gerilim miktarıdır. Özellikle artroskopi ve laparoskopide ayrı bir teknik hedef olarak tanımlanır.

Bükülme (twist) ve kirdenme (bunching): İki ucun doğru düzlemde kesişmemesi sonucu oluşan kusurdur; düğümü zayıflatır ve gereksiz ip tüketir.

Cerrahi düğümleme teknikleri, kullanılan el sayısı veya alet gereksinimine göre üç ana sınıfa ayrılır. Bu sınıflandırma, cerrahın el becerisinin yanı sıra ameliyat alanının anatomik erişilebilirliği tarafından da belirlenir.

Tanım ve Teknik: Tek elle düğüm, düğümleme sürecinin tamamının baskın el ile gerçekleştirildiği yöntemdir. İğne tutucuya bağlı iplerden biri uzun (çalışma ucu), diğeri kısa (sabit uç) bırakılır; baskın el, uzun ucu parmaklar arasında kontrollü biçimde döndürerek atışları oluşturur ve her atışı iğne tutucunun ucuyla veya parmakla sıkıştırır.

Klinik Önemi: Bu teknik, derin ve dar ameliyat alanlarında —örneğin pelvik tabanda, posterior fossada, nazofarenkste veya dar fistül traktuslarında— iki elin aynı anda çalışmasının anatomik olarak mümkün olmadığı durumlarda tek uygulanabilir yöntemdir. Derin bir boşlukta, eklemlerin ters pozisyonlandırıldığı senaryolarda cerrahın asıl becerisi burada ortaya çıkar.

Öğrenme Eğrisi: Tek elle bağ, öğrenilmesi en zor düğümleme becerisidir; üç boyutlu uzamsal algı, parmak eşgüdümü ve atış yönünün mantıksal takibi gerektirir. Yeterli ustalık için yoğun ve tekrarlı pratik şarttır; deneyimsiz ellerde sık yapılan hatalar arasında atış yönünün tutarsızlığı (büyükanne düğümü riski), yanlış sarm yönü ve düğümün yarım bırakılması sayılabilir.

Tanım ve Teknik: Her iki elin koordineli kullanımına dayanır; eller ipin iki ucunu tutarak birbirlerine göre sirküler hareketlerle atış oluşturur ve düğümü sırasıyla sıkıştırır. Başparmak ve işaret parmağı arasındaki ip kontrolü, atışların sırasını ve sıkılığını doğrudan yönetir.

Klinik Önemi: İki elle bağ, en fazla kontrol ve hassasiyeti sağlayan yöntemdir; atış yönünün doğruluğu görsel ve taktil olarak denetlenebilir. Bu nedenle cilt altı ve deri dikişlerinde, erişimin serbest olduğu yüzeyel alanlarda ve hassas gerilim ayarı gerektiren kozmetik yaklaşımlarda tercih edilir. Yüz ve boyun gibi ince doku bölgelerinde gerilimin milimetrik ayarlanabilmesi açısından üstünlüktür.

Dezavantajları: Her iki elin aynı alana girmesi gerektiğinden, dar ve derin cerrahi sahalarda fizyolojik olarak uygulanamaz. Ayrıca iki elle bağlamada düğüm uzaklaştırıcı hareket (away throw) yerine yakınlaştırıcı hareket gerektiğinde teknik adaptasyon zorlaşır.

Tanım ve Teknik: Düğümün tamamının ya da kritik adımlarının iğne tutucu, hemostat veya özel düğümleme aletleri (knot pusher) kullanılarak gerçekleştirilmesidir. Alet, ipin serbest ucunu tutar, döndürür ve atışları sıkıştırır.

Klinik Önemi: Minimal invaziv cerrahinin (laparoskopi, torakoskopi, artroskopi) vazgeçilmez yöntemidir; bu tekniklerde iki elle bağlama doğrudan mümkün değildir. Ayrıca derin, dar ve görüşün sınırlı olduğu açık cerrahi alanlarda da manuel bağlamanın imkânsızlaştığı durumlarda başvurulur. Alet düğümü, kısıtlı alanlarda parmak kalınlığından bağımsız olarak hassasiyet ve kontrol sağlar; mikrocerrahi ve damar cerrahisinde de (küçük kalibreli damar bağlamalarında) standarttır.

