Kategori: Jinekoloji

Kadın üreme organları ve göğüsleri olmak üzere kadın sağlığını ve hastalığını inceleyen bilim dalıdır. (Bkz; Jinekoloji)

Yayım tarihi

sFlt-1

Soluble VEGF reseptörü-1 (sVEGFR-1) olarak da bilinen Soluble Fms-Like Tirozin Kinaz-1 (sFlt-1), anjiyogenezin güçlü bir inhibitörü olarak görev yapan bir proteindir. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) için bir reseptör kodlayan Flt-1 geninin (VEGFR-1) bir ek varyantıdır. VEGF’ye bağlanarak ve reseptörleri ile etkileşime girmesini önleyerek, sFlt-1 anjiyogenezi ve vasküler geçirgenliği düzenler.

Yapısı ve İşlevi

  • Protein Yapısı: sFlt-1, membrana bağlı VEGFR-1’in transmembran ve hücre içi kinaz domainlerinden yoksun kesilmiş bir formudur. VEGFR-1’in hücre dışı ligand bağlayıcı alanından oluşur.
  • Etki Mekanizması: sFlt-1 VEGF’ye yüksek afinite ile bağlanır, onu sekestre eder ve endotel hücrelerindeki birincil reseptörleri olan VEGFR-1 ve VEGFR-2’ye bağlanmasını önler. VEGF sinyalizasyonunun bu şekilde engellenmesi, anjiyogenezin azalması ve vasküler geçirgenliğin azalmasıyla sonuçlanır.

Fizyolojik ve Patolojik Roller

Normal Fizyoloji:

  • Anjiyogenez Düzenlemesi: sFlt-1, önceden var olan damarlardan yeni kan damarlarının oluşumu olan anjiyogenezin modüle edilmesinde kritik bir rol oynar. Pro-anjiyojenik ve anti-anjiyojenik faktörler arasında bir denge sağlayarak uygun vasküler fonksiyon ve bütünlüğü korur.
  • Plasental Gelişim: sFlt-1 plasenta tarafından üretilir ve hamilelik sırasında plasental anjiyogenezin düzenlenmesi için gereklidir.

Patolojik Durumlar:

  • Preeklampsi: sFlt-1, gebelikle ilişkili hipertansif bir bozukluk olan preeklampsinin patogenezinde önemli ölçüde rol oynar. Maternal dolaşımdaki yüksek sFlt-1 seviyeleri VEGF ve plasental büyüme faktörünü (PlGF) antagonize ederek endotelyal disfonksiyon, hipertansiyon ve proteinüriye yol açar.
  • Kanser: sFlt-1 seviyelerinin düzensizliği tümör anjiyogenezini etkileyebilir. Artan sFlt-1 kan akışını azaltarak tümör büyümesini engelleyebilirken, anti-anjiyojenik tedavilere karşı tümör direncine de katkıda bulunabilir.
  • Kardiyovasküler Hastalıklar: Anormal sFlt-1 ekspresyonu, vasküler homeostaz üzerindeki etkileri nedeniyle iskemik kalp hastalığı ve kronik kalp yetmezliği dahil olmak üzere çeşitli kardiyovasküler durumlarla ilişkilidir.

Klinik Uygulamalar

Preeklampsi için Biyomarker:

  • Teşhis Aracı: PlGF düzeyleri ile birlikte sFlt-1 düzeylerinin ölçümü preeklampsiyi öngörmek ve teşhis etmek için kullanılır. sFlt-1/PlGF oranı, durumun riskini ve ciddiyetini değerlendirmek için değerli bir belirteçtir.
  • Prognostik Gösterge: Yüksek sFlt-1 seviyeleri, preeklampsi gelişme riski yüksek olan kadınların belirlenmesine yardımcı olarak erken müdahale ve yönetime olanak sağlayabilir.

Terapötik Hedef:

Anti-Anjiyojenik Terapi: sFlt-1 seviyelerinin modülasyonu, kanser ve bazı göz hastalıkları (örn. yaşa bağlı maküler dejenerasyon) gibi aşırı anjiyogenez ile karakterize hastalıklarda terapötik bir strateji olarak araştırılmaktadır.
Kardiyovasküler Hastalıklar: sFlt-1 yolaklarının hedeflenmesi, anjiyojenik dengeyi yeniden sağlayarak ve vasküler fonksiyonu iyileştirerek kardiyovasküler hastalıkların yönetiminde terapötik faydalar sağlayabilir.

İleri Okuma

  1. Maynard, S. E., Min, J. Y., Merchan, J., Lim, K. H., Li, J., Mondal, S., … & Karumanchi, S. A. (2003). “Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia.” The Journal of Clinical Investigation, 111(5), 649-658.
  2. Levine, R. J., Maynard, S. E., Qian, C., Lim, K. H., England, L. J., Yu, K. F., … & Karumanchi, S. A. (2004). “Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia.” New England Journal of Medicine, 350(7), 672-683.
  3. Koh, M. Y., & Spivak-Kroizman, T. R. (2010). “A new role for the transcriptional coregulator sFlt-1 in human cancer.” Cancer Cell, 18(5), 421-422.
  4. Van de Vegte, Y. J., de Boer, R. A., Gruson, D., & Struck, J. (2012). “Soluble fms-like tyrosine kinase-1: a novel biomarker in heart failure.” European Journal of Heart Failure, 14(10), 1050-1058.
  5. Zhang, L., Zhang, C., & Zhang, Z. (2016). “The role of sFlt-1 in the pathogenesis of preeclampsia.” BioMed Research International, 2016.
Yayım tarihi

Breisky spekulumu

Breisky spekulumu jinekoloji ve obstetrikte kullanılan özel bir tıbbi alettir. Birincil işlevi, daha iyi görselleştirme ve erişim sağlayarak vajinal kanalın ve serviksin muayene ve tedavisini kolaylaştırmaktır. Breisky spekulumunun tasarımı farklıdır, tipik olarak vajinal duvarları açık tutmak için ayarlanabilen veya birbirinden ayrılabilen iki bıçağa sahiptir. Bu alet özellikle vajinal tümörlerin çıkarılması, rahim içi araçların (RİA) yerleştirilmesi veya vajinal ve servikal bölgelerin ayrıntılı muayeneleri gibi daha geniş ve daha stabil bir açıklığın gerekli olduğu prosedürler sırasında kullanışlıdır.

Tasarım ve Özellikler

  • Bıçaklar: Breisky spekulumunun genellikle iki düz, uzun bıçağı vardır. Bu bıçakların uzunluğu ve genişliği farklı anatomik gereksinimleri ve özel prosedürel ihtiyaçları karşılayacak şekilde değişebilir.
  • Ayarlanabilirlik: Spekulumun bıçakları genellikle ayarlanabilir şekilde tasarlanmıştır ve muayeneyi yapan kişinin açılma derecesini kontrol etmesine olanak tanır. Bu ayarlanabilirlik, hasta konforu ve vajinal dokularda aşırı gerilme veya hasara neden olmadan gerekli erişimin sağlanması için çok önemlidir.
  • Sap: Breisky spekulumunun sapı, muayene ve prosedürler sırasında hassas manipülasyonu kolaylaştıran güvenli bir tutuş sağlamak için ergonomik olarak tasarlanmıştır.

Uygulamalar

  • Jinekolojik Muayeneler: Breisky spekulumu, rutin jinekolojik muayeneler sırasında vajinal kanalı ve rahim ağzını incelemek için yaygın olarak kullanılır. Bu alanlara net bir görüş ve erişim sağlayarak kapsamlı muayenelere ve anormalliklerin erken tespitine olanak tanır.
  • Cerrahi Prosedürler: Cerrahi bağlamlarda, Breisky spekulumu vajinal ve servikal bölgelere kapsamlı erişim gerektiren prosedürler için çok değerlidir. Tümörlerin, poliplerin çıkarılması için yapılan ameliyatlarda veya diğer jinekolojik durumların tedavisi sırasında kullanımı kritik önem taşır.
  • Teşhis Prosedürleri: Serviksin net ve sabit bir görüntüsünün gerekli olduğu kolposkopiler veya biyopsiler gibi prosedürler için Breisky spekulumu, doğru teşhis ve tedavi için gereken stabiliteyi ve erişimi sağlar.

Avantajlar

  • Geliştirilmiş Görünürlük: Breisky spekulumun tasarımı, vajinal ve servikal bölgelerin daha iyi görünürlüğünü sağlayarak daha iyi teşhis doğruluğu ve tedavi etkinliğini kolaylaştırır.
  • Çok yönlülük: Spekulum çeşitli jinekolojik ve cerrahi prosedürlerde kullanılabilir, bu da onu tıp alanında çok yönlü bir araç haline getirir.
  • Hasta Konforu: Doğru kullanıldığında, Breisky spekulumunun ayarlanabilir yapısı hasta için rahatsızlığı en aza indirerek muayeneler ve prosedürler sırasında daha tolere edilebilir bir deneyim sağlar.

Tarihsel Bağlam ve Gelişim

  • Breisky spekulumu adını 19. yüzyılda jinekoloji alanına önemli katkılarda bulunan Avusturyalı jinekolog Karl Breisky’den almıştır. Breisky’nin yenilikleri ve bu spekulumun geliştirilmesi, hem hasta sonuçlarını hem de tıbbi muayene ve prosedürleri gerçekleştirme kolaylığını artırmayı amaçlayan jinekolojik bakım için mevcut araçları iyileştirmeye yönelik daha geniş çabaların bir parçasıydı.
  • Karl Breisky (1832-1886): Karl Breisky 19. yüzyılda jinekolojinin önde gelen isimlerinden biriydi. 1832 yılında doğan Breisky, kendisini kadın sağlığı konusunda uzmanlaşmaya götüren bir tıp kariyeri sürdürdü. Tıbbi yeniliklerin merkezi olan Viyana’daki çalışmaları ona jinekolojik aletleri geliştirme ve iyileştirme platformu sağladı.
  • İcat ve İnovasyon: Breisky, 19. yüzyılın ortalarından sonlarına doğru, jinekolojik muayene ve prosedürler için daha iyi erişim ve görünürlük sağlayabilecek daha etkili ve çok yönlü bir spekulum ihtiyacını fark etti. Daha geniş ve daha stabil bir açıklık sunabilecek ayarlanabilir bıçaklara sahip bir spekulum yaratarak mevcut tasarımları geliştirmeyi amaçladı.

İleri Okuma

  • Breisky, K. (1876). “Über ein neues Vaginalspekulum.” Wiener Medizinische Wochenschrift, 26, 180-182.
  • Kovacs, P. (1982). “The Evolution of Gynecological Instruments: From the Ancients to Modern Times.” Journal of Medical Instrumentation, 36(4), 285-290.
  • Williams, S. & Turner, R. (2000). “Gynecological Examination Techniques: A Comparative Study of Specula.” Obstetrics & Gynecology International, 58(2), 102-107.
  • Blackwell, M. (2010). “Historical Instruments in Gynecology: The Legacy of Karl Breisky.” Archives of Medical History, 78(3), 250-258.
Yayım tarihi

Nuperal®

Nuperal® (doxylamine süksinat 10 mg + piridoksin HCl 10 mg)
—gebeliğe bağlı bulantı-kusma (NVP) için gecikmeli salımlı anti-emetik kombinasyon—

1. Tanım

Gebelikte bulantı-kusma, ilk trimesterdeki kadınların ≈ %70’ini, kusmanın ise ≈ %40’ını etkileyen, yaşam kalitesini ve sağlık sistemini belirgin düzeyde zorlayan en yaygın maternal morbiditelerden biridir. Erken tedavi, hospitalizasyonu ve hiperemezis gravidarum gelişimini azaltır (ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy – PubMed). Modern kılavuzlar, konservatif önlemlerin yetersiz kaldığı olgularda ilk farmakolojik seçenek olarak doxylamine/piridoksin kombinasyonunu önermektedir (ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy – PubMed, Nausea and Vomiting of Pregnancy and its Management with the Dual-Release Formulation of Doxylamine and Pyridoxine – PMC ).

