Sinonim: Herpetic simplex keratitis, Herpes corneae.
- Genellikle herpes simpleks virüsleri (tip 1, perinatal olarak nadir tip 2) ile korneanın tekrarlayan enfeksiyonu.
Kaynak: https://ars.els-cdn.com/content/image/3-s2.0-B9780702029837000127-f012-001-9780702029837.jpg
Epidemiyoloji
- İnsan herpes virüsleri ortak olarak, virüsün hücrelerde uykuda kaldığı ve periyodik olarak yeniden aktive olduğu “gecikme” adı verilen bir duruma sahiptir.
- Herpes simpleks virüsleri 1 ve 2 (HSV-1 ve HSV-2) duyusal ganglion hücrelerine afiniteye sahiptir ve bu nedenle nörotrofik virüsler olarak adlandırılır. Bu virüsler her yerde bulunur ve dünyanın çoğu yerinde HSV-1’e maruz kalma, geç yetişkinlik döneminde neredeyse evrenseldir.
- HSV keratiti (HSVK), gelişmiş ülkelerde kornea körlüğünün en yaygın nedenidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde Yeni HSVK vakalarının insidansının yılda 24.000 olduğu ve toplam epizod sayısının yılda 58.000 olduğu tahmin edilmektedir.
- HSV-1 enfeksiyonlarının prevalansı daha çok orolabial alanda ve HSV-2’de genital bölgede görülür.
Etiyoloji
- Herpes virüsü, büyük bir çift sarmallı DNA virüsü olan HSV, virüsten türetilmiş glikoprotein projeksiyonları olan bir konakçı hücre zarından türetilmiş zarfın içine yerleştirilmiş zayıf şekilde tanımlanmış bir tegument ile çevrili ikosahedral bir kapside sahiptir. Hücre çekirdeğinde replike olan yeni oluşan virionlar, hücre zarından tomurcuklanarak dışarı çıkar ve bu süreçte hücreyi yok eder. Tekrarlayan enfeksiyonlar, HSVK’nın ayırt edici özelliklerinden biri olan kornea hissini azaltarak, duyusal ganglion hücrelerini aşamalı olarak yok eder.
- Genellikle trigeminal ganglion Gasseri’deki virüslerin gecikmesine bağlı endojen reinfeksiyon bağlamında nadiren birincil enfeksiyon olarak.
- HSV enfeksiyonlarına karşı serum antikor üretimi tutarsızdır ve yalnızca kısmen koruyucudur. HSV’ye ana immün yanıt, T lenfosit aracılıdır.
- HSV’nin Yaşam Döngüsü, İlk HSV enfeksiyonu genellikle asemptomatiktir ve fomitler veya aerosolizasyondan ziyade mukoza zarlarının enfekte sekresyonlarla doğrudan teması ile oluşur. Virüs, temas halinde epitel hücrelerine girer, çoğalır, duyusal sinir uçlarına girer ve latent kaldığı trigeminal gangliona retrograd şekilde gider. Kornea aynı zamanda bir HSV gecikmesi ve replikasyon bölgesi olabilir. Trigeminal gangliondaki ilk replikasyon döngüsünden sonra, virüs antegrad şeklinde sinirden aşağıya inerek hastaların yaklaşık % 6’sında birincil enfeksiyona neden olur. Daha sonra, belirli tetikleyiciler yeniden etkinleşmesine, çoğalmasına ve tekrarlayan enfeksiyona neden olmak için sinirden aşağı inmesine neden olana kadar gizli kalır.
- İlk enfeksiyonun, oküler dokuların enfekte sekresyonlarla doğrudan teması veya ilk enfeksiyonun virüsle orolabial bölgede meydana gelip ardından trigeminal ganglionda gözü besleyen nöronlara yayılmasıyla mı oluştuğu net değildir (arka kapı yayılımı) .
BİRİNCİL HSV ENFEKSİYONU
Birincil HSV oküler enfeksiyonu, genellikle skar bırakmadan iyileşen blefarokonjunktivit (genellikle konjunktival ülserasyonla birlikte) olarak ortaya çıkar. İlişkili foliküler konjunktivit genellikle adenoviral konjunktivit ile karıştırılır; Tek taraflı foliküler konjunktivitin üçte birine kadar HSV için kültür pozitif olabilir. Diğer özellikler arasında göz kapağı vezikülleri ve konjunktival dendritler bulunur. Keratit nadirdir, vakaların sadece % 3 ila % 5’inde görülür, ancak atopik veya immün sistemi baskılanmış hastalarda ciddi bilateral hastalık meydana gelebilir.
