Antikoagülan

1. K Vitamini Antagonistleri (VKA’lar)

• Örnek: Warfarin.
• Mekanizma**: K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerini (II, VII, IX ve X) inhibe eder.
• Artılar**:
• İyi çalışılmış.
• Ucuzdur.
• Geri döndürülebilir (örn. K vitamini ile).
• Eksiler**:
• Sık izleme gerektirir (INR).
• Çok sayıda ilaç ve gıda etkileşimi.
• Şunlar İçin İdealdir**:
• Düzenli takipten geçmeye istekli hastalar.
• Uygun maliyetli seçeneklere ihtiyaç duyan hastalar.

2. Heparinler

• Örnekler: Fraksiyone edilmemiş heparin (UFH), Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (LMWH; örn. enoksaparin).
• Mekanizma**: Antitrombini aktive ederek pıhtılaşma faktörleri IIa (trombin) ve Xa’yı inhibe eder.
• Avantajlar**:
• Hızlı başlangıç.
• Parenteral uygulama (acil durumlarda faydalıdır).
• Geri dönüşümlüdür (örn. protamin sülfat).
• Eksiler**:
• Enjeksiyon gerektirir (intravenöz veya subkutan).
• Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT)** riski.
• Şunlar İçin İdealdir**:
• Hastanede yatan hastalar veya perioperatif kullanım.
• Acil antikoagülasyon ihtiyaçları.

3. Doğrudan Oral Antikoagülanlar (DOAC’lar)

• Örnekler: Dabigatran (direkt trombin inhibitörü), Rivaroksaban, Apiksaban, Edoksaban (Faktör Xa inhibitörleri).
• Mekanizma**: Spesifik pıhtılaşma faktörlerini (trombin veya Faktör Xa) hedefler.
• Artılar**:
• Rutin izleme gerektirmez.
• Daha az ilaç ve gıda etkileşimi.
• Eksiler**:
• Daha yüksek maliyet.
• Sınırlı tersinirlik (idarucizumab ile dabigatran hariç).
• Şunlar İçin İdealdir**:
• Uygun, etkili antikoagülasyon arayan hastalar.
• Stabil böbrek ve karaciğer fonksiyonu olan hastalar.

4. Enjekte Edilebilir Faktör Xa İnhibitörleri

• Örnekler: Fondaparinux.
• Mekanizma**: Faktör Xa’nın spesifik inhibisyonu.
• Artılar**:
• Spesifik hedefleme.
• VKA’lar veya heparinlerden daha az etkileşim.
• Eksiler**:
• Daha pahalı.
• Belirli popülasyonlarda daha az çalışılmıştır.
• Şunlar İçin İdealdir**:
• Diğer antikoagülanları tolere edemeyen hastalar.

Antikoagülanlar ve antiplatelet ajanlar tromboembolik olayların önlenmesi ve yönetilmesinde esastır. Birincil endikasyonlar şunları içerir:

Atriyal Fibrilasyon (AF):

• AF’li hastalarda inme ve sistemik embolinin önlenmesi.

Derin Ven Trombozu (DVT):

• Tekrarlayan DVT’nin tedavisi ve önlenmesi.

Pulmoner Emboli (PE):

• PE’nin tedavisi ve önlenmesi.

Ameliyat Sonrası Pıhtı Önleme:

• Ortopedik veya genel cerrahi sonrası venöz tromboembolizmin (VTE) önlenmesi.

Akut Koroner Sendromlar (AKS):

• Stent trombozunun önlenmesi ve miyokard enfarktüsünün (MI) yönetimi.

---

Doz Yükleme: Farmakokinetik ve Stratejiler

Yükleme dozları, özellikle AKS gibi akut durumlarda veya perkütan koroner girişim (PCI) gibi müdahalelerden önce “jeloaded” duruma (antikoagülan veya antiplatelet etkinin hızlı terapötik seviyeleri) ulaşmak için kritik öneme sahiptir.

1. Aspirin (Trombo ASS)

• Mekanizma**:
  • Siklooksijenaz-1’i (COX-1) geri dönüşümsüz olarak inhibe ederek tromboksan A2 sentezini ve trombosit agregasyonunu önler.
• Kullanım Dozu**:
  • Hızlı trombosit inhibisyonu elde etmek için genellikle tek dozda 250-300 mg oral.
• İdame Dozu**:
  • Pıhtı oluşumunun sürekli önlenmesi için günde 75-100 mg.
• Klinik Kullanım**:
  • Akut koroner sendromlarda ve stent yerleştirilmesinden sonra gereklidir.