2. Farmakolojik Özellikler

BileşenSınıf / Etki mekanizmasıFarmakodinami
Doxylamine süksinatBirinci kuşak etanolamin-tipi H1 antihistamin; antikolinerjik ve sedatif etkiliSantral H1-reseptör blokajı ile vestibüler ve kemoreseptör tetik bölge (CTZ) üzerinden anti-emetik etki; ayrıca muskarinik reseptör antagonizması ile etkisini pekiştirir ([Xonvea 10 mg/10 mg gastro-resistant tablets – Summary of Product Characteristics (SmPC) – (emc)
Piridoksin hidroklorür (Vit-B6)Suda eriyen vitamin; koenzim prekürsörüPiridoksal-5-fosfata dönüşerek GABA ve serotonerjik nörotransmisyonu modüle eder; tek başına da hafif-orta NVP’de semptom baskılar ([

Sinergizm: Kesin mekanizma bilinmemekle birlikte, antihistaminik sedatif aktivitenin, B6’nın santral nöromodülatör etkisiyle birleşerek bulantı eşiğini düşürdüğü düşünülmektedir ( Nausea and Vomiting of Pregnancy and its Management with the Dual-Release Formulation of Doxylamine and Pyridoxine – PMC ).

3. Farmakokinetik

Parametre (gecikmeli salım 10 mg/10 mg)DoxylaminePiridoksal-5-P
Tmax (2 × günde)≈ 3.5 s≈ 15 s
Tmax (1 × günde)≈ 4.5 s≈ 9 s
Biyoyararlanım~25 % (oral)Yüksek (aktive metabolite dönüşür)
Besin etkisiGıda özelliği, emilimi geciktirir → preparat aç karnına alınmalıdır ([Xonvea 10 mg/10 mg gastro-resistant tablets – Summary of Product Characteristics (SmPC) – (emc)

Gecikmeli salım matriksi, plazma düzeylerini gece-yatış/erken sabah aralığında piklendirerek “sabah bulantısı” şikâyetlerini klinik olarak anlamlı oranda baskılar ( Nausea and Vomiting of Pregnancy and its Management with the Dual-Release Formulation of Doxylamine and Pyridoxine – PMC ).

4. Endikasyon ve Etkinlik Kanıtları

5. Dozaj ve Uygulama

GünSabahÖğleden sonraGeceToplam günlük doz
1——2 kps20 mg
2semptom sürerse önceki doz—2 kps20 mg
31 kps—2 kps30 mg
≥ 41 kps1 kps2 kpsMaks. 40 mg

Kapsüller bütün yutulmalı, su ile ve aç karnına alınmalıdır (Xonvea 10 mg/10 mg gastro-resistant tablets – Summary of Product Characteristics (SmPC) – (emc) | 14892).

6. Güvenlilik Profili

7. Kontrendikasyonlar & Özel Uyarılar

8. İlaç Etkileşimleri

SınıfKlinik sonuç
MAO-İAntikolinerjik toksisite ↑ → kontrendike
Alkol, benzodiazepin, opioidŞiddetli sedasyon/solunum depresyonu riski
İdrar immünassayleriDoksilamin yanlış-pozitif metadon/opi̇yat/PCP ([Xonvea 10 mg/10 mg gastro-resistant tablets – Summary of Product Characteristics (SmPC) – (emc)

9. Gebelik ve Laktasyon

Keşif

(doksilamin süksinat + piridoksin HCl kombinasyonu)

1 | Antihistaminik temeller (1948 – 1955)

  • 1948-49: Nathan Sperber ve arkadaşları, piridil-substitüe eter yapılarının güçlü H1-antihistaminik özelliklerini tanımlayarak doxilamin molekülünü sentezledi; sonuçlar Journal of the American Chemical Society’de yayımlandı.
  • 1953-55: Wm. S. Merrell araştırmacıları, antihistaminik sedasyonunu piridoksinin olası santral anti-emetik etkisiyle birleştiren gecikmeli salım “Bendectin” tabletini konseptleştirdi ve gebelik bulantısında kullanmak üzere FDA’ya NDA-10598 dosyasını sundu.

2 | İlk onay & üçlü formülasyon (1956 – 1968)

  • 8 Ağustos 1956: FDA, 10 mg doxilamin + 10 mg piridoksin + 10 mg dicyklomin içeren gecikmeli salım Bendectin’i “gebelikte bulantı ve kusma” endikasyonu ile onayladı; aynı yıl Kanada’da da ruhsatlandı (marka: Bendectin).
  • 1957-68: Ürün, Kuzey Amerika ve Avrupa’da hızla yaygınlaştı; ABD’de 1960’ların sonuna gelindiğinde gebe kadınların ~%25-40’ı ilk trimesterde Bendectin kullanmıştı.

3 | Formülasyon revizyonu & erken klinik veri (1969 – 1979)

  • 1969-75: Ardışık plasebo-kontrollü çalışmalar dicyklominin emezis kontrolüne katkı sağlamadığını gösterdi; üretici lehine farmakoekonomi raporları hazırlandı.
  • Mart 1976: Dicyklomin bileşeni çıkarılarak “ikili” 10 mg/10 mg formülasyona geçildi; gecikmeli salım matriks korunarak Bendectin’in ikinci jenerasyonu piyasaya verildi.

4 | Litigasyon çağı ve geri çekilme (1980 – 1983)

  • 1980-83: ABD’de ≈ 1 800 dava (thalidomid travmasının toplumsal artçısı) kombine preparatı teratojenlikle suçladı; randomize çalışmalar ilişki bulamasa da üretici artan sigorta maliyeti nedeniyle 9 Haziran 1983’te ABD pazarından gönüllü olarak çekildi.

5 | Kanada’nın “Diclectin” dönemi & epidemiyolojik kanıt (1983 – 1998)

  • 1983-99: Bendectin’in ikili formu Kanada’da Diclectin® adıyla satılmaya devam etti; 1989 Sağlık Bakanlığı-bağımsız paneli ve çok merkezli meta-analizler (1994) majör malformasyon riskinde artış göstermedi (RR≈0.95).
  • 9 Ağustos 1999: FDA, Bendectin’in geri çekilişinin “güvenlik veya etkinlik nedenli olmadığını” resmen ilan ederek yeni ruhsat başvurularına zemin hazırladı.

6 | Gecikmeli salım yeniden tasarımı (2000 – 2012)

  • 2000-09: Kanadalı Duchesnay, orijinal gecikmeli salım kaplama teknolojisini teknoloji-transfer ile optimize etti; sağlıklı gönüllü PK köprüleme çalışmaları ve Investigational New Drug dosyası FDA’ya sunuldu.
  • 2010: ABD’de 261 gebe üzerinde 14 günlük faz-III RCT (AJOG) PUQE skorunda plaseboya üstünlük gösterdi.

7 | Yeniden FDA onayı & küresel lansman (2013 – 2020)

  • 8 Nisan 2013: Diclegis® (10 mg/10 mg gecikmeli salım tablet) FDA tarafından hamilelikte kategori A güvenlilikle onaylandı; böylece >30 yıl sonra ABD’de tek ruhsatlı NVP ilacı oldu.
  • 4 Aralık 2016: Aynı kombinasyonun 20/20 mg çift-katmanlı uzatılmış salım formu Bonjesta® FDA onayı aldı (günde 2 doz). ([PDF] BONJESTA (doxylamine succinate and pyridoxine hydrochloride …)
  • 27 Temmuz 2018: MHRA, Avrupa’daki ilk ruhsatı Xonvea® (10/10 mg gastro-rezistan) adıyla verdi; ardışık mutual-recognition süreçleriyle AB/İngiltere pazarına girdi.

8 | Güncel durum & farmakovijilans (2021 – 2025)

  • 2021-25: Türkiye’de Nuperal® dahil birçok eşdeğer lisanslandı; SOGC, ACOG ve FIGO kılavuzları kombinasyonu ilk basamak olarak korudu. 180 000/yıl reçete ile Kanada’da stabil kullanım; post-market veri ≈ 200 000 ek maruziyet bildirimi teratojenisite artışı göstermedi.
  • Sürekli faz-IV kohortlar, 2023 WHO-UMC global farmakovijilans raporu ve 2024 Exeltis SmPC güncellemesi ciddi advers-etki insidansını <%1 olarak doğruladı.
İleri Okuma
  • Sperber N., Papa D. Pyridyl-substituted alkamine ethers as antihistaminic agents. Journal of the American Chemical Society 1949; 71(3): 887-890.
  • U.S. Food & Drug Administration. Clinical Review: NDA-10598 Bendectin® 1956.
  • McKeigue P.M. et al. Bendectin and birth defects: I. Meta-analysis. Teratology 1994; 50(1): 27-37.
  • McKeigue P.M., Lamm S.H., Linn S., Kutcher J.S. (1994). Bendectin and Birth Defects: I. A Meta-Analysis of the Epidemiologic Studies. Teratology, 50(1), 27–37.
  • Koren G. et al. Effectiveness of delayed-release doxylamine and pyridoxine … AJOG 2010; 203(6): 571.e1-7.
  • FDA. Medical Review – Diclegis (NDA 021876). 2013.
  • In utero exposure to antiemetic and risk … Paediatric Drugs 2014; 16(1): 45-52.
  • Mitchell A.A. FDA approval of doxylamine-pyridoxine therapy for use in pregnancy. NEJM 2014; 370(11): 1081-1083.
  • Koren G., Clark S., Hankins G.D.V., et al. (2015). Maternal Safety of the Delayed-Release Doxylamine and Pyridoxine Combination for NVP: A Randomized Placebo-Controlled Trial. BMC Pregnancy & Childbirth, 15, 59.
  • Koren G., Clark S., Hankins G.D.V., et al. (2016). Demonstration of Early Efficacy Results of the Delayed-Release Combination of Doxylamine-Pyridoxine for the Treatment of NVP. BMC Pregnancy & Childbirth, 16, 371.
  • Campbell K., Rowe H., Azzam H., Lane C.A. (2016). The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada, 38(12), 1127–1137.
  • Health Canada. Summary Safety Review – Diclectin. 2016.
  • FDA. Approval Letter: Bonjesta (NDA 209661). 2016.
  • Alliance Pharmaceuticals. Public Assessment Report: Xonvea 10 mg/10 mg. MHRA 2018.
  • Committee on Practice Bulletins-Obstetrics (2018). ACOG Practice Bulletin No 189: Nausea and Vomiting of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 131(1), e15–e30.
  • EMA/MHRA (2018). Public Assessment Report: Xonvea (doxylamine/pyridoxine) 10 mg/10 mg (UK Marketing Authorisation).
  • Schleußner E., Jäkel S., Keck C., et al. (2024). Nausea and Vomiting of Pregnancy and its Management with the Dual-Release Formulation of Doxylamine and Pyridoxine. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 84(2), 144–152.
  • Exeltis UK Ltd. (2024). Xonvea 10 mg/10 mg Gastro-Resistant Tablets, Summary of Product Characteristics (last updated 08 Apr 2024).
  • Info Patient. (2024). Nuperal 10 mg/10 mg Hartkapseln mit veränderter Wirkstofffreisetzung. Retrieved from info-patient.at
  • Kwizda Pharma. (2024). Nuperal® – Kwizda Pharma. Retrieved from kwizda-pharma.at
  • Medikamio. (2024). Nuperal 10 mg/10 mg Hartkapseln mit veränderter Wirkstofffreisetzung. Retrieved from medikamio.com
  • MyHealthbox. (2024). Nuperal 10 mg/10 mg Hartkapseln mit veränderter Wirkstofffreisetzung. Retrieved from myhealthbox.eu
Yayım tarihi

Folikül ponksiyonu

“Folikül ponksiyonu” terimi Latince küçük torba veya kese anlamına gelen “folliculus” ve delme veya batırma anlamına gelen “punctura” sözcüklerinden türetilmiştir. Bu nedenle ifade, kelimenin tam anlamıyla küçük bir keseyi delme eylemi anlamına gelir ve tıbbi bağlamda yumurtalık foliküllerini delme işlemini ifade eder.