Teknik Noktalar: Alet düğümünde en kritik husus, atışların sıkıştırılması sırasında aletin doku üzerine uyguladığı basıncın kontrolüdür; aşırı basınç doku hasarı veya ipin kopmasına yol açabilir. Laparoskopik bağlamada dışarıdan kalan ip uzunluğunun yönetimi, düğümün içeri itilmesi (push) tekniğinde özel özen gerektirir.

Birinci Basit Düğüm (Başlangıç Düğümü): Tek atışlı düğümdür ve tek başına klinik kullanımda güvenli değildir; yalnızca geçici tutma amaçlıdır.

Kare Düğüm (Resif Düğümü — Square Knot): İki ardışık basit düğümün birbirinin ters yönde atılmasıyla oluşur; yani ikinci atış, birinci atışın açılma yönüne karşı koyacak biçimde gerçekleştirilir. Düzlemsel (iki boyutlu) bağlandığında mekanik olarak dengelidir ve homojen gerilim dağılımı sağlar. Kritik uyarı: İki atış aynı yönde atılırsa —ki bu en sık yapılan teknik hatadır— “büyükanne düğümü” (granny knot) oluşur. Büyükanne düğümü klinik olarak kabul edilemez, çünkü eğilimli ve kaygan yükler altında hızla gevşer ve tamamen açılma eğilimindedir. Kare düğümün güvenliği tamamen doğru atış sırasına bağlıdır ve yüksek gerilim gerektirmeyen dokularda (fasyaya zayıf bağlı subkutan planlar, cilt) yaygın kullanım alanı bulur. Kaygan monofilament iplerde tek başına yeterli güvenlik sağlamayabilir; bu durumlarda ek atışlarla desteklenmesi gerekir.

Standart kare düğümün modifikasyonudur: ilk atış, normal tek sarm yerine çift sarmalı (iki kez dolaştırma) olarak atılır. Bu ek sarm, düğümün koltuklanması sırasında doku arasında kaymasını önleyerek dokuyu tam pozisyonunda sabitlemeye olanak tanır; ikinci atış ise klasik resif düğümü mantığıyla kilitler.

Endikasyon Alanları: Başlangıçta yüksek gerilim gerektiren ve düğümün yerinden kaymadan tutturulması gereken uygulamalar; fasyal kapanış, derin cilt altı planlar, damar ligasyonları ve dokuların birbirine yaklaştırılmasının güç olduğu gergin kesi hatları. İlk atışın kayma önleyici sabitleyici rolü, özellikle fibrotik veya geri tepme eğilimindeki dokularda (örneğin fasia lata, aponevroz) değerlidir.

Tek atışla oluşturulan ve ikinci atış tamamlanmadan önce kolayca sıkılıp gevşetilebilen düğümlerdir; klinikte genellikle “yarım kilitli” yapı olarak kullanılır.

Klinik Rolü: Düğüm tamamlanmadan önce geçici gerginlik ayarlamaları gereken durumlarda faydalıdır; örneğin vasküler anastomozda damar duvarına uygulanan gerilimin milimetrik ayarlanması, bağ dokusunun zamanla relaksasyon göstereceği alanlarda dikişin ön gerilimle bırakılması veya kademeli doku yaklaştırma tekniklerinde ilk dikişlerin geçici sabitlenmesi. Kayma düğümünün güvenli klinik kullanımı için her zaman ikinci bir kilit atışı ile tamamlanması zorunludur; aksi halde tam bir kayma düğümü kendiliğinden açılabilir.

Bağlandıktan sonra bulundukları pozisyonu ve uygulanan gerginliği koruyan, kendiliğinden gevşemeyen yapılardır. Atış yönlerinin birbirini kilitlemesi ve genellikle üç ve üzeri atış içermeleriyle karakterizedir.

