Anal fissür

(Latince’de fissura ani, anal kanalın mukoza tabakası olan anodermdeki bir yırtık veya çatlak anlamına gelir. Tipik olarak dentat çizginin distalinde ve anokutanöz çizginin proksimalinde bulunan uzun, radyal bir lezyondur. Anal fissürler, özellikle dışkılama sırasında ağrı ve rahatsızlıkla ilişkili yaygın bir anorektal durumdur.

Epidemiyoloji

• Yaygınlık: Anal fissürlerin yaşam boyu görülme riski %8’e kadar çıkmaktadır ve bu da onları sık görülen bir klinik tablo haline getirmektedir.
• Başlangıç Yaşı: Ortalama başlangıç yaşı:
• Kadınlarda 40,9 yıl
• Erkeklerde 46,6 yıl
• Konum: Vakaların %80-90’ında fissür, litotomi pozisyonundayken saat 6 pozisyonuna karşılık gelen anal kanalın posterior komissüründe bulunur.

---

Patofizyoloji

Anal fissürler, genellikle anal sfinkter tonusunun artmasıyla şiddetlenen anoderm travmasından kaynaklanır. Katkıda bulunan temel faktörler şunlardır:

Travma:

• Dışkılama sırasında sert dışkı veya ıkınma.
• Tahrişe yol açan kronik ishal.
• Bazı durumlarda vajinal doğum veya anal ilişki.

Sfinkter Disfonksiyonu:

• Hipertonisite:** İç anal sfinkter hipertonisitesi, anodermde kan akışının azalmasına yol açarak iyileşmeyi bozar.
• Kalıcı sfinkter spazmı lezyonu ve ağrıyı şiddetlendirir.

İskemi:

• Anal kanalın posterior orta hattına perfüzyonun azalması, bu bölgeyi fissür oluşumuna yatkın hale getirir.

İkincil Nedenler:

• Crohn hastalığı gibi enflamatuar durumlar.
• Frengi veya tüberküloz gibi bulaşıcı hastalıklar.

---

Klinik Sunum

Hastalar tipik olarak aşağıdakilerle başvurur:

Ağrı:

• Dışkılama sırasında keskin, şiddetli ağrı.
• Dışkılama sonrası dakikalar ila saatler süren kalıcı yanma veya zonklama ağrısı.

Kanama:

• Genellikle tuvalet kağıdında veya dışkı yüzeyinde görülebilen parlak kırmızı kan.

Spazm:

• Anal sfinkter spazmı oluşabilir ve ağrıyı kötüleştirebilir.

Konum:

• Çoğu vakada posterior orta hat (saat 6 litotomi pozisyonu).
• Daha az yaygın olarak anterior orta hat (saat 12 pozisyonu). Orta hatta olmayan fissürler Crohn hastalığı gibi ikincil nedenlere işaret edebilir.

---

Teşhis

Tanı genellikle öykü ve fizik muayeneye dayanan klinik bir süreçtir. Anahtar bulgular şunlardır:

Muayene:

• Fissürün posterior veya anterior orta hatta görüntülenmesi.
• Kronik fissürlerde sentinel etiketler veya hipertrofik anal papillalar olabilir.

Dijital Rektal Muayene:

• Akut vakalarda ağrı nedeniyle sıklıkla ertelenir ancak diğer patolojileri dışlamak için gereklidir.

İleri Testler:

• Orta hat dışı fissürler, inflamatuar bağırsak hastalığı, enfeksiyonlar veya maligniteleri ekarte etmek için kolonoskopi veya görüntüleme gerektirebilir.

---

Ayırıcı Tanı

Anal fissürler, benzer şekilde ortaya çıkan diğer anorektal durumlardan ayırt edilmelidir. Anahtar ayrımlar şunları içerir:

Hemoroid:

• Dışkılama sırasında ağrısız kanama (tromboze olmadıkça).
• Keskin ağrı veya mukozal yırtık görülmez.

Perianal Apse ve Fistül:

• Lokalize şişlik, ateş veya pürülan akıntı ile ilişkilidir.
• Kronik fistüllerde aralıklı drenaj olabilir.

Crohn Hastalığı:

• Orta hat dışı fissürler, çoklu lezyonlar veya atipik yerleşimler.
• Karın ağrısı, ishal ve kilo kaybı gibi ilişkili sistemik semptomlar.

Enfeksiyonlar:

• Tüberküloz:** İndürasyonlu fissürler, sistemik semptomlar veya atipik yerleşim.
• Sifiliz:** Bölgesel lenfadenopati ile birlikte ağrısız ülserler.
• HIV:** Derin, iyileşmeyen fissürler, genellikle azalmış bağışıklık fonksiyonuna ikincil.