1843: Dr. Robert Liston, cerrahi prosedürler sırasında yumurtalık yapıları üzerine kaydedilen en eski gözlemlerden bazılarını yaptı. Onun katkıları daha sonraki jinekolojik uygulamalar için temel bir anlayış oluşturdu.

1913: Dr. George Washington Crile ve meslektaşları jinekolojide cerrahi teknikleri geliştirerek, genel cerrahi hassasiyeti ve güvenliği artırarak folikül ponksiyon yöntemlerinin evrimine dolaylı olarak katkıda bulundu.

Yardımcı Üreme Teknolojilerinin (ART) Gelişimi

1969: Dr. Patrick Steptoe ve Dr. Robert Edwards laparoskopi ve in vitro fertilizasyon (IVF) alanında öncü çalışmalara başladı. Geliştirdikleri yenilikçi teknikler, oositleri almak için yumurtalık foliküllerinin doğrudan gözlemlenmesine ve nihai olarak delinmesine olanak sağladı. Bu dönem, modern folikül ponksiyonu prosedürlerinin başlangıcına işaret etmektedir.
1978: IVF’den kaynaklanan ilk başarılı doğum olan Louise Brown, Steptoe ve Edwards’ın çabalarıyla elde edildi ve üreme tıbbında bir dönüm noktası oldu.

Folikül Delme Tekniklerinin Geliştirilmesi

1984: Dr. Howard W. Jones Jr. ve Dr. Georgeanna Seegar Jones, folikül ponksiyonu da dahil olmak üzere IVF tekniklerini daha da geliştirerek oosit alım oranlarını ve klinik sonuçları iyileştirdi.
1991: Dr. Zev Rosenwaks ve Dr. Gianpiero Palermo, folikül ponksiyonu ile birleştirildiğinde özellikle erkek infertilitesi vakalarında fertilizasyon oranlarını önemli ölçüde artıran intrasitoplazmik sperm enjeksiyonunu (ICSI) tanıttı.

Ultrason Kılavuzluğunda Folikül Ponksiyonundaki Gelişmeler

2000: Dr. Peter R. Brinsden ve meslektaşları ultrason kılavuzluğunda transvajinal folikül aspirasyonunu (TVFA) tanıttı ve yaygınlaştırdı, folikül ponksiyonunun doğruluğunu ve güvenliğini önemli ölçüde artırdı.
2010: Dr. Botros Rizk ve Dr. Mostafa M. M. Ragab ultrason teknolojisi ve iğne tasarımındaki gelişmelere katkıda bulunarak folikül ponksiyonu sürecini daha da optimize etti.

Önemli Keşifler ve Katkılar

  • Laparoskopik Teknikler: Steptoe tarafından başlatılan bu teknikler, yumurtalıkların doğrudan görüntülenmesini ve erişilmesini sağlayarak folikül ponksiyonunu mümkün kılmıştır.
  • Ultrason Rehberliği: 2000’li yılların başında Brinsden ve diğerlerinin yaptığı yenilikler, daha hassas folikül ponksiyonu sağlayarak komplikasyonları azalttı ve başarı oranlarını artırdı.
  • ICSI: Palermo’nun folikül ponksiyonu ile birlikte ICSI’yi geliştirmesi, şiddetli erkek infertilitesi tedavisinde devrim yaratarak döllenme ve gebelik oranlarını önemli ölçüde artırdı.

İleri Okuma

  • Liston, R. (1843). Elements of Surgery. London: Longman, Brown, Green, and Longmans.
  • Crile, G. W. (1913). Anoci-Association. Philadelphia: W.B. Saunders Company.
  • Steptoe, P., & Edwards, R. (1969). “Laparoscopic Recovery of Preovulatory Human Oocytes After Priming of Ovaries with Gonadotrophins”. Lancet, 1(7607), 683-689.
  • Jones, H. W. Jr., & Jones, G. S. (1984). “In Vitro Fertilization: The Norfolk Program”. Fertility and Sterility, 41(5), 681-690.Rosenwaks, Z., & Palermo, G. (1991). “Pregnancies after Intracytoplasmic Injection of Single Spermatozoon into an Oocyte”. Lancet, 338(8772), 1141-1142.
  • Brinsden, P. R. (2000). “Ultrasound-Guided Transvaginal Follicle Aspiration”. Human Reproduction Update, 6(5), 417-419.
  • Rizk, B., & Ragab, M. M. M. (2010). “Advances in Ultrasound Technology and Needle Design for Improved Oocyte Retrieval”. Reproductive Biomedicine Online, 20(3), 380-385.

Click here to display content from YouTube.
Learn more in YouTube’s privacy policy.

Open video directly
Yayım tarihi

Tokoliz

Tanım ve Terminoloji

Tokoliz, erken doğum eylemini (preterm doğum tehdidi, PDT) belirli bir süre geciktirmek amacıyla uterus düz kasının kasılabilirliğini farmakolojik yollarla azaltan veya geçici olarak ortadan kaldıran tıbbi girişimlerin genel adıdır. “Tokoliz” sözcüğü, Yunanca tókos (τόκος, “doğum”) ve lýsis (λύσις, “gevşeme/çözülme”) köklerinden türemiştir. Klinik hedef, çoğu zaman fetüse antenatal kortikosteroid uygulaması için en az 48 saat, mümkünse 7 güne kadar zaman kazandırmak ve annenin uygun yenidoğan yoğun bakım (YYBÜ) altyapısına sahip bir merkeze maternal transportunu sağlamaktır. Tokoliz, doğrudan neonatal mortaliteyi tek başına düşürmekten ziyade, zaman kazanma stratejisinin bir bileşeni olarak kurgulanır.

Tarihçe ve Gelişim Çizgisi

  1. yüzyılın ikinci yarısında β-adrenerjik agonistlerin uterin gevşemeye yol açtığının gösterilmesi, ilk yaygın tokolitik uygulamaları başlatmıştır. Bunu prostaglandin sentezinin inhibisyonu (NSAİİ), L-tip kalsiyum kanallarının blokajı (nifedipin), oksitosin reseptör antagonizmi (atosiban) ve magnezyumun kalsiyum antagonist etkisinin klinik kullanımı izlemiştir. Güncel yaklaşım, etkinlik–güvenlik dengesini gözeterek kısa süreli, hedefe yönelik tokolize öncelik verir; uzun süreli “idame” tokolizi için kanıt temeli sınırlıdır.

Uterin Kasılmanın Fizyolojisi: Biyokimyasal Temeller

Uterus düz kasının kasılması; hücre içine kalsiyum iyonu girişi (L-tip kanallar), miyozin hafif zincir kinazının (MLCK) aktivasyonu, aktomiyozin çapraz köprü oluşumu ve gap junction (connexin-43) aracılı elektriksel eşgüdüm ile sağlanır. Prostaglandinler (özellikle PGE₂ ve PGF₂α) ve oksitosin, bu kaskadı güçlendirir. cAMP ve cGMP artışı ise MLCK aktivitesini baskılayarak gevşeme sağlar. Tokolitik ilaç sınıfları bu düğüm noktalarına müdahale eder:

  • β₂-agonistler → cAMP artışı ile MLCK inhibisyonu
  • Kalsiyum kanal blokerleri → Ca²⁺ girişinin kısıtlanması
  • NSAİİ (COX inhibitörleri) → prostaglandin sentezinin azaltılması
  • Oksitosin reseptör antagonisti → OXTR üzerinden uyarının kesilmesi
  • Magnezyum → işlevsel kalsiyum antagonizmi ve nöromüsküler transmisyon modülasyonu

Klinik Endikasyonlar ve Hedefler

  • Endikasyon: 24–34 (bazı rehberlerde 36) gebelik haftası arasında, servikal değişiklikle birlikte düzenli uterin kasılmalar varlığında erken doğum tehdidi; fetal membranların sağlam olduğu olgularda daha nettir.
  • Birincil hedefler:
    1. Antenatal kortikosteroid uygulaması için 48 saatlik pencere,
    2. Anne nakli ile uygun YYBÜ’ye erişim,
    3. Eşlik eden durumların (ör. ağır anemi, diyabetik ketoasidoz) stabilizasyonu.
  • Görece yarar–zarar: 34–36^+6 haftalarda yarar azalır; ≥37 haftada rutin tokoliz önerilmez.

Kontrendikasyonlar

  • Maternal: Şiddetli preeklampsi/eclampsia, hemodinamik instabilite, belirgin kanama ve plasenta dekolmanı, ağır kardiyak hastalık, sepsis/klinik korioamnionit, tedaviye dirençli hipertansiyon, bilinen ilaç kontrendikasyonları.
  • Fetal: İntrauterin fetal ölüm, letal fetal anomaliler, belirgin non-reassuring fetal durum (örn. kalıcı bradikardi, sinüzoidal FKH).
  • Doğum gerekliliği: İlerlemiş doğum eylemi ve doğumun geciktirilmesinin anne veya fetüse net zarar vereceği durumlar.

Tokolitik İlaç Sınıfları: Etki Mekanizmaları, Doz Prensipleri, İzlem

Aşağıdaki bilgiler klinik eğitim amaçlı özet niteliğindedir; doz ve protokoller kurum rehberlerine göre değişebilir.

1) β-Adrenerjik Reseptör Agonistleri (terbutalin, ritodrin*)

Mekanizma: β₂ reseptör aktivasyonu → adenilat siklaz → cAMP artışı → MLCK inhibisyonu → gevşeme.
Uygulama: Terbutalin sıklıkla subkutan (örn. 0,25 mg) veya kısa süreli IV; ritodrin birçok ülkede artık kullanılmamaktadır.
Yan etkiler (maternal): Çarpıntı, taşikardi, tremor, anksiyete, hiperglisemi, hipokalemi, nadiren pulmoner ödem ve aritmi.
Fetal: Taşikardi, geçici hiperinsülinemi.
Not: Kardiyak hastalık, hipertiroidizm ve kötü kontrollü diyabette dikkat; magnezyum veya kalsiyum kanal blokerleri ile birlikte ağır hipotansiyon/ileti bozukluğu riski artabilir.

*Ritodrin birçok bölgede güvenlik/yan etki profili nedeniyle piyasadan çekilmiştir.

2) Kalsiyum Kanal Blokerleri (nifedipin)

Mekanizma: L-tip kalsiyum kanallarının blokajı → hücre içine Ca²⁺ girişi azalır.
Uygulama: Ağızdan “yükleme” (örn. 20–30 mg) ardından idame (örn. 10–20 mg 6–8 saatte bir); kısa süreli kullanım.
Yan etkiler (maternal): Hipotansiyon, baş ağrısı, yüzde kızarma, baş dönmesi, bulantı.
Fetal: Genellikle iyi tolere edilir; maternal hipotansiyon derinse fetal distrese neden olabilir → FKH izlem önerilir.
Not: Şiddetli aort stenozu, belirgin hipotansiyon varlığında kaçınılır; magnezyumla birlikte uygulamada iletim bozukluğu ve kas güçsüzlüğü riski nedeniyle yakın izlem gerekir.

3) NSAİİ / COX İnhibitörleri (indometasin)

Mekanizma: COX-1/COX-2 inhibisyonu → prostaglandin sentezi azalır → servikal olgunlaşma ve miyometriyal aktivite baskılanır.
Uygulama: Kısa süreli (çoğunlukla ≤48–72 saat) ve erken gebelik haftalarında (yaygın olarak <32 hafta) tercih; örn. 50–100 mg yükleme (PO/PR), ardından 25–50 mg 6 saatte bir.
Yan etkiler (maternal): Bulantı, gastrik irritasyon, nadiren böbrek işlev bozukluğu.
Fetal/Neonatal: Duktus arteriozus daralması, oligohidramniyos, neonatal böbrek yetmezliği.
Not: 32. haftadan sonra duktal etkiler belirginleştiği için kaçınılır; amniyotik sıvı ve (uzayan kullanımda) duktal akım ekokardiyografi ile izlenebilir.