Klinik Rolü: Tutarlı ve kalıcı gerilimin kritik olduğu durumlarda tercih edilir: tendon onarımları (özellikle çekirdek dikişler), ligament rekonstrüksiyonları, yüksek gerilimli fasyal onarımlar ve greft sabitlemeleri. Kaymazlık, düğümün koltuklanması sonrası ipin uzaması (creep) ve doku relaksasyonuna karşı gerilim kaybını minimize eder.

Bir aletin veya parmağın etrafına sarılan tek bir dikiş materyali halkasıdır; tek başına düğüm değildir, düğümün yapı taşıdır. Güçlü bir düğüm elde etmek için genellikle birden fazla atış üst üste uygulanır. Sarmalama sayısı, ipin sürtünme katsayısı ile ters orantılı olarak optimize edilir: yüksek sürtünmeli (multifilament) iplerde daha az, düşük sürtünmeli (monofilament) iplerde daha fazla atış gerekebilir.

Tıp tarihindeki en güvenli kabul edilen düğüm yapılarından biridir ve adını tanımlayıcısı olan Albertina von Gall’dan alır.

Teknik Tanım ve Özellikleri: Genellikle çift sarmalı yapısı, atış yönlerinin stratejik dizilimi ve üç boyutlu kilitleme geometrisiyle karakterizedir. Özellikle düşük kayma olasılığı ve yüksek açılma direnci ile bilinir; oldukça sıkı bir şekilde bağlanabilir ve dokunun yerinde kalmasını sağlar. Gerginlik altında tutunabilmesi, düğümün ip geriliminin en yüksek olduğu anda bile konumunu koruması anlamına gelir — bu, sıkılmış bir düğümün ikinci atışını atarken ilk atışın gevşemesini önleyen kritik bir özelliktir.

Endikasyon Alanları: Tekrar erişimin mümkün olmadığı iç dikişlerde —özellikle intraabdominal visseral onarımlarda, derin pelvik sütürasyonlarda ve görsel kontrolün sonraki aşamalarda imkânsızlaştığı alanlarda— güvenli düğüm zorunluluğu söz konusu olduğunda kullanılır. Düğüm başarısızlığının revizyonunun yüksek morbiditeye yol açacağı senaryolarda (örneğin intestinal anastomoz desteği, mesane ve üreter onarımları) tercih edilmesi bu güvenlik mantığına dayanır. Ayrıca yüksek gerginimli bağlarda ve kalıcı dikişlerin gerektiği rekonstrüktif alanlarda da değer taşır.

Dokunun biyomekanik ve fizyolojik özellikleri düğüm seçiminin birincil belirleyicisidir:

Kas ve fasya: Yüksek gerilime maruz kalırlar; kaymaz düğümler ve ekstra atışlı (cerrahın düğümü) yapılar gerektirir.
Cilt: Yüzeyel plan olduğundan iki elle kare düğüm yeterlidir; kozmetik sonuç için gerilim eşitliği önceliklidir.
Damarlar: Ligasyon düğümlerinde tam koltuklanma ve çift sarmalı ilk atış kritiktir; düğüm kayması mortal kanamaya yol açabilir.
Sindirim sistemi ve içi boş organlar: Genellikle düşük gerilim, yüksek güvenlikli düğümlere (Albertina tipi) ihtiyaç duyulur.
Kemik, kıkırdak ve tendon: Sert, az elastik dokular; kaymaz ve kilitli yapılar önerilir.

Dokunun iyileşme süresi de göz önünde bulundurulmalıdır: düğüm, doku yeterli mekanik bütünlüğü kazanana dek işlevsel kalmalıdır.

Dikiş malzemesinin fiziksel karakteri düğüm güvenliğini doğrudan belirler:

Monofilament ipler: Düşük sürtünme katsayısı nedeniyle kaymaya yatkındır; daha fazla atış (genellikle 4–6 atış) ve daha karmaşık düğüm yapıları gerektirir. Avantajı düşük enfeksiyon tutunması ve düşük doku geçiş direncidir.
Multifilament ipler: Yüksek sürtünme katsayısı sayesinde daha az atışla güvenlik sağlar; ancak bakteriyel tutunma ve doku kesisi (sawing) riski taşırlar.
Emilebilirlik: Geçici destek gereken dokularda emilebilen, kalıcı destek gerekenlerde emilemeyen malzeme seçilir; düğüm güvenliği, malzemenin emilim süresince korunmalıdır.
İp çapı: İnce ipler (6-0 ve altı) mikrocerrahide daha hassas ama daha az hata toleranslı düğümleme gerektirir; kalın ipler fasyal gibi yüksek yük bölgelerinde daha güvenilirdir ancak daha fazla doku reaksiyonuna neden olur.