2. Klopidogrel

• Mekanizma**:
  • Trombositler üzerindeki P2Y12 ADP reseptörünü geri dönüşümsüz olarak inhibe eden bir tiyenopiridin antiplatelet ilaç.
• Yükleme Dozu**:
  • Trombositleri hızla inhibe etmek için ağızdan 300-600 mg (AKS veya PKG için daha yüksek dozlar tercih edilir).
• İdame Dozu**:
  • Günde 75 mg**.
• Klinik Kullanım**:
  • Genellikle PKG sonrası veya AKS’de ikili antiplatelet tedavide (DAPT) aspirinle birlikte kullanılır.

3. Efient (Prasugrel)

• Mekanizma**:
  • Klopidogrele kıyasla daha güçlü ve hızlı etkili bir P2Y12 reseptör inhibitörü.
• Yükleme Dozu**:
  • PCI öncesi 60 mg oral.
• İdame Dozu**:
  • Günde 10 mg**, <60 kg ağırlığındaki veya artmış kanama riski olan hastalarda 5 mg’a ayarlanır.
• Klinik Kullanım**:
  • PKG uygulanan AKS hastalarında üstün etkinliği nedeniyle tercih edilir ancak daha yüksek kanama riski taşır.

---

“Geloaded” Durumunun Önemi

• Akut Durumlar**:
• Hızlı trombosit inhibisyonu sağlamak aşağıdaki durumlarda kritik öneme sahiptir:
  • Akut Miyokard Enfarktüsü (AMI)**.
  • Acil PCI** veya stent yerleştirilmesi.
• Erken stent trombozunu ve pıhtı yayılımını önler.
• Bakım Tedavisi**:
• Stent takıldıktan sonra, stent trombozu riskini azaltmak için DAPT (aspirin + klopidogrel veya prasugrel gibi bir P2Y12 inhibitörü) 6-12 ay boyunca devam ettirilir.

---

İzleme ve Güvenlik

Etkililik:

• Yeterli antikoagülasyonun klinik belirtilerini kontrol edin (örn. pıhtı ilerlemesinin azalması, iskemik olayların olmaması).
• Laboratuvar testleri trombosit fonksiyon testlerini içerebilir (örn. P2Y12 inhibitörleri için VerifyNow).

Güvenlik:

• Kanama belirtileri veya yan etkiler açısından izleyin.

---

Yan Etkiler

1. Kanama

• En Yaygın ve Ciddi Risk:
• Küçük morarma, mukozal kanama ve gastrointestinal veya intrakraniyal kanama gibi ciddi olayları içerir.
• Önleme**:
• Kanama riskini en aza indirmek için özel dozajlama.
• Diğer antikoagülanlar veya NSAİİ’ler ile birlikte kullanımdan kaçınma.

2. Morarma

• Genellikle trombosit agregasyonunun inhibisyonuna bağlı olarak ortaya çıkar.
• Yönetilebilir ve genellikle kendi kendini sınırlar ancak izlenmelidir.

3. Gastrointestinal Sorunlar

• İçerir:
• Dispepsi: Özellikle aspirin ile yaygındır.
• Gastrointestinal kanama**: Ülser veya gastrit öyküsü olan hastalarda daha yüksek risk.
• Önleme:
• Yüksek riskli hastalarda proton pompası inhibitörlerinin (PPI) birlikte uygulanması.

---

Klinik Hususlar

Hastaya Özel Faktörler:

• Böbrek veya karaciğer yetmezliği: Bu organlar tarafından metabolize edilen ilaçlar için dozu ayarlayın (örn. şiddetli karaciğer yetmezliğinde prasugrelden kaçının).
• Kilo ve yaş: Kanama risklerini en aza indirmek için zayıf veya yaşlı hastalarda dozları düşürün.

İkili Antiplatelet Tedavi (DAPT):

• Stent trombozunu önlemek için stent sonrası 6-12 ay boyunca gereklidir.
• DAPT erken kesilirse trombotik olay riski önemli ölçüde artar.