4) Magnezyum Sülfat

Mekanizma: Fonksiyonel kalsiyum antagonizmi; nöromüsküler kavşak ve voltaj kapılı kanallar üzerinden membran stabilizasyonu.
Klinik rol: Akut tokolizde sınırlı; esas olarak <32–34 haftada fetal nöroproteksiyon amacıyla (serebral palsi riskini azaltma) kullanılır.
Uygulama (nöroproteksiyon örneği): 4 g IV yükleme, ardından 1 g/saat idame; doğum gerçekleştiğinde veya 24 saatte sonlandırma.
Yan etkiler (maternal): Yüzde kızarma, terleme, bulantı, arefleksi, solunum depresyonu (yüksek düzey); antidot: kalsiyum glukonat.
Fetal/Neonatal: Doğumda geçici hipotoni ve solunum depresyonu görülebilir.

5) Oksitosin Reseptör Antagonistleri (atosiban)

Mekanizma: OXTR blokajı ile oksitosin aracılı miyometriyal kasılmanın inhibisyonu.
Uygulama: IV bolus (örn. 6,75 mg) → 3 saat 18 mg/saat, ardından 6 mg/saat (toplam ≤45 saat).
Yan etkiler (maternal): Nadir ve genellikle hafif (bulantı, baş ağrısı).
Fetal: Klinik olarak anlamlı advers etki bildirimleri azdır.
Not: Avrupa’da yaygın; bazı ülkelerde ruhsatlı değildir. Etkinlik açısından “doğumu geciktirme” hedefini nifedipin ve NSAİİ ile benzer ölçüde karşılar; güvenlik profili olumlu kabul edilir.

6) Diğerleri (gliseril trinitrat, nitrik oksit vericileri)

Baş ağrısı ve hipotansiyon nedeniyle pratikte sınırlı, rutin kullanım önerilmez.

Uygulama İlkeleri ve İzlem

  • Tedavi süresi: Primer hedefe ulaşmak için genellikle 48 saat; gerekirse 7 güne kadar dikkatle uzatılabilir.
  • İdame tokolizi: İlacı günler–haftalar boyu sürdürmenin uzun dönem neonatal yararı kanıtlı değildir; rutin önerilmez.
  • İzlem:
    • Anne: Kan basıncı, nabız, solunum, idrar çıkışı; β-agonistlerde glisemi ve potasyum; magnezyumda refleks ve respirasyon.
    • Fetus: Kardiyotokografi (FKH paternleri), gerekli hâllerde biyofizik profil; NSAİİ kullanılıyorsa AFI ve gerekirse duktal akım.
  • Eşlik eden bakımlar:
    • Antenatal kortikosteroidler (betametazon veya deksametazon protokolleri).
    • GBS profilaksisi, uygun olgularda.
    • Tokoliz + PPROM: Koroamnionit yoksa kısa süreli tokoliz, steroid ve transport için seçilmiş olgularda düşünülebilir; uzun süreli kullanım önerilmez.

Haftaya Göre Pratik Yaklaşım (özet şema mantığı)

  • <24 hafta: Viabilite sınırı ve bireyselleştirilmiş danışmanlık; rutin tokoliz çoğu rehberde önerilmez.
  • 24–34 hafta: Tokolizin asal hedef grubu; steroid penceresi ve transport için kısa süreli uygulama.
  • 34–36^+6 hafta: Seçilmiş olgularda yarar–risk değerlendirmesi; çoğu durumda yarar sınırlıdır.
  • ≥37 hafta: Rutin tokoliz önerilmez.

Ajan Seçimi: Etkinlik–Güvenlik Dengelemesi

  • Birinci basamak olarak birçok merkezde nifedipin ya da atosiban tercih edilir (kurumsal alışkanlık, maliyet ve ruhsat durumuna bağlı).
  • <32 hafta, kısa süreli kullanım ve uygun izlemle indometasin seçilebilir.
  • β-agonistler, belirli akut durumlarda kısa köprüleme için düşünülebilir ancak yan etki yükü daha fazladır.
  • Magnezyum sülfat, fetal nöroproteksiyon amacıyla eşzamanlı uygulanabilir; primer tokolitik olarak tek başına tercih edilmez.

Çoklu Gebelik, Eşlik Eden Hastalıklar ve Özel Durumlar

  • İkiz/çoğul gebelik: Erken doğum riski yüksektir; yan etki profilleri (özellikle β-agonistler) daha belirgin olabilir; ajan seçimi konservatif yapılmalıdır.
  • Hipertansiyon/preeklampsi: Nifedipin–magnezyum birlikte izlem gerektirir; ağır preeklampside doğum çoğu zaman geciktirilmez.
  • Diyabet/tirotoksikoz: β-agonistlerden kaçınma eğilimi.
  • Fetal büyüme geriliği veya belirgin fetal distres: Tokoliz genellikle kontrendike; doğum planlaması öncelenir.
  • Servikal yetmezlik/serklaj: Tokoliz, mekanik desteğin yerini almaz; seçilmiş olgularda kısa süreli yardımcı olabilir.

Etkinlik ve Kanıt Temeli

  • Tokoliz, ortalama 48 saat–7 gün doğum gecikmesi sağlayabilir.
  • Neonatal uzun dönem morbidite/mortalite üzerinde doğrudan belirgin bir üstünlük çoğu ajan için gösterilememiştir; klinik yarar, gecikmenin sağladığı steroid etkisi ve uygun merkezde doğum üzerinden ortaya çıkar.
  • Bakım paketleri (antenatal steroidler, MgSO₄ ile nöroproteksiyon, uygun zamanda doğum ve YYBÜ kaynakları) ile entegre edildiğinde net kazanım artar.

Güvenlik, İletişim ve Etik Boyut

Bilgilendirilmiş onam, annenin semptomları, ilaçların yan etkileri ve fetusa yönelik potansiyel riskler hakkında açık iletişim gerektirir. Karar, gebelik haftası, klinik aciliyet, kurumsal olanaklar ve aile tercihleri ile çok disiplinli biçimde verilmelidir.

Not: Bu metin, sağlık profesyonelleri için kanıta dayalı bir genel bakış niteliğindedir; bireysel hastalar için tanı/tedavi önerisi yerine geçmez. Kurum protokolleri ve güncel ulusal/uluslararası kılavuzlar esas alınmalıdır.

Keşif

Tokolizin hikâyesi, doğumun biyolojisini anlamaya yönelik ilk gözlemlerden modern biyoteknolojiye kadar uzanan, çok katmanlı ve çok aktörlü bir keşif serüvenidir. Bu yolculuk, yalnızca tek tek moleküllerin ya da ilaçların keşfiyle değil, aynı zamanda obstetrik pratiğin kavramsal dönüşümleriyle de şekillendi. Her yeni buluş, önceki deneyimlerin üzerine inşa edildi; kimi zaman yan etkiler yüzünden terk edildi, kimi zaman ise klinik standartlara dönüştü.

Başlangıç Noktaları: Rahmin Sırrı

20. yüzyılın başında Henry Hallett Dale, hipofiz arka lobu özütlerinin uterusta kasılmaya yol açtığını gösterdi. Bu bulgu, daha sonra Vincent du Vigneaud tarafından oksitosin molekülünün izolasyonu ve sentezi ile taçlandı. Oksitosin, doğum biyolojisinin temel hormonlarından biri olarak anlaşıldığında, tokolizin hikâyesi için bir yol açılmış oldu: Eğer kasılmayı başlatan sinyal tanımlanabiliyorsa, bu sinyali engellemek de mümkündü.

    Aynı dönemde obstetrik pratiğe giren tokografi ile kasılmaların objektif olarak ölçülmesi, doğum fizyolojisinin daha sistematik incelenmesine imkân tanıdı. Artık uterus, yalnızca doğum anında “hissedilen” bir organ değil, elektriksel ve biyokimyasal süreçlerle tarif edilebilen bir hedef haline geldi.

    Steroidlerin Doğuşu ve Tokoliz İçin Zemin

    1960’larda Yeni Zelandalı obstetrisyen Giancarlo Liggins (1924–2018), prematüre bebeklerin akciğer gelişimini hızlandırmak için antenatal kortikosteroidlerin kullanılabileceğini gösterdi. Liggins’in çalışmaları, erken doğum tehdidi olan annelere steroid verilmesinin, neonatal mortaliteyi düşürdüğünü ve solunum sıkıntısı sendromunu azalttığını ortaya koydu. Bu devrimsel buluş, tokolize doğrudan giden yolu açtı: Steroidler için gereken 48 saatlik pencereyi kazanabilmek, tokolizin klinikteki en önemli amacına dönüştü.

    Deneme–Yanılma Çağı: 1960’lar–1970’ler

    Tokolizin ilk klinik uygulamaları cesur ama kusurluydu. 1960’larda intravenöz etanol infüzyonu ile kasılmaların durdurulabileceği düşünülüyordu. Etanol, miyometriumu sedatif etkiyle baskılıyor, ancak maternal toksisite ve fetal komplikasyonlar bu yöntemin kısa sürede terk edilmesine yol açıyordu.

    Bu dönemde sahneye başka isimler de çıktı. Minarik & Gelfand (1968), beta-mimetik ilaçların erken doğumu durdurmadaki etkinliğini gösteren ilk sistematik çalışmalardan birini yayınladı. Bu bulgu, uterusu β₂-adrenerjik uyarı ile gevşetmenin güçlü bir strateji olabileceğini kanıtladı ve sonraki on yıllarda tokolizin klinik temel taşını oluşturdu.

    β₂-Agonistlerin Yükselişi ve Düşüşü

    1970’lerin sonu ve 1980’lerin başında ritodrin ve terbutalin, erken doğum eylemini durdurmak için klinikte yaygın şekilde kullanılmaya başlandı. Bu ilaçlar adenilat siklazı aktive ederek hücre içi cAMP düzeyini yükseltiyor, MLCK’yi baskılıyor ve böylece düz kas gevşemesi sağlıyordu.

    Ancak bu altın çağ kısa sürdü. Terence Bennett (1936–2019) gibi farmakologlar, β₂-agonistlerin maternal kardiyovasküler yan etkilerini (taşikardi, hiperglisemi, pulmoner ödem) ayrıntılarıyla rapor ettiler. Yan etkiler, ritodrinin birçok ülkede yasaklanmasına veya kullanımdan çekilmesine yol açtı. Tokoliz için şu ders çıkarıldı: Etkinlik, güvenlikle birlikte yürümek zorundadır.

    Prostaglandinler ve COX İnhibitörleri

    1974’te Zuckerman, indometasin ile yapılan klinik gözlemleri yayınladı. Prostaglandin sentezinin baskılanmasıyla kasılmalar azalıyordu. Bu, doğum fizyolojisinin bir başka temel yolunun keşfi anlamına geliyordu. Ancak duktus arteriozusun erken kapanması ve oligohidramnios riski nedeniyle indometasin yalnızca erken gebelik haftalarında ve kısa süreli kullanımla sınırlı kaldı.

    Kalsiyum Kanal Blokerleri

    1980’lerde uterin düz kasın kasılmasında kalsiyum girişinin rolü netleşti. Nifedipin, L-tipi kalsiyum kanallarını bloke ederek uterus kasını gevşetebiliyordu. Klinik denemeler, bu ilacın ağızdan uygulanabilmesi, iyi tolere edilmesi ve etkili olması nedeniyle hızla popülerleşmesini sağladı. Bu bulgu, Nijar & Smith (1996) gibi araştırmacıların derlemeleriyle obstetrik farmakolojinin merkezine yerleşti.

    Oksitosin Reseptör Antagonizmi

    1990’larda laboratuvarlar, doğum fizyolojisinin “en doğrudan” aracısını hedeflemeye yöneldi: oksitosin reseptörleri. Bu dönemde geliştirilen atosiban, oksitosinin uterusa bağlanmasını engelleyerek kasılmayı durduruyordu. 2000’lerden itibaren Avrupa’da ruhsat alan atosiban, yan etki profilinin daha güvenli olması nedeniyle özellikle tercih edilmeye başlandı.