Cerrahın eğitim geçmişi, el baskınlığı, göz-el koordinasyonu ve alışkanlıkları düğüm tekniği seçiminde belirleyicidir. Tek elle bağlama ustalığı kazanıldığında, derin alanlarda diğer yöntemlere göre zaman kazandıran ve daha az trafik oluşturan bir beceri haline gelir. Ancak deneyimsiz ellerde “alışkanlık düğümü” riski vardır: cerrah, klinik olarak suboptimal olan ama pratikte hâkim olduğu tekniği, endikasyonu uygun olmasa bile uygulayabilir. Bu nedenle modern cerrahi eğitiminde düğümleme yeterliliğinin objektif değerlendirilmesi (değerlendirme formları, videobazlı beceri analizi) giderek önem kazanmaktadır.

Uygulanan cerrahi prosedürün türü ile cerrahi bölgenin anatomik erişilebilirliği, düğümleme yönteminin fiziksel sınırlarını çizer:

Açık cerrahi, yüzeyel alan: İki elle bağlama idealdir.
Açık cerrahi, derin alan: Tek elle bağlama veya alet düğümü.
Laparoskopik/endoskopik cerrahi: Yalnızca alet düğümü veya önceden atılmış kayan düğüm (pre-tied loop) teknikleri mümkündür.
Mikrocerrahi: İnce aletlerle, ince iplerle, düşük gerilimli atış gerektirir; düğümler sıkıştırılırken doku hasarından kaçınılmalıdır.

Erişim kısıtı söz konusu olduğunda seçim, teorik olarak ideal olan düğüm yerine, o koşullarda uygulanabilir olan en güvenli düğüm yönünde yapılmalıdır.

Bağımsız olarak düğüm tipi ne olursa olsun, güvenli bir cerrahi düğüm şu evrensel prensiplere dayanır:

Doğru atış yönü: Ardıllı atışlar birbirinin açılma yönüne karşı koymalıdır; aksi durumda mekanik olarak zayıf yapılar oluşur.
Kademeli sıkıştırma: Düğüm, her atış ayrı ayrı ve kademeli olarak sıkıştırılmalı; tek hamlede yapılan sıkıştırma ipe kesici etki yapar ve düğüm bütünlüğünü bozar.
Simetrik gerilim: İki ip ucuna eşit ve doğrultulu çekim uygulanmalı; asimetrik çekim büyükanne düğümü oluşumunu tetikler.
Yeterli atış sayısı: Monofilament malzemelerde ve kaygan dokularda ek atışlar güvenlik marjı sağlar; atış sayısı ip üzerindeki klinik yük ile ilişkilendirilmelidir.
İp kesim payı: Düğüm kesildikten sonra yeterli ip ucu (genellikle 2–3 mm, yüksek gerilim alanlarında daha fazla) bırakılmalıdır; aşırı kısa kesim düğüm açılmasına, aşırı uzun kesim doku irritasyonuna yol açar.
Koltuklanma kontrolü: Düğüm son halini almadan önce doku ile düğüm arasındaki mesafe ve gerilim doğrulanmalıdır.

Bu prensiplerin her biri, düğüm tiplerinin bireysel özellikleriyle birleşerek, klinik senaryoya özgü optimal bağlama stratejisini oluşturur.

