Astım

tarafından | Mar 29, 2015 | Klinik tıp, Pulmonoloji | 0 yorum

1 | Tanım & Patofizyoloji

  • Eski Yunanca ἄσθμα (ásthma) “ara sıra nefes almak” kökünden türetilmiştir; hava yollarının kronik, enfeksiyona bağlı olmayan inflamasyonu ile seyreden, değişken ve geri-dönüşlü hava akımı kısıtlanmasıyla karakterize bir hastalıktır.
  • Temel mekanizma: Epitelyal hasar → Th2/T17-aracılı inflamatuar kaskat → bronkokonstriksiyon, ödem, mukus hiper-sekresyonu; uzun dönemde hava yolu remodelingi gelişebilir.

2 | Epidemiyoloji

  • Küresel prevalans ≈ 339 milyon (DSÖ, 2023).
  • Çocukluk çağı başlangıcı baskın olsa da erişkin başlangıçlı astım olgularının oranı artmaktadır.
  • Kentsel bölgelerde kırsala göre daha yüksek; hava kirliliği, yaşam koşulları ve sağlık hizmetine erişim farklılıkları belirleyicidir.

3 | Etiyoloji & Risk Faktörleri

  • Genetik yatkınlık: Atopi öyküsü, IL-4/IL-13 yolak polimorfizmleri; ailede astım/al­lerjik rinit bulunması riski ↑.
  • Çevresel tetikleyiciler:
    • Aeroalerjenler: Polen, ev tozu akarı, küf sporları, hayvan tüyü.
    • İnhalan irritanlar: Tütün dumanı (aktif/pasif), hava kirliliği (NO₂, PM₂.₅).
    • Mesleki maruziyet: İzosiyanatlar, un tozu, latex, formaldehit.
    • Viral solunum yolu enfeksiyonları (RSV, rinovirüs) – özellikle pediatrik Çağ.
    • İlaçlar/kimyasallar: ASET, NSAİİ, β-blokörler (duyarlı bireyde).

4 | Klinik Belirtiler

  • Hışıltı (inspiratuvar-ekspiratuvar tiz ıslık).
  • Dispne ve göğüste sıkışma – gece-sabah erken saatlerde artış eğiliminde.
  • Kuru öksürük (persistan veya epizodik).
  • Alevlenme (atak): Semptomların tetikleyici sonrasında akut kötüleşmesi; ağır atakta PEF < %50, konuşma güçlüğü, yardımcı kas kullanımı görülebilir.

5 | Tanısal Yaklaşım

  • Anamnez & Fizik Muayene: Değişken semptom örüntüsü; oskültasyonda yaygın wheezing.
  • Spirometri:
    • FEV₁/FVC < 0,75-0,80 (yetişkin); bronkodilatör sonrası ≥ 12 % ve ≥ 200 mL FEV₁ artışı geri dönüşlülüğü gösterir.
  • Bronş provokasyon testi (Metakolin/egzersiz): Spirometri normalken kuşkulu olgularda.
  • Tepe Akım Ölçümü (PEF): ≥ 20 % diürnal veya gün-gün değişkenlik diagnostiktir.
  • FeNO ≥ 25 ppb veya sputum eozinofili ≥ 3 % → T2-yüksek fenotip göstergesi.
  • Alerji testleri (SPT/IgE), balgam eozinofili, göğüs BT/röntgen (ayırıcı tanı).
  • Alternatif tanıları dışla: KOAH, bronşiektazi, konjestif kalp yetmezliği, VCD.

