Dix–Hallpike testi

Pozisyonla tetiklenen baş dönmesinin öyküsü, 20. yüzyılın başında klinisyenlerin göz önünde gerçekleşen ama kavramsal çerçevesi henüz çizilmemiş bir fenomene –başın belirli duruşlarında ortaya çıkan nistagmusa– şaşkınlıkla bakmalarıyla başlar. İç kulakla beyin sapı arasındaki denge diyalogunun, başın bir “anlık” devinimiyle nasıl bıçak sırtında değiştiğini fark eden ilk kuşak nöro-otologlar, hasta yatağının kenarında sadece bakı ve birkaç basit optik araçla bugünkü protokollerin nüvelerini attılar. Bu erken dönem, “pozisyonel nistagmus”un bir merak olmaktan çıkıp bir sendrom olarak düşünülmeye başladığı, fakat anatomik-hemodinamik açıklamanın henüz oturmadığı bir çağdı.

1952 yılı, bu dağınık sezgilerin keskin bir klinik geometriye dönüştüğü dönüm noktasıdır. Londra’da Margaret Ruth Dix ve Charles Skinner Hallpike, hastayı oturur pozisyondan hızla sırtüstü yatırırken başı 45° aynı tarafa döndürüp 20–30° ekstansiyona almanın –bugün “Dix–Hallpike” dediğimiz o yalın manevranın– pozisyonel vertigoyu güvenilir biçimde provoke ettiğini ve gözle görülebilir, düzenli bir nistagmus örüntüsü ürettiğini gösterdiler. Onların katkısı sadece bir teknik tarif değildi; nistagmusun yönü, latansı, süresi ve “yorulma” özelliğini birlikte okumayı öğreten bir fenomenoloji dersiydi. Bu bakış, muayene odasını bir tür doğal laboratuvara çevirdi: Partiküllerin yerçekimiyle kanalda devinip endolenfi hızlandırdığı o kısacık anda, klinisyen gözün kıvrılan rotasyonunda iç kulağın mekaniğini adeta “seyreder” hale geldi.

Ardından gelen yıllar, “benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV)”nun patofizyolojisini çerçeveleyen iki büyük hipoteze –kupulolitiyazis ve kanalitiyazis– sahne oldu. Temporal kemik patolojisi ve klinik korelasyonlardan beslenen ilk anlatı, otokonilerin kupulaya yapışarak onu ağırlaştırdığını ileri sürüyordu; sonra kanal lümeni içinde serbest kristallerin ivmelenerek kupulayı su akısının inertisiyle uyardığı kanalitiyazis anlatısı baskınlaştı. Bu ikinci çerçeve, Dix–Hallpike’de görülen kısa latans, kısa süre ve tekrarda azalan şiddet (yorulma) üçlüsünü ikna edici biçimde açıklıyor; testte gözlediğimiz “crescendo–decrescendo” nistagmus profilini hidrodinamik bir modele yerleştiriyordu.

1980’ler ve 1990’lar, tanı ile tedavi arasındaki mesafenin dramatik biçimde kısaldığı pratik bir devre açtı. Brandt ve Daroff, evde uygulanabilen alıştırmalarla habituasyonu klinik bir araca dönüştürdüler. Aynı dönemde John Epley, kanal içindeki partikülleri yerçekiminin çizdiği hattın üstünde “adım adım” gezdirerek utrikül tarafına geri yerleştirmeyi amaçlayan kanalit yeniden konumlandırma manevrasını sundu; Dix–Hallpike’in kışkırttığı nistagmus, Epley’nin hedeflediği iyileşme yolunun işaret fişeğine dönüştü. “Barbekü” (Lempert) rotasyonu gibi horizontal kanal için geliştirilen diziler, BPPV’nin tek bir kanalın kaderi olmadığını; posterior, horizontal ve daha nadir anterior varyantların her birinin kendi kinematiği, kendi nistagmus imzası ve kendi tedavi koreografisi olduğunu görünür kıldı. İtalyan ekollerinin (örneğin Pagnini ve Nuti’nin) katkılarıyla, supin roll ve yan yatış testleri günlük pratiğe yerleşti; anterior kanal için Yacovino yaklaşımı, algoritmayı tamamladı.

Bu arada, Dix–Hallpike’in “gözle görülen” doğası, gözün bakış sabitlemesinin nistagmusu nasıl bastırdığını da hatırlatıyordu. Klinikler, erken dönemden beri kullanılan yüksek diyoptrili Frenzel gözlükleri ile fiksasyonu kırıp saccad ve mikrofiksasyonların perdelerini indirerek o ince torsiyonel-yukarı vuran bileşeni daha seçik hale getirdiler. Zamanla kızılötesi video-okülografi (VOG) ve dijital yakalama teknikleri, Dix–Hallpike’i sadece “yapılan” değil aynı zamanda “kaydedilen ve ölçülen” bir teste dönüştürdü: Latans saniye cinsinden, hız dere/saniye cinsinden, süresi ve yorulma dinamiği tekrar tekrar ölçülebilir parametreler haline geldi. Bu sayısallaşma, atipik örüntüleri –örneğin down-beating baskın nistagmusun santral kökenli olma olasılığını– daha erken ve daha güvenle ayıklamayı mümkün kıldı.