Keşif

1. Erken Teknikler ve Yenilikler

Cerrahi düğümlemenin en eski belgelenmiş referansları Eski Mısır’a dayanır. Hiyerogliflerde, yaranın keten iplerle kapatıldığını gösteren detaylı çizimler bulunmuştur.
Antik dönemde, dikiş materyali olarak hayvan bağırsağı (özellikle kedi bağırsaklarından elde edilen katgüt), ipek ve pamuk gibi doğal malzemeler kullanılmıştır.
Yunan ve Roma döneminde Galen ve Hipokrat, dikiş teknikleri ve dikiş materyallerinin seçimi konusunda erken standartlar oluşturmuştur.
Orta Çağ’da, ünlü İranlı cerrah Albucasis (Abu al-Qasim al-Zahrawi), kanamanın kontrolü için ligatür (bağlama) tekniğini sistematik olarak tanımlayan ilk cerrahlardan olmuştur. Albucasis ayrıca “cerrah düğümü” ve “sekiz şeklinde düğüm” dahil çeşitli düğümleme tekniklerine ilişkin ilk detaylı tarifleri yapmıştır.

2. Modern Cerrahi Dönemine Geçiş ve Materyal Yenilikleri

19. yüzyılda, antiseptik tekniklerin (özellikle Joseph Lister’ın katkılarıyla) cerrahiye dahil edilmesi, yara enfeksiyonlarının dramatik şekilde azalmasını sağlamıştır.
Lister’in antiseptik prensipleriyle birlikte, steril katgüt gibi emilebilen materyallerin yaygınlaşması, cerrahi dikişlerin güvenliğini artırmıştır.
1. yüzyılın başlarından itibaren sentetik dikiş materyalleri (örneğin, naylon, polyester) geliştirilmiştir. Bu materyaller, doğal materyallere kıyasla daha dayanıklı, daha az reaktif ve enfeksiyona daha dirençli olmuştur.
Monofilament ve multifilament dikişlerin keşfi, düğüm güvenliğini ve biyouyumluluğu artırmıştır.

3. Düğümleme Tekniklerinin Evrimi

Başlangıçta uygulanan düğüm teknikleri, basit ve çoğunlukla el yordamıyla yapılan üst düğümlerdi.
“Cerrah düğümü” (cerrahın düğümü) gibi modifiye edilmiş teknikler, cerrahların dikişleri kaygan ve gergin dokularda sabitlemesini kolaylaştırmıştır.
Zaman içinde çift atışlı, çoklu sarımlı (multi-throw) düğümler ve kaymaz düğümler geliştirilmiş, farklı cerrahi senaryolara uygun seçenekler sunulmuştur.
Laparoskopik ve robotik cerrahinin gelişmesiyle birlikte, alet yardımlı (instrument tie) düğümleme teknikleri önem kazanmıştır. Bu teknikler, erişimi zor alanlarda güvenli düğüm atmayı mümkün kılmıştır.

4. Düğümleme ve Dikiş Malzemelerinin Klinik Önemi

Düğüm güvenliği, yara iyileşmesinin ve postoperatif komplikasyonların önlenmesinde kritik rol oynar.
Düğümün gevşemesi veya açılması, kanama, yara dehisi (ayrılması), enfeksiyon ve organ prolapsusu gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Dikiş materyalinin fiziksel ve biyolojik özellikleri (elastikiyet, sürtünme katsayısı, emilim süresi) düğüm seçiminde belirleyici olur.
Her cerrahi prosedür ve doku tipi için en uygun düğümleme tekniğinin ve materyalin seçilmesi, klinik sonuçları doğrudan etkiler.

5. “Cerrahın Düğümü” ve Kökenleri

“Cerrah düğümü”, iki atışlı ilk düğüm sayesinde daha güvenli ve sabit bir yapı sunar; özellikle kaygan veya yüksek gerginlik gerektiren dokularda tercih edilir.
Tarihsel kökenleri Antik Mısır’a kadar izlenebilir; ancak sistematik tanımlaması Orta Çağ’da Albucasis ve ardından gelen cerrahlar tarafından yapılmıştır.
“Büyükanne düğümü” (granny knot) olarak bilinen yanlış düğüm şekli, cerrah düğümünün doğru bağlanmaması durumunda oluşan, daha az güvenli bir varyanttır.

