Sulkus sinus sigmoidei

1. Karanlıkta Parıldayan Bir Damar İzi: Antik Sezgiler

İnsanlık, kafatasının içini ilk kez ne zaman görmüştü? Bir mamut avı sırasında çatlamış bir kafatası, bir savaşçının şakağına saplanan ok ucu, bir trepanasyon girişimi… Paleolitik çağın şamanları, açılan kemik çukurun altında zonklayan bir zar dokusuna rastladıklarında, belki de içte akan bir şey olduğunu sezmişlerdi. Mısırlı mumyacılar, beyni burun yoluyla çekerken kafatasının iç yüzündeki girinti ve çıkıntıları ouşturdular; ancak bu izleri “ölünün ruhunun oturduğu nehir yatakları” olarak yorumladılar. Onlar için oksipital kemiğin iç duvarındaki “S” biçimli kavis, Nil’in kıvrımlarının bir kopyasıydı — hayatın nehir gibi aktığı, ölümle birlikte kuruyan gizli bir kanal.

Hipokrat, M.Ö. 5. yüzyılda On the Sacred Disease (Kutsal Hastalık Üzerine) adlı eserinde, kafa travmalarını incelerken “iki kulak arkasında çift hilal şeklinde oyuklar”dan söz eder. Bu oyukların içinde pıhtılaşmış kara kan bulduğunu yazar. O dönemin humoral patoloji anlayışıyla, bu kara kanı “melankolik sıvı” olarak adlandırdı. Galen (M.S. 130-210) ise Roma’da gladyatör otopsileri sırasında, dural sinüs sistemini fark eden ilk kişi oldu. Onun De usu partium’unda tanımladığı “venae in base cranii” (kafatası tabanındaki toplardamarlar), aslında sigmoid sinüsün izdüşümüdür. Fakat Galen, bu yapıyı havayla dolu bir kanal zannetti: o dönemde venöz sinüslerin pneuma (hayat rüzgarı) taşıdığına inanılıyordu. Yine de Galen, oluğun “S” formunu tam olarak çizdi; ancak çiziminde sigmoid yayının mastoid bölgeye uzanımını atladı. Yanlışı, 1300 yıl boyunca Avrupa tıbbının kutsal metni olarak kaldı.

2. Orta Çağ’ın Unutuşu ve İslam Altın Çağı’nda Diriliş

Batı’da kadavra diseksiyonu yasaktı. Galen’in yanlışları, Haçlı Seferleri döneminde bile tartışılmadan tekrarlandı. Ancak 10. yüzyılda Bağdat’ta, el-Mecusi’nin Kamilü’s-Sınaa’tı’t-Tıbbiyye (Tıbbın Eksiksiz Kitabı) adlı eserinde, kafatası tabanındaki “yılan gibi kıvrılan” venöz oluğun ilk detaylı Arapça tanımı bulunur. El-Mecusi, bir idrar torbasına su doldurup kafatasının içine yerleştirerek kıvrımın hidrolik işlevini modelledi: suyun ağırlığı altında duvarın nasıl basınç dağıttığını kaydetti. İbn-i Sina (Avicenna) ise El-Kanun fi’t-Tıb’da bu oluğa “muazzim al-udma’ ayn al-wari” (damarların annesinin büyük oluğu) adını verdi. Henüz sigmoid terimi yoktu ama yılan kıvrımı (masar al-hayat) tam olarak tarif edilmişti.

Bu dönemdeki en büyük kırılma, İbnü’n-Nefis’in (13. yy) akciğer dolaşımını keşfetmesine paralel, kafa içi venöz dönüşün bağımsız bir sistem olduğu fikrinin filizlenmesidir. O, Şerhu T teşrihi’l-Kanun adlı şerhinde, “sigmoid oluğun içindeki kanın sadece beyinden değil, aynı zamanda kulak mastoidinden gelen küçük nehirlerle beslendiğini” yazmıştır — aslında mastoid emisser veni işaret ediyordu. Ancak bu bulgu, Latince çevirilerde kayboldu.

