Ameliyat sonrası enfeksiyon

“Mikrobun görünmez eli”nden asepsiye: postoperatif enfeksiyonun uzun tarihi

Ameliyat sonrası enfeksiyon, cerrahinin insan bedenine ilk müdahalesiyle yaşıttır; yalnızca adı değişmiş, korkusu ise sabit kalmıştır. Antik çağ hekimleri irinli yarayı “olgunlaşma”nın işareti sandıklarında bile, kimi cerrahlar kesinin üstünde ısrarcı kızarıklık ve kötü kokuyu “kötü hava”ya bağlayıp çaresizce pansuman değiştiriyordu. Mikrobun gerçek varlığı görünmezdi; ama etkisi, yüksek ateş, titreme ve çoğu kez ölümle keskinleşen bir gölge gibi, ameliyathanenin dışına taşan bir korku kültürü yaratıyordu.

19. yüzyılda tablo aniden değişti. Ignaz Semmelweis, Viyana’da lohusalık hummasının ellerden bulaştığını gösterdiğinde, kanıtın gücüne rağmen meslektaşlarının direncine çarptı; ama vakaların düşüşü, görünmez etmenin varlığına dair ilk parlak işaretti. Louis Pasteur ve Robert Koch mikrobiyolojinin metodolojik omurgasını kurarken, Joseph Lister karbolik asit ile antisepsiyi cerrahi pratiğe çevirdi: Eller, aletler, pansumanlar; hepsi artık görünmez düşman için bir cephe hattıydı. William Halsted’in titiz dikiş ilkeleri, asepsi–antisepsi rejimini bir teknikler demetine dönüştürdü. Böylece postoperatif enfeksiyon, “kaçınılmaz kader” olmaktan çıkıp yönetilebilir bir risk, ölçülebilir bir kalite göstergesi hâline geldi.
20. yüzyıl ortası, antibiyotiklerin zafer çağını başlattı: Penisilin, ardından sefalosporinler, aminoglikozidler… Ama aynı yüzyılın son çeyreği, direnç sarmalının yükselişini —MRSA, ESBL üreten enterobakteriyeller, karbapenemazlar— ağrılı biçimde öğretti. Enfeksiyonun biyolojisi yalnızca “bir mikrop ve bir ilaç” denklemi değildi; konağın bağışıklığı, doku oksijenlenmesi, hematom–seroma, implantın yüzeyinde biyo-film, hepsi riskin ortak bestecileriydi. Modern ameliyathanelerde hava akımları, steril örtüler ve ısıtma battaniyeleri bu nedenle yalnızca konfor değil, immünolojinin pratiğe tercümesidir.

Cerrahi Alan Enfeksiyonu: kavramın yerleşmesi, sınıflandırmanın rafine olması

Klinik dil, gözlediğini ayırmayı öğrendikçe kesinleşti. Yüzeyel insizyonel CAE yalnızca cilt ve subkutan dokuda kalır; derin insizyonel CAE fasyaya ve kasa iner; organ/boşluk CAE ise cerrahiyle girilen anatomik bölgeye yerleşir. Bu sınıflandırma, yalnızca isim koymak için değil, patogenezi, mikrobiyolojiyi ve tedavi yolunu ayrıştırmak için gereklidir. Temiz ortopedik–kardiyak girişimler stafilokok ağırlıklı bir spekturum taşırken, kolorektal cerrahilerde enterik aerob–anaerop karışımı öngörülebilir. İmplant varsa biyo-film, sürecin kimyasını değiştirir: Aynı mikroorganizma, polistiren gibi davranan yüzeye yapışınca antibiyotiklere “sağırlaşır”, konağın nötrofilleri kapının eşiğinde bekler.

Risk, üç katmanda toplanır: (i) cerrahinin niteliği ve süresi, kontaminasyon sınıfı; (ii) hastaya ait faktörler —yaş, beslenme durumu, obezite, diyabet, sigara, immünsüpresyon, uzak odaklar—; (iii) perioperatif bakım: profilaksinin doğru ajan–doz–zaman trifektası, alkollü klorheksidinle cilt hazırlığı, normotermi ve yeterli oksijenlenme, glisemik kontrol, travmanın minimizasyonu. Bu “paket yaklaşımı”, tek tek vidaların sıkılmasıyla değil, hepsinin birlikte uyumuyla anlam kazanır.

