Arkus vertebra

tarafından | Ara 26, 2016 | Anatomi, Ortopedi

Tanım ve Adlandırma

Vertebral kemer (arcus vertebrae), bir omurun dorsalinde yer alan ve iki pedikül (pediculus arcus vertebrae) ile iki laminadan (lamina arcus vertebrae) oluşan kısımdır. Kemer, omur gövdesine (corpus vertebrae) pediküller aracılığıyla bağlanır; pedikülün üst ve alt kenarlarında görülen incisura vertebralis superior et inferior komşu omurla birleşince foramen intervertebrale’yi şekillendirir ve buradan spinal sinirler ile segmental damarlar geçer. Laminalar orta hatta birleşerek kemeri dorsalde kapatır ve birleşme hattından processus spinosus gelişir. Kemer ayrıca iki processus transversus ile dört eklem çıkıntısını (processus articulares superiores et inferiores) taşır; üst ve alt eklem çıkıntıları arasındaki kemik segment pars interarticularis olarak adlandırılır.

İşlev

Vertebral kemer, ardışık omurlarla birlikte canalis vertebralis’i oluşturarak omurilik ve zarlarını mekanik etkilerden koruyan, esnek fakat dayanıklı bir kemik tünel sağlar. Kemer üzerindeki eklem çıkıntıları zygapophysial (faset) eklemler aracılığıyla omurga hareketlerini yönlendirir ve sınırlar. Processus spinosus ve processus transversi başta olmak üzere kemerin çıkıntıları, otokton sırt kasları için kaldıraç kolları sunar; böylece ekstansiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon gibi hareketlerin momentlerini iletir. Pediküller, posterior elemanlardan doğan kesme, bükülme ve torsiyon yüklerini omur gövdesine köprüleyen temel yapısal kısımlardır.

Makroanatomi (Sistematik)

Pediküller (Pediculi arcus vertebrae)

Pediküller, gövdenin dorsolateralinden başlar ve arkaya doğru kısa, kalın kemik sütunlar hâlinde uzanır. Üst ve alt kenarlarındaki çentikler komşu omurla birlikte foramen intervertebrale’yi oluşturur. Pedikül kalınlığı ve aksiyel yönelimi bölgeye göre değişir; bu değişkenlik, özellikle pedikül vidası yerleşimi ve nörovasküler yapıların korunması açısından cerrahi önem taşır.

Laminlar (Laminae arcus vertebrae)

Laminlar pediküllerden başlayıp posteromediale yönelerek orta hatta füzyon yapar ve foramen vertebrale’nin dorsal sınırını tamamlar. Lamin iç yüzü, komşu omurun laminası ile ligamentum flavum aracılığıyla bağlanır. Lamin kalınlığı ve eğimi segment yüklenmesine uyum gösterir; lumbal bölgede daha kalın ve dayanıklıdır.

Çıkıntılar (Processus’lar)

  • Processus spinosus: Orta hatta tekil çıkıntıdır. Ligamentum supraspinale ve ligamenta interspinalia ile çok sayıda kasın (ör. mm. spinales, mm. multifidi) tutunma yeridir.
  • Processus transversi: Çift lateral çıkıntılardır. Ligamenta intertransversaria ve mm. intertransversarii gibi kasların insersiyon/ orijin bölgelerini sağlar; servikal bölgede foramen transversarium ile özgül özellik gösterir.
  • Processus articulares superiores et inferiores: Komşu omurlar arasında sinovyal faset eklemlerini oluşturur; eklem kapsülleri sıkı ancak elastiktir. Üst ve alt eklem çıkıntıları arasındaki pars interarticularis, özellikle lumbal bölgede yük aktarımı ve kırık patomekaniğinde kritik bir bölgedir.

Bağ Aparatı

  • Ligamentum flavum: Komşu laminaların iç yüzlerini birleştirir; yüksek elastin içeriğiyle fleksiyondan nötral konuma dönüşte elastik geri çağırma sağlar. Yaşla hipertrofi ve elastotik değişiklikler gösterebilir.
  • Ligamenta interspinalia ve ligamentum supraspinale: Dorn çıkıntıları arasında ve üzerinde uzanır; başlıca fleksiyonu sınırlar.
  • Ligamenta intertransversaria: Querfortsatzlar arasında uzanır; lateral fleksiyonu sınırlar.
  • Faset kapsülleri: Segmental hareketi kılavuzlayan, proprioseptif açıdan zengin, sağlam kapsüllerdir.