Hasta Danışmanlığı:

• Pıhtı oluşumunu önlemek için reçete edilen tedaviye uyumu vurgulayın.
• Hastaları kanama belirtilerini tanıma ve ne zaman tıbbi yardım almaları gerektiği konusunda eğitin.

Klinik endikasyonlar, yükleme stratejileri ve potansiyel yan etkiler dikkatle değerlendirilerek, antikoagülanlar ve antiplatelet ajanlar hastaların ihtiyaçlarına göre etkili bir şekilde uyarlanabilir ve optimal terapötik sonuçlar sağlanabilir.

Antikoagülanlar, pıhtılaşma kaskadındaki spesifik proteinleri veya enzimleri hedef alarak kan pıhtısı oluşumunu veya büyümesini önler. Antikoagülanlar bu yollara müdahale ederek inme, derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) gibi tromboembolik olay riskini azaltır. Mekanizmalar antikoagülan türüne göre değişir:

K Vitamini Antagonistleri (örn. Warfarin):

• Karaciğerde K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerinin (II, VII, IX ve X) sentezini inhibe eder.
• Pıhtılaşma sürecini birkaç gün boyunca yavaşlatır.

Heparinler (örn. UFH, LMWH):

• Pıhtılaşma faktörleri IIa (trombin) ve Xa’yı inhibe eden antitrombini aktive ederek hızlı antikoagülasyona yol açar.

Doğrudan Oral Antikoagülanlar (DOAC’lar):

• Doğrudan Faktör Xa İnhibitörleri** (örn. rivaroksaban, apiksaban): Faktör Xa’yı doğrudan bloke ederek protrombinin trombine dönüşmesini önler.
• Doğrudan Trombin İnhibitörleri (örn. dabigatran): Trombine bağlanarak fibrin oluşumundaki rolünü engeller.

---

Psikoz: Patofizyoloji ve Klinik Bakış

Psikoz, genellikle halüsinasyonlar, sanrılar veya düzensiz düşünce süreçleri olarak ortaya çıkan gerçeklikten kopma ile karakterizedir. Aşağıdaki gibi durumlarda ortaya çıkabilir:

• Birincil psikiyatrik bozukluklar**: Şizofreni, bipolar bozukluk, majör depresif bozukluk.
• İkincil nedenler**: Tıbbi durumlar, madde bağımlılığı veya ilaçlar.

Psikozun patofizyolojisi şunları içerir:

• Nörotransmitter Düzensizliği: Öncelikle dopamin ve serotonin yolakları.
• Nöroinflamasyon: Ortaya çıkan kanıtlar, enflamasyonun bazı vakalarda rol oynayabileceğini göstermektedir.

---

Antikoagülanlar ve Psikoz: Etkileşimler ve Endişeler

1. Antikoagülanların Merkezi Sinir Sistemi (MSS) Etkileri

• Bazı antikoagülanlar, özellikle warfarin, akut psikoz dahil olmak üzere nadir görülen MSS yan etkileri raporlarıyla ilişkilendirilmiştir.
• Hipotez Edilen Mekanizmalar**:
  • Değişen kan viskozitesi MSS perfüzyonunu etkiler.
  • Antikoagülan metabolizması veya etkileşimleri nedeniyle MSS fonksiyonu üzerinde potansiyel doğrudan etkiler.

2. Psikozda Artmış Tromboembolik Risk

• Bazı antipsikotik ilaçlar, özellikle ikinci nesil ajanlar (örn. klozapin, olanzapin) ile ilişkilendirilmiştir:
• Artmış venöz tromboembolizm (VTE) riski.
• Bu durum, her iki tedaviye de ihtiyaç duyan psikoz hastalarında antikoagülan tedaviyi zorlaştırabilir.

3. İlaç-İlaç Etkileşimleri

• Varfarin**:
• Sitokrom P450 enzim sistemi** aracılığıyla metabolizmasını değiştiren ilaçlarla etkileşime oldukça duyarlıdır.
• Klorpromazin** veya ketiapin gibi bazı antipsikotikler varfarinin antikoagülan etkisini artırabilir veya azaltabilir.
• DOAK’lar:
• Antipsikotiklerle etkileşimlere ilişkin veriler sınırlıdır, ancak özellikle böbrek veya karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda birlikte uygulamaya dikkatle yaklaşılmalıdır.

