Area nuda hepatis

Antik çağda karaciğer, insan vücudunun ‘beslenme merkezi’ olarak görülmüştür. Hipokrat’ın yazıları (MÖ 5.–4. yy.) dört hümoral teorisi içinde karaciğere kan ve ödem oluşturan bir organ gözüyle bakarken, anatomi yönünden periton ilişkilerine değinmemiştir. Aristoteles (MÖ 4. yy.), Karın ve Göğüs boşluklarını ayıran “midriff” kavramını ortaya atarak diyaframdan ilk söz eden isim olmuş, karaciğerin diyafragmanın altında yer aldığını ve kalpten aşağıya sindirim bölgesinde konumlandığını belirtmiştir. 2. yüzyılda Galenos ise karaciğeri damarların kaynağı ve kan üretiminin başlıca organı saymış; hayvan kadavraları üzerinden yaptığı incelemelerde karaciğerin çok sayıda lobu ve bağlantısı olduğunu kaydetmiştir. Galenos’a göre “karaciğer, damarların kaynağıdır ve kan yapımının ana aracıdır”; fetusta kanın ilk burada üretildiğini ve besinlerin yaşamsal unsurlara dönüşümünde karaciğerin merkezi rol üstlendiğini vurgulamıştır. Galenos’un beş loplu tarifine karşılık, Hipokratik hekimlerde bu kadar detay yoktur; onlar genellikle karaciğeri “suluk” gibi dört temel mizacın (hücrelerin) kaynağı olarak görmüşlerdir. Bu dönemde peritonun genel yapısı bilinse de, karaciğerin diyafragmaya yapıştığı veya örtüsüz kaldığı özel bir alan ayrıntılı olarak tanımlanmamıştır.

Orta Çağ ve İslam Dünyasında Anatomi

Orta Çağ İslam hekimleri, Antik Geleneği sürdürerek karaciğeri bedenin besleyici üssü saydılar. İbn Sînâ (Avicenna, 980–1037) ünlü El-Kanun fi’t-Tıb’ta karaciğeri safra, balgam, kan vb. temel hümorların üretildiği “ışık memesi” olarak tarif etmiş; onu ağır ve rutubetli olarak nitelemiştir. İbn Sînâ’nın ifadesiyle “[Hekimler], karaciğeri humusların yoğun kısmının yapıldığı yer olarak kabul eder” ve ağır nemli yapısından dolayı aslında yoğunlaşmış kan kümelerinden ibaret olduğunu belirtir. O aynı zamanda karaciğere iki temel damar ağı atfetmiştir: “baab” (portal ven) mideden gelerek karaciğere sindirilmiş besin getirir, “ajva” ise kanı karaciğerden kalbe iletir. Avicenna’ya göre bu venöz sistem diyafragma, akciğer, böbrekler ve beyinle ilişkilidir. 13. yüzyılda İbnü’l-Nefîs, Avicenna’nın Kanun’una yazdığı şerhinde pulmoner dolaşımı detaylandırarak kanın akciğerler yoluyla dolaşımını tanımlamış, aynı dönemde karaciğer damar ilişkilerinde ileri görüş ortaya koymuştur. Aynı dönemde İbni Zahr (El-Zehrâvî, Albucasis, 936–1013) gibi cerrahlar karaciğer cerrahisine eğilmişlerdir. Örneğin El-Zehrâvî, karaciğer apsesi ameliyatından bahsederken “karaciğer ile periton arasında yapışıklıkların korunması” gerektiğini vurgulamış; aksi takdirde irin periton boşluğuna yayılıp ölüme neden olacağını belirtmiştir. Bu ifade, karaciğerin bir kısmının gerçekte peritonla yapışık olduğunu, yani “örtülü olmadığını” açıklar niteliktedir. Orta Çağ Avrupa’sında bu bilgiler Latin çeviriler aracılığıyla yayıldı; ancak, karaciğerin diyafragmatik yüzündeki çıplak alan kesin olarak tanımlanmamıştı. İslam hekimlerinin anatomi anlayışı büyük ölçüde tıbbi felsefi gelenekleri yansıtmakla beraber, karaciğerin damar ağlarını ve işlevlerini oldukça isabetli biçimde aktarmışlardır.

