Koksis
*(Os Coccygis; Lat. *Coccyx, -ygis* m.; İng. Coccyx, Tailbone)*
Koksis, embriyonal dönemin 4. haftasından itibaren kaudal hücre kütlesi (caudal cell mass, massa cellularis terminalis) ve onun üzerindeki sclerotomik segmentlerin diferansiasyonu sonucu gelişir. Primitif şerit (primitive streak) regresyonu tamamlandıktan sonra, notokordun kaudal ucunda kalan hücreler, sclerotomlara dönüşerek vertebral cisimlerin en distal kısmını oluşturur.
Kondrogenez, embriyonal 9. ilâ 12. haftalar arasında başlar. Koksis segmentleri, başlangıçta bağımsız hyalin kıkırdak modelleri olarak belirir. Ossifikasyon (ossificatio), bu kıkırdak modellerinden endokondral kemikleşme yoluyla gerçekleşir. Her bir koksigeal segment için genellikle birincil kemikleşme merkezi (centrum ossificationis primarium) vardır; ancak en proksimal segment (koksis tabanı, basis coccygis) bazen iki ayrı merkezden ossifiye olabilir. Kemikleşme merkezleri, pubertal dönemde (yaklaşık 13-18 yaş) görülmeye başlar ve 25-30 yaşlarına dek devam eder. Segmentler arası tam füzyon (synostosis), genellikle 30’lu yaşlardan sonra tamamlanır; ancak yaşam boyunca proksimal koksiseal segment ile sakrum arasında fibrokartilajinöz bir disk kalıntısı korunabilir.
Gelişimsel olarak, koksiseal segmentler kuyruk (cauda) atavizminin insan embriyosundaki izdüşümüdür. Fetal dönemde 10-12 koksigeal segment belirginken, bunların çoğu intrauterin dönemde rezorbe olarak yetişkinde 3-5 segment kalır.
Koksis, kaba taneli, hafifçe konveks-konkav profilli, üçgen prizma şeklinde bir kemiktir. Uzunluğu ortalama 2,5-4 cm arasında değişir; erkeklerde kadınlara göre hafifçe daha uzun ve daha az kavisli olma eğilimindedir. Pelvik girişine (aditus pelvis) bakan yüzü (facies pelvica) hafifçe konkav, dorsal yüzü (facies dorsalis) ise konvekstir.
- Basis coccygis (basis ossis coccygis): En proksimal yüzey olup, sakrumun kaudal ucundaki eklem yüzü (facies articularis ossis sacri) ile articulatio sacrococcygea’yı oluşturur. Bu yüzey, ortada bir çıkıntı (tuberculum intermedium) taşıyabilir.
- Apex coccygis (apex ossis coccygis): En kaudal uç olup, yuvarlak ve künt görünümlüdür. Buraya ligamentum anococcygeum ve musculus sphincter ani externus’un derin lifleri tutunur.
- Cornu coccygeum (cornua coccygis): Basis’in superolateral köşelerinden çıkan iki küçük çıkıntıdır. Sakrumun kaudal ucundaki cornua sacralia ile eklemleşerek foramen sacrococcygeum’ların lateral sınırlarını tamamlar.
- Processus transversi (costal process) kalıntıları: Lateral kenarlarda, segmentlerin birleşme hattı boyunca belirginleşebilen küçük çıkıntılardır. En proksimal segmentte en belirgindir.
Koksis, kompakt kemik tabakası (substantia compacta) ile çevrelenmiş, içinde kırmızı kemik iliği (medulla ossium rubra) barındıran süngerimsi kemikten (substantia spongiosa) oluşur. Kortikal kemik kalınlığı, sakruma göre daha incedir. Segmentler arası kıkırdak kalıntıları, yetişkinde bile hyalin kıkırdak veya fibrokıkırdak yapıda kalabilir.
Sakrum ile koksiseal taban arasındaki eklemdir. Yapısal olarak bir symphysis tipindedir; eklem aralığı, fibröz bir kapsül ve bir fibrokartilajinöz disk (discus sacrococcygeus) ile dolduruludur. Bu disk, intervertebral diskin kaudal kalıntısıdır ve ortada nükleus pulposus benzeri bir jelatinöz çekirdek barındırabilir. Eklem, yetişkinde çoğunlukla synostosis’e doğru ilerleyen bir füzyon gösterir.