CRP’nin hikâyesi: pnömokokun C-polisakaritinden hepatositin yanıtına

1930 yılı, New York’ta bir laboratuvarda, akciğerleri pnömokokla dolu bir hastanın serumu beklenmedik bir reaksiyon verdi: Tillett ve Francis, bu serumun bakterinin “C-polisakariti” ile çökelek oluşturduğunu gördüler ve maddenin adını reaksiyon verdiği hedefe atfen “C-reaktif protein” koydular. Böylece CRP, klinik biyokimya tarihinde hem isimlendirmesi hem de klinikle kurduğu erken bağ bakımından özgün bir yere yerleşti. Takip eden yıllarda protein kimyası, CRP’nin pentraxin ailesine mensup, esasen beş alt birimli (pentamerik) bir yapı olduğunu ortaya koydu; bağlandığı fosfokolin motifleri üzerinden komplemanı etkinleştirebildiği ve opsonizasyonu kolaylaştırdığı anlaşıldı.

Fizyolojinin sahnesi daha da açıldığında, hepatositlerin başrolde olduğu görüldü: Periferdeki doku hasarı, bakteriyel ürünler ve cerrahi travma; makrofaj ve endotel üzerinden IL-6 başta olmak üzere IL-1β ve TNF gibi sitokinleri ateşler. Hepatositlerde transkripsiyonel program açılır, CRP sentezi artar; proteinin yaklaşık 19 saatlik yarı ömrü ölçülür ve klinisyene şu ders verilir: Tek değer bir fotoğrafsa, zaman içindeki trend bir filmdir.

Majör cerrahiden sonra CRP’nin 2–6 saat içinde yükselişe geçmesi, 48. saatte tepe yapması, 3.–5. gün düşüş eğilimine girmesi; 7–10 günde ise bazal düzeylere yakınsaması, çok farklı disiplinlerde defalarca doğrulanmış kinetik bir imzadır. Bu imza, komplikasyonsuz iyileşmede ritmini bulur; derin odak, anastomoz kaçağı ya da koleksiyon çıktığında ise kimi zaman bir ikinci yükseliş ya da beklenen düşüşün yokluğu olarak bozulur. Bu nedenle CRP, “eşik değerden hüküm verme” dürtüsüne direnip, klinik bağlam ve görüntüleme ile birlikte eğriyi okuyanların elinde daha isabetli konuşur.

Yara, doku ve bağışıklık: patofizyolojinin katmanları

Kesi hattında başlayan öykü, yalnızca bakterinin içeri girmesi değil, konak dokusunun mikrosirkülasyon, oksijen ve pH dengesinin nasıl değiştiğinin de öyküsüdür. Hematom ve seroma, bakteriler için bir “beslenme gölü” gibidir; dikiş materyali ve özellikle implant yüzeyleri, biyo-film adı verilen, düşük metabolizma–yüksek dirençli bir mikro-ekosistemin iskelesini sunar. Nötrofiller ve makrofajlar erken sahnededir; sitokinler yükselir, CRP karaciğerde artar. Eğer kaynak kontrolü gecikirse, lokal problem sistemik iltihap yanıtına, oradan sepsise evrilir. Modern yoğun bakımın skorları —laktat, vazopresör ihtiyacı, organ disfonksiyonu— bu evrimin görünür ölçüleridir.

Tanı: yatakbaşından görüntülemeye, kültürden biyobelirtece

Klinik muayene, cerrahi insizyonun rengi, ısısı, ağrısı ve drenajının kokusu gibi kadim ipuçlarını hâlâ en değerli veri olarak tutar. Ancak derin/organ-boşluk tutulum şüphesinde ultrasonla koleksiyon avcılığı, kontrastlı BT ile anastomoz kaçağı ya da retroperitoneal odak araştırması çağdaş standardı belirler. Kültür stratejisi; yüzey sürüntüsünden ziyade derin doku/aspirat, ateş–titreme varlığında kan kültürü, kateter–drenlerden taze örnek alma ilkesine yaslanır.

Laboratuvarda lökosit sayımı, CRP ve gerektiğinde prokalsitonin (PCT) birlikte okunur. CRP duyarlı ama özgüllüğü sınırlı bir “yangın alarmı” gibidir; PCT, özellikle bakteriyel sepsis lehine daha özgül okuma sağlar. Yine de yardımcı oyuncular olarak kalırlar; oyunun sonucunu klinik seyir + görüntüleme + kaynak kontrolü belirler.

