Drehmann işareti
Drehmann işareti (Alm. Drehmann-Zeichen; İng. Drehmann sign), ortopedi ve travmatoloji pratiğinde kalça ekleminin mekanik bütünlüğünü ve proksimal femurun anatomik ilişkilerini değerlendirmek amacıyla kullanılan, tarihsel kökeni 20. yüzyıl başlarına dayanan klasik bir klinik fizik muayene bulgusudur. İşaret, pasif kalça fleksiyonu sırasında etkilenen ekstremitenin zorunlu (obligatuvar) dış rotasyona girmesi ve iç rotasyonun kısıtlı ya da ağrılı olması şeklinde tanımlanır. Adını, bulguyu ilk sistematik olarak tanımlayan Alman ortopedist ve akademisyen Gustav Drehmann’dan (1869–1932) almaktadır.
1. Tarihçe ve Eponimin Kökeni
Gustav Drehmann, 21 Eylül 1869 tarihinde Almanya’nın Breslau kentinde (günümüz Wrocław, Polonya) doğmuş, 24 Haziran 1932’de aynı şehirde vefat etmiştir. Tıp eğitimini Würzburg Julius Maximilians Üniversitesi’nde tamamlayan Drehmann, 1897 yılında dönemin önde gelen cerrahlarından Johann von Mikulicz-Radecki’nin asistanı olarak Breslau’ya dönmüştür. Kariyeri boyunca doğuşan deformiteler, özellikle kalça displazisine bağlı lukasyonlar ve alt ekstremite malformasyonları üzerine yoğunlaşmış; 1925 yılında Hoffas Lehrbuch der Orthopädischen Chirurgie adlı eserin yedinci baskısında “Die Deformitäten der unteren Extremitäten” başlıklı bölümü kaleme almıştır. 1922 yılında Almanya Ortopedi Derneği (Deutsche Orthopädische Gesellschaft) başkanlığına seçilen Drehmann, I. Dünya Savaşı sırasında Doğu Prusya ve Polonya’da askeri hastanelerin yönetimini üstlenmiş, savaş sonrası dönemde ise Aşağı Silezya bölgesinde kırık rehabilitasyonu ve tüberkülozla mücadele alanlarında çalışmalar yürütmüştür.
Drehmann işaretinin ilk tanımı, proksimal femur epifizinin kayması (epifizyolizis kapitis femoris, EKF/SCFE) olgularında klinik muayene bulguları olarak ortaya konmuştur. Drehmann’ın orijinal tanımlamasından sonra, bulgu uzun yıllar boyunca çocuk ortopedisi ve adolesan kalça patolojilerinin tanısında temel bir fizik muayene kriteri olarak kullanılmış; günümüzde ise femoroasetabular sıkışma (FAI) ve ileri evre koksartrozun klinik değerlendirmesinde de önemini korumaktadır.
2. Anatomik ve Biyomekanik Temeller
Kalça eklemi, articulatio coxae, femur başı ile asetabulum arasındaki çok eksenli bir enartrodial (küre-oynak) eklemdir. Normal anatomik koşullarda eklem, fleksiyon–ekstansiyon, abdüksiyon–addüksiyon, iç–dış rotasyon ve sirkumdüksiyon hareketlerini serbestçe gerçekleştirebilir. Pasif fleksiyonda, kalça eklemi yaklaşık 120°–130° hareket genişliğine ulaşır; bu pozisyonda iç rotasyon genellikle 20°–30°, dış rotasyon ise 30°–40° civarındadır.
Drehmann işaretinin ortaya çıkışı, proksimal femurun geometrik yapısında meydana gelen patolojik değişikliklerin eklem mekaniğini bozmasıyla açıklanır. Normalde femur başı ile boyun arasındaki ilişki, baş-boyun açısı (caput-collum-diaphyseal açı) ve femur başının boyuna göre konumu ile düzenlenir. Femur başının posterior-inferior yönde kayması, boyun ön yüzünde kamburlaşma (pistol-grip deformitesi) veya asetabular kenar osteofitleri gibi durumlar, fleksiyon sırasında femur başının asetabulum içindeki rotasyonel hareketini mekanik olarak kısıtlar.