- Ligamentum sacrococcygeum anterius (ventrale): Sakrumun pelvic yüzünden koksise kadar uzanan, geniş ve dayanıklı bir fibröz banttır. Ligamentum longitudinale anterius’un kaudal devamı niteliğindedir.
- Ligamentum sacrococcygeum posterius profundum: Sakrumun dorsal yüzünden, hiatus sacralis’in hemen kaudalında koksise tutunur. Vertebral kanalın kaudal sınırını oluşturmada rol oynar.
- Ligamentum sacrococcygeum posterius superficiale: Processus spinosus’ların kaudal devamı olarak, L5-S1 interspinöz ligamentlerin hattından koksise doğru uzanır.
- Ligamentum sacrococcygeum laterale: Sakrumun lateral kenarından koksise doğru seyreden, ligamentum sacroiliacum’un kaudal uzantısı sayılabilecek liflerdir.
- Ligamentum sacrococcygeum intercornuale: Cornu sacrale ile cornu coccygeum arasında gerilen kısa ve güçlü liflerdir. Foramen sacrococcygeum’un arka sınırını oluşturur.
- Ligamentum anococcygeum (anococcygeal raphe, ligamentum anococcygeum medianum): Musculus sphincter ani externus ve levator ani’nin median raphe’sinden koksise apeksine doğru uzanan fibröz septumdur. Rektum ile koksise arasındaki bağlantıyı sağlar ve pelvik tabanın posterior orta hattını oluşturur.
- Fascia presacralis (fascia of Waldeyer): Sakrum ve koksise ventral yüzü önünde yer alan, areolar dokudan oluşan fasyal tabaka. Rektum ameliyatlarında önemli bir anatomik sınırdır.
Koksis, pelvik taban kaslarının ve kalça kaslarının önemli bir çapa noktasıdır:
- Musculus gluteus maximus: Koksise dorsal yüzünden kısmen köken alır. Kas lifleri, koksiseal kemiğin dorsal yüzüne ve ligamentum sacrotuberale’ye tutunarak tractus iliotibialis ve femurun linea aspera’sına insertio yapar.
- Musculus coccygeus: Spina ischiadica’dan köken alıp koksise lateral kenarına insertio yapan, pelvik diyaframın en kaudal ve en superfisyal tabakasını oluşturan kastır. Musculus levator ani ile birlikte diaphragma pelvis’i oluşturur.
- Musculus levator ani kompleksi:
- Musculus pubococcygeus: Os pubis’in arka yüzünden köken alıp koksise ventral yüzüne ve ligamentum anococcygeum’a insertio yapar.
- Musculus iliococcygeus: Tendo arcus tendineus fasciae pelvis’ten köken alıp koksise lateral ve ventral yüzüne tutunur.
- Musculus puborectalis: Os pubis’ten köken alıp rektumun etrafında sling oluşturur; doğrudan koksise tutunmaz ancak anococcygeal ligament üzerinden dolaylı ilişki içindedir.
- Musculus sphincter ani externus: Sublifleri, özellikle pars profunda’sı, koksise apeksine tutunur.
- Musculus sphincter ani internus: Musculus rectococcygeus (fasyal bir yapı olarak) rektumun kaudal ucunu koksise bağlar ve defekasyon sırasında anorektal açının düzenlenmesine yardımcı olur.
- Plexus coccygeus: Sakral pleksusun kaudal uzantısı olup, S4-S5 ventral ramusları ve koksigeal sinirin (n. coccygeus) katılımıyla oluşur. Pelvik taban kaslarının innervasyonuna katkıda bulunur.
- Nervi coccygei: Genellikle S4-S5 ventral ramuslarından çıkan küçük dallar olup, koksise çevre dokuları ve cildi innerve eder.
- Nervi anococcygei: S4-S5’ten köken alıp, ligamentum anococcygeum boyunca ilerleyerek anus ve koksiseal bölgenin derisini innerve eder.
- Nervus cutaneus femoralis posterior: Koksigeal bölgenin lateralindeki nn. clunium inferiores’i taşır.
- Nervus perforans cutaneus (S2-S3): Pelvik tabanın fasyasından geçerek gluteal bölgenin medialindeki deriyi innerve eder.