Rönesans Dönemi ve Kadavra Diseksiyonları

Rönesans’la birlikte anatomi canlanmış, Padua ve Paris gibi merkezlerde kadavra çalışmaları yaygınlaşmıştır. Andreas Vesalius (1514–1564), 1543’te yayımladığı De Humani Corporis Fabrica adlı yapıtında, Galen’den farklı olarak insan karaciğerinin yapısını canlı ayrıntılarıyla çizdi ve tarif etti. Vesalius, kenar katları ve toplardamar ilişkileri de görebilmiş; Estienne’nin (1545) tespit ettiği hepatik ven kapakçıklarını doğrulamış, dubur içindeki umbilikal damarlara bağlı kanal (ductus venosus) keşfederek embriyolojik dolaşıma dair ilk gözlemleri yapmıştır. Fabrica’nın illüstrasyonlarında, karaciğer falciform ve koronal ligamentleriyle birlikte gösterilir; bu çizimler diyafragma yüzeyinin üstündeki parçayı işaret etmese de, o dönemin anatomistleri karaciğerde peritonla örtülü olmayan bölgenin varlığını artık tasvir etmeye başlamışlardır. Örneğin Vesalius, rektifiye ettiği Galen hatalarından biri olarak karaciğerin damar ilişkilerini de el aldı: “Karaciğerden çıkan büyük bir venin doğrudan diyaframın deliği olan toplardamara gittiğini” göstererek modern dolaşım anlayışına katkıda bulundu. Vesalius öncesi ve sonrasındaki anatomistler (Gabriele Fallopio, Bartolomeo Eustachius vb.) da karaciğer loblarının sayısını ve bağ dokusu katlarını çalıştı; 16. yy. ortalarına gelindiğinde karaciğerin sağ lobundaki diafragmaya bitişik üçgensel bir alanın örtüsüz olduğu ilk kez gözlemlenmiştir. Bu dönemde “karaciğerin diafragmaya yapışık kenarı” veya “üçgensel bölgesi” gibi ifadeler kullanılmış, henüz standart bir ad konmamıştır.

17.–18. Yüzyıllar: Mikroskop ve Damar Anatomi

17. yüzyıl yeni bir dönemi başlattı: mikroskopun kullanımı ve dolaşımın keşfi, karaciğer anatomi bilgisini derinleştirdi. William Harvey (1578–1657) 1628’de kan dolaşımını tanımlayarak karaciğerden kalbe giden ana yoldan söz etti: “Karaciğerden çıkan büyük bir ven (hepatic vein) doğrudan toplardamara açılır” diyerek damar ilişkilerini netleştirdi. Bu açıklama, karaciğerin portal ven aracılığıyla kan alıp hepatik venle kalbe gönderdiğini gösteriyordu. 1660’larda Marcello Malpighi (1628–1694), ilk mikroskobik anatomi çalışmalarıyla karaciğer lobüllerini keşfetti. Malpighi, mikroskopla incelediği hayvan karaciğerlerinde küçük lobüler yapıları fark etti ve bu lobüllerin safra üretim birimleri olduğunu söyledi; yani “safra depolayan kese” anlayışını yıkarak lobüllerin temel yapı birimi olduğunu ortaya koydu. Ayrıca Malpighi karaciğerin kan damarlarını (sinüzoitleri) ve kapiller döngüsünü tarif etti. 18. yüzyıla gelindiğinde bu mikroskobik bilgiler doğrultusunda Anatomi ve fizyoloji atlaslarında karaciğerin vasküler organizasyonu daha da ayrıntılandı. Örneğin Jean Pecquet, 1651’de göğüs boşluğundaki lenfatik kanalı (torasik kanal) keşfetmiş; Domenico Cotugno, 1764’te beyin omurilik sıvısını bildirmiştir. Karaciğer cerrahi açısından, bu yüzyıllar John Hunter gibi cerrahlar ve Albrecht von Haller gibi fizyologlar tarafından izlendi. Hunter, portal ven altından kan geçişini deneylerle inceledi, von Haller karaciğer fizyolojisini ele aldı. Böylece 17.–18. yüzyılda eldeki damar haritası ve dokusal bilgiler, karaciğerin diyaframa yapışık alanının önemini dolaylı olarak pekiştirdi.