3. Rönesans: Neşter Işığında Yeniden Doğuş

15. yüzyılın sonunda, Floransa’da Leonardo da Vinci, gece yarısı gizlice çalınmış bir idam mahkumunun kafatasını mum ışığında yontmaya başladı. Onun defterlerinde (Windsor Koleksiyonu, Folio 19105v), kafatası tabanının iç yüzüne ait şaşırtıcı doğrulukta bir çizim bulunur: sulcus sinus sigmoidei, modern bir radyolojik görüntüyü andıracak şekilde, tam üç boyutlu çizilmiş, mastoid çıkıntının içine kıvrılıp juguler foramen’e gömüldüğü an yakalanmıştır. Da Vinci, notunda şöyle der: “Questo canale serpentino riceve il reflusso del cervello e lo getta nel collo come un fiume in mare” (Bu yılan kanalı beynin dönüşünü alır ve boyuna bir nehrin denize akması gibi boşaltır). Leonardo, sinüsün olukla ilişkisini mekanik olarak doğru yorumlamış, ancak bir daha yüzyıllar boyunca unutulacak bir deftere gömüldü.

Asıl devrim, 1543 yılında Andreas Vesalius’un De humani corporis fabrica’sıyla patladı. Vesalius, Padua’da kurduğu tiyatroda halka açık diseksiyonlar yaparak Galen’in 200’den fazla hatasını bir bir gösterdi. Kafatası tabanını incelerken, “son kraniyal fossada bulunan o zikzak oluk, hiçbir antik metnin tarif etmediği kadar derin ve değişkendir” dedi. Vesalius, bu oluğu sulcus venae magnae (büyük toplardamar oluğu) olarak adlandırdı, ancak henüz sigmoid sıfatını kullanmadı. Onun kitabındaki ünlü ahşap baskı resimde (Bazilika resmi, sayfa 624), oluk tıpkı bir “at nalı” gibi çizilmiş — yanlış olarak — ama ilk kez bir eğitim aracı olarak yaygınlaşmıştı.

Bu yayın, dönemin akademik çevrelerinde büyük çatışma yarattı. Paris Tıp Fakültesi, Vesalius’u “kutsal metinlere hakaret”le suçladı. O ise bir gün öğrencilerine şunları söyledi: “Kemikteki bu oluğa parmağınızı sokun. Hissettiğiniz kıvrım, Tanrı’nın yazdığı bir gerçektir; benden öncekilerin söyledikleri ise sadece mürekkep lekesi.” İşte bu anatomik dokunuş anı, modern nöroanatomisinin başlangıcı oldu.

4. İsim ve İşlev Arayışı: 17. Yüzyılın Kasifleri

1627’de İngiliz hekim Thomas Wharton, Adenographia’da dural sinüsleri lacus ve lacunae olarak tanımlarken, bu oluğa “flexuosus canalis” (kıvrımlı kanal) dedi. Fakat asıl patlama, Oxford’daki Thomas Willis’in 1664’te yayımladığı Cerebri anatome ile geldi. Willis’in dehası, şunlarda gizliydi: Daha önce kimsenin yapmadığı gibi, dural sinüs sistemine mürekkep enjeksiyonu yaparak üç boyutlu döküm modeller oluşturdu. Bir kuzu kafatasını alıp boyun damarlarından erimiş yağ ve is karışımını enjekte ettiğinde, sıvının tam olarak Vesalius’un oluğundan geçerek juguler foramene ulaştığını gördü. Willis’in defterindeki o an için şu satırlar yazılı: “Sicut serpens per saxum” (Bir yılanın kayanın üzerinden sürünmesi gibi).

İşte Willis, bu kıvrımın şeklini Yunan harfi Σ’ye benzeterek sinus sigmoideus terimini ilk kez kullandı. O, oluğu da sulcus sigmoideus olarak adlandırdı. Ancak Willis’in bir yanlışı daha vardı: Sinüsün içinde valf olduğunu düşünüyordu. Bu yanlış, 1670’lerde Frederik Ruysch tarafından düzeltildi; Ruysch, ince balmumu döküm tekniğiyle, sulcus sinus sigmoidei’nin pürüzsüz duvarında kapakçık bulunmadığını gösterdi. Ruysch şöyle yazdı: “Doğa, burada tek yönlü bir akışa değil, basınç altında bir dalga kırıcıya ihtiyaç duymuştur. İşte o S kıvrımı, kanın çarparak durmasını değil, yavaşça kıvrılarak boşalmasını sağlar.”