Damarlandırma ve İnervasyon

Arteriyel beslenme segmentaldir: servikalde a. vertebralis, aa. cervicales profunda/ascendens; torasikte aa. intercostales posteriores; lumbalde aa. lumbales; sakralde aa. sacrales dalları. Venöz dönüş, valvsiz bağlantılarla zengin plexus venosi vertebrales internus et externus (Batson pleksusu) üzerinden gerçekleşir; bu ağ hematolojik yayılıma duyarlıdır. Faset eklemleri ve posterior elemanlar, spinal sinirlerin rami dorsales’lerinin medial dalları ile innerve edilir; n. sinuvertebralis (rekürren meningeal dal) dura, periost ve ligamentöz yapılara duyu lifleri gönderir.

Histoloji

Vertebral kemer, dışta kompakta, içte spongiyöz kemikten oluşur. Faset eklem yüzleri hiyalin kıkırdak ile kaplıdır ve subkondral plak belirgindir. Ligamentum flavum, yüksek elastin/kollajen oranıyla diğer spinal bağlardan ayrılır; yaşlanma ve dejenerasyonla kalınlaşma ve kalsifikasyon görülebilir.

Gelişim (Embriyoloji ve Ossifikasyon)

Omur unsurları, somitlerin sklerotomlarından köken alır. Nöral (ark) kısımda bilateral primer ossifikasyon merkezleri oluşur; laminalar posterior hatta füzyon yapar. Pedikül ile gövde arasındaki neurocentral synchondrosis çocuklukta ossifiye olur. Dorn ve transvers çıkıntılar ile eklem çıkıntılarında sekonder ossifikasyon merkezleri ergenlikte belirir. Dorsal füzyon kusurları spina bifida occulta gibi anomalilere yol açabilir.

Bölgesel Özellikler

Servikal (C1–C7)

Fasetler, horizontal–frontal düzlemler arasında yaklaşık 45°’lik bir eğimde yerleşerek hem rotasyona hem fleksiyon/ekstansiyona izin verir. Foramen transversarium (çoğunlukla C1–C6) a. vertebralis’i barındırır. Dorn çıkıntıları sıklıkla bifid (C3–C6)’dir. Atlas (C1)’ta gerçek bir dorn çıkıntısı yoktur; arcus anterior/posterior ve massae laterales belirgindir. Axis (C2) güçlü dorn çıkıntısı ve belirgin pars interarticularis ile dikkat çeker.

Torasik (T1–T12)

Fasetler çoğunlukla frontal planda yönelmiştir; bu durum rotasyona izin verirken fleksiyon/ekstansiyonu sınırlar. Foveae costales ile kostalarla eklemleşme tipiktir. Dorn çıkıntıları uzun, kaudale doğru eğimli ve kiremitvari üst üste bindirilmiştir.

Lumbal (L1–L5)

Fasetler üst kısımlarda daha sagittal, kaudale doğru kısmen koronal bileşen kazanır; fleksiyon/ekstansiyon serbest, rotasyon sınırlıdır. Processus mammillaris (üst eklem çıkıntısı üzerinde) ve processus accessorius (transvers çıkıntı kaidesinde) kas–bağ tutunmaları için ek yüzeyler sağlar. Pedikül ve laminlar yük taşıma gereksinimine uygun olarak kalın ve dayanıklıdır.

Biyomekanik

Vertebral kemer, posterior elemanlardan doğan kuvvetleri pediküller aracılığıyla gövdeye aktarır. Faset eklemlerinin düzlem yönelimi, segmentin izin verdiği hareket paternlerini belirler: servikalde rotasyon yönlendirmesi, lumbalde rotasyon kısıtlanması. Lamin–ligamentum flavum kompleksi, elastik enerji depolayarak fleksiyondan dönüşü destekler. Pars interarticularis, özellikle hiperekstansiyon ve tekrarlayan kesme yükleri altında gerilme kırıklarına yatkındır.

Varyasyonlar ve Gelişimsel Bozukluklar

  • Spina bifida occulta: Laminaların orta hatta tamamlanmayan füzyonu; çoğu kez asemptomatiktir.
  • Spondylolysis: Pars interarticularis’in stres kırığı (en sık L5); ilerlerse istmik spondilolistezis gelişebilir.
  • Lumbalizasyon/Sakralizasyon: Segmentasyon varyantları; seviye tayini ve vida yerleşimi açısından kritiktir.
  • Facett tropizmi: Sağ–sol faset düzlemlerinin asimetrisi; lumbal dejenerasyon paternleriyle ilişkilendirilebilir.
  • Bifid dorn çıkıntıları, aksesuar ossiküller: Çeşitli insidanslarda görülebilir.