TEKRARLANAN HSV ENFEKSİYONLARI
Ateş, adet kanaması, güneş ışığı, ışınlama ve duygusal stres gibi birçok faktörün nüksü tetiklediği düşünülmektedir. Anekdot raporları ayrıca prostaglandin analoglarını, immünosupresyonu ve refraktif cerrahiyi de kapsamaktadır. Hastaların% 27’sinde 1 yılda ve% 60’ın üzerinde 20 yılda ortaya çıktığı tahmin edilen nükseden hastalık, gözün tüm kısımlarını etkileyebilmesine rağmen yaygın olarak keratite (HSVK) neden olur.5 Daha sonra tekrarlayan enfeksiyon riski, Bir veya daha fazla rekürrensin ardından 20 yılda% 83’e varan rekürrens sayısı.5 HSVK genel olarak epitelyal ve stromal / endotelyal keratit olarak sınıflandırılır. Bu sınıflandırma sadece anatomik değil, aynı zamanda HSVK patofizyolojisinin anlaşılması ve tedavinin planlanması için de önemlidir.
Formları
- Derin herpes kornea:: Endotelin etkilenmesi, disk şeklinde korneada oluşumlar
Epitelyal Keratit;
Kornea yüzeyinde virüsün aktif olarak kopyalanmasının neden olduğu bu durum genellikle epitelyal veziküller, noktalı keratit veya merkezi olarak birleşip parçalanan opak plaklar olarak başlar.
İlk ataklar yabancı cisim hissi ile ortaya çıkar, ancak sonraki epizotlar genellikle korneal hipoestezi nedeniyle ağrısızdır. Bununla birlikte, ilişkili inflamasyon önemli fotofobiye neden olabilir. Aşağıda tartışılan koşulları içerir.
Dendritik Ülser; bu klasik herpetik lezyon, terminal ampullerle birlikte doğrusal, iki uçlu dallanan bir lezyondan oluşur. Sınırlar akantolitik, enfekte hücrelerden oluşur ve hafifçe kabarık, grimsi ve Rose Bengal boyası ile boyanır. Merkezi epitel defekti floresan ile boyanır. Altta yatan stroma minimal inflamasyona sahip olabilir. Çözüldüğünde, yüzeysel stromada hayalet dendrit adı verilen dendrit şeklindeki bir yara izi kalabilir.
Coğrafi Ülser; bağışıklık sistemi baskılanmış, topikal kortikosteroid kullanan veya uzun süredir tedavi edilmemiş ülserleri olan hastalarda çok büyük epitel kusurları gelişebilir. Bununla birlikte, dikotom dallanma ve terminal ampuller sıklıkla periferde görülür ve boyama dendritik keratite benzer.
Marjinal Keratit; limbusun yakınında bulunan bu lezyonlar stafilokokal nezle ülserlerine benzeyebilir. Epitel defekti ve kornea duyusunun eksikliği tanıya yardımcı olabilir. Limbal kan damarlarına yakınlık nedeniyle önemli stromal inflamasyon meydana gelebilir. Tedaviye daha dirençli olduklarından sıklıkla trofik ülserler haline gelirler.
Metaherpetik (Trofik) Ülser; bu, canlı virüs ile ilişkili değildir ve epitelin iyileşememesinden kaynaklanır. Terimler birbirinin yerine kullanılmasına rağmen, de novo ortaya çıkarsa trofik ülser veya bir dendrit veya coğrafi ülseri izlerse metaherpetik ülser olarak adlandırılır. Sebepler çok faktörlüdür ve antiviral ilaçlardan kaynaklanan toksisiteyi, bilinmeyen travmayı, nöral kaynaklı büyüme faktörlerinin eksikliğini, zayıf gözyaşı yüzeyini ve altta yatan düşük dereceli stromal inflamasyonu içerir. Nörotrofik ülserler, düz kenarlı bir epitel defekti oluