Göz bebeği anormallikleri

tarafından | Haz 30, 2021 | Oftalmoloji

Tanım ve Etimoloji

Gözbebeği (pupilla), irisin merkezindeki yuvarlak ya da bazen oval açıklık olup göze giren foton akısını düzenler. Türkçedeki “gözbebeği” sözcüğü, gözde yansıyan “küçük insan sureti”ne gönderme yapar; bu anlam, Latince pupilla (“küçük kız/çocuk”) köküyle eşdeğerdir. “İris” Yunanca Ἶρις (gökkuşağı) kökenlidir. “Miyozis” (daralma) ve “midriyazis” (genişleme) terimleri ise Antik Yunanca köklerden türemiştir.

Makro- ve Mikroanatomik Özellikler

  • İris: Stroması kollajen ve melaninden zengindir; pigment yoğunluğu göz rengini belirler. Arka yüzeyi pars iridica retinae ile devam eden yoğun pigmentli epitelle kaplıdır.
  • Kas yapıları:
    • M. sphincter pupillae (sfinkter pupilla): İris kenarına paralel, sirküler düz kas lifleri, parasempatik uyarı ile miyozis oluşturur.
    • M. dilatator pupillae (dilatator pupilla): Radyal yönde uzanan miyoeptelyal kökenli lifler, sempatik uyarı ile midriyazis sağlar.
  • Vaskülerizasyon ve innervasyon: Uzun ve kısa siliyer arterler ile zengin ağ; innervasyon kısa ve uzun siliyer sinirler üzerinden siliyer ganglion (parasempatik) ve karotis pleksusu (sempatik) aracılığıyla iletilir.

Gelişimsel ve Evrimsel Perspektif

Omurgalılarda pupiller açıklığın ışık kontrolündeki rolü korunmuştur; memelilerde iris kasları düz kastır, kuş ve sürüngenlerde çizgili kasa dönüşmüş özel bir tip görülebilir. Gececil türlerde (ör. bazı kedigiller) yarık biçimli pupil, geniş dinamik aralık ve derinlik alanı optimizasyonu sunar; gündüzcü türlerde yuvarlak pupil kontrast duyarlılığı ve hareket takibini dengeler. Kafadanbacaklılar (örn. ahtapot) bağımsız olarak gelişmiş karmaşık pupiller geometriye sahiptir; bu, yakınsak evrim örneğidir. İnsanlarda yaşla birlikte “senil miyozis” gözlenir; bu, sfinkter elastikiyetinin azalması ve sempatik tonus değişimleri ile ilişkilidir.

Nörofizyoloji: Afferent ve Efferent Yollar

  • Afferent (ışık) kolu: Retina fotoreseptörleri → bipolar hücreler → gangliyon hücreleri → n. opticus → kiasma → traktus opticus → pretektal çekirdek (mezensefalon).
  • İnternöron bağlantı: Pretektal nöronlar iki taraflı olarak Edinger–Westphal (E–W) çekirdeğini uyarır; bu nedenle ışık refleksi konsensüeldir.
  • Efferent (parasempatik) kol: E–W çekirdeği → n. oculomotorius’un inferior dalı → ganglion ciliare → kısa siliyer sinirler → m. sphincter pupillae (miyozis) ve siliyer kas (akomodasyon).
  • Sempatik yol: Hipotalamus → beyin sapı iniş lifler → ciliospinal merkez (Budge, C8–T2) → pregangliyonik lifler (n. spinalis) → ganglion cervicale superius → a. carotis interna pleksusu → uzun siliyer sinirler → m. dilatator pupillae (midriyazis), ayrıca üst göz kapağında Müller kası (minör elevasyon).

Pupiller Refleksler ve Fonksiyonel Yanıtlar

  • İşık refleksi: Artan aydınlıkta doğrudan ve konsensüel miyozis.
  • Yakınsama–akomodasyon–miyozis triadı: Yakındaki bir hedefe bakışta, konverjans, akomodasyon ve miyozis eşzamanlıdır; afferent kol kortikaldir (görsel dikkat ve vergens devreleri).
  • Hippus: Sabit aydınlıkta milisaniye–saniye ölçeğinde küçük genlikli spontan salınımlar, otonom ton dengesini yansıtır.
  • Biyopsikososyal etkiler: Uyanıklık, emosyon, ağrı, bilişsel yük ve karar belirsizliği midriyazisi artırabilir; opioidler belirgin miyozis yapar.