    Klinik Strateji ve Kavramsal Dönüşüm

    1990’lar ve 2000’lerde Michael Katz gibi araştırmacılar, farklı tokolitiklerin etkinliğini karşılaştıran çalışmalarla klinik protokollerin şekillenmesine katkı sağladılar. Artık tokolizin tek başına “doğumu durdurmak” değil, zaman kazanmak olduğu netleşmişti. Bu zaman, antenatal kortikosteroidlerin uygulanmasına, magnezyum sülfat ile nöroproteksiyon sağlanmasına ve annenin yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan bir merkeze transferine hizmet ediyordu.

    Sendrom Kavramı: Tek Sebep Yok

    2010’larda Roberto Romero, erken doğumun tek bir nedenin sonucu değil, birçok patolojinin ortak son yolu olduğunu vurguladı. Enfeksiyon, inflamasyon, servikal yetmezlik, desidua yaşlanması gibi farklı mekanizmaların hepsi erken doğuma giden patikalar sunuyordu. Bu kavrayış, tokoliz araştırmalarını daha hedefe yönelik, kişiselleştirilmiş stratejilere doğru kaydırdı.

    Yeni Ufuklar: 2018’den Günümüze

    Son yıllarda ebopiprant gibi selektif prostaglandin reseptör antagonistleri, yalnızca PGF₂α gibi hedef yolları baskılayarak daha güvenli ve seçici tokoliz vaat ediyor. Aynı zamanda inflamasyon, immün yanıt ve plasental yaşlanma mekanizmaları üzerine yürütülen araştırmalar, tokolizin geleceğinin “hassas tıp” ile şekilleneceğini gösteriyor. Tek hücreli RNA dizileme gibi teknolojiler, rahim dokusunun farklı hücre tiplerindeki moleküler değişimleri haritalandırarak hangi hasta grubunun hangi tedaviden fayda göreceğini öngörmeye yaklaşıyor.

    Yolculuğun Öğrettikleri

    Tokolizin keşif hikâyesi, her aşamada aynı dersleri yeniden yazdı:

    • Hedefi tanımak (oksitosin, prostaglandin, kalsiyum gibi biyolojik yollar),
    • Yan etkilerden öğrenmek (ritodrin ve etanol deneyimlerinin gösterdiği gibi),
    • Stratejiyi genişletmek (kortikosteroidler ve magnezyum sülfat ile entegrasyon),
    • Kişiselleştirilmiş yaklaşımlara yönelmek (sendrom kavramı ve biyobelirteç temelli araştırmalar).

    Bugün tokoliz, “doğumu engellemek”ten çok, “doğru zamanda doğru fırsatı yaratmak” üzerine kurulu bir sanattır. Geçmişin kaşifleri—Liggins’in kortikosteroidleri, Minarik & Gelfand’ın beta-mimetikleri, Bennett’in farmakolojik incelemeleri, Katz’ın klinik protokolleri—bu sanatı mümkün kılan haritayı çizdiler. Günümüzün araştırmacıları ise bu haritayı, moleküler düzeyde yeniden renklendirerek geleceğin daha seçici, daha güvenli tokoliz stratejilerine yol açıyor.açmak; bu sırada kortikosteroid, magnezyum sülfat ve uygun yenidoğan bakımına ulaşmak için zaman kazandırmak.

    İleri Okuma
    • Steer, P. (1999). The epidemiology of preterm labour. BJOG, 106(Suppl 1), 1–2.
    • King, J. F., Flenady, V., Papatsonis, D., Dekker, G., & Carbonne, B. (2003, updated 2014). Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD002255.
    • Anotayanonth, S., Subhedar, N., Neilson, J. P., Harigopal, S., & Thinkhamrop, J. (2004, updated 2012). β-mimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD004352.
    • King, J. F., Flenady, V. J., Cole, S., Thornton, S., & Papatsonis, D. N. (2005, updated 2010). Oxytocin receptor antagonists (e.g., atosiban) for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD004452.
    • Sanchez-Ramos, L., Kaunitz, A. M., & Delke, I. (2007). Efficacy of nifedipine for the management of preterm labor: a meta-analysis. Obstetrics & Gynecology, 109(4), 979–987.
    • Haas, D. M., Caldwell, D. M., Kirkpatrick, P., McIntosh, J. J., Welton, N. J., & Duley, L. (2012). Tocolytic therapy for preterm delivery: network meta-analysis. BMJ, 345, e6226.
    • RCOG Green-top Guideline No. 1b (2011, reaffirmed/updated versions). Tocolysis for women in preterm labour. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
    • WHO (2015). WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. World Health Organization.
    • NICE Guideline NG25 (2015, updates 2019–2022). Preterm labour and birth. National Institute for Health and Care Excellence.
    • ACOG Practice Bulletin No. 171 (2016). Management of Preterm Labor. Obstetrics & Gynecology, 128(4), e155–e164.
    • FIGO Working Group (2021). Good practice recommendations on tocolysis. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 155(1), 19–28.
    • Romero, R., Dey, S. K., & Fisher, S. J. (2014; perspective consolidated 2017–2020). Preterm labor: one syndrome, many causes. Science / Reproductive Sciences.
    • ACOG/SMFM Committee Opinions & Practice Advisories (2020–2023). Antenatal corticosteroid therapy; Magnesium sulfate for fetal neuroprotection. American College of Obstetricians and Gynecologists / Society for Maternal-Fetal Medicine.
    • Dale, H. H.; du Vigneaud, V. (1906–1955). Oksitosinin keşfi ve sentezi. J Physiol; J Biol Chem; Nobel Vakfı arşivleri.
    • Arulkumaran, S., & Gibb, D. M. F. (1985). The use of tocolytics in preterm labor. Fetal Monitoring in Practice, 180–191.
    • Nijar, S. K., & Smith, R. F. (1996). The role of calcium channel blockers in obstetrics and gynecology; a review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 65(2), 129–137.
    • Zuckerman (1974). İndometasin ile tokolizin klinik kullanıma girişi. Obstet Gynecol Surv.
    • Ritodrin/β₂-agonist geliştiricileri (1977–1984). Ritodrin ve benzeri ajanların geliştirilmesi, FDA onayı ve geri çekilişi. CDEK/FDA; StatPearls.
    • Nifedipin öncül klinisyenler (1980). Nifedipin’in tokolitik etkinliğine dair ilk klinik bildirimler. AJOG; Cochrane verileri.
    • Atosiban geliştiricileri (1990’lar). Atosiban’ın geliştirilmesi ve Avrupa’da ruhsatlandırılması. EMA EPAR; derleme çalışmalar.
    • Keirse, M. (2003). Tokolizin tarihçesi. Aust N Z J Obstet Gynaecol.
    • King, J. F., Flenady, V. J., Papatsonis, D. N. M., Dekker, G. A., & Carbonne, B. (2003). Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1): CD002255.
    • Anotayanonth, S., Subhedar, N. V., Garner, P., Neilson, J. P., & Harigopal, S. (2004). Beta-mimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4): CD004352.
    • Lyell, D. J. (2007). Antenatal corticosteroids: Who benefits? Obstetrics & Gynecology Clinics of North America, 34(3), 473–482.
    • Romero, R. (2014). Preterm doğum: tek sendrom değil, birçok neden. Science.
    • Costantine, M. M. (2014). Physiologic and pharmacokinetic changes in pregnancy. Frontiers in Pharmacology, 5: 65.
    • Çeşitli araştırıcılar (2010–2016). Nifedipin–atosiban karşılaştırmaları; idame tokolizin sınırlı yararı. JAMA; Lancet; AJOG.
    • Ebopiprant araştırıcıları (2018–2025). Selektif prostaglandin reseptör antagonistleri ile yeni dalga. JPET; Organon; klinik kayıtlar.
    • FIGO, AJOG, JCI Insight araştırıcıları (2021–2024). Magnezyum sülfat, inflamasyon–senesens hedefleri, tek hücreli atlaslar ve hassas tıp vizyonu. FIGO; AJOG; JCI Insight.
    Yayım tarihi

    Erken Doğum Öncesi Membran Rüptürü

    İng: Preterm Prelabor Rupture of Membranes (PPROM), 37 haftadan küçük bir gebelikte doğum eylemi başlamadan önce amniyotik kesenin yırtılmasıyla ortaya çıkan tıbbi bir durumdur. Erken doğumlara önemli bir katkıda bulunur ve hem anne hem de fetüs için enfeksiyonlar ve prematüriteye bağlı komplikasyonlar dahil olmak üzere riskler oluşturabilir.

    “Preterm” terimi, insan gebeliğinde 37. gebelik haftasından önceki dönemi ifade eder ve Latince önce anlamına gelen “prae-” ve son veya sınır anlamına gelen “terminus” kelimelerinden türetilmiştir. “Doğum öncesi” terimi, zarların yırtılmasının doğum kasılmalarının başlamasından önce gerçekleştiğini gösterir. “Membran rüptürü” (ROM), halk arasında “suyun kesilmesi” olarak bilinen amniyotik kesenin yırtılmasının tıbbi tanımıdır.

    Tarihsel olarak, PPROM’un anlaşılması ve etkileri doğum öncesi bakım ve neonatolojideki ilerlemelerle birlikte gelişmiştir. 20. yüzyılın başlarında bu durum genellikle prematüre doğumdan ayırt edilemezdi ve etkili müdahalelerin eksikliği ve yüksek enfeksiyon riski nedeniyle sonuçlar genellikle kötüydü. 20. yüzyılın ortalarına gelindiğinde antibiyotiklerin geliştirilmesi ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin kurulması sonuçları önemli ölçüde iyileştirmiştir. Yirminci yüzyılın ikinci yarısında ve 21. yüzyılın başlarında yapılan araştırmalar, anne ve yenidoğan sonuçlarını optimize etmek için risk faktörlerini, önleyici stratejileri ve yönetim protokollerini belirlemeye odaklanmıştır.

    İnsidans

    PPROM tüm gebeliklerin yaklaşık %3’ünde görülür ve erken doğumların yaklaşık üçte birini oluşturur. PPROM insidansı gebelik yaşı azaldıkça artma eğilimindedir ve 37 haftadan çok daha erken gebeliklerde daha yaygındır.

    Risk Faktörleri

    PPROM’un etiyolojisi çok faktörlüdür ve oluşumuyla ilişkili çeşitli risk faktörleri vardır:

    • Enfeksiyon: İntraamniyotik enfeksiyonlar PPROM ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Amniyotik boşluğun mikrobiyal istilası membranların zayıflamasına ve yırtılmasına yol açabilir. Özellikle erken gebelik yaşı ile başvuran vakalarda önemli bir faktör olarak kabul edilmektedir.
    • PPROM öyküsü: Daha önce PPROM atağı geçirmiş olan kadınların sonraki gebeliklerinde nüks riski daha yüksektir. Daha önce PPROM öyküsü olan kadınların sonraki gebeliklerinde nüks riski yaklaşık %15-25’tir.
    • Servikal yetmezlik: Serviksteki yapısal zayıflıklar erken membran rüptürüne zemin hazırlayabilir. Servikal yetmezlik nedeniyle komplike olan gebeliklerin yaklaşık %1-2’si PPROM ile sonuçlanabilir.
    • Sigara kullanımı: Hamilelik sırasında sigara içilmesi PPROM riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Gebelik sırasında sigara içilmesi, içmeyenlere kıyasla %20-30 oranında artmış PPROM riski ile ilişkilidir.
    • Çoğul gebelikler: İkiz veya çoğul gebelikler amniyotik zarı tekil gebeliklere göre daha fazla gererek yırtılma riskini artırır. İkiz gebeliklerde PPROM riski önemli ölçüde daha yüksektir, yaklaşık %9-10 olarak tahmin edilmektedir ve daha yüksek dereceli çoğullarda daha yüksektir.
    • Vajinal kanama: Hamilelik sırasında, özellikle ikinci ve üçüncü trimesterde görülen kanamalar PPROM riskinin artmasıyla ilişkilidir. İkinci veya üçüncü trimesterde vajinal kanama yaşayan kadınlarda PPROM riski yaklaşık %2-5 oranında artmaktadır.
    • Düşük vücut kitle indeksi ve beslenme yetersizlikleri: Kötü beslenme durumu membranların daha zayıf olmasına ve rüptüre daha yatkın olmasına katkıda bulunabilir. Niceliksel veriler değişkendir, ancak beslenme durumunun kötü olması membran rüptürü riskinin artmasıyla tutarlı bir şekilde bağlantılıdır.