2000’lerden itibaren, epidemiyolojik veriler BPPV’nin düşündüğümüzden daha yaygın ve yaşam kalitesi üzerindeki yükünün daha ağır olduğunu gösterdi; bunun üzerine uluslararası çalışma grupları tanı ölçütlerini standardize etti. Bárány Society’nin BPPV için çekirdek ölçütleri ve kulak-burun-boğaz derneklerinin rehberleri, Dix–Hallpike’i algoritmanın başına koyarken, “pozitif testin nasıl göründüğünü” ortak bir dile bağladı: torsiyonel-yukarı vuran, birkaç saniyelik latansla başlayan, <60 sn süren ve tekrarda azalan nistagmus; oturur pozisyona dönünce kısa reversal. Bu ortak dil, araştırmanın çok-merkezli olgunlaşmasını sağladı.

Günümüzde araştırmanın odağı iki büyük eksende ilerliyor. Birincisi, teşhisi daha taşınabilir, daha erişilebilir ve daha nesnel kılmak: Akıllı telefon tabanlı VOG, kafa hareketini ölçen ataletsel sensörlerle (IMU) eşleştirilmiş pozisyonlama uygulamaları ve makine öğrenmesi tabanlı nistagmus sınıflandırıcıları, Dix–Hallpike’in çıktısını bir sayısal fenotipe dönüştürüyor. Bu sayede ev içi çekimler ve telekonsültasyonlar, atak anında gözün döndüğü yönü yakalayıp klinisyene ulaştırabiliyor. İkincisi, nüksleri azaltma ve eşlik eden biyolojik eksenleri hedefleme: D vitamini eksikliği gibi modifiye edilebilir risklerin BPPV nüksüyle ilişkisi, basit laboratuvar parametrelerinin uzun dönem izlemde nasıl bir fark yarattığını sorgulayan çalışmaların önünü açtı; vestibüler supresanların tanı duyarlılığı üzerindeki olası gölgesini minimize edip manevrayı ilk basamak haline getiren stratejiler giderek daha geniş kabul gördü.

Dix–Hallpike’in asıl gücü, basitliğinin arkasındaki mekanik zekâdadır. Başın 45° rotasyonu ve 20–30° ekstansiyonu, posterior kanal düzlemini yerçekimine hassas bir açıyla hizalar; otokonilerin mikroskobik göçü, kupulanın makroskobik salınımına; o da okülomotor çekirdeklerin torsiyonel-yukarı vuran bir yanıtına tercüme olur. Bu zincirleme, 1952’de bir muayene masasının kenarında sezgisel bir jest olarak tarif edildi; bugün ise yüksek kare hızlı VOG videolarında, ivme sensörlerinden akış verisinde ve algoritmik sınıflandırıcıların matrislerinde aynı sadelikle görünür. Aradan geçen yetmiş yılda değişmeyen şey, testin iki cümlelik klinik vaadidir: “Doğru hizala, doğru hızla uygula, doğru gözle.” Doğru yapıldığında, Dix–Hallpike hem tanı koydurur hem de bir sonraki adımın –Epley, Semont, Lempert ya da alternatif bir konumlandırmanın– nereden başlayacağını söyler.

Bugün bir asistan hekim, gözlemlediği nistagmusun üst kutbunun aşağıda kalan kulağa döndüğünü not ederken; bir mühendis, aynı anda o videodaki piksel akışından torsiyonel bileşeni ayrıştıran bir ağın çıktısını denetleyebiliyor. Klinikle mühendisliğin bu buluşma noktasında, Dix–Hallpike’in hikâyesi tamamlanmış değil; yalnızca daha ince çözünürlüklü hâle geliyor. Ve her yeni çözünürlük, 1952’deki o yalın buluşu –başın doğru açıyla döndürülmesi ve gözün dikkatle izlenmesi– daha da kıymetli kılıyor.

1. Dix MR, Hallpike CS (1952). The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 45(6):341–354.
2. Brandt T, Daroff RB (1980). Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Archives of Otolaryngology, 106(8):484–485.
3. Epley JM (1992). The canalith repositioning procedure: For treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 107(3):399–404.
4. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J (2003). Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Canadian Medical Association Journal (CMAJ), 169(7):681–693.
5. von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, Fife TD, Imai T, Nuti D, Newman-Toker DE (2015). Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria. Journal of Vestibular Research, 25(3–4):105–117.
6. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, Edlow JA, El-Kashlan H, Fife TD, Holmberg M, Mahoney K, Hollingsworth DB, Roberts R, Seidman MD, Steiner RW, Do BT (2017). Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 156(3_suppl):S1–S47.