Biyomekanik olarak, pasif fleksiyon sırasında femurun uzun ekseni boyunca uygulanan kuvvet, femur başı ile asetabulum arasındaki temas baskısını artırır. Eğer femur başı-boyun bileşkesinde anterior kısımda bir çıkıntı (cam-tipi lezyon) veya femur başının posteriora kaymış bir pozisyonu söz konusuysa, fleksiyon ile birlikte femurun dış rotasyona zorlanması, eklem yüzeyleri arasındaki çakışmayı (impingement) azaltan bir kompansatuvar mekanizma olarak işlev görür. Bu nedenle Drehmann işareti, patolojik bir “kompansatuvar dış rotasyon” olarak da tanımlanabilir.
3. Patofizyoloji
Drehmann işaretinin pozitifliği, temelde üç ana patolojik mekanizma ile ilişkilidir:
3.1. Epifizyolizis Kapitis Femoris (EKF/SCFE)
Adolesan dönemde görülen ve proksimal femur epifizisinin femur boynuna göre posterior ve inferior yönde kayması ile karakterize EKF, Drehmann işaretinin en klasik ve en sık bilinen nedenidir. Epifizyal plakın zayıflaması sonucu meydana gelen bu kayma, femur başının normal anatomik ilişkisini bozar. Fleksiyon sırasında kaymış femur başı, asetabulum ön kenarı ile çakışma (pincer-tipi veya karma FAI) oluşturur; bu durum hastanın fleksiyon eşliğinde dış rotasyon yapmasına neden olur. Kamegaya ve arkadaşlarının 2011 yılında yayımlanan çalışmasında, Drehmann işareti pozitif olan SCFE olgularında modifiye α-açısının ortalama 85.6° olduğu, negatif olanlarda ise 63.0° olduğu gösterilmiş; işaretin pozitifliği ile artan α-açısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmıştır. Ayrıca 3 boyutlu bilgisayarlı tomografi (BT) analizleri, Drehmann testi sırasında femur başı ile asetabulum arasında iki farklı pozisyonda sıkışma (impingement) oluştuğunu anatomik olarak doğrulamıştır.
3.2. Femoroasetabular Sıkışma (FAI)
FAI, femur başı-boyun bileşkesindeki (cam-tipi) ve/veya asetabulumdaki (pincer-tipi) anormal morfoloji sonucu eklem hareketleri sırasında tekrarlayan mekanik çakışma ile karakterizedir. Özellikle SCFE sonrası gelişen sekonder FAI olgularında Drehmann işareti sıklıkla pozitiftir. İşaretin varlığı, FAI’nin klinik olarak aktif olduğunu ve erken osteoartrit gelişimi açısından risk taşıdığını gösteren önemli bir belirteç olarak değerlendirilmektedir.
3.3. İleri Evre Kalça Osteoartriti (Koksartroz)
İleri evre dejeneratif kalça hastalığında, eklem kıkırdak kaybı, subkondral skleroz, kist oluşumu ve özellikle ön-süperior bölgede osteofit proliferasyonu meydana gelir. Anterior osteofitler, fleksiyon sırasında femur boynu ile çakışarak mekanik bloke oluşturur. Bu durumda hastanın fleksiyonu sürdürebilmek için dış rotasyon ve abdüksiyon yapması gerekir; bu da Drehmann işaretinin pozitifliğine yol açar. Klinik pratikte, yetişkin hastalarda pozitif Drehmann işareti en sık ileri evre koksartroz ile ilişkilidir.