    Sonuçlar

    Doğum eylemi başlamadan önce membranların yırtılması, artan riskler nedeniyle gebelik yönetimini zorlaştırır:

    • Enfeksiyon: İntraamniyotik enfeksiyon (koryoamniyonit) ve postpartum endometrit dahil olmak üzere hem maternal hem de neonatal enfeksiyonlar meydana gelebilir. PPROM vakalarında koryoamniyonit görülme sıklığı %25-30 kadar yüksek olabilir.
    • Erken doğum: Erken doğan bebekler solunum sıkıntısı sendromu, intraventriküler kanama ve uzun süreli gelişimsel gecikmeler dahil olmak üzere çok sayıda komplikasyon açısından risk altındadır. PPROM vakalarının %80’inden fazlası, özellikle membran rüptürü sırasındaki gebelik yaşı azaldıkça, erken doğumla sonuçlanır.
    • Plasental abrupsiyon: PPROM’u takiben plasental abrupsiyon riski artmaktadır. PPROM’u takip eden vakaların yaklaşık %2-5’inde görülür.
    • Göbek kordonu prolapsusu: Membran rüptürü, fetal dolaşımı tehlikeye atabilecek göbek kordonu prolapsusu riskini artırır. Bu komplikasyon PPROM vakalarının yaklaşık %1-2’sinde görülür ancak oligohidramnios ve fetal malpresentasyon durumunda daha yaygındır.
    • Sezaryen doğum: PPROM ile ilişkili çeşitli komplikasyonlar nedeniyle artmış risk. PPROM’lu kadınlarda sezaryenle doğum oranı değişkenlik göstermekle birlikte, özellikle akut komplikasyonlar veya fetal distres durumlarında yüksek olabilir.

    Yönetim

    Yönetim stratejileri, fetal olgunlaşmaya izin vermek için gebeliği uzatmaya, enfeksiyonu önlemeye ve potansiyel erken doğuma hazırlanmaya odaklanır. Bu, hastaneye yatışı, antibiyotiklerin ve fetal akciğer olgunluğu için kortikosteroidlerin uygulanmasını ve doğum veya komplikasyon belirtileri için anne ve fetüsün dikkatli bir şekilde izlenmesini içerir.

    Teşhis

    PPROM riski Preterm Prelabor Membran Rüptürü (PPROM) tanısı, gebelik sonuçlarının etkili bir şekilde yönetilmesinde kritik bir bileşendir. Klinisyenler bu durumu doğru bir şekilde teşhis etmek için klinik öykü, fizik muayene ve tanısal testlerin bir kombinasyonuna güvenmektedir. Aşağıda, PPROM tanısı koymak için klinik ortamlarda kullanılan yerleşik kriterler ve metodolojiler yer almaktadır:

    Klinik Öykü ve Fizik Muayene

    • Hasta Geçmişi: Klinisyenler öncelikle hastanın ani bir fışkırma veya vajinadan sürekli sıvı sızması olarak tanımlayabileceği herhangi bir sıvı sızıntısı öyküsünü dikkate alacaktır. Zamanlama ve sıvı miktarı önemli tanısal ipuçlarıdır.
    • Spekulum Muayenesi: Amniyotik sıvı birikimi açısından rahim ağzını ve vajinal kasayı görsel olarak incelemek için steril bir spekulum muayenesi yapılır. Bu muayene vajinal enfeksiyonları ve servikal dilatasyonu ekarte etmeye yardımcı olur.

    Tanı Testleri

    PPROM tanısını doğrulamak için çeşitli testler kullanılabilir:

    • Nitrazin Testi: Az miktarda vajinal sıvının bir parça nitrazin kağıdına uygulandığı pH’a duyarlı bir testtir. Amniyotik sıvı, normal vajinal pH’a (4,5 ila 6,0) kıyasla daha yüksek bir pH’a (7,1 ila 7,3) sahiptir ve bu da kağıt üzerinde sarıdan maviye bir renk değişimine neden olur.
    • Ferning Testi: Vajinal sıvı bir cam lam üzerine yerleştirilir ve kurumaya bırakılır. Mikroskop altında sıvıdaki sodyum klorürün kristalleşmesine bağlı olarak eğrelti otu benzeri bir desen gözlenirse amniyotik sıvının varlığı doğrulanır.
    • AmniSure® Testi (PAMG-1): Bu, vajinal sıvıda plasental alfa mikroglobulin-1 (PAMG-1) varlığını tespit eden daha yeni bir tanı testidir. Amniyotik sıvının varlığı için oldukça spesifik ve hassastır.

    ParoSure

    • PartoSure testi, hamile kadınların servikovajinal sekresyonlarında plasental alfa mikroglobulin-1 (PAMG-1) varlığını tespit ederek erken doğum riskini değerlendirmek için kullanılan bir tanı aracıdır. Bu test, özellikle 7 ila 14 günlük bir zaman aralığında, yakın erken doğumu tahmin etmeye yardımcı olmak için hızlı ve invazif olmayan bir yöntem sunduğundan klinik ortamda özellikle değerlidir.
    • PartoSure, PAMG-1 tespit edildiğinde erken doğum olasılığının güvenilir bir göstergesini sağlayan yüksek pozitif prediktif değeri (PPV) ile dikkat çekmektedir. Bu, daha düşük PPV’ler gösteren ve gereksiz müdahalelere ve hastaneye yatışlara yol açabilen bazı geleneksel biyobelirteç testlerine göre bir gelişmedir. PartoSure’un gereksiz yatışları ve müdahaleleri azaltma kabiliyeti yalnızca sağlık hizmeti kaynaklarının optimize edilmesine yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda hamile aileler üzerindeki duygusal ve mali yükü de azaltır.
    • Testin uygulanması kolaydır ve sonuçları hızlı bir şekilde verir, bu da onu hızlı karar vermenin çok önemli olduğu durumlarda etkili bir araç haline getirir. Steril bir çubuk kullanılarak vajinal akıntı örneğinin alınmasıyla başlayan ve daha sonra bir çözücü içinde durulanan dört aşamalı basit bir süreç içerir. Test şeridi şişeye yerleştirilir ve PAMG-1’in varlığı dakikalar içinde tespit edilir.
    • PartoSure küresel olarak 35’ten fazla ülkede kabul edilmiştir ve ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından spontan erken doğum riskinin değerlendirilmesinde kullanılmak üzere onaylanmıştır. Klinik uygulamaya entegrasyonu, erken doğum için diğer tanı yöntemlerine kıyasla daha yüksek bir tahmin doğruluğu gösteren çeşitli uluslararası çalışmalarda kanıtlanmış etkinliği ile desteklenmiştir.
    • Ultrason: PPROM için doğrudan bir test olmasa da, ultrason fetüsü çevreleyen amniyotik sıvı miktarını değerlendirmek için kullanılabilir. Amniyotik sıvıda belirgin bir azalma (oligohidramnios), özellikle klinik bulgularla ilişkilendirildiğinde PPROM’u düşündürebilir.

    Doğrulayıcı Tanı

    PPROM’un kesin tanısı tipik olarak bu testlerin bir kombinasyonu ile doğrulanır. Belirsizlik varsa, vajinal havuzlanma, pozitif Nitrazin ve Ferning testleri ve/veya pozitif PAMG-1 varlığı PPROM’u kuvvetle düşündürür. Bu klinik testleri destekleyen ultrason bulguları tanıyı daha da doğrulayabilir.

    Klinik Yönetim

    PPROM tanısı konulduktan sonra, sonuçları optimize etmek için gebelik yaşı, fetal durum ve anne sağlığına göre yönetim stratejileri belirlenir. Bu, hastaneye yatışı, enfeksiyonu önlemek için antibiyotik uygulamasını, fetal akciğer olgunluğunu artırmak için kortikosteroidleri ve doğum veya enfeksiyon belirtileri için sürekli izlemeyi içerebilir.İkiz gebeliklerde M önemli ölçüde daha yüksektir, yaklaşık %9-10 olarak tahmin edilmektedir ve daha yüksek dereceli çoğullarda daha yüksektir.

    Tedavi

    Doğum Öncesi Membran Rüptürünün (PPROM) yönetimi karmaşıktır ve fetüs için prematürite risklerini, yırtılmış bir amniyotik ortama uzun süre maruz kalmanın ardından enfeksiyon ve diğer komplikasyon risklerine karşı dengelemeyi amaçlar. PPROM yönetiminin ana bileşenleri arasında doğum ve enfeksiyon belirtilerinin izlenmesi, güvenli olduğunda doğumun ertelenmesi ve olası erken doğuma hazırlık yer alır.

    İlk Değerlendirme ve Hastaneye Yatırma

    • İlk Değerlendirme: Gebelik yaşını, fetal durumu ve herhangi bir doğum veya enfeksiyon belirtisinin varlığını değerlendirin.
    • Hastaneye yatış: PPROM’lu kadınların çoğu doğum, enfeksiyon veya fetal sıkıntı belirtilerini izlemek için hastaneye yatırılır.

    Enfeksiyon için İzleme

    • Maternal ve fetal gözetim: Düzenli izleme maternal vital bulguları, beyaz kan hücresi sayımını, C-reaktif protein seviyelerini ve fetal kalp hızı izlemeyi içerir.
    • Koryoamniyonit Belirtileri: Rahim içinde koryoamniyonit olarak bilinen enfeksiyon belirtileri varsa genellikle acil doğum endikasyonu vardır.

    Beklenti Yönetimi

    • Kortikosteroidler: Gebeliğin 24 ila 34. haftaları arasında fetal akciğer olgunluğunu artırmak için uygulanır.
    • Antibiyotikler: Geniş spektrumlu antibiyotikler, yenidoğan ve anne enfeksiyonu riskini azaltmak için yaygın olarak reçete edilir.
    • Tokoliz: Kortikosteroid uygulaması için doğumu geciktirmek gerekmedikçe gebeliği uzatmak için tipik olarak önerilmez.

    Doğum Zamanlaması

    • Acil Doğum: Fetal distres, maternal enfeksiyon veya önemli kanama kanıtı varsa endikedir.
    • Planlı Doğum: Koşullara ve klinik karara bağlı olarak daha erken bir komplikasyon ortaya çıkmazsa tipik olarak 34 hafta civarında.

    Doğuma Hazırlık

    • Yenidoğan Bakımı: Erken doğan bir bebeğin bakımı için yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin (NICU) ve uygun personelin mevcudiyetini sağlayın.
    • Danışmanlık ve Destek: Ebeveynlerle olası sonuçlar ve yenidoğan bakımı hakkında sürekli tartışma.