Tedavi: kaynak kontrolü, akılcı antibiyotik, destek

Kaynak kontrolü merkezdir: Koleksiyon varsa drenaj; nekrotik doku varsa debridman; anastomoz kaçağında endoluminal stent, hedefe yönelik drenaj ya da revizyon; implant enfeksiyonunda erken dönemde DAIR stratejisi veya uygun zamanlama ile komponent değişimi. Ampirik antibiyotik seçimi, cerrahinin tipi ve yerel direnç ekolojisine göre yapılır; stafilokokal spektrumun öne çıktığı “temiz” cerrahiler ile kolorektal–hepatobiliyerin polimikrobiyal desenleri farklıdır. Kültür yanıtı geldikçe de-eskalasyon bir meziyet değil zorunluluktur. Süre, kaynak kontrolünün başarısıyla kısalır: Derin/organ-boşluk odaklarda etkili drenaj sonrası çoğu tabloda 4–7 gün yeterli olabilir; yetersiz kontrol, süreyi uzatır. Destek tedavisi —sıvı, hemodinami, analjezi, beslenme, tromboz profilaksisi— sonuçları gerçek anlamda değiştiren “sessiz çoğunluk”tur.

Önleme: paketler, küçük ayrıntıların büyük etkisi

Preoperatif hazırlıkta nazal S. aureus dekolonizasyonu (mupirosin + klorheksidin banyosu), sigara bırakma (tercihen 4 hafta önce), beslenme optimizasyonu ve glisemik kontrol; profilaktik antibiyotiğin kesi öncesi 0–60 dakika penceresinde doğru ajanla verilmesi ve uzun süren operasyonlarda yeniden dozlama; ciltte alkollü klorheksidin ile antisepsi; intraoperatif normotermi ve oksijenlenme; tüylerin gerekiyorsa clipper ile uzaklaştırılması… Bunların her biri tek başına küçük gibi görünür, bir araya geldiklerinde CAE oranlarında anlamlı düşüş üretir. Postoperatif dönemde uygun pansuman, yüksek riskli kesilerde kapalı insizyon negatif basınç uygulamaları, solunum fizyoterapisi ve erken mobilizasyon pnömoni ve yara komplikasyonlarını azaltır. Profilaktik antibiyotiğin ameliyat sonrasına rutin uzatılmaması, hem direnç hem C. difficile açısından kritik bir ilkedir.

CRP ile klinik karar: eşikten çok eğri, tek sayıdan çok bağlam

Majör karın cerrahisinden sonra 2. günde yüksek CRP olağandır; beklediğimiz, 3.–4. gün düşüş eğrisidir. Eğer eğri düşmezse ya da 4.–5. gün bir ikinci yükseliş görürsek, klinik kötüleşme ile birlikte koleksiyon/kaçak olasılığını ciddiyetle araştırırız. Kimi cerrahi alanlarda (ör. kolorektal) 3. gün belli kesme değerlerinin kaçağı öngörmede yardımcı olabileceği gösterilmiştir; ama hasta heterojenliği nedeniyle tek bir evrensel eşik aramak yerine, kurum/akış özelinde trend temelli protokoller daha isabetlidir. CRP’nin “geniş ağ atma” eğilimi, PCT’nin bakteriyel özgüllüğü ile dengelenebilir; yine de hiçbir biyobelirteç, geciken bir drenajın yerini tutmaz.

Bugün: veriyle zenginleşen cerrahi, dirençle sınanan antibiyotikler, mikro-ekolojiden öğrenen önleme

Güncel araştırma sahnesi üç eksende yoğunlaşıyor:

1. Biyobelirteçler ve çoklu-omik yaklaşımlar: CRP ve PCT’nin yanına sitokin panelleri, dolaşımdaki hücresiz DNA, proteomik imzalar ekleniyor. Amaç, “fizyolojik yükseliş” ile “patolojik sapma”yı daha erken ayırmak; tek değerden çok zaman serisi ve çoklu belirteç kombinasyonlarıyla yalancı alarmları azaltmak.
2. Yapay zekâ ve risk katmanlaması: Elektronik sağlık kayıtlarından ameliyat türü, süre, kanama, vücut ısısı, glisemik seyir, mikrobiyota ipuçları ve laboratuvar trendlerini birlikte okuyan modeller, ameliyathane kapısında başlayan bir dinamik risk puanı üretmeye çalışıyor. Bu modeller klinisyenin yerini almıyor; hangi hastaya erken görüntüleme ya da profilaktik yeniden dozlama gerekebileceğini fısıldıyor.
3. Önlemede mikro-ekoloji ve materyal bilimi: Biyo-film direncinin kırılması için yüzey kaplamaları, antibiyotik salan materyaller ve quorum-sensing bozucular çalışılıyor. Cilt antisepsisinde alkollü klorheksidin üstünlüğüne dair kanıtlar pekişirken, negatif basınçlı kapalı insizyon sistemlerinin hangi hasta alt gruplarında gerçekten fayda sağladığını tanımlayan randomize çalışmalar çoğalıyor. Antimikrobiyal stewardship, profilaksi ajan–zaman–süre üçlüsünü kurum çapında standardize ederek direnç trendlerini aşağı çekmeye odaklanıyor.