6. Cerrahi Düğümlemenin Modern Klinik Uygulamadaki Yeri

Cerrahi düğümleme, bugün halen her cerrahi dalda temel bir beceri olarak öğretilmekte ve uygulanmaktadır.
Laparoskopik ve minimal invaziv cerrahide düğüm tekniklerinde alet kullanımı ön plana çıkmıştır.
Robotik cerrahiyle birlikte, bilgisayar kontrollü düğüm atma sistemleri geliştirilmiştir.
Cerrahlar, yara iyileşmesini optimize etmek ve komplikasyonları önlemek amacıyla farklı düğüm teknikleri ve materyaller arasında bilimsel kanıtlara dayalı seçim yapmaktadırlar.

7. Cerrahi Düğümlemede Sanat ve Bilim

Cerrahi düğümleme yalnızca mekanik bir işlem değil, aynı zamanda el becerisi, dokunsal hassasiyet ve temel fizik ilkelerinin (gerilim, sürtünme, elastisite) anlaşılmasını gerektiren bir sanattır.
Cerrahi prosedürler karmaşıklaştıkça, düğümlemedeki ustalık ve doğru teknik seçimi, başarılı cerrahi sonuçların temel taşlarından biri olmaya devam etmektedir.

İleri Okuma

Babcock, W.W. (1931). The Knotting and Tying of Surgical Sutures. Annals of Surgery, 94(2), 284-291.
Glover, J.L., Bendick, P.J., Link, W.J., Plunkett, R.J. (1975). The Security of Surgical Knots. Surgery, Gynecology & Obstetrics, 140(4), 539-542.
Trimbos, J.B., Niggebrugge, A.H., Trimbos, J.B. (1993). Surgical knots: impact of knot configuration, suture material and tying technique. Gynecologic and Obstetric Investigation, 36(1), 59-62.
Albucasis (Abu al-Qasim al-Zahrawi) (1000). Al-Tasrif (The Method of Medicine). Andalusia: Cordoba.
Babcock, W.W. (1931). The Knotting and Tying of Surgical Sutures. Annals of Surgery, 94(2), 284-291.
Lister, J. (1867). On a New Method of Treating Compound Fracture, Abscess, etc.: with Observations on the Conditions of Suppuration. The Lancet, 89(2272), 326-329.
Glover, J.L., Bendick, P.J., Link, W.J., Plunkett, R.J. (1975). The Security of Surgical Knots. Surgery, Gynecology & Obstetrics, 140(4), 539-542.
Trimbos, J.B., Niggebrugge, A.H., Trimbos, J.B. (1993). Surgical knots: impact of knot configuration, suture material and tying technique. Gynecologic and Obstetric Investigation, 36(1), 59-62.
Giddings, F.D. (2003). Surgical Knots and Suturing Techniques. New York: Oxford University Press.
Kingsnorth, A., Majid, A. (2006). Fundamentals of Surgical Practice. Cambridge: Cambridge University Press.
Abu-Rafea, B., Al Inizi, S., Tulandi, T. (2009). Surgical Knots: Current Concepts. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 21(4), 336-340.
Pieknik, R. (2012). Suture and Surgical Hemostasis: A Pocket Guide. Minneapolis: Lippincott Williams & Wilkins.
Gupta, P.K., Soni, P., Yadav, S., Joshi, V.K. (2012). Surgical Knot Tying: An Art and Science. Journal of the Indian Medical Association, 110(5), 323-325.
Ethicon, Inc. (2012). Ethicon Knot Tying Manual. Somerville, NJ: Ethicon, Inc.
Hennessey, I.A., Young, S.K. (2015). Surgical knots: evidence based practice. Journal of Surgical Education, 72(3), 543-549.
Kantor, J. (2016). Atlas of Suturing Techniques: Approaches to Surgical Wound, Laceration, and Cosmetic Repair. Philadelphia: Elsevier.
Mulholland, M.W. (2017). Operative Techniques in Surgery. Philadelphia: Wolters Kluwer.

İlgili Yazılar

jējūnus

konsanginite

Marş kırığı

Yeni analitik yöntem, çip üzerinde damar sisteminde hücre fonksiyonlarını görselleştirir

Yorum Yaz