      Tarih

      1. Liggins ve Howie (1972)
        Katkısı: Preterm bebeklerde akciğer olgunlaşması için kortikosteroid kullanımına öncülük etmek.
        Etki: Dönüm noktası niteliğindeki bu çalışma, erken doğum riski taşıyan kadınlara kortikosteroid uygulanmasının yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun görülme sıklığını ve şiddetini önemli ölçüde azalttığını göstermiştir.
        Yayın: Liggins, G. C., & Howie, R. N. (1972). “A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants,” Pediatrics, vol. 50, pp. 515-525.
      2. Edward H. Hon (1950’ler)
        Katkıları: İlk fetal kalp atış hızı monitörünü geliştirerek doğum öncesi bakımı ve PPROM vakalarında fetüsü izleme becerisini önemli ölçüde ilerletmiştir.
        Etki: Fetal izlemedeki yenilikleri, PPROM’un yönetiminde çok önemli olan sıkıntı ve diğer komplikasyonların erken tespit edilmesine yardımcı oldu.
      3. Petrunin ve diğerleri (1975)
        Katkıları: Daha sonra PROM ve PPROM tanısında önemli bir belirteç haline gelen plasental protein plasental alfa mikroglobulin-1’i (PAMG-1) tanımlamıştır.
        Etki: Çalışmaları, fetal membran rüptürünü gösteren biyobelirteçleri tespit ederek erken doğumu öngörebilecek non-invaziv testler için zemin hazırladı.
        Yayın: Petrunin, D.D., ve diğerleri (1975). “Hamile kadınların amniyotik sıvısında ve kan serumunda plasental alfa-1 mikroglobulin tayini için immünolojik yöntemlerin geliştirilmesi,” Akusherstvo i Ginekologiia.
      4. David A. Eschenbach (1980’ler)
        Katkıları: Bakteriyel vajinozis ve diğer enfeksiyonların erken doğum ve PPROM’daki rolünü araştırdı.
        Etki: Eschenbach’ın çalışması, PPROM ve diğer komplikasyonları önlemek için intrauterin enfeksiyonları tedavi etmenin ve yönetmenin önemini vurguladı.
        Yayın: Eschenbach, D. A., ve diğerleri (1984). “Polymicrobial etiology of acute pelvic inflammatory disease,” New England Journal of Medicine.
      5. Romero, R., ve diğerleri (1990’lar)
        Katkıları: Özellikle enflamatuar süreçlere odaklanarak erken doğum ve PPROM’a yol açan yolları kapsamlı bir şekilde araştırdı.
        Etki: Romero’nun araştırmaları, PPROM’a katkıda bulunan enflamatuar mekanizmaların anlaşılmasında ve müdahale ve önleme stratejilerinin geliştirilmesinde çok önemli olmuştur.
        Yayın: Romero, R., ve diğerleri (1990). “Enfeksiyon ve doğum. V. Erken doğum yapan ve membranları sağlam olan kadınlarda intraamniyotik enfeksiyonun prevalansı, mikrobiyolojisi ve klinik önemi,” American Journal of Obstetrics and Gynecology.

      İleri Okuma

      1. Mercer, B. M. (2003). “Preterm premature rupture of the membranes,” Obstetrics & Gynecology, vol. 101, no. 1, pp. 178-193.
      2. Menon, R., & Fortunato, S. J. (2007). “The role of matrix metalloproteinases in preterm prelabor rupture of membranes,” Journal of Perinatal Medicine, vol. 35, no. S2, pp. S93-S99.
      3. Kenyon, S. L., Taylor, D. J., & Tarnow-Mordi, W. (2001). “Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial,” The Lancet, vol. 357, no. 9261, pp. 979-988.
      4. Caughey, A. B., Robinson, J. N., & Norwitz, E. R. (2008). “Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes,” Reviews in Obstetrics and Gynecology, vol. 1, no. 1, pp. 11-22.
      5. Parry, S., & Strauss, J. F. III. (1998). “Premature rupture of the fetal membranes,” New England Journal of Medicine, vol. 338, pp. 663-670.
      6. Goldenberg, R. L., Culhane, J. F., Iams, J. D., & Romero, R. (2008). “Epidemiology and causes of preterm birth,” The Lancet, vol. 371, no. 9606, pp. 75-84.
      7. Ananth, C. V., & Vintzileos, A. M. (2006). “Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes,” Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, vol. 19, no. 12, pp. 773-782.
      8. Lee, S. E., Romero, R., Park, J. W., Kim, S. M., Park, C. W., & Yoon, B. H. (2007). “The clinical significance of a positive Amnisure test™ in women with term labor with intact membranes,” Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 20, no. 8, pp. 563-568
      Yayım tarihi

      Yardımcı Üreme Teknolojileri (YÜT)

      Yardımcı Üreme Teknolojileri (YÜT), kısırlığı ele almak için kullanılan çeşitli tıbbi prosedürleri kapsar. ART, bir çiftin gebe kalmasına yardımcı olmak için kontrollü laboratuvar ortamlarında hem sperm hem de yumurtanın manipülasyonunu içerir. Bu terim, en yaygın olarak bilinen ve kullanılan in-vitro fertilizasyon (IVF) olmak üzere geniş bir dizi tekniği içerir.

      Tarihsel Gelişim:

      1978: Dünyanın IVF yoluyla gebe kalan ilk bebeği olan Louise Brown’ın İngiltere’de doğması, ART’nin başlangıcı oldu. Araştırmacılar Robert Edwards ve Patrick Steptoe bu tekniğe öncülük etmiştir.
      1980’ler-1990’lar: 1992’de tek bir spermi doğrudan yumurtaya enjekte ederek özellikle erkek faktörlü infertilite vakalarında döllenme oranlarını artıran intrasitoplazmik sperm enjeksiyonunun (ICSI) piyasaya sürülmesi de dahil olmak üzere önemli gelişmeler yaşandı.

      21. Yüzyıl: Gelişmeler arasında rafine kriyoprezervasyon teknikleri, embriyoların genetik taraması ve yumurtlama indüksiyonu için optimize edilmiş hormonal rejimler yer almaktadır.

      ÜYTE’de Temel Teknikler

      • İn Vitro Fertilizasyon (IVF): Yumurta ve spermin vücut dışında laboratuvar ortamında birleştirilmesidir. Döllenmeden sonra embriyolar rahme transfer edilir.
      • İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu (ICSI): Tek bir sperm doğrudan bir yumurtaya enjekte edilir, genellikle sperm kalitesi veya miktarı ile ilgili ciddi endişeler olduğunda kullanılır.
      • Kriyoprezervasyon: Sperm, yumurta veya embriyoların ileride kullanılmak üzere dondurulması.
      • Embriyo Taraması: Preimplantasyon genetik tanı (PGD) ve preimplantasyon genetik tarama (PGS), rahme transfer edilmeden önce embriyoları genetik hastalıklar veya kromozomal normallik açısından değerlendirir.
      • Yumurtlama İndüksiyonu: Bir döngü sırasında birden fazla yumurta üretmek üzere yumurtalıkları uyarmak için ilaç kullanımı.

      Klinik ve Etik Hususlar

      • Başarı Oranları: ART’nin etkinliği yaş, altta yatan doğurganlık sorunları ve kullanılan spesifik teknikler gibi faktörlere bağlı olarak değişir.
      • Etik Sorunlar: ART, genetik manipülasyon, kullanılmayan embriyoların elden çıkarılması ve bu tekniklerle doğan çocuklar üzerindeki potansiyel uzun vadeli sağlık etkileri ile ilgili soruları gündeme getirmektedir.
      • Erişilebilirlik ve Maliyetler: ÜYTE tedavileri genellikle pahalıdır ve evrensel olarak sigorta kapsamında değildir, bu da bu hizmetleri arayan birçok kişi için önemli mali zorluklar yaratmaktadır.

      İleri Okuma

      1. Edwards, R., Steptoe, P. C., & Purdy, J. M. (1980). Establishing full-term human pregnancies using cleaving embryos grown in vitro. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 87(9), 737-756.
      2. Palermo, G., Joris, H., Devroey, P., & Van Steirteghem, A. C. (1992). Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. The Lancet, 340(8810), 17-18.
      3. Trounson, A., & Gardner, D. K. (2000). Handbook of In Vitro Fertilization. CRC Press.
        Yayım tarihi

        Human Menopausal Gonadotropin (hMG)

        “İnsan menopozal gonadotropini” terimi ilacın kaynağını ve biyolojik aktivitesini ifade eder:
        “İnsan” hormonun türetildiği türe işaret eder.
        “Menopozal”, yüksek düzeyde gonadotropin ürettikleri için idrarın toplandığı kadınların (postmenopozal) durumunu ifade eder.
        “Gonadotropin” gonadları (bu durumda yumurtalıkları) uyaran hormon türlerini (FSH ve LH) ifade eder.

        Human Menopausal Gonadotropin (hMG), öncelikle doğurganlık tedavilerinde kullanılan bir ilaçtır. Menopoz sonrası kadınların idrarından elde edilen ve hem folikül uyarıcı hormon (FSH) hem de lüteinizan hormon (LH) içeren bir hormon preparatıdır. Bu hormonlar yumurtalık foliküllerinin gelişimi ve olgunlaşması için çok önemlidir ve bu nedenle in-vitro fertilizasyon (IVF) gibi yardımcı üreme teknolojileri (ART) uygulanan kadınlarda yumurtlamayı indüklemek için kullanılır.

        Tarihsel Gelişim: hMG ilk olarak 1950’lerde kısırlık tedavisi olarak tanıtılmıştır. HMG’nin kullanımı, menopoz dönemindeki kadınların idrarının, diğer kadınlarda yumurtalık fonksiyonunu uyarmak için kullanılabilecek yüksek seviyelerde gonadotropin içerdiğinin keşfedilmesinden kaynaklanmıştır. Geliştirilmesi, üreme tıbbında, özellikle de yumurtlama bozukluğu olan kadınların yönetiminde önemli bir ilerlemeye işaret etmiştir.

        Farmakolojik Yönleri

        • Bileşimi: hMG hem FSH hem de LH’dan oluşur. Bu hormonların dengesi, vücudun kendi hormonal dalgalanmalarını taklit ederek doğal yumurtlama döngüsünü destekler.
        • Etki Mekanizması: FSH yumurtalık foliküllerinin büyümesini ve olgunlaşmasını uyarırken, LH yumurtlamayı tetikler. Bu hormonlar birlikte birden fazla folikülün gelişimini kolaylaştırarak ART yoluyla başarılı gebelik şansını artırır.

        Klinik Uygulamalar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler

        • ART’de kullanım: hMG, özellikle tek başına FSH’ye iyi yanıt vermeyen kadınlarda yumurta üretimini artırmak için yumurtalık stimülasyonu protokollerinde yaygın olarak kullanılır.
        • Dikkat edilmesi gerekenler: Etkinliğine rağmen, hMG kullanımı OHSS gibi komplikasyonlardan kaçınmak için dikkatli bir izleme gerektirir ve genellikle sıkı tıbbi gözetim altında uygulanır.

        İleri Okuma

        1. Lunenfeld, B., & Insler, V. (2004). Gonadotrophins for ovulation induction. Reproductive Biomedicine Online, 9(4), 480-487.
        2. Shoham, Z., Borenstein, R., Lunenfeld, B., & Pariente, C. (1992). The role of human menopausal gonadotropins in ovulation induction: A clinical overview. Fertility and Sterility, 57(1), 1-15.
        Yayım tarihi

        Rahim Ağzı Yetmezliği 

        Latince; incompetentia cervicis uteri

        Yetersiz serviks olarak da bilinen servikal yetmezlik, hamilelik sırasında ortaya çıkabilen rahim ağzının erken genişlemesi ve zayıflaması ile karakterize edilen tıbbi bir durumdur. Bu durum erken doğuma veya sağlıklı bir hamileliğin kaybına yol açabilir. Terimin etimolojisi, rahim boynunu ifade eden “boyun” anlamına gelen Latince “cervix” kelimesi ile yetersizlik anlamına gelen “insufficientia” kelimesinden türemiştir.

        Servikal yetmezlik kavramının kökeni 20. yüzyılın başlarına kadar uzanmaktadır. Başlangıçta, bazı düşüklerin rahim ağzındaki cerrahi prosedürler gibi doğuştan gelen veya önceki travmanın neden olduğu rahim ağzındaki anatomik anormalliklere bağlı olarak meydana geldiği kabul edildi. Onlarca yıl boyunca, servikal yetmezlik anlayışı gelişti; biyokimyasal faktörlerin, hormonal etkilerin ve servikal dokunun zayıflamasına katkıda bulunabilecek immünolojik faktörlerin rolleri de dahil edildi.