5. 18. Yüzyıl: Patolojinin Işığında Bir Oluk

18. yüzyılda anatomi, artık sadece yapıyı değil, bozulan yapıyı da incelemeye başladı. Giovanni Battista Morgagni, De sedibus et causis morborum (1761) adlı başyapıtında, 70 yaşında bir kadının otopsisinde, sulcus sinus sigmoidei’nin içinde taş gibi sert bir pıhtı bulduğunu anlatır. Bu, tarihteki belgelenmiş ilk sigmoid sinüs trombozu olgusuydu. Morgagni, “Oluk, kendi içinde ölümcül bir sükunet barındırabilir,” diye not düştü. Bunu fark etmesi, hemen ardından kulak enfeksiyonlarıyla sinüs trombozu arasında bağlantı kuran ilk kişi olmasını sağladı.

Bir asır sonra Viyana’da Rudolf Virchow, “Virchow triadı” ile tromboz patogenezini ortaya koyduktan sonra, sigmoid sinüs oluğunu “embolilerin gizli geçidi” olarak nitelendirdi. Virchow’un modern patolojinin temellerini atan çalışmaları sırasında, kafatası koleksiyonundaki örneklerde sulcus derinliğinin, juguler bulbun hacmiyle doğru orantılı olduğunu buldu. Bu, ilk kez bireysel varyasyonun klinik önemi kavramını doğurdu.

6. 20. Yüzyıl: Görünmeyeni Görme Sanatı

Radyolojinin doğuşu, bu epik yolculuğun en dramatik dönüm noktasıdır. 1895’te Röntgen’in keşfinden sadece 20 yıl sonra, Amerikalı nöroşirürjiyan Walter Dandy, pnömoensefalografi yöntemiyle kafatasının iç odacıklarını gazla doldurarak sulcus sinus sigmoidei’nin direkt grafiyle görülebileceğini gösterdi. Ancak asıl devrim, 1970’lerde Hounsfield’in BT tarayıcısıdır. 1973’te, ilk kez bir canlı insanda, kemik penceresinden sulcus sinus sigmoidei’nin cansız bir röntgen filmi yerine kesitsel bir görüntüsü alındı. Radyologlar, BT’de “S” şeklindeki bu oluğun içinde akım boşluğu (flow void) görmeye başladı. Ve böylece, binlerce yıl boyunca yalnızca kadavralarda incelenen bir karanlık bölge, artık yaşayan bir hastanın baş ağrısının nedenine dönüşüverdi.

1980’lerde Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), olayı bambaşka bir boyuta taşıdı. Mr. Damar (Angio) sekanslarıyla, sulcus’un içindeki kan akımının türbülans bölgeleri görüntülenebildi. 1994 yılında, Amerikalı radyolog David O. Davis, “diverticulum of sigmoid sinus” terimini icat ederek bu oluğun duvarındaki kemik defektlerinin pulsatil tinnitus nedeni olduğunu kanıtladı. Artık binlerce yıllık “mastoid uğultu” gizemi çözülmüştü: Galen’in pneuma’sı, Vesalius’un sulcus’u, Willis’in serpens’i, nihayet anlaşılmıştı.

7. Günümüz: Endovasküler Şövalyeler ve Dijital Haritalar

Şimdi, bir beyin cerrahı veya girişimsel radyolog, bir hastanın boynundan soktuğu mikron düzeyinde bir kateteri, dijital harita eşliğinde femoral venden jugular damara, oradan sigmoid sinüse, ardından sulcus sinus sigmoidei’nin kıvrımlarını izleyerek transvers sinüse kadar ilerletebiliyor. Bu yolculuk, artık dakikalar sürüyor. 3D venografi, oluğun her bir milimetresini bir uzay haritası gibi ekrana yansıtıyor. Tarihsel kırılma ise şu: insanlık, bu oluğu ilk kez sadece pasif bir kemik yatak olarak değil, aktif olarak tedavi edilebilen bir yapı olarak görmeye başladı.

2021 yılında, Journal of Neurosurgery’de yayımlanan bir çalışmada, endovasküler stentleme ile genişletilmiş dar bir sigmoid sinüs oluğunun basınç gradyanının düzeldiği ve hastanın 20 yıllık tinnitunun anında kaybolduğu belgelendi. O hasta, bir röportajında şunları söyledi: “Kafamın içindeki o sonsuz okyanus sesi kesildi. Sanki binlerce yıldır bekleyen bir kapı sessizce kapandı.”