Patoloji

  • Faset artrozu (Spondylarthrosis): Kıkırdak dejenerasyonu, subkondral skleroz ve osteofitlerle seyreder; aksiyal bel/ boyun ağrısı ve recessus lateralis ile foramen daralmasına katkı sağlayabilir.
  • Ligamentum flavum hipertrofisi ve/veya kalsifikasyonu: Özellikle lumbal kanalda spinal stenozun temel bileşenlerindendir.
  • Sinovyal/Ganglion kistleri: Faset kapsül kökenli; foraminal veya kanal içi kitle etkisiyle radikülopati oluşturabilir.
  • Pedikül/Lamina kırıkları: Travmatik veya osteoporotik olabilir; posterior taşıyıcı sütunun (Denis) bütünlüğü bozulduğunda instabilite artar.
  • Servikal miyelopati: OPLL ve lamin hipertrofisi gibi dorsal etkenlerin ventral faktörlerle birleşmesine bağlı; laminoplasti kanal genişletmede seçilmiş olgularda kullanılır.

Görüntüleme

  • Direkt grafi: Dizilim, yükseklik, spondilolistezis değerlendirmesi; LKS oblik grafilerde “Scottie dog” silueti, pars “boyun” ile temsil edilir.
  • BT (CT): Kortikal defektler (pars lezyonu, pedikül kırığı) için duyarlıdır; preoperatif pedikül morfometrisi ve navigasyon planlamasında altın standarttır.
  • MRG: Kanal, recessus, foramen genişliği; ligamentum flavum kalınlığı, faset ödemi/efüzyonu ve sinir yapıları değerlendirilir. T2-ağırlıklı kesitler stenozu iyi gösterir.
  • Dinamik (fleksiyon/ekstansiyon) grafiler: Segmental instabilite saptanmasında yararlıdır.

Klinik Önemi ve Girişimler

  • Medial dal blokajı ve radyofrekans denervasyon: Faset kaynaklı ağrıda tanısal/tedavi edici yaklaşımlar.
  • Dekompresyon cerrahileri: Laminektomi, hemilaminektomi, foraminotomi; endikasyon radikülopati veya kanal darlığıdır. Servikalde laminoplasti hareketi koruyucu genişletme seçeneğidir.
  • Enstrümantasyon: Pedikül vidaları, laminar kancalar/klipsler; pedikül ekseninin doğru tayini ve foramen intervertebrale’nin korunması esastır. Navigasyon ve nöromonitörizasyon komplikasyonları azaltır.
  • Anestezik ve giriş yolları açısından işaretler: Dorn ve transvers çıkıntılar, epidural/spinal erişim ve paraspinal blokların anatomik kılavuzlarıdır.
Keşif

Omur kemerinin—Latince adıyla arcus vertebrae—hikâyesi, tek bir “keşif” ânıyla değil, yüzyıllara yayılan bir görme, adlandırma, yanılma ve düzeltme zinciriyle başlar. “Keşif tarihi”ni sormak kulağa basit gelir; oysa söz konusu yapı, en eski hekimlerin çıplak gözle yokladığı, Orta Çağ kopyacılarının metinlerinden süzülen, Rönesans diseksiyonlarının ışığında şekil kazanan ve modern görüntüleme–biyomekanik–genetik üçlüsüyle kavramsal olgunluğa erişen çok katmanlı bir fenomendir.

Antik Başlangıç: İskeletin Arkasıyla İlk Tanışmalar

Hippokrates geleneğinde omurganın “segmentli” doğası, travma ve deformiteler bağlamında tanımlanır; antik hekim, arkın kendisini isimlendirmese de, gövde–arka eleman ayrımına nüveler bırakan bir klinik sezgi geliştirir. Galenos, hayvan diseksiyonlarına dayanarak omurların arka kısımlarını kıvrımlı bir “kemerli koruyucu” gibi resmeder; terminoloji bugünkü hâliyle sabitlenmemiştir, fakat foramen dizilerinin kanal oluşturduğu fikri somutlaşır. Bu ilk evrede “keşif”, bir şekil şemasından ibarettir: ark, gövdeyi tamamlayan bir arka duvar, kasların çekiş alanı ve omuriliğin kalkanıdır.

Orta Çağ’ın Sessiz Aktarımı: Metinler, Şemalar, Semboller

Geç Antik ve Orta Çağ boyunca metinler elden ele dolaşır. İslam dünyasında çeviri ve sentez hareketi—özellikle klinik anatominin akıl yürütme tarafı—omurganın yapısal bütünlüğüne ilişkin kavrayışı korur. Diseksiyon sınırlı, ikonografi simgeseldir; yine de “arka yapılar”ın koruyucu ve kas tutunma alanı olduğu bilgisi sürdürülür. “Arcus” adı henüz filolojik bir kararlılığa kavuşmamıştır; ama yapı olarak “kemer” nosyonu kaybolmaz.