19. Yüzyıl: Sistematik Anatomi Atlasları

19. yüzyılda anatomi atlasları ve ders kitapları, karaciğerde çıplak bölgeyi sistematik olarak kayda geçirdi. Henry Gray’ın Gray’s Anatomy (1858 ve sonraki baskılar) bu konuda mihenk taşlarından oldu. Gray’ın eserinde ve onun izinden giden anatomi kitaplarında “area nuda hepatis” Latince adıyla, karaciğerin posterior yüzeyinin büyük bir üçgen şeklindeki peritonsuz bölgesi tanımlandı. Örneğin Gray’ın 20. İngiliz baskısı (1918) bu bölgenin genişliğinin ~7–8 cm olduğunu ve diyafragma ile doğrudan temas ettiğini yazar. İngilizce literatürde “bare area of the liver” terimi benimsenirken, Quain’in Anatomi Kılavuzu (19. yy ortaları) ve Jacob Henle’nin Sistematik Anatomi el kitabı da benzer betimlemeleri içerdi. Quain ve Henle gibi anatomistler, karaciğeri diyafragma ile sabitleyen koronal ligamentlerin üst ve alt katlarının birleşme çizgilerinin arasında kalan “örtüsüz” üçgensel bir yüzeyden söz etti. Bu atlaslar, çıplak bölgeyi karaciğerin arka-üst yüzünde diyafragma boyunca uzanan, peritonla örtülü olmayan anatomik saha olarak gösterdi ve literatürde terminolojinin standartlaşmasını sağladı. 19. yüzyılın sonunda, anatomi haritalarında bare area daima diyafragmanın bir parçası sayılmış, olası kan damarları ve karaciğer segmentleri bu alan bağlamında öğretildi.

20. Yüzyıl: Cerrahi Anatominin Evrimi

20. yüzyıl özellikle cerrahi uygulamalarla karaciğer anatomisine yeni bakışlar getirdi. 1950’lerde Fransız anatomist Claude Couinaud (1922–2008) karaciğeri sekiz fonksiyonel segmente ayıran sınıflandırmasını yayımladı. Couinaud’nun segmentasyonunda sağ lobun posterior-superior bölümünü oluşturan VII. segment, diyafragma ile komşu çıplak bölgeyi içerir. Böylece “bare area”, hepatektomi planlamasında kritik bir bölge haline geldi. Cerrahlar hepatektomi ve transplantasyonlarda bu segmentasyon yaklaşımına uygun çalışırken, bare area mobilizasyonu kolaylaştıran önemli bir anatomik referans oldu. Örneğin, Karaciğerin retrohepatik inferior vena kavaya bağlandığı bu çıplak bölge, karaciğerin mobilize edilmesinde ve IVC’ye yaklaşmada güvenli sınır olarak kabul edilir. Fransız cerrahları Couinaud ve meslektaşları, hepatektomi tekniklerini geliştirirken bu bölgeyi ön plana çıkarmış; sahanın anatomik haritalandırılması ameliyat kılavuzlarına girmiştir. Hepatik rezeksiyon literatüründe, çıplak bölge sıklıkla sağ lobun geri kalanından ayırma hattı olarak kullanılmıştır. Ayrıca, 20. yüzyılın ikinci yarısında safra yolları hastalıkları ve transplant cerrahisi yaygınlaşırken Henri Rouvière gibi anatomistler de karaciğerin retrohepatik anatomisini detaylandırmış; onların çalışmaları bare area’nın damar ve bağ anatomisini daha da netleştirmiştir.