Malignite:

• Atipik, iyileşmeyen fissürlerde veya yaşlı hastalarda düşünün.
• Skuamöz hücreli karsinomu ekarte etmek için biyopsi endikasyonu.

---

Anal Fissürlerin İkincil Nedenleri

Bazı anal fissürler sistemik veya lokal koşullara ikincil olarak ortaya çıkar. Bu vakalar genellikle birden fazla fissür, orta hat dışı yerleşim veya kronikleşme gibi atipik özelliklerle ortaya çıkar:

İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları (İBH):

• Crohn hastalığı ve ülseratif kolit, inflamasyon ve diyare nedeniyle tekrarlayan fissürlere neden olabilir.

Bulaşıcı Hastalıklar:

• Sifiliz:** Ağrısız ülserler veya derin fissürlerle ilişkilidir.
• Tüberküloz:** Kronik, endürasyonlu fissürler.
• HIV/AIDS:** İmmünsüpresyona bağlı çoklu veya iyileşmeyen fissürler.

Malignite:

• Skuamöz hücreli karsinom veya adenokarsinom fissürleri taklit edebilir.
• Doğrulama için biyopsi gerekebilir.

Travma:

• Tekrarlanan anal travma, doğum veya anorekeptif ilişki.

---

---

Kronik Anal Fissürler

Kronik fissürler şu şekilde karakterize edilir:

• Hipertrofik kenarlar.
• Sentinel etiketler veya hipertrofik anal papillalar.
• Genellikle internal anal sfinkterin hipertonisitesi ile ilişkilidir.

Yönetim: Tipik olarak topikal ajanlar, botulinum toksini veya cerrahi dahil olmak üzere kombinasyon tedavisi gerektirir.

---

Tedavi

1. Konservatif Yönetim (Çoğu akut vakada etkilidir):

• Diyet Değişiklikleri:
  • Dışkıyı yumuşatmak için yüksek lifli diyet.
  • Yeterli hidrasyon.
• Topikal Tedaviler:
  • İç sfinkteri gevşetmek ve kan akışını iyileştirmek için nitrogliserin merhem.
  • Kalsiyum kanal blokerleri (örn. diltiazem krem).
• Şezlong Banyoları:
  • Ağrıyı yatıştırmak ve spazmı azaltmak için ılık su banyoları.
• Tabure Yumuşatıcılar:
  • Polietilen glikol veya laktuloz gibi ozmotik ajanlar.

2. Farmakolojik Tedavi:

• Botulinum Toksin Enjeksiyonları:**
  • İç sfinkterin geçici felci, kronik vakalarda iyileşmeyi teşvik eder.

3. Cerrahi Yönetim (Kronik veya dirençli fissürler için):

1. Lateral İnternal Sfinkterotomi (LIS):

• Endikasyon: Medikal tedaviye dirençli kronik fissürler.
• Prosedür:
  • İstirahat basıncını azaltmak ve perfüzyonu iyileştirmek için internal anal sfinkterin kontrollü olarak bölünmesi.
• Sonuç:
  • Yüksek başarı oranı (%90-95).
  • Düşük nüks riski.
• Komplikasyonlar:
  • Nadiren fekal inkontinans riski (çoğu vakada geçici).

2. İlerletme Flap Cerrahisi:

• Endikasyon:** İyileşmeyen fissürler, özellikle ikincil nedenleri veya önemli doku kaybı olan hastalarda.
• Prosedür:**
  • Fissür eksize edilir ve defekti örtmek için sağlıklı dokudan oluşan bir flep ilerletilir.
• Sonuç:**
  • Kan akışını iyileştirerek iyileşmeyi destekler.

3. Botulinum Toksin Enjeksiyonları:

• Endikasyon:** Ameliyat için uygun olmayan veya invaziv prosedürlere girmek istemeyen hastalar.
• Prosedür:**
  • Botulinum toksini, geçici gevşemeye neden olmak için iç anal sfinktere enjekte edilir.
• Sonuç:**
  • Vakaların %60-80’inde iyileşme.
  • Etkisi geçtikten sonra tekrarlaması mümkündür.

---

Komplikasyonlar

• Kroniklik: İyileşmemiş akut fissürler, hipertrofik kenarlı veya sentinel pilesli kronik formlara ilerleyebilir.
• Enfeksiyon: Nadiren, fissürler enfekte olabilir ve apselere yol açabilir.
• Nüks: Kabızlık veya ishal gibi altta yatan sorunlar ele alınmazsa yaygındır.
• Dışkı İnkontinansı: Nadiren ameliyat sonrası, özellikle sfinkterotomi sonrası ortaya çıkar.

---

---

---