Sakral sempatik zincirin (truncus sympathicus) her iki tarafı, koksise ventral yüzünde, sakrokoksigeal eklemin hemen önünde birleşerek ganglion impar’ı (ganglion coccygeum, ganglion of Walther) oluşturur. Bu ganglion, pelvik viseral afferent ve efferent liflerin sonlandığı noktadır. Kronik pelvik ağrı sendromlarında ganglion impar blokajı (impar ganglion block) terapötik olarak uygulanır.
- Arteria sacralis mediana: Aortanın dorsal yüzünden köken alıp, sakrumun orta hattında koksise kadar inen ince bir arterdir. Koksiseal bölgenin medianindeki yapıları kanlandırır.
- Arteriae sacrales laterales: Arteria iliaca interna’nın posterior trunkusundan çıkarak sakrumun lateral yüzüne ve koksiseal segmentlere dallar verir.
- Arteria rectalis media (S3-S4): Rektumun kanlanmasında görevli olup, ligamentum anococcygeum yakınından geçer.
Venöz drenaj, plexus venosus sacralis ve plexus venosus rectalis aracılığıyla v. sacralis mediana ve vv. sacrales laterales’e, oradan da v. iliaca interna’ya boşalır. Koksise ventralindeki venöz pleksuslar, pelvik konjesyonun önemli rezervuarlarıdır.
Koksise ventral yüzünde, özellikle apeks civarında, küçük, kırmızımsı, arteriovenöz anastomozlardan oluşan bir glomus yapısıdır. Non-kromafin paraganglioid dokudan oluşur ve histolojik olarak glomus jugulare’ye benzer. Nadir olarak paraganglioma (glomus coccygeum tumor) kaynağı olabilir.
Koksiseal bölgenin lenfatikleri, nodi lymphoidei sacrales’e (sakral lenf nodları, promontorium’un önünde) ve nodi lymphoidei anorectales’e (pararektal lenf nodları) drene olur. Buradan trunci lumbales’e ve nodus lymphoideus iliacus internus’lara ulaşır.
Koksis, pelvik ringin posterior orta hattında strüktürel bir bileşen olarak görev yapar:
- Pelvik Taban Çapası: Levator ani ve coccygeus kaslarının insertio noktası olarak, pelvik diaframın stabilitesini sağlar. Kasların kontraksiyonu sırasında koksise üzerindeki çekme kuvveti, pelvik organların (viscera pelvis) desteklenmesinde kritik rol oynar.
- Oturma Biomekaniği: Oturma pozisyonunda, vücut ağırlığının büyük kısmı tuber ischiadicum’lar üzerine binar; ancak geriye yaslanma veya düşük koltuklarda oturma sırasında koksise dorsal yüzü, subkutanöz dokular (corpus adiposum presacrale) aracılığıyla yüzeye temas edebilir. Normalde, koksiseal segmentler arasındaki hafif hareketlilik, oturma sırasında yük dağılımını optimize eder.
- Defekasyon ve Doğum Sırasında Hareketlilik: Sakrokoksigeal eklem, defekasyon sırasında hafif fleksiyon (flexio) ve doğum sırasında daha belirgin retroversiyon hareketi gösterir. Bu hareketlilik, anorektal açının genişlemesine ve fetusun başının pelvik çıkıştan geçişine olanak tanır. Normalde 10-25° arasında fleksiyon mümkündür; ancak yaşla birlikte eklem füzyonu nedeniyle bu hareketlilik azalır.
- Şok Emilimi: Sakrokoksigeal eklem ve kıkırdak kalıntıları, spinal kolonun kaudal ucunda minimal düzeyde de olsa vibrasyon ve şok emilimi sağlar.
Standart ap ve lateral projeksiyonlarda koksiseal segmentler ve sakrokoksigeal eklem değerlendirilebilir. Lateral grafide koksigeal açı (coccygeal angle; sakral taban ile koksiseal uzun eksen arasındaki açı) ölçülebilir. Normalde bu açı 0° ilâ 30° arasındadır; 30°’den fazla retroversiyon (coccygeal retroversion), klinik olarak anlamlı olabilir.
Ossifikasyon varyasyonları, segmentler arası füzyon durumu, sesamoid kemikler ve kistik lezyonlar BT ile en iyi değerlendirilir. Dynamic CT ile oturma ve ayakta pozisyonlarda koksiseal hareketlilik ölçülebilir.