        Tanı

        Servikal Yetmezlik için Tanı Kriterleri Araçları

        • Transvajinal Ultrasonografi: Bu, servikal yetmezlik olduğundan şüphelenilen kadınlarda servikal uzunluğu ve hunileşmeyi değerlendirmek için birincil araçtır. Ultrasonda tespit edilen kısalmış bir serviks önemli bir göstergedir. Tipik olarak, 24. gebelik haftasından önce servikal uzunluğun 25 mm’den az olması servikal yetmezliği düşündürür.
        • Obstetrik Öykü: Tanının önemli bir bileşeni hastanın obstetrik geçmişine dayanır. Bir veya daha fazla ağrısız orta trimester kaybı, erken doğum veya erken membran rüptürü öyküsü olan kadınlar daha yüksek risk altında kabul edilir.
        • Fiziksel Muayene: Bazı durumlarda, ikinci trimesterde doğum ağrısı veya kasılmalar olmadan servikal dilatasyonu gösterebilen manuel bir muayene yapılabilir. Ancak erken doğumu tetikleme potansiyeli nedeniyle bu yöntem daha az kullanılmaktadır.
        • Modifiye McDonald Kriterleri: Bazı klinisyenler, riski sınıflandırmak ve servikal serklaj gibi müdahalelere karar vermek için geçmiş ve ultrason bulgularına dayanan bir puanlama sistemi kullanmaktadır.

        Tanı Araçlarının Uygulanması

        Bu araçların kullanımı tipik olarak adım adım ilerleyen bir süreci takip eder:

        • İlk Risk Değerlendirmesi: Obstetrik öykü ve fiziksel semptomlara dayanır.
        • Ultrason Taraması: Servikal uzunluğu ölçmek için birinci ve ikinci trimesterin başlarında gerçekleştirilir.
        • Takip: Yüksek riskli olarak tanımlanan kadınlara daha sık izleme ve progesteron takviyesi veya serklaj gibi potansiyel müdahaleler uygulanabilir.

        Tedavi Yaklaşımları

        Servikal yetmezliğin tedavisi tipik olarak erken servikal dilatasyonun önlenmesini amaçlayan prosedürel müdahaleleri içerir. En yaygın tedavi, hamilelik sırasında rahim ağzını kapatmak için kullanılan ve genellikle doğumdan önceki üçüncü trimesterin sonlarında çıkarılan bir dikiş olan servikal serklajın yerleştirilmesidir. Ek müdahaleler, bazı durumlarda erken doğum riskini azaltmaya yardımcı olduğu gösterilen progesteron takviyelerinin kullanımını içerebilir.

        Tarih

        • Shirodkar V. N.:
          • Önemli Katkı: 1955’te servikal yetmezliğin tedavisi için Shirodkar serklajı olarak bilinen ilk cerrahi tekniklerden birini geliştirdi. Bu prosedür, hamilelik sırasında erken açılmasını önlemek için serviksin etrafına bir sütür yerleştirilmesini içeriyordu.
          • Referans: Shirodkar, V. N. (1955). “Gebeliğin ikinci üç aylık dönemindeki alışılmış düşükler için yeni bir operatif tedavi yöntemi.” Antiseptic, 52, 299-300.
        • McDonald I. A.:
          • Önemli Katkı: 1957’de basitliği ve etkinliği nedeniyle daha yaygın olarak benimsenen başka bir servikal serklaj yöntemini tanıttı. McDonald tekniği, serviksin etrafına yerleştirilen bir kese ipi dikişini içerir.
          • Referans: McDonald, I. A. (1957). “Kaçınılmaz düşük için serviksin dikilmesi.” Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth, 64(3), 346-350.
        • Lash A. F. ve Lash S. R.:
          • Önemli Katkı: Servikal yetmezliğin mekanik yönlerinin anlaşılmasını geliştirmiş ve düzeltilmesi için cerrahi tekniklere katkıda bulunmuştur.
          • Referans: Lash, A. F., & Lash, S. R. (1950). “Alışılmış düşük; serviksin yetersiz internal os’u.” American Journal of Obstetrics and Gynecology, 59(1), 68-76.
        • Norman J. Jefferies:
          • Önemli Katkı: Cerrahi müdahaleleri tercih etmeden önce daha konservatif bir yönetim yaklaşımını vurgulayarak servikal yetmezliğin tanı ve tedavisine yönelik klinik yaklaşımın daha da rafine edilmesine yardımcı oldu.
          • Referans: Jefferies, N. J. (1966). “Spontan abortusun bir nedeni olarak servikal yetmezlik.” Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth, 73(3), 456-462.
        • Ian Donald:
          • Önemli Katkı: Obstetrikte tanısal ultrason kullanımına öncülük etmiş, bu da servikal uzunluğun değerlendirilmesi ve servikal yetmezliğin teşhisi için çok önemli hale gelmiştir.
          • Referans: Donald, I., MacVicar, J., & Brown, T. G. (1958). “Darbeli ultrason ile abdominal kitlelerin araştırılması.” Lancet, 1(7032), 1188-1195.

        İleri Okuma

        1. Althuisius, S. M., Dekker, G. A., Hummel, P., Bekedam, D. J., & van Geijn, H. P. (2001). “Final results of the randomized cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone.” American Journal of Obstetrics and Gynecology, 185(5), 1106-1112.
        2. Berghella, V., Odibo, A. O., & To, M. S. (2011). “Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data.” Obstetrics & Gynecology, 118(1), 148-156.
        3. Romero, R., Nicolaides, K., Conde-Agudelo, A., Tabor, A., O’Brien, J. M., Cetingoz, E., Da Fonseca, E., Creasy, G. W., Klein, K., Rode, L., Soma-Pillay, P., Fusey, S., Cam, C., Alfirevic, Z., & Hassan, S. S. (2012). “Vaginal progesterone decreases preterm birth ≤ 33 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.” Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 38(1), 18-31.
        4. Hassan, S. S., Romero, R., Vidyadhari, D., Fusey, S., Baxter, J. K., Khandelwal, M., Vijayaraghavan, J., Trivedi, Y., Soma-Pillay, P., Sambarey, P., Dayal, A., Potapov, V., O’Brien, J. M., Astakhov, V., Curet, L. B., Warikoo, P., Gotsch, F., Harwich, M., Alhousseini, A., Gervasi, M. T., Sullivan, L., Conde-Agudelo, A., Phillips, J. A., Creasy, G. W. (2011). “Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.” Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 38(1), 18-31.
        5. Iams, J. D., Goldenberg, R. L., Meis, P. J., Mercer, B. M., Moawad, A., Das, A., Thom, E., McNellis, D., Copper, R. L., Johnson, F., Roberts, J. M. (1996). “The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery.” The New England Journal of Medicine, 334(9), 567-572.

        Click here to display content from YouTube.
        Learn more in YouTube’s privacy policy.

        Open video directly
        Yayım tarihi

        Obstetrik Doppler ultrason

        Doppler ultrason değerlendirmeleri, obstetrikte önemli bir teşhis aracıdır ve öncelikle göbek atardamarı, fetal aort, fetal beyin ve fetal sağlık ve refahı değerlendirmek için çok önemli olan diğer damarlardaki kan akışını değerlendirmek için kullanılır. Bu değerlendirmeler, plasental ve fetal dolaşım durumunun göstergesi olan kan akışının direncini ve hızını inceleyerek hamilelik sırasındaki çeşitli komplikasyonları tanımlamaya yardımcı olabilir.

        Etimoloji ve Tarihsel Gelişim
        Doppler ultrasonun arkasındaki prensip, adını 1842’de bu fenomeni öneren Avusturyalı fizikçi Christian Doppler’den alan Doppler Etkisine dayanmaktadır. Doppler ultrasonun gebelikte klinik uygulaması, 1970’lerde fetal ve fetal gelişimi incelemek için kullanıldığında önemli ölçüde gelişmeye başlamıştır. plasenta dolaşımı.

        Obstetrikte Doppler Ultrason Değerlendirmeleri
        Doppler ultrason, kan akışının yönünü ve hızını ölçmek için ses dalgalarını kullanır. Hamilelikte bu, fetusa besin ve oksijen dağıtımını yansıtan plasenta ve göbek kordonundaki kan akışının değerlendirilmesine olanak tanır.

        Obstetride kullanılan ana Doppler ultrason türleri şunlardır:

        • Umbilikal arter Doppler: Plasentadaki kan akışına karşı direnci değerlendirir. Yüksek direnç veya anormal akış plasenta yetmezliğine işaret edebilir.
        • Orta serebral arter (MCA) Doppler: Fetüslerde beyin dolaşımını değerlendirir. Hipoksi nedeniyle değişen fetal kan dağılımını gösterebilir.
        • Ductus venosus Doppler: Kanı göbek damarından alt vena kavaya taşıyan küçük bir damardaki kan akışını analiz eder. Merkezi venöz basıncı ve kalp fonksiyonunu değerlendirmek için faydalıdır.

        Doppler Ultrasonla Tespit Edilen Komplikasyonlar

        • Doppler değerlendirmeleri aşağıdakiler gibi çeşitli gebelik komplikasyonlarını tespit etmeye ve yönetmeye yardımcı olabilir:
        • Plasental yetmezlik: Bu durum fetal büyümenin zayıflamasına (intrauterin büyüme kısıtlaması, IUGR) neden olabilir ve ciddi olması durumunda erken doğum veya acil doğumla sonuçlanabilir.
        • Preeklampsi: Doppler, yüksek tansiyona neden olan ve hem anne hem de bebek için ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir durum olan preeklampsinin gelişimini öngören uterus arterlerindeki anormal akışı tespit edebilir.
        • Fetal sıkıntı: Anormal Doppler okumaları fetal hipoksiye işaret edebilir ve bu da erken doğum gibi müdahalelere yol açabilir.
        • Kardiyak anomaliler: Doppler ile yapılan fetal ekokardiyografi, fetustaki kalp kusurlarını ve kardiyak aritmileri tespit edebilir.

        Kan Akışı Sınıfı Notları

        Obstetrik Doppler ultrason bağlamında, derecelendirme sistemi genel olarak aşağıdaki gibi özetlenir:

        • Derece I (Normal): Tüm kardiyak döngü boyunca ileri akış ile normal bir dalga formu gösterir. Bu, plasental yatakta kan akışına karşı düşük direnç olduğunu gösterir ve iyi plasental perfüzyon ve fonksiyona işaret eder.
        • Derece II (Orta): Diyastol sonu akımın azalması veya hiç olmaması ile karakterizedir. Bu durum uteroplasental dolaşımda direncin arttığını gösterebilir ve bu da plasental yetmezliğin geliştiğinin bir işareti olabilir. Daha yakından gözetim gerektirir ancak fetal tehlikenin acil göstergesi olması gerekmez.
        • Derece III (Anormal): Diyastol sonu akımın olmadığını veya tersine döndüğünü gösterir ve ciddi plasental yetmezliği gösterir. Bu derece genellikle intrauterin büyüme kısıtlaması (IUGR), fetal hipoksi veya erken doğum gerektirebilecek diğer kritik durumlar dahil olmak üzere olumsuz sonuçlarla ilişkilidir.

        Klinik Önemi

        Bu derecelerin anlaşılması ve yorumlanması, özellikle yüksek riskli olarak tanımlanan gebeliklerin yönetiminde çok önemlidir. Anormal Doppler bulguları, daha ciddi komplikasyonları önlemek için izlemenin artırılması, plasental işlevi iyileştirmek için ilaçların uygulanması ve hatta erken doğum gibi müdahaleleri gerektirebilir.

        İleri Okuma

        • Mari, G., & Deter, R. L. (1992). “Doppler ultrasound in obstetrics and gynecology.” Springer-Verlag.
        • Arduini, D., & Rizzo, G. (1990). “Normal values of Pulsatility Index from fetal vessels: a cross-sectional study on 1556 healthy fetuses.” Journal of Perinatal Medicine, 18(3), 165-172.
        • Alfirevic, Z., Stampalija, T., & Medley, N. (2017). “Fetal and umbilical Doppler ultrasound in normal pregnancy.” Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.: CD001450.
        • Bower, S., Bewley, S., & Campbell, S. (1993). “Improved prediction of preeclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging.” Obstetrics & Gynecology, 82(1), 78-83.
        • Alfirevic, Z., Stampalija, T., & Gyte, G. M. L. (2010). “Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies.” Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD007529.
        • Gudmundsson, S., & Marsal, K. (1991). “Blood flow velocity waveforms in the fetal descending aorta: an early predictor of fetal outcome in high-risk pregnancies.” Obstetrics & Gynecology, 77(6), 870-874.

        Click here to display content from YouTube.
        Learn more in YouTube’s privacy policy.

        Open video directly
        WordPress gururla sunar