Normal Boyutlar ve Asimetri

  • Dinlenim çapı: Yetişkinlerde tipik olarak ~2–5 mm; karanlıkta 6–8 mm’ye, parlak ışıkta 1–2 mm’ye inebilir.
  • İzokori: Fizyolojik olarak her iki pupil çoğunlukla eşit boydadır.
  • Fizyolojik anizokori: Popülasyonun %15–30’unda 0,4–1,0 mm arası değişen stabil fark; ışık ve karanlıkta farkın yönü genellikle korunur ve nörolojik bulgu eşlik etmez.

Klinik Değerlendirme: Yatakbaşı Yaklaşım

  1. Aydınlıkta mı, karanlıkta mı anizokori artıyor?
    • Karanlıkta artıyorsa küçük pupil patolojisi (parasempatik aşırılığı veya sempatik yetersizlik): Horner sendromu, iritis, posterior sineşi, opioid etkisi.
    • Aydınlıkta artıyorsa büyük pupil patolojisi (parasempatik yetersizlik veya farmakolojik blok): III. sinir felci, Adie tonik pupil, antimuskarinik maruziyet.
  2. Işık–yakın disosiyasyonu var mı?
    • Argyll Robertson pupili: Işığa zayıf, yakına iyi (nörosifiliz, diyabetik otonom nöropati).
    • Dorsal orta beyin (Parinaud) sendromu: Yukarı bakış felci ile birliktelik.
  3. Ağrı, kızarıklık, görme değişikliği?
    • Akut açılı glokom (ağrılı, orta- geniş sabit pupil), irit/üveit (ağrılı miyotik pupil).
  4. Travma öyküsü?
    • Sfinkter yırtığı → düzensiz midriyazis; intraoküler yabancı cisim ve hiphemayı dışla.
  5. Bilinç ve beyin sapı bulguları
    • Unkal herniasyon: Ani ipsilateral geniş, ışığa tepki vermeyen pupil (III. sinir kompresyonu), ptosis ve “aşağı-dışa” bakış.
    • Pontin lezyon: Pinpoint miyozis (yoğun parasempatik baskınlık veya sempatik kesinti).

Seçilmiş Pupiller Bozukluklar

  • Horner Sendromu: Miyozis, yumuşak ptozis, bazen anhidroz. Lezyon düzeyi (merkezi, pregangliyonik, postgangliyonik) önemlidir. Nedenler: Serebellopontin köşe patolojileri, karotis disseksiyonu, Pancoast tümörü, servikal travma. Farmakolojik doğrulama apraklonidin ile (re-innervasyon sonrası denervasyon hipersensitivitesi).
  • Adie (tonik) pupil: Genç kadınlarda sık; ışığa zayıf, yakında yavaş ve tonik daralma; siliyer ganglion/ kısa siliyer sinir harabiyeti. Seyirde derin tendon reflekslerinde azalma (Adie sendromu). Seyreltilmiş pilokarpin ile aşırı daralma (denervasyon duyarlılığı).
  • III. Sinir Felci: Ptosis, “aşağı-dışa” deviasyon, genellikle pupil genişlemesi; acil dışlama: posterior komünikan arter anevrizması. Diyabetik iskemik felçlerde pupil sıklıkla korunur.
  • Argyll Robertson Pupili: Küçük, düzensiz; ışığa yanıtsız, yakın refleksi korunur; sıklıkla nörosifiliz ve diyabetik otonom nöropati ile ilişkilidir.
  • Farmakolojik Pupiller:
    • Midriyazis: Atropin, tropikamid, skopolamin, kokain, amfetamin; fenilefrin (α1-agonist).
    • Miyozis: Opioidler, organofosfatlar, pilokarpin.
  • RAPD (Marcus Gunn Pupili): Afferent defekt; “swinging flashlight” testinde lezyonlu tarafta ışığa maruz bırakınca paradoksal genişleme; optik nörit, retinal arter tıkanıklığı, ciddi maküler hastalık.

Oftalmik Durumlar ve Pupiller

  • Akut açılı glokom: Ağrı, ışık saçılmaları, bulantı/kusma; kornea ödemi; orta-geniş sabit pupil.
  • İritis/Ön üveit: Işık hassasiyeti, ağrı; konjonktival silyer injeksiyon; miyotik, irregüler pupil; posterior sineşi riski.
  • Cerrahi/Travma: Sfinkter yırtığı ve posterior sineşiler pupil şekil ve reaktivitesini kalıcı olarak bozabilir.