Sonsöz: Her Olukta Gömülü Destan

Sulcus sinus sigmoidei, dümdüz bir kemik çukuru değil; içinden insanlığın merakı, kör inançları, neşterin soğukluğu, mürekkep enjeksiyonunun oynaklığı, X ışınlarının ışıltısı, dijital haritaların keskinliği akan bir zihin yatağıdır. Bugün bir tıp öğrencisi bu terimi ezberlerken, aslında Hipokrat’ın kara kanı, Vesalius’un isyanı, Willis’in balmumu, Dandy’nin gazı ve Davis’in divertikülü üzerine inşa edilmiş bir katedralde yürümektedir. Bu oluk, doğanın yılan kıvrımında sakladığı sırrı, ancak yüzlerce neslin gözünü korkusuzca kemiğe dikmesiyle aralamıştır. Ve hâlâ tamamen açılmış değildir.

1. Hipokrates (M.Ö. ~400), On the Sacred Disease (De morbo sacro), Antik Yunan tıp yazmaları, çeşitli çeviriler.
2. Galen (2. yy), De usu partium, Roma tıbbı el yazmaları, Kühn edisyonu, Leipzig.
3. el-Mecusi (10. yy), Kamilü’s-Sınaa’tı’t-Tıbbiyye, Arapça tıp ansiklopedisi, Bağdat.
4. İbn Sina (Avicenna) (1025), El-Kanun fi’t-Tıb, Arapça tıp külliyatı, çeşitli Latince çeviriler.
5. İbnü’n-Nefis (13. yy), Şerhu Teşrihi’l-Kanun, Arapça anatomi şerhi.
6. da Vinci, Leonardo (15.–16. yy), Anatomical Manuscripts (Windsor Collection, Folio 19105v), Kraliyet Koleksiyonu, Londra.
7. Vesalius, Andreas (1543), De humani corporis fabrica, Basel: Johannes Oporinus.
8. Wharton, Thomas (1627), Adenographia, Londra.
9. Willis, Thomas (1664), Cerebri anatome: cui accessit nervorum descriptio et usus, Londra.
10. Ruysch, Frederik (1691), Thesaurus anatomicus, Amsterdam.
11. Morgagni, Giovanni Battista (1761), De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis, Venedik.
12. Virchow, Rudolf (1856), Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin, Frankfurt.
13. Röntgen, Wilhelm Conrad (1895), Über eine neue Art von Strahlen, Sitzungsberichte der Physikalisch-Medizinischen Gesellschaft Würzburg.
14. Dandy, Walter E. (1919), Roentgenography of the brain after the injection of air into the spinal canal, Annals of Surgery, 70(4): 397–403.
15. Hounsfield, Godfrey N. (1973), Computerized transverse axial scanning (tomography): Part 1. Description of system, British Journal of Radiology, 46(552): 1016–1022.
16. Davis, David O. (1994), Sigmoid sinus diverticulum: a cause of pulsatile tinnitus, American Journal of Neuroradiology, 15(2): 247–254.
17. Standring, Susan (ed.) (1998), Terminologia Anatomica, Stuttgart: Thieme.
18. Alperin, Noam; Lee, Samuel H.; Mazda, M.; et al. (2000), Evidence for the importance of extracranial venous flow in patients with idiopathic intracranial hypertension, Journal of Neurosurgery, 93(2): 223–231.
19. Farb, Richard I.; Vanek, Igor; Scott, J. N.; et al. (2003), Idiopathic intracranial hypertension: the prevalence and morphology of sinovenous stenosis, Neurology, 60(9): 1418–1424.
20. Eisenman, David J. (2011), Sinus wall reconstruction for sigmoid sinus diverticulum and dehiscence: a standardized surgical technique for pulsatile tinnitus, Otology & Neurotology, 32(7): 1116–1119.
21. Stienen, Martin N.; et al. (2015), Endovascular treatment of sigmoid sinus stenosis in idiopathic intracranial hypertension, Neurosurgery, 77(3): 332–343.
22. Patsalides, Athos; et al. (2021), Venous sinus stenting for idiopathic intracranial hypertension: long-term outcomes, Journal of Neurosurgery, 134(2): 1–10.
23. Brinjikji, Waleed; et al. (2021), Clinical and imaging outcomes of venous sinus stenting for pulsatile tinnitus, Journal of NeuroInterventional Surgery, 13(3): 256–261.