21. Yüzyıl: Radyolojik Anatomi ve Cerrahi Planlama

21. yüzyılın medikal görüntüleme teknolojileri (BT ve MR) karaciğeri üç boyutlu olarak incelemeyi mümkün kıldı; bu da çıplak bölgeyi cerrahi öncesi planlamada görünür kıldı. Günümüz radyologları, karaciğer kesitlerinde coronarius ligamentlerin sınırları arasında kalan açık alanı ayırt edebilir. Bilgisayarlı tomografi ve MR görüntülerinde çapraz planda görülen üçgensel boşluk, cerrahlar tarafından karaciğeri diyaframdan ayırmada rehber olarak kullanılır. Ayrıca, Doppler ultrasonografi ve invazif portografi çalışmaları, portovenöz ve hepatik venöz sistemin bare area’da birleştiğini doğrulamıştır. Örneğin modern çalışmalar IVC’nin karaciğer posteriorundan bare area’ya doğru uzandığını ve buradan hepatik venler aracılığıyla akım topladığını gösterir (bare area’da IVC, hepatik venlerin toplandığı ana yoldur). Karaciğer transplantasyonunda da bare area stratejik öneme sahiptir: 1989’da geliştirilen “piggyback” tekniğinde alıcı karaciğerin retrohepatik VCI’si korunarak (kesilmeden) donörden karaciğer yerleştirilir; bu, retrohepatik alandan (bare area) daha az ayrık diseksiyon yapılmasını, dolayısıyla kanamayı azaltır. Kısacası 21. yüzyılda çıplak bölge, üç boyutlu modelleme ve cerrahi navigasyon sistemleriyle planlanan hepatektomi ve transplant ameliyatlarında vazgeçilmez anatomik sabit hâline gelmiştir.

Terminolojik Gelişmeler

Tarihte bu bölge için çeşitli terimler kullanılmıştır. Latin anatomi kaynaklarında 19. yüzyıla dek “pars affixa hepatis” (karaciğerin yapışık parçası) ifadesi görülürken, 20. yüzyılda “area nuda hepatis” terimi yaygınlaşmıştır. Henry Gray 20. basımında (1918) bölgeyi “bare area” olarak adlandırmış, bu ad günümüzde tıp literatürüne yerleşmiştir. Uluslararası anatomi terminolojisinde de “area nuda hepatis” standart Latince ad olarak kullanılmaktadır. Türkçede, genellikle “karaciğerin çıplak bölgesi” diye anılan bu kavram, eski kaynaklarda da nadiren “bağsız bölge” gibi ifadelerle de karşılanmıştır. Özetle, üç farklı dilde (Latince, İngilizce, Türkçe) birbirine denk düşen “pars affixa”, “area nuda” ve “bare area” terimleri, karaciğerin diyafram ile bağlantılı ama peritonsuz kısmını tanımlamak için zamanla standardize edilmiştir.

Her dönemde tıp anlayışının ruhuna uygun bir üslupla işlenen bu hikâye, eski çağların mistik karaciğer bakışından cadaverlerdeki titiz betimlemelere, mikroskobik incelemelerden modern görüntüleme tekniklerine kadar uzanan zengin bir gelişim öyküsü sunmaktadır. Bilim insanları ve cerrahlar, Hipokrat’tan Galen’e, İbn Sînâ’dan Vesalius’a, Malpighi’den Gray’e ve Couinaud’ya dek pek çok ünlü kaynakta anlattıklarıyla çıplak bölge kavramının gelişimine katkıda bulunmuşlar; dolayısıyla karaciğerin arka-yüz anatomisi günümüzde hem bilim hem de edebî bir serüven olarak anılmaktadır.