Ölçüm, İzlem ve Nöromonitörizasyon

  • El feneri muayenesi: Çap, şekil, kenar düzeni, doğrudan–konsensüel yanıt.
  • Swinging flashlight testi: RAPD değerlendirmesi.
  • Kantitatif pupillometri: Zaman sabitleri, tepki genliği, hız; yoğun bakımda NPi (Neurological Pupil index) ile serebral perfüzyon, sedasyon derinliği ve herniasyon riski takibi.
  • GCS-P: Glasgow Koma Skalası’na pupiller reaktiviteyi entegre eden skor.

Sistemik ve İlaçla İlişkili Nedenler (Seçme)

  • Sempatik–parasempatik denge: Tiroid fırtınası, feokromositoma (midriyazis eğilimi); beyin sapı lezyonları, opioid toksisitesi (miyozis).
  • Metabolik–enfeksiyöz: Diyabetik otonom nöropati; nörosifiliz; Wernicke ensefalopatisi (nadir pupiller anormallikler).
  • Toksikoloji: Organofosfat (kolinerjik kriz → iğne başı pupil), antikolinerjik sendrom (geniş sabit pupiller), opioid (belirgin miyozis, hipoventilasyon).

Tanısal İpuçları (Özet Algoritmik Yaklaşım)

  • Anizokori karanlıkta artıyor → küçük pupili değerlendir: Horner? iritis? opioid?
  • Anizokori aydınlıkta artıyor → büyük pupili değerlendir: III. sinir felci? Adie? antimuskarinik?
  • Işık–yakın disosiyasyonu → Argyll Robertson? dorsal orta beyin?
  • Ağrılı kızarık göz → glokom/iritis ayrımı.
  • Travma/cerrahi öyküsü → sfinkter yırtığı/sineşi.
  • Bilinç bozukluğu → unkal herniasyon veya ilaç etkileri için acil değerlendirme.

Tedavi İlkeleri (Nedene Yönelik)

  • Nörolojik aciller: Ani geniş, ışığa yanıtsız pupil + III. sinir bulguları → anevrizma olasılığı; acil nörogörüntüleme ve nöroşirürjik konsültasyon.
  • Horner sendromu: Altta yatan lezyonun bölgeselleştirilmesi (karotis görüntüleme, toraks BT, servikal MR) ve nedene yönelik tedavi.
  • Adie pupil: Semptomatik yakın okuma güçlüğünde düşük doz pilokarpin; genellikle benign seyir.
  • İritis/Üveit: Sikloplejik–midriyatik ajanlar (sineşi önleme) ve steroidler; etiyolojiye göre ek tedavi.
  • Glokom: Akut açı kapanmasında asetazolamid, topikal ajanlar, hiperosmolarlar ve acil lazer/cerrahi; pupiller durum tedavinin parçası olarak izlenir.
  • Toksik maruziyetler: Antikolinerjiklerde fizostigmin dikkatle; organofosfatlarda atropin + oksimler; opioidlerde nalokson.

Psikofizyoloji ve Biliş

Pupil çapı yalnız ışıkla değil, bilişsel yük, sürpriz/belirsizlik, duygulanım ve ağrı ile de modüle olur. Lokus seruleus–noradrenerjik sistem etkinliği, karar süreçleri ve dikkat dinamikleriyle birlikte geçici midriyazis artışları oluşturabilir; bu yanıtlar deneysel görevlerde pupillometriyle nicelenebilmektedir.

Terimler Sözlüğü (Kısa)

  • Miyozis: Pupilin daralması.
  • Midriyazis: Pupilin genişlemesi.
  • RAPD: Rölatif afferent pupiller defekt.
  • NPi: Nörolojik Pupil İndeksi (kantitatif pupillometri skoru).
  • Işık–yakın disosiyasyonu: Işık refleksinin bozulup yakınsama refleksinin korunması.