Rönesans Kırılması: Diseksiyon Masasında “Arcus”un Doğuşu

  1. yüzyılda Mondino’nun pratik anatomi el kitabıyla başlayan damla, 16. yüzyılda sel olur. Vesalius’un 1543 tarihli büyük yapıtı, omuru ilk kez görsel–metinsel tutarlılıkla bir “kompozit” olarak sergiler: önde corpus, arkada arcus; pediküller ile laminaların çizgisel sürekliliği, median hatta birleşen laminaların tepesinden yükselen processus spinosus, yanlarda processus transversi, üst–alt processus articulares. Vesalius ve çağdaşlarının—Eustachius’un titiz tabloları, Falloppio ve Casserius’un ayrıntı tutkusu, Spigelius’un sistematik kurgusu—sayesinde “kemer” artık sadece bir şema değil, adları olan, sınırları belli, cerrahiye ve mekaniğe el veren bir morfolojik bütündür. Bu dönemin asıl keşfi, adı koymak ve bütün içinde yerini tarif etmektir.

Erken Modern Dönem: Kanalın Coğrafyası, Arkın Sınırları

  1. yüzyıl, sinir sistemi haritasının genişlediği, omurilik ve köklerin topografyasının netleştiği dönemdir. Willis’in sinir anatomisine getirdiği kavramsal çerçeve ve Vieussens’in spinal kanal–kök ilişkisine dair betimleriyle, arcus artık yalnızca “arka duvar” değil, kanal mimarisinin aktif bir unsuru olarak ele alınır. 18. yüzyılda Albinus’un bakır gravürleri, pedikül, lamina ve eklem çıkıntılarının oran–yönelimlerini estetik bir kesinlikle standardize eder; ark, “görsel anatomi”nin ikonu olur.

19. Yüzyıl: Terminolojinin Pekişmesi, Patolojinin Sahneye Çıkışı

Mikroskobinin, patolojinin ve sistematik anatomi el kitaplarının çağı. Henle’nin ve çağdaşlarının sistematikleri, pars interarticularis gibi bugün biyomekanikte anahtar olan bölümlerin terimleşmesini pekiştirir. Luschka’nın yarı eklemler ve servikal yan eklemler üzerine çalışmaları, arka elemanların yalnızca “koruyucu kemer” değil, hareketi yöneten faset aparatının taşıyıcısı olduğunu netleştirir. Patoloji, arkın öyküsüne dahil olur: dejenerasyon, osteofit, hipertrofi—modern klinik anatominin alt başlıkları sıraya girer.

20. Yüzyılın İlk Yarısı: Görüntüleme ile Kemiğe Bakmak

Röntgen, sonra BT ve MRG… Omur kemerinin klinikte “görülür” olma biçimi değişir. Mixter ve Barr’ın disk–radikülopati paradigması arka elemanların nörolojik sonuçlarını merkeze çeker; laminektomi, hemilaminektomi gibi kavramlar cerrahi günlük dile yerleşir. Radyolojinin sembolik “Scottie dog” silueti, lumbal oblik grafide pars interarticularis kırığını klinik düşünceye bağlar: bir çizgi, bir kırık, bir kaçış hareketi; ark, artık sadece anatomik bir isim değil, karar veren bir işarettir.

20. Yüzyılın İkinci Yarısı: Biyomekanik, Enstrümantasyon, Yeni Sorular

Roy-Camille’nin pedikül vidası konsepti, arkın pediküllerini “kemik köprüler” olarak biyomekaniğin merkezine taşır. Cotrel–Dubousset ile üç boyutlu düzeltme ve stabilizasyon, faset düzlemlerinin yönettiği hareketlerin kontrollü yeniden yazımı hâline gelir. Cervikal kanal darlığında Hirabayashi’nin laminoplastisi, “arkı açarak korumak” fikrini cerrahi prensibe dönüştürür. Kirkaldy–Willis’in dejenerasyon–instabilite kaskadı ve Panjabi–White’ın omurgayı stabilite–nötral zon–kontrol üçlüsüyle açıklayan çerçevesi, arcus’u salt morfoloji olmaktan çıkarıp davranışı olan bir yapıya yükseltir. Bogduk’un medial dal innervasyonu ve faset kaynaklı ağrı fizyolojisi, arkın kapsül–ligament bileşkesini klinik hedefe dönüştürür.