4. Uygulama Tekniği ve Yorumlama
4.1. Hastanın Pozisyonu
Muayene, hastanın sırtüstü (supin) pozisyonda, rahat ve düz bir muayene masası üzerinde yatarken gerçekleştirilir. Etkilenen ekstremite tamamen gevşek bırakılmalı, karşı taraf diz ve kalça eklemleri nötr pozisyonda uzatılmalıdır.
4.2. Muayene Adımları
- Gözlem: Öncelikle her iki kalça ekleminin aktif ve pasif hareket genişlikleri karşılaştırmalı olarak değerlendirilir. Etkilenen tarafta aktif fleksiyon kısıtlılığı, ağrı veya korumalı hareket paterni gözlenip gözlenmediği not edilir.
- Pasif Fleksiyon: Muayene edici, hastanın diz ve kalça eklemlerini pasif olarak fleksiyona getirir. Fleksiyon sırasında tibia ve ayak pozisyonu dikkatle izlenir. Normalde pasif fleksiyon sırasında ayak, yaklaşık 90° fleksiyonda hafif iç rotasyonda veya nötr pozisyonda kalabilir.
- Rotasyonel Değerlendirme: Kalça 90° fleksiyona getirildikten sonra, muayene edici nazikçe iç rotasyon uygulamaya çalışır. Normalde bu pozisyonda 20°–30° iç rotasyon mümkündür.
4.3. Pozitiflik Kriterleri
Drehmann işareti aşağıdaki bulgulardan biri veya birkaçı ile pozitif kabul edilir:
- Zorunlu dış rotasyon: Pasif fleksiyon sırasında etkilenen bacağın spontane olarak dış rotasyona girmesi; hastanın bu durumu istemsiz olarak kompanse etmesi.
- İç rotasyon kısıtlılığı: 90° fleksiyonda iç rotasyonun tamamen yapılamaması veya anlamlı derecede azalması.
- Ağrılı iç rotasyon: İç rotasyon zorlandığında kalça ön bölgesinde (inguinal bölge) ağrı hissedilmesi.
- Abdüksiyon eşlik: Bazı olgularda fleksiyon ile birlikte hafif abduktör pozisyon alınması da eşlik edebilir.
4.4. Hassasiyet ve Spesifite
Drehmann işareti, SCFE tanısında yüksek klinik değere sahip olup, erken dönemde radyolojik bulgular belirginleşmeden önce fizik muayenede ortaya çıkabilen erken bir uyarı işaretidir. Ancak işaretin sensitivitesi ve spesifitesi, altta yatan patolojinin evresine ve şiddetine göre değişkenlik gösterir. Hafif dereceli FAI olgularında işaret hafif pozitif veya belirsiz olabilirken, ileri evre deformitelerde ve koksartrozda daha belirgin ve konstant bir bulgu olarak gözlenir.
5. Klinik Önemi ve İlişkili Patolojiler
Drehmann işareti, yalnızca bir fizik muayene bulgusu olmanın ötesinde, altta yatan patolojinin mekanik doğasını anlamaya yönelik önemli bir pencere sunar.
5.1. Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE)
Adolesan hastalarda kalça veya diz ağrısı, topallık ve hareket kısıtlılığı ile başvuran olgularda pozitif Drehmann işareti, acil radyolojik değerlendirme (AP ve kurbağa bacak lateral grafileri) endikasyonu oluşturan kritik bir bulgudur. İşaretin varlığı, epifizyal plakta instabilite veya kayma olduğunu düşündürür; bu durumda gecikmiş tanı, avasküler nekroz ve kıkırdak hasarı gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
5.2. Femoroasetabular Sıkışma (FAI)
SCFE sonrası gelişen sekonder FAI’de Drehmann işareti, femur başı-boyun bileşkesindeki morfolojik değişikliğin klinik olarak aktif olduğunu gösterir. Kamegaya ve arkadaşlarının çalışması, işaretin pozitifliği ile artmış α-açısı arasındaki korelasyonu ortaya koyarak, bu bulgunun FAI varlığını klinik olarak değerlendirmede ve erken osteoartrit gelişimini önlemeye yönelik cerrahi/realigment planlamasında yardımcı olduğunu belirtmiştir.