---

Klinik Hususlar ve İzleme

1. Hasta Değerlendirmesi

• Tıbbi ve psikiyatrik geçmişin kapsamlı değerlendirilmesi.
• Aşağıdakiler için risk faktörlerinin belirlenmesi:
• Kanama (antikoagülanlar nedeniyle).
• Tromboembolizm (psikotik bozukluklar veya antipsikotikler nedeniyle).

2. Yan Etkiler için İzleme

• Antikoagülanlar**:
• Özellikle varfarin ile tedavi edilen hastalarda değişmiş mental durum veya psikoz dahil olmak üzere MSS etkileri belirtileri açısından izleyin.
• Antikoagülan etkinliği için düzenli kan testleri (örn. varfarin için INR, DOAC’lar için böbrek fonksiyonu).
• Antipsikotikler**:
• Metabolik sendrom, hiperlipidemi ve diğer protrombotik faktörler açısından izleyin.

3. Etkileşim Yönetimi

• Özellikle varfarin kullanan hastalarda ilaç etkileşimlerinin yakından izlenmesi.
• Klinik olarak uygunsa ve böbrek/karaciğer fonksiyonları tarafından destekleniyorsa alternatif tedaviler (örn. DOAC’lar) kullanın.

4. Eğitim ve Multidisipliner Yaklaşım

• Hastaları ve bakıcıları şu konularda eğitin:
• Kanama, tromboembolizm veya MSS yan etkileri belirtileri.
• Reçete edilen rejimlere uymanın önemi.
• Tedaviyi optimize etmek için psikiyatri, kardiyoloji ve hematoloji dahil olmak üzere multidisipliner bir ekibi dahil edin.

---

Araştırma İhtiyaçları ve Cevaplanmamış Sorular

• Antikoagülanlar ve psikoz arasındaki ilişki hakkında sınırlı veri mevcuttur.
• Daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır:
• Antikoagülanla ilişkili MSS etkilerinin mekanizmalarını aydınlatmak.
• Antikoagülanların antipsikotiklerle, özellikle de DOAC’larla kombinasyonunun güvenliğini değerlendirin.

---

Antikoagülanlar trombotik durumların önlenmesi ve tedavisinde kritik öneme sahiptir, ancak doğal kanama riskleri ve ciddi etkileşim potansiyelleri nedeniyle belirli kontrendikasyonları vardır. Yaygın kontrendikasyonlar şunları içerir:

1. Aktif Kanama

• Devam eden kanaması veya kanamaya eğilimli durumları (örn. gastrointestinal ülserler, intrakraniyal kanama) olan hastalar antikoagülan almamalıdır.

2. Yüksek Kanama Riski

• Hemofili veya şiddetli trombositopeni gibi kanama bozukluğu öyküsü olan hastalarda komplikasyon riski artmaktadır.

3. Ciddi Böbrek veya Karaciğer Rahatsızlıkları

• Böbrek Yetmezliği**:
• Antikoagülanlar, özellikle DOAC’lar ve LMWH, renal klirense bağlıdır. Ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu ilaç birikimine ve toksisiteye yol açabilir.
• Karaciğer Bozukluğu**:
• Karaciğer fonksiyon bozukluğu, K vitamini antagonistlerinin (örn. varfarin) metabolizmasını ve pıhtılaşma faktörlerinin üretimini etkileyerek kanama risklerini artırır.

4. Alerjiler veya Aşırı Duyarlılık

• Herhangi bir antikoagülan bileşene karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalar (örn. heparin kaynaklı trombositopeni) bu ilaçlardan kaçınmalıdır.

5. Diğer Durumlar

• Gebelik:
• LMWH** hariç çoğu antikoagülan, teratojenik etkiler veya fetal kanama riskleri nedeniyle kontrendikedir.
• Yeni Geçirilmiş Cerrahi veya Travma**:
• Cerrahi veya travmatik yaralar, antikoagülan tedavi altında önemli kanama riski taşır.
• Kontrol Altına Alınmamış Hipertansiyon**:
• Yüksek kan basıncı, özellikle kafa içi kanama olmak üzere hemorajik komplikasyon riskini artırır.