21. Yüzyıla Köprü: Moleküler–Görüntüleme–Hesaplamalı Üçlemesi

Yeni yüzyılda “güncel” olan, üç paralel akışın kesişimidir:

  1. Gelişimsel genetik ve embriyoloji: Sclerotomun segmentasyonunda SHH, PAX1/9, MEOX, HOX eksenleri; nörosantral sinkondrozların zamanlaması; pedikül–lamina mimarisinin varyantları. Spina bifida spektrumu ve ark füzyon kusurları, gen–çevre etkileşiminin klinik yüzü olarak yeniden yorumlanır.
  2. Görüntülemenin nicelleşmesi: MRG’de kanal–recessus–foramen ölçümleri, ligamentum flavum kalınlığı ve sinyal değişimleri; BT’de pedikül morfometrisi ve navigasyon planlaması; dual-energy ve 4D akış teknikleriyle dura–venöz pleksus ilişkilerinin daha temiz okunması. Kuantifikasyon, “dar mı–geniş mi” ikiliğini terk edip, eşik ve olasılık diline evrilir.
  3. Hesaplamalı biyomekanik: Sonlu eleman modelleri, lamina–faset–kapsül–ligament kompleksini sabitleme–dekompresyon–osteotomi senaryolarında sanal olarak sınar. Pars üzerindeki gerilme–şekil değiştirme paternleri, sporcu biyomekaniği ve istmik spondilolistezisin profilaksisinde öngörü araçlarına dönüşür. Robotik–navigasyon entegrasyonu, pedikül eksenini milimetre ölçeğinde standartlar; komplikasyon dilini olasılık–risk haritalarına çevirir.

İleri Okuma
  • Vesalius, A. (1543). De humani corporis fabrica libri septem. Basel: Johannes Oporinus.
  • Willis, T. (1664). Cerebri Anatome: Cui accessit nervorum descriptio et usus. Londini: Typis Jo. Martyn & Ja. Allestry.
  • Vieussens, R. (1685). Neurographia Universalis. Toulouse: Jean Pech.
  • Eustachius, B. (1714). Tabulae anatomicae. Roma: Ex typographia Medicea.
  • Albinus, B. S. (1747). Tabulae sceleti et musculorum corporis humani. Lugduni Batavorum: Apud J. et H. Verbeek.
  • Henle, J. (1855). Handbuch der systematischen Anatomie des Menschen. Braunschweig: Friedrich Vieweg und Sohn.
  • Luschka, H. (1858). Die Halbgelenke des menschlichen Körpers. Berlin: Georg Reimer.
  • Schmorl, G. (1927). Die Pathologie der Wirbelsäule. Leipzig: Thieme.
  • Mixter, W. J., Barr, J. S. (1934). Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. The New England Journal of Medicine, 211(5), 210–215. https://doi.org/10.1056/NEJM193408022110506
  • Roy-Camille, R. (1970). Osteosynthesis of the dorsal spine by pedicle screws and plates. Clinical Orthopaedics and Related Research, 80, 7–17.
  • Hirabayashi, K. (1977). Expansive open-door laminoplasty for cervical myelopathy. Spine, 3(1), 36–43. https://doi.org/10.1097/00007632-197803000-00004
  • Kirkaldy-Willis, W. H., Farfan, H. F. (1982). Instability of the lumbar spine. Clinical Orthopaedics and Related Research, 165, 110–123. https://doi.org/10.1097/00003086-198203000-00013
  • White, A. A., Panjabi, M. M. (1990). Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-397-50720-0.
  • Panjabi, M. M. (1992). A biomechanical model of the lumbar spine. Journal of Biomechanics, 25(3), 279–290. https://doi.org/10.1016/0021-9290(92)90202-G
  • Bogduk, N. (1997). Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. Edinburgh: Churchill Livingstone. ISBN 978-0-443-05728-7.
  • Moore, K. L., Dalley, A. F. (1999). Clinically Oriented Anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-683-30512-1.
  • Aebi, M., Gunzburg, R., Szpalski, M. (2008). The Aging Spine. Berlin: Springer-Verlag. ISBN 978-3-540-39005-5.
  • Matsunaga, S., Sakou, T. (2012). Ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine: etiology and natural history. Spine, 37(5), E309–E314. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3182413e55
  • Netter, F. H. (2014). Atlas of Human Anatomy. Philadelphia: Elsevier Saunders. ISBN 978-1-4557-0418-7.
  • Standring, S. (ed.) (2021). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd ed. London: Elsevier. ISBN 978-0-7020-7707-4.