6 | Fenotipik Ayrım

FenotipBelirteçTedavi Vurgusu
Alerjik IgE-yüksekTotal IgE ↑, pozitif SPTOmalizumab
Eozinofilik (T2-yüksek)Kan eoz ≥ 300/µL veya sputum ≥ 3 %IL-5/IL-5R blokerleri
Geç başlangıçlı non-alerjikIgE normal, eoz değişkenYüksek doz ICS/LABA ± LAMA
Fungal duyarlı (SAFS/ABPA)Aspergillus spesifik IgE/IgG, BT’de bronşiektaziİtrakonazol/vorikonazol
Astım-KOAH overlap (ACO)Sigara öyküsü > 10 paket-yıl, FEV₁/FVC < 0,7 + reversibiliteKombine ICS/LABA + LAMA

7 | GINA 2023 Tedavi Basamakları

  • Track 1 (ICS-formoterol temelli)
    • Basamak 1-2: Gerektiğinde düşük doz ICS-formoterol.
    • Basamak 3-4: MART (idame + rahatlatıcı tek inhaler, orta-yüksek doz).
  • Track 2 (SABA temelli)
    • Sabit doz ICS ± LABA, gerektiğinde SABA.
    • Yüksek semptom/alevlenme → ICS/LABA + LAMA (triple).

8 | İleri / Biyolojik Tedaviler

İlaçHedefDoz & AralıkKlinik Yarar
OmalizumabIgE150-375 mg s.c. q2-4 hfAlevlenme –%25-50; ACQ ↓
MepolizumabIL-5100 mg s.c. q4 hfAlevlenme –%50; FEV₁ +200 mL
ReslizumabIL-53 mg/kg i.v. q4 hfAlevlenme –%50; ACQ ↓
BenralizumabIL-5Rα30 mg s.c.; 0-4-8 hfAlevlenme –%50-70; OCS ihtiyacı ↓
Dupilumab*IL-4Rα200-300 mg s.c. q2 hfFeNO & eoz ↓; FEV₁ ↑
*Eozinofilik veya oral steroid-bağımlı şiddetli astımda.

9 | Astım Remisyonu (2024 Konsensus)

  • ≥ 12 ay semptom ve alevlenme yok,
  • Sistemik steroid gereksinimi yok,
  • Akciğer fonksiyonları stabil,
  • Hasta-hekim ortak kararı.

10 | Tedavi Hedefleri & Yaşam Tarzı

  • Semptom kontrolü & alevlenme önleme
  • Akciğer fonksiyonunun korunması (FEV₁ düşüş hızını yavaşlatma)
  • Tedaviye bağlı advers etki minimizasyonu
  • Tetikleyicilerden kaçınma: Sigara bırakma, alerjen kontrolü, işyeri irritanlarından korunma.
  • Aşılama: Yıllık influenza, pnömokok.
  • Eğitim & Öz-izlem: PEF günlüğü, aksiyon planı, inhaler tekniği.
Keşif

I. Antik Dönem (MÖ 1550 → MS 500)

  • MÖ ≈ 1550 Ebers Papirüsü: “nefes darlığı, göğüste baskı, hırıltı” tabloları; reçetede keten tohumu, tütsü ve sıcak taş buharı önerildi.
  • MÖ 5.–4. yy Hipokrat Okulu: “ἄσθμα” terimini salgı‐dört hılt kuramı içinde tanımladı; episodik dispneyi çevresel rutubet ve bedensel efora bağladı.
  • MS 2. yy Galen: İlk kez bronşial kas spazmı-daralma patogenezini öne sürdü; ilaç olarak “στίραξ” (styrax) reçete etti.
  • Aretaeus (Kapadokyalı): Hırıltıyı “kithara teli titreşimi” benzetmesiyle betimledi; atak sıklığını klinik bir belirteç olarak kullandı.

II. Orta Çağ–İslâm Altın Çağı (500 → 1500)

  • İbn-i Sînâ (Avicenna, 1025) el-Kanun fi’t-Tıbb: Astımı “nefes yolunun darlığı” olarak ayırt etti; bal, kafur buharı ve hacamat önerdi.
  • Avrupa’da skolastik dönemde astım, “malsanus spiritus” (kötü ruh) kaynaklı kabul edildi; exorcismus ve relik‐tütsü ritüelleri yaygınlaştı.