---

Antikoagülanlar için İzleme Gereklilikleri

1. Varfarin

• Uluslararası Normalleştirilmiş Oran (INR)**:
• Terapötik seviyeleri (çoğu endikasyon için tipik olarak 2.0-3.0) korumak için düzenli INR takibi şarttır.
• Aşırı antikoagülasyon (INR >3.5) kanama riskini artırırken, düşük antikoagülasyon (INR <2.0) trombotik olayları riske atar.
• Sıklık**:
• Başlangıçta haftalık izleme, stabil olduğunda aylık izlemeye geçiş.

2. Heparinler

• Fraksiyone Olmayan Heparin (UFH)**:
• Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (aPTT)**: Dozu izlemek ve ayarlamak için kullanılır.
• Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (LMWH)**:
• Rutin izleme gereksizdir ancak yüksek riskli popülasyonlarda (örn. böbrek yetmezliği, obezite, gebelik) gerekli olabilir.

3. Doğrudan Oral Antikoagülanlar (DOAC’lar)

• Rutin izleme gerekli değildir, ancak periyodik değerlendirmeler yapılmalıdır:
• Böbrek fonksiyonu**: Rivaroksaban veya apiksaban gibi ilaçların klerensini değerlendirin.
• Karaciğer fonksiyonu**: Potansiyel hepatik metabolizma sorunlarını değerlendirin.

---

Antikoagülanlarla İlaç Etkileşimleri

Antikoagülanlar çok sayıda ilaç etkileşimine yatkındır ve advers olaylardan kaçınmak için dikkatli bir yönetim gerektirir.

1. Varfarin

• Metabolizma**:
• Başta CYP2C9 olmak üzere sitokrom P450 (CYP) enzim sistemi tarafından metabolize edilir.
• Etkileşen İlaçlar**:
• Antibiyotikler** (örn. siprofloksasin, amoksisilin): Bağırsak florasını bozarak K vitamini sentezini değiştirir.
• Antifungaller (örn. flukonazol): Güçlü CYP inhibitörleri, varfarin düzeylerini artırır.
• Kan Basıncı İlaçları** (örn. amiodaron): Varfarinin etkilerini güçlendirebilir.
• NSAİİ’ler ve Aspirin: Trombosit inhibisyonu nedeniyle kanama riskini artırır.
• Gıda Etkileşimleri**:
• K vitamini açısından zengin gıdalar (örn. yeşil yapraklı sebzeler) varfarinin etkilerini antagonize edebilir.

2. Heparinler

• Daha az ilaç etkileşimi, ancak antiplateletlerle (örn. aspirin, klopidogrel) kombine edildiğinde ilave kanama riskleri olabilir.

3. DOAC’lar

• P-glikoprotein Etkileşimleri:
• Amiodaron, verapamil veya ketokonazol gibi ilaçlar P-gp taşınmasını inhibe ederek DOAC konsantrasyonlarını artırır.
• CYP3A4 Etkileşimleri:
• Güçlü inhibitörler (örn. klaritromisin, ritonavir) DOAC seviyelerini yükselterek kanama riskini artırır.
• Antasitler ve Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ’ler):
• Dabigatran emilimini etkileyebilir.

---

Yan Etkiler ve Önlemler

1. Yaygın Yan Etkiler

• Kanama**:
• Küçük morarmalardan hayatı tehdit eden kanamalara kadar değişen en önemli risktir.
• Gastrointestinal kanama özellikle DOAC’larda yaygındır.
• Hematolojik Etkiler:
• Fraksiyone olmayan heparin alan hastalarda heparine bağlı trombositopeni (HIT).
• Cilt Reaksiyonları**:
• Varfarine bağlı cilt nekrozu (nadir).

2. Hasta Eğitimi ve Yönetimi

• Hastaları kanama belirtileri hakkında bilgilendirin:
• Morarma, uzun süreli kanama, siyah dışkı veya hematüri.
• Tıbbi rehberlik olmadan reçetesiz NSAİİ veya aspirinden kaçınılmasını tavsiye edin.
• Tedavinin etkinliğini ve güvenliğini izlemek için düzenli takipler önerin.

---

Temel Hususlar

---

Bireyselleştirilmiş Tedavi:

• Antikoagülanları yaş, böbrek ve karaciğer fonksiyonu ve kanama riski gibi hastaya özgü faktörlere göre seçin.

Yakın İzleme:

• Varfarin sık INR kontrolleri gerektirirken, DOAC’lar periyodik böbrek ve karaciğer değerlendirmelerine ihtiyaç duyar.