Epilog: cerrahinin kalbi, enfeksiyonun kenarında atar

Postoperatif enfeksiyon öyküsü, bilimin cerrahiyi nasıl dönüştürdüğünün canlı bir örneğidir. Semmelweis’in yalnız ve isabetli ısrarından Lister’in antiseptik devrimine; Tillett ve Francis’in reaktif bir çökeleğini, bugün dinamik bir klinik karara çeviren laboratuvar–ameliyathane işbirliğine kadar… CRP, bu öyküde bazen yüksek sesli bir zil, bazen alçak bir metronomdur: Ritim tuttuğunda içimizi rahatlatır, bozulduğunda koleksiyonun yerini tarif eden bir ipucuna dönüşür. Ve her şeyin merkezinde, hâlâ aynı yalın ilke durur: Kaynağı kontrol et, kanıtı takip et, hastanın bütününü gör.

• Tillett, W. S., & Francis, T. (1930). Serological reactions in pneumonia with a non-protein somatic fraction of pneumococcus. Journal of Experimental Medicine, 52(4), 561–571.
• Mangram, A. J., Horan, T. C., Pearson, M. L., Silver, L. C., & Jarvis, W. R. (1999). Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Infection Control & Hospital Epidemiology, 20(4), 250–278.
• Pepys, M. B., & Hirschfield, G. M. (2003). C-reactive protein: a critical update. Journal of Clinical Investigation, 111(12), 1805–1812.
• Owens, C. D., & Stoessel, K. (2008). Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. Journal of Hospital Infection, 70(Suppl 2), 3–10.
• Dever, J. B., & Berkes, M. B. (2012). Surgical Site Infections and Antimicrobial Prophylaxis. Surgical Clinics of North America, 92(1), 65–77.
• Fry, D. E. (2013). Surgical Site Infections and the Surgical Patient. American Journal of Surgery, 206(6), 1027–1034.
• Bratzler, D. W., et al. (2013). Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. American Journal of Health-System Pharmacy, 70(3), 195–283.
• Leaper, D. J., Tanner, J., Kiernan, M., Assadian, O., & Edmiston, C. E. Jr. (2015). Surgical site infection: poor compliance with guidelines and care bundles. International Wound Journal, 12(3), 357–362.
• Allegranzi, B., Bischoff, P., de Jonge, S., Kubilay, N. Z., Zayed, B., Gomes, S. M., Abbas, M., Atema, J. J., Gans, S., van Rijen, M., & Boermeester, M. A. (2016). New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. The Lancet Infectious Diseases, 16(12), e276–e287.
• Allegranzi, B., et al. (2016). WHO Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. World Health Organization Press.
• Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., Bellomo, R., Bernard, G. R., Chiche, J. D., Coopersmith, C. M., Hotchkiss, R. S., Levy, M. M., Marshall, J. C., Martin, G. S., Opal, S. M., Rubenfeld, G. D., van der Poll, T., Vincent, J. L., & Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801–810.
• Berríos-Torres, S. I., et al. (2017). Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection. JAMA, 317(14), 1435–1446.
• Ban, K. A., et al. (2017). American College of Surgeons/SIS Surgical Site Infection Guidelines. Journal of the American College of Surgeons, 224(1), 59–74.
• Dellinger, E. P. (2017). Prevention of Surgical Site Infection: A Review. Surgical Infections, 18(4), 451–454.
• Ljungqvist, O., Scott, M., & Fearon, K. C. (2017). Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surgery, 152(3), 292–298.
• Hoffmann, J., et al. (2017). CRP Kinetics after Major Surgery and Predictive Value for Complications. European Journal of Surgical Oncology, 43(9), 1733–1739.
• Parvizi, J., & Gehrke, T. (2018). Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection. Hip & Knee.
• van Werkhoven, C. H., et al. (2020). Antibiotic Duration and Surgical Infection. New England Journal of Medicine, 382, 142–152.