MRG, sakrokoksigeal diskin (discus sacrococcygeus) durumu, kemik iliği sinyali, yumuşak doku ödemi ve glomus coccygeum gibi vasküler yapıların değerlendirilmesinde altın standarttır. Dynamic MRI (sitting MRI), instabilite tanısında kullanılır.
- Segment Sayısı: En sık 4 segment (vertebrae coccygeae I-IV) görülür; ancak 3 ilâ 6 arası değişim normal sınırlar içindedir.
- Füzyon Durumu: Segmentler arası tam füzyon (synostosis) yaşla birlikte artar. Bipartite veya tripartite koksise (segmentler arası füzyon yokluğu) radyolojik olarak sık karşılaşılan varyasyonlardır.
- Coccygeal Retroversion (“Hooked Coccyx”): Koksiseal uç, anteriora doğru aşırı kavisli olabilir ve bu durum kronik koksigeal ağrıya (coccydynia) yatkınlık oluşturur.
- Sacralizasyon ve Coccygealizasyon: S5’in sakrumla veya koksiseal bir segmentin S5 ile erken füzyonu.
- Sesamoid Kemikler: Ligamentum sacrococcygeum veya ligamentum anococcygeum içinde küçük sesamoid kemikçikler görülebilir.
- Coccygeal Remnant (Uzun Koksiz): Koksiseal uzunluğun 5 cm’yi aşması; oturma sırasında ağrıya neden olabilir.
Koksiseal bölgede lokalize, palpasyonla artan kronik ağrı durumudur. Etyolojide;
- Travmatik: Düşme sonrası fraktür, subluksasyon veya periost hasarı;
- Postpartum: Doğum sırasında sakrokoksigeal eklemde aşırı hareketlilik veya ligamentöz zedelenme;
- İdyopatik: Disk dejenerasyonu, faset sendromu benzeri mekanizmalar;
- Psikojenik: Koksiseal ağrının psikosomatik komponenti;
- Enfeksiyöz veya neoplastik: Osteomiyelit, tümör metastazları (nadir) sayılabilir.
Koksis fraktürleri, genellikle düşme veya doğrudan travma sonucu oluşur. Tanı, lateral radyografi ve klinik palpasyonla konur. Tedavi genellikle konservatiftir; ancak deplase fraktürlerde manüel redüksiyon veya nadir olarak coccygectomy düşünülebilir.
Dinamik görüntülemede (oturma-ayakta MRG), sakrokoksigeal eklemde aşırı hareketlilik (>25° fleksiyon veya >2 mm translasyon) saptanmasıdır. Pelvik taban fizyoterapisi ve enjeksiyon tedavileri ilk basamaktır.
Yenidoğan dönemindeki en sık görülen tümördür. Kaudal hücre kütlesinden köken alan, çoğunlukla benign (mature teratoma) karakterde, koksiseal bölgede yerleşen bir kitle olarak belirir. Cerrahi çıkarım (excision) sırasında koksiseal segmentlerin tamamının çıkarılması, rekürrensi önlemede kritiktir.
Sinus pilonidalis, natal klefte (sulcus glutealis) kılların deri altına gömülmesiyle oluşan kronik inflamatuar bir durumdur. Koksiseal bölgenin hemen dorsalinde yerleşir ve cerrahi tedavi gerektirir.
Kronik pelvik ağrı, koksigeal ağrı ve maligniteye bağlı perineal ağrılarda, ganglion impar’a yönelik lokal anestezik veya nörolitik ajan enjeksiyonu uygulanır. İşlem, koksiseal apeksin transanorektal veya transkoksigeal yaklaşımla gerçekleştirilir.
Koksisin cerrahi çıkarımı, malignite, tekrarlayan teratoma, travma sonrası deplase non-union veya tedaviye dirençli idiopatik coccydynia’da endikedir. Cerrahi, dorsal yaklaşımla (midline incision), ligamentum sacrococcygeum posterius’un insizyonu ve koksiseal segmentlerin proksimalden distalə doğru mobilizasyonu ile yapılır. Dikkat edilmesi gereken en önemli yapı, ventraldeki fascia presacralis ve rektum arasındaki düzlemdir; bu düzlemin korunması, rektal perforasyon komplikasyonundan kaçınmak için elzemdir.