Etkileşimleri Yönet:

• Advers etkileşimleri önlemek için eş zamanlı ilaçları iyice gözden geçirin.
• Hasta güvenliğini optimize etmek için gerektiğinde dozları ayarlayın veya tedavileri değiştirin.

Antikoagülanlar kardiyovasküler ve trombotik durumların yönetiminde vazgeçilmezdir. Bununla birlikte, kullanımları kontrendikasyonlar, etkileşimler ve yan etkilerle ilişkili riskleri azaltmak için dikkatli olmayı gerektirir.

Antikoagülanların tarihi, ilkel uygulamalardan gelişmiş farmakolojik çözümlere doğru evrilerek yüzyılları kapsamaktadır.

---

1. Erken Başlangıçlar: İlkel Kan İnceltme Uygulamaları

• Eski Uygulamalar:
• Sülükler**: Kan pıhtılarını önlemek veya tedavi etmek için eski Mısır, Yunanistan ve Hindistan’da kan almak için kullanılan en eski yöntemlerden biri.
• Bitki Özleri**: Söğüt kabuğu (aspirinin öncüsü) gibi antikoagülan özelliklere sahip bitkiler geleneksel tıpta kullanılmıştır.
• Önem**:
• Bu ilk teknikler antikoagülasyonun anlaşılması için temel oluşturmuştur.

---

2. Keşifler Çağı: Heparin (1916-1930’lar)

• 1916:
• Keşif**: Jay McLean ve William Henry Howell, Johns Hopkins Üniversitesi’nde köpek karaciğerinden doğal olarak oluşan bir antikoagülan olan heparini izole etti.
• İsim: Yunanca karaciğer anlamına gelen “hepar” kelimesinden türetilmiştir.
• 1930s:
• Klinik Uygulama**:
  • Heparin, cerrahi prosedürler ve kan transfüzyonları için pratik bir ilaç haline getirildi.
  • Hızlı etki eden ve geri dönüşümlü özellikleri onu hastane kullanımı için ideal hale getirdi.
• Önemi**:
• Antikoagülasyon tedavisinde ilk önemli sıçramayı gerçekleştirdi.

---

3. Warfarin: Kemirgen İlacından Tıbbi Buluşa (1940’lar-1950’ler)

• 1940s:
• Keşif:
  • Bozulmuş tatlı yoncada bulunan ve sığırlarda kanamaya neden olan bir bileşik olan kumarinden türetilmiştir.
  • Başlangıçta fare zehiri olarak geliştirildi.
• Geliştirme:
  • Wisconsin Mezunları Araştırma Vakfı (WARF) sentezine öncülük ederek “warfarin” isminin ortaya çıkmasını sağladı.
• 1950s:
• Tıbbi Kullanım**:
  • Etkinliği ve güvenliği kanıtlandıktan sonra insan kullanımı için onaylandı.
  • Felçleri önlemek, atriyal fibrilasyonu tedavi etmek ve tromboembolik durumları yönetmek için yaygın olarak kullanılmaya başlandı.
• Önemi**:
• Sık izleme gerektirmesine rağmen on yıllar boyunca oral antikoagülasyonun temel taşı olarak kalmıştır.

---

4. Modern Gelişmeler: Doğrudan Oral Antikoagülanlar (DOAC’lar)

• 2000’ler-2010’lar:
• Giriş**:
  • Rivaroksaban, apiksaban, edoksaban ve dabigatran gibi DOAC’lar varfarine alternatif olarak ortaya çıktı.
• Avantajları**:
  • Rutin izleme gerektirmeden sabit dozaj.
  • Azaltılmış gıda ve ilaç etkileşimi riski.
  • Böbrek ve karaciğer fonksiyonları stabil olan hastalarda daha kolay yönetim.
• Önem**:
• Antikoagülasyon tedavisinde devrim yaratarak tedaviyi daha hasta dostu ve erişilebilir hale getirdi.