5.3. Dejeneratif Kalça Hastalıkları
İleri evre koksartrozda Drehmann işareti, eklem hareket genişliğinin mekanik olarak bozulduğunu ve total kalça protezi endikasyonu değerlendirmesinde yardımcı bir klinik parametre olabilir. Ayrıca post-travmatik kalça deformiteleri veya çocukluk çağı kalça hastalıklarının (örneğin Legg-Calvé-Perthes hastalığı) yetişkinlik dönemindeki sekellerinde de işaret pozitifliği gözlenebilir.
6. Diferansiyel Tanı ve Ayırıcı Değerlendirme
Drehmann işareti pozitifliği, tek başına spesifik bir tanı koydurmaz; bu nedenle klinik bağlam içinde değerlendirilmelidir. Aşağıdaki tablo, işaretin pozitifliğinin görülebileceği başlıca durumları özetlemektedir:
| Patoloji | Yaş Grubu | Ek Bulgular | Radyolojik/Ayırıcı Özellik |
|---|---|---|---|
| SCFE/EKF | Adolesan (9–15 yaş) | Topallık, diz/kalça ağrısı, hareket kısıtlılığı | Epifizyal plak genişlemesi, Klein çizgisi bozulması, Southwick açısı |
| FAI (Cam/Pincer) | Genç-yetişkin | Anterior kalça ağrısı, C işareti, hareket sonu ağrısı | Artmış α-açısı, asetabular çakışma, kros-over işareti |
| Koksartroz | İleri yaş | Hareket kısıtlılığı, sertlik, dinlenme ağrısı | Eklem aralığı daralması, osteofit, subkondral skleroz/kist |
| Perthes Hastalığı | Çocuk (4–10 yaş) | Kalça koruması, abduktör topallığı | Femur başı flattening, subkondral kollaps, epifizyal değişiklikler |
| Post-travmatik Deformite | Her yaş | Travma öyküsü, mekanik semptomlar | Femur boyun malüniyonu, heterotopik ossifikasyon |
Ayırıcı tanıda, kalça eklemi dışı patolojiler (örneğin lomber radikülopati, iliopsoas absesi, sakroiliak eklem patolojileri) da göz önünde bulundurulmalıdır. Bu durumlarda kalça hareketleri genellikle korunmuş olup, Drehmann işareti negatiftir.
7. Literatürdeki Yeri ve Güncel Değerlendirmeler
Tıbbi literatürde “Drehmann sign” olarak indekslenen çalışma sayısı sınırlı olmakla birlikte (PubMed’de sınırlı sayıda özgün makale), bulgu klinik pratikte yaygın olarak kullanılmaya devam etmektedir. 1979 yılında Drehmann tarafından yapılan orijinal tanımlamanın ardından, bulgu özellikle çocuk ortopedisi ve adolesan kalça cerrahisi literatüründe yer almıştır.
Günümüzde, Drehmann işaretinin değeri yalnızca tanısal olmanın ötesinde, prognoz belirleme ve tedavi planlamasında da öne çıkmaktadır. SCFE olgularında in situ fiksasyon sonrası takipte işaretin devam edip etmemesi, remodelasyonun yeterliliği ve FAI gelişim riski açısından önemli bir klinik parametre olarak kullanılabilir. Benzer şekilde, FAI şüphesi olan genç yetişkinlerde pozitif işaret, konvansiyonel radyografilerin yanı sıra manyetik rezonans görüntüleme (MRG) veya BT ile detaylı morfolojik analiz endikasyonunu destekler.
Sonuç olarak, Drehmann işareti, modern görüntüleme tekniklerinin gelişmesine rağmen, kalça ekleminin mekanik fonksiyonunu doğrudan yatak başında değerlendirebilen, maliyetsiz, hızlı ve güvenilir bir klinik test olarak ortopedi pratiğindeki yerini korumaktadır.