III. Rönesans & Erken Modern Çağ (1500 → 1800)

  • Paracelsus (1537): Metal dumanı soluyan madencilerde astımsı dispneyi tanımlayarak ilk mesleki etyoloji notunu düştü.
  • Thomas Willis (1678) Pharmaceutice Rationalis: Hava yolu daralması fikrini mikroskopik anatomi ile destekledi; tütsü-stramonium duman inhalasyonu geliştirdi.
  • Sir John Floyer (1698) A Treatise of the Asthma: Hastası olan kendi annesini 20 yıl izledi; nabız-afe yıllık varyasyonu ve atağı başlatan “toz, kedi tüyü” tetikleyicilerini raporladı.
  • Jean-Baptiste de La Borde (1778): Friksiyon‐terapisini (göğüs duvarı masajı) önerdi; “nervous asthma”–“humoral asthma” ayrımı yaptı.

IV. 19. Yüzyıl (1800 → 1900)

  • Jean-Nicolas Corvisart (1808): Alerjik astım ve non-alerjik astım kavramlarını ilk kullanan klinisyen; okaliptus buharı tedavisini yayımladı.
  • Henry Hyde Salter (1860) On Asthma, and Its Treatment: Süt-bal & balık diyeti, sigara dumanı kontrastı ve “hayvan kepeği duyarlılığı” gözlemleri.
  • Sales-Girons (1858): İlk portatif pistonlu nebulizatörü (inhalasyon spreyi) patentledi – ilacın doğrudan hava yoluna verilme devrimi.

V. 20. Yüzyıl Başları (1900 → 1950)

  • 1903 Parke-Davis: Adrenalin subkutan enjeksiyonu astım krizinde bronkodilatasyon amaçlı kullanıma girdi.
  • 1930 Kallinich: İzoprenalin solüsyonu ile ilk aerosol bronkodilatör deneyleri; “Sprayhaler” cihazı.
  • 1948 Freeman & Squires: İlk tek-doz toz inhaler (spinhaler) prototipi.

VI. 20. Yüzyıl İkinci Yarısı (1950 → 2000)

  • 1955 Beclazone®: Beclometazon ile ilk inhale kortikosteroid (İKS) kavramı.
  • 1969 Salbutamol (Ventolin®): Selektif β2-agonist çağı; atak tedavisinde çığır.
  • 1976 Cromolyn sodyum: Mast hücre stabilizatörü, özellikle çocuk alerjik astımında profilaksi.
  • 1984 Salmeterol: Uzun etkili β2-agonist (LABA) dönemi; gece semptomlarını azaltma.
  • 1992 Montelukast: Lökotrien reseptör antagonisti (LTRA) ile non-steroid anti-inflamatuar seçenek.
  • 1998 GINA: Global Initiative for Asthma ilk uluslararası kılavuzu yayımladı.

VII. 21. Yüzyıl (2000 → Günümüz)

  • 2003 Omalizumab: İnsanize anti-IgE; biyolojik tedavinin başlangıcı.
  • 2015–2019 Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab, Dupilumab: IL-5/IL-5R ve IL-4Rα hedefli ajanlarla T2-yüksek şiddetli astıma devrim.
  • 2019 GINA revizyonu: Hafif astımda yalnız SABA monoterapisinin terk edilmesi, gerektiğinde düşük doz ICS-formoterol standardı.
  • 2024: Astımda “klinik remisyon” kavramı ve tedavide “biyolojik-özelleştirilmiş” algoritmaların yaygın kabulü.