---

5. Kişiselleştirilmiş Tedaviler ve Geleceğe Bakış

• Güncel Araştırma**:
• Biyoteknoloji**:
  • Hedefli antikoagülasyon için bi-spesifik antikorların ve gen düzenleme araçlarının geliştirilmesi.
• Genomik:
  • Antikoagülan tedaviyi bireysel hastalara uyarlamak, yan etkileri en aza indirmek ve etkinliği optimize etmek için genetik belirteçlerin araştırılması.
• Sentetik Alternatifler**:
  • Yeni nesil ilaçlar, daha yüksek hassasiyet ve daha az komplikasyonla belirli yolları hedeflemeyi amaçlamaktadır.
• Gelecekteki Yönelimler**:
• İlaç etkileşimlerini azaltmaya ve daha geniş bir hasta yelpazesi için geri dönüşümlü, daha güvenli seçenekler yaratmaya vurgu.

---

---

1. McLean, J. (1916). The thromboplastic action of cephalin preparation of various organs. Journal of Experimental Medicine, 23(5), 567–575. https://doi.org/10.1084/jem.23.5.567
2. Howell, W. H., & Holt, E. (1918). Two new factors in blood coagulation – heparin and pro-antithrombin. American Journal of Physiology, 47(2), 328–341. https://doi.org/10.1152/ajplegacy.1918.47.2.328
3. Link, K. P. (1944). The discovery of dicumarol and its sequels. Circulation, 19, 97–107. https://doi.org/10.1161/01.CIR.19.1.97
4. Hirsh, Jack, et al. “Heparin and low-molecular-weight heparin: Mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety.” Chest 114.5 (1998): 489S-510S.
5. Wysowski, Diane K., et al. “Warfarin use among ambulatory patients with nonvalvular atrial fibrillation: The AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) study.” Annals of internal medicine 131.12 (1999): 927-934.
6. Hirsh, J., Fuster, V., Ansell, J., & Halperin, J. L. (2003). American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. Circulation, 107(12), 1692–1711. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000063575.17904.4E
7. Eriksson, B. I., Borris, L. C., Friedman, R. J., Haas, S., Huisman, M. V., Kakkar, A. K., & Misselwitz, F. (2008). Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. New England Journal of Medicine, 358(26), 2765–2775. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0800374
8. Connolly, S. J., Ezekowitz, M. D., Yusuf, S., Eikelboom, J., Oldgren, J., Parekh, A., & Wallentin, L. (2009). Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine, 361(12), 1139–1151. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0905561
9. Montalescot, G., Wiviott, S. D., Braunwald, E., Murphy, S. A., Gibson, C. M., McCabe, C. H., Antman, E. M. (2009). “Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial”. The Lancet, 373(9665), 723-731.
10. Granger, C. B., Alexander, J. H., McMurray, J. J., Lopes, R. D., Hylek, E. M., Hanna, M., & Wallentin, L. (2011). Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine, 365(11), 981–992. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1107039
11. Barnes, Geoffrey D., et al. “Comparative effectiveness of direct oral anticoagulants and warfarin in patients with cancer and atrial fibrillation.” Blood advances 2.3 (2018): 200-209.
12. Hylek, E. M., & Witt, D. M. (2021). Pharmacology and mechanisms of action of oral anticoagulants. UpToDate. Retrieved from https://www.uptodate.com
13. Camm, A. John, et al. “2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.” European heart journal 33.21 (2012): 2719-2747.
14. Holbrook, Anne, et al. “Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.” Chest 141.2 (2012): e152S-e184S.
15. Amsterdam, E. A., Wenger, N. K., Brindis, R. G., Casey, D. E. Jr., Ganiats, T. G., Holmes, D. R. Jr., Jaffe, A. S., Jneid, H., Kelly, R. F., Kontos, M. C., Levine, G. N., Liebson, P. R., Mukherjee, D., Peterson, E. D., Sabatine, M. S., Smalling, R. W., Zieman, S. J. (2014). “2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines“. Circulation, 130(25), e344-e426.
16. Ruff, C. T., Giugliano, R. P., Braunwald, E., Hoffman, E. B., Deenadayalu, N., Ezekowitz, M. D., & Antman, E. M. (2014). Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of randomised trials. The Lancet, 383(9921), 955–962. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0
17. Van Os, Jim, et al. “Psychosis as a transdiagnostic and extended phenotype in the general population.” World Psychiatry 15.2 (2016): 118-124.
18. Reardon, M. J., Adams, D. H., Kleiman, N. S., Coselli, J. S., Deeb, G. M., Gleason, T. G., & Popma, J. J. (2017). Anticoagulants in the modern era: DOACs and warfarin. Circulation Research, 120(10), 1522–1533. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.116.310364