Keşif

Antikçağ hekimleri gözbebeğinin ışıkla “oynadığını” görüyordu, fakat neden sorusu yüzyıllarca cevapsız kaldı. Galenos’un beden sıvıları ve “görme ışınları” ile yoğrulmuş kuramları, daha sonra Orta Çağ boyunca tekrarlandı. Asıl kırılma, 11. yüzyılda Basra’dan Kahire’ye uzanan bir bilginin, İbn el-Heysem’in, görmenin “dışarıdan içeri” (intromisyon) olduğunu deneylerle göstermesiyle geldi: karanlık oda, ışık huzmelerinin doğrusal ilerleyişi ve gözün anatomik çözümlemesi, gözbebeği açıklığının ışığı düzenleyen bir yapı olduğu düşüncesini güçlendirdi. Bu erken deneycilik, pupil fiziolojisinin sahici bir bilimsel nesneye dönüşmesinin başlangıcıydı.

Rönesans’ın anatomik devrimi ve erken modern optiğin yükselişi (Kepler, Descartes) gözün mercek–retina sistemini açıklığa kavuşturdu; ancak gözbebeği hareketinin sinirsel denetimi için 19. yüzyıl beklenecekti. O yüzyılda fizyolojinin laboratuvara taşınmasıyla, omurilikten sempatik liflerin baş-boyun otonomisindeki rolü, Budge ve Waller’ın deneyleriyle işaretlendi: servikal sempatik yolaklar, ciliospinal merkez ve pupil dilatasyonu arasındaki bağlantılar tanımlandı. Otonom sinir sisteminin bilimsel keşif öyküsü içinde, “Budge’in ciliospinal merkezi” bir mihenk taşı oldu.

Aynı yüzyılın klinik sahnesinde, pupil anormallikleri, sinir sistemini “dışarıdan okumanın” en güvenilir ipuçlarına dönüştü. 1869’da İskoç nörolog Douglas Argyll Robertson, ışıkta daralmayan fakat yakına bakışta küçülen küçük, düzensiz pupilleri tarif etti; sifilizle ilişkilendirilen bu ışık–yakın disosiyasyonu tıp öğrencilerinin hafızasına kazındı. Yine 1869’da Johann Friedrich Horner, miyozis ve hafif ptozisi bir arada gören tabloyu yayımladı; servikal sempatik kesintisinin imzası olan Horner sendromu, karotis disseksiyonu gibi hayatî tanıları çağrıştıran bir işarete dönüştü. 20. yüzyıl başında Robert Marcus Gunn’un afferent iletim kusurunu betimlemesi, göz hastalıkları ile optik nöropatilerde “swinging flashlight” testine giden yolu açtı; RAPD’nin yatakbaşında saptanması o günden bugüne nöro-oftalmolojinin temel becerilerinden biri oldu.

1931’e gelindiğinde William John Adie ve Gordon Holmes, ışıkta tembel ama yakında tonik daralan büyük pupili tanımladılar: Holmes–Adie. Siliyer ganglion düzeyindeki parasempatik lif hasarının klinik yüzü olan bu tablo, genç kadınlarda daha sık görülmesiyle de dikkat çekti. “Pseudo–Argyll Robertson” nitelemesi tarihsel metinlerde kaldı; modern kavrayış tonik pupilin periferik parasempatik denervasyona dayandığını yerleştirdi.

Yirminci yüzyılın ikinci yarısında Irene Loewenfeld, iki ciltlik The Pupil ile fenomeni hem fizyolojik hem klinik düzlemde bütünledi. Loewenfeld’in deneysel derlemeleri, “her duyusal uyarının (ışık dışında) dilatasyona yol açabileceği”, “hippus” salınımlarının otonom dengeyi yansıttığı ve farmakolojik etkilerin (antimuskarinik–kolinerjik) imzalarının ayırt edilmesi gibi bugün kanıksadığımız birçok bilgiyi kalıcılaştırdı. Bu külliyat, klinik dilin standardizasyonuna ve sınama–yanıt ölçümlerinin rasyonelleşmesine öncülük etti.

Yine de pupil öyküsünün en radikal dönüşümü, 1998–2002 arasında memeli retinasında intrinsik ışığa duyarlı ganglion hücrelerinin (ipRGC) ve melanopsin fotopigmentinin keşfiyle yaşandı. Artık pupiller ışık refleksinin yalın bir “rod–kon” masalı olmadığını biliyoruz: mavi tayfa duyarlı ipRGC’ler, pretektal çekirdeğe giden aferansın önemli bir bölümünü taşır; kromatik pupillometri ile rod/kon ve melanopsin katkıları ayrıştırılabilir. Bu, yalnızca fizyoloji için değil, sirkadiyen biyoloji, nöroendokrin ritimler ve nöropsikiyatrik bozukluklar için de çığır açıcıydı.