VIII. İlginç Tarihî Notlar

  • Kral II. Charles (1630–1685): Saray kayıtlarında “periodik pektoral tıkanma”; kokulu tuz – amonyak şişesi taşıdığı not edildi.
  • George Washington (1732–1799): Kamp günlüklerinde “nefes sıkıntısı” krizinde mendil-balzamik merhem kullanımı.
  • Şair John Keats (1795–1821): Reçetelerinde stramonium ve opiyat karışımı; ancak fatal hemoptizi muhtemelen tüberküloz ilişkiliydi.
  • “Wheezer’s disease” (hırıltı hastalığı) terimi Viktorya dönemi hekim notlarında; alerji birlikteliği nedeniyle “hayfever inside” deyimi kullanılırdı.
  • Ev yapımı dondurma ya da kahkaha ile dispne azalması raporları anekdotaldir; soğuk-vagal refleks veya diyafram relaksasyonu varsayılır.

İleri Okuma
  1. Avicenna (1025). Al-Qanun fi’l-Tibb (Canon of Medicine). Latin ed. Venice, 1595.
  2. Willis, T. (1678). Pharmaceutice Rationalis. London: Dring.
  3. Floyer, J. (1698). A Treatise of the Asthma. London: R. Wilkin.
  4. Salter, H. H. (1860). On Asthma and Its Treatment. London: Churchill.
  5. Hyde Salter, H. (1874). The Pathology of Asthma. The Lancet, 103(2642), 441-444.
  6. West, J. B. (1993). Historical Notes on Asthma. American Review of Respiratory Disease, 147(2), 342-349.
  7. Stevens, D. A. et al. (2000). Itraconazole therapy in allergic bronchopulmonary aspergillosis. N Engl J Med, 342, 756-762.
  8. Bousquet, J., Jeffery, P. K., Busse, W. W., Johnson, M., & Vignola, A. M. (2000). Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. American journal of respiratory and critical care medicine, 161(5), 1720-1745.
  9. Breitenbach, U., Simon, H.-U. (2002). Asthma Through the Ages. Allergy, 57(8), 645-653.
  10. Anderson, S. D. (2004). The Ebers Papyrus and the Origins of Asthma Therapy. Chest, 126(2), 565-568.
  11. Masoli, M., Fabian, D., Holt, S., & Beasley, R. (2004). The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy, 59(5), 469-478.
  12. Holgate, S. T., & Polosa, R. (2008). Treatment strategies for allergy and asthma. Nature Reviews Immunology, 8(3), 218-230.
  13. Fanta, C. H. (2009). Asthma. New England Journal of Medicine, 360(10), 1002-1014.
  14. Holgate, S. T. (2012). Asthma: etiology and mechanisms. Allergy, Asthma & Immunology Research, 4(6), 309-311.
  15. Miravitlles, M., & Soler-Cataluña, J. J. (2013). Clinical phenotypes of asthma–COPD overlap. Respirology, 18(5), 738-746.
  16. Ortega, H. G. et al. (2014). Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med, 371, 1198-1207.
  17. Holgate, S. T. et al. (2015). Innate and Adaptive Immune Responses in Asthma. Nature Medicine, 21(6), 673-683.
  18. Castro, M. et al. (2015). Reslizumab for inadequately controlled asthma with elevated eosinophil counts. Lancet Respir Med, 3(5), 355-366.
  19. Bleecker, E. R. et al. (2018). Benralizumab for severe asthma (SIROCCO & CALIMA). Lancet Respir Med, 6(1), 40-50.
  20. Global Initiative for Asthma (GINA). (2018). Global strategy for asthma management and prevention.
  21. Humbert, M. et al. (2019). Role of Dupilumab in Type 2 asthma. Eur Respir J, 54(3), 1900102.
  22. Global Initiative for Asthma. (2023). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA.
  23. World Health Organization. (2023). Global Health Estimates: Asthma (Fact Sheet).
  24. Lommatzsch, M. et al. (2024). Remission as a treatment goal in asthma. Lancet Respir Med, 12(2), 96-99.
  25. Busse, W. W. et al. (2024). Asthma Remission: Emerging Definitions and Therapeutic Targets. Lancet Respiratory Medicine, 12(2), 101-112.

Bir Cevap Yazın

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.