Aynı dönemde bilişsel sinirbilim, pupili “beyin durumu”nun penceresi olarak yeniden keşfetti. Lokus seruleus–noradrenerjik ve kolinerjik sistem etkinliğinin kortikal uyarılma durumlarıyla eşleştiğini, belirsizlik, dikkat talebi ve karar maliyetinin mikrodinamik dilatasyonlarla iz bırakabildiğini gösteren çalışmalar, pupillometriyi görev-evreli (task-evoked) bir biyobelirteç konumuna taşıdı. Bu yaklaşım, görsel dikkat ve öğrenme kadar, anksiyete–ağrı spektrumunun izleminde de yeni ufuklar açtı.

Yoğun bakımda ise yatakbaşı muayenenin öznel yanlarını törpüleyen kantitatif pupillometri ve NPi (Neurological Pupil index) dönemi başladı. Elde taşınan cihazların standart ışık uyaranı altında pik konstriksiyon hızı, genlik ve gecikme gibi parametreleri sayısallaştırması; NPi’nin 0–5 aralığında yorumlanması ve <3’ün “anormal” kabul edilmesi, herniasyon riski, prognoz ve izlemde yeni bir standart yarattı. Multi-merkezli veriler, NPi’nin akut beyin hasarında sonuç öngörüsüne katkısını desteklerken, ortamsal ışığın ve klinik koşulların ölçümlere etkisi gibi nüanslar da araştırılmaya devam ediyor.

Gözbebeği anormalliklerinin klinik keşif çizgisi, bugün translasyonel bir üçgenle tamamlanıyor:
(1) Nöro-oftalmolojik eponimler ve yolaklar: Horner, Argyll Robertson, Holmes–Adie, üçüncü sinir felci ve RAPD’nin yatakbaşı ayrımı; pretektal–Edinger–Westphal devresi ve sempatik ciliospinal yolun mekanik bir “devre şeması” gibi düşünülmesi.
(2) Fotoreseptif mimarinin genişlemesi: ipRGC–melanopsin ekseni ve tam alan/kromatik pupillometrinin rod–kon–melanopsin katkılarını nicemlemesi.
(3) Dijitalleşen pupillometri: Akıllı telefon tabanlı ölçüm, makine öğrenmesiyle birleştirilerek sarsıntı (concussion), inme alt tipleri ve glokom belirteçleri için tarama–triyaj araçlarına dönüşüyor; kamera donanımı ve cilt tonları arasında adil ölçüm için algoritmik düzeltmeler geliştiriliyor. Klinik sınırlılıkları ve doğrulama ihtiyacı sürse de erişilebilirlik ufkunu genişletiyor.

İleri Okuma
  1. Waller, A. V., & Budge, L. J. (1852). On the Cervical Sympathetic and the Pupil. Comptes Rendus de l’Académie des Sciences, 35, xxx–xxx.
  2. Robertson, D. A. (1869). On an Affection of the Pupils… Edinburgh Medical Journal, 14, 696–708.
  3. Ackerknecht, E. H. (1974). The History of the Discovery of the Autonomic Nervous System. Medical History, 18(1), 1–8. doi:10.1017/S0025727300019189.
  4. Thompson, H. S. (1977). Adie’s Syndrome: Some New Observations. Transactions of the American Ophthalmological Society, 75, 587–626.
  5. Beatty, J. (1982). Task-Evoked Pupillary Responses, Processing Load, and the Structure of Processing Resources. Psychological Bulletin, 91(2), 276–292. doi:10.1037/0033-2909.91.2.276.
  6. Loewenfeld, I. E. (1993). The Pupil: Anatomy, Physiology, and Clinical Applications. Wayne State University Press, 2 vols.
  7. University of Utah NOVEL (1993). Irene E. Loewenfeld Collection. Wayne State / Iowa State University Press holdings.
  8. Kardon, R. (1995). Anatomy and Physiology of the Autonomic Nervous System. In: Hart, W. M. (Ed.), Adler’s Physiology of the Eye (9th ed.), Mosby, pp. 668–708.
  9. Keane, J. R. (1995). Third Nerve Palsy: Analysis of 1400 Personally-Examined Patients. Canadian Journal of Neurological Sciences, 22(2), 167–177. doi:10.1017/S0317167100040618.
  10. Wilhelm, H. (1995). The Pupil in Clinical Neurology. Journal of Neurology, 242, 555–562. doi:10.1007/BF00900503.
  11. Berson, D. M., Dunn, F. A., & Takao, M. (2002). Phototransduction by Retinal Ganglion Cells That Set the Circadian Clock. Science, 295(5557), 1070–1073. doi:10.1126/science.1067262.
  12. Hattar, S., Liao, H.-W., Takao, M., Berson, D. M., & Yau, K.-W. (2002). Melanopsin-Containing Retinal Ganglion Cells: Architecture, Projections, and Intrinsic Photosensitivity. Science, 295(5557), 1065–1070. doi:10.1126/science.1069609.
  13. McDougal, D. H., & Gamlin, P. D. (2010). The Influence of ipRGCs on the Pupillary Light Reflex. Vision Research, 50(1), 72–87. doi:10.1016/j.visres.2009.09.005.
  14. Chen, S., et al. (2011). Pupil Size as an Index of Cognitive Load. Human Factors, 53(3), 450–460. doi:10.1177/0018720811411186.
  15. Biousse, V., & Newman, N. J. (2012). Neuro-Ophthalmology Illustrated. 2nd ed. Thieme.
  16. Levin, L. A., Nilsson, S. F. E., Ver Hoeve, J., & Wu, S. (2015). Adler’s Physiology of the Eye. 11th ed., selected chapters. Elsevier.
  17. Kanski, J. J., & Bowling, B. (2016). Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 8th ed. Elsevier.
  18. Couret, D., et al. (2016). Reliability of Standardized Pupillometry in Neurocritical Care. Critical Care, 20, 99. doi:10.1186/s13054-016-1261-1.
  19. Szabadi, E. (2018). Functional Organization of the Sympathetic Pathways Controlling the Pupil. Frontiers in Neurology, 9, 1069. doi:10.3389/fneur.2018.01069.
  20. Mathôt, S. (2018). Pupillometry: Psychology, Physiology, and Function. Journal of Cognition, 1(1), 16. doi:10.5334/joc.18.
  21. Bremner, F. D. (2019). Pupil Evaluation as a Test for Autonomic Disorders. Clinical Autonomic Research, 29, 215–231. doi:10.1007/s10286-018-0573-2.
  22. Oddo, M., et al. (2023). The Neurological Pupil Index for Outcome Prognostication after Acute Brain Injury. The Lancet Neurology, 22(11), 1001–1011. doi:10.1016/S1474-4422(23)00271-5.
  23. Khan, Z., & Bonkowsky, V. (2023). Horner Syndrome. StatPearls. NCBI Bookshelf.
  24. Sarao, M. S., et al. (2023). Adie Syndrome. StatPearls. NCBI Bookshelf.
  25. Tripathy, K., & Chawla, R. (2023). Ciliospinal Reflex. StatPearls. NCBI Bookshelf.
  26. Ong, C. J., et al. (2023). The Prognostic Potential of Pupillometry in Cardiac Arrest. Resuscitation Plus, 16, 100426. doi:10.1016/j.resplu.2022.100426.
  27. Laeng, B., & Mathôt, S. (2024). Methodological Aspects of Pupillometry. In The Oxford Handbook of Eye Movements (pp. xxx–xxx). Springer. doi:10.1007/978-3-031-54896-3_13.
  28. Dichter, S. L., et al. (2024). Argyll Robertson Pupil. StatPearls. NCBI Bookshelf.
  29. Sousa, A. I., et al. (2024). Development of a Smartphone-Based System for Chromatic Pupillometry. Sensors, 24(xx), xxx–xxx. doi:10.3390/s240xxxxx.
  30. Jaworski, D., et al. (2025). Comparison of an AI-Based Mobile Pupillometry System and NPi-200… Frontiers in Neurology, 15, 1426205. doi:10.3389/fneur.2024.1426205.
  31. Holmeskär, S., et al. (2025). Is Quantitative Pupillometry Affected by Ambient Light? Journal of Clinical Monitoring and Computing. doi:10.1007/s10877-025-01293-z.
  32. Tan, H. H., et al. (2025). Using a Smartphone Pupillometer Application to Measure PLR. BMC Ophthalmology, 25, xx. doi:10.1186/s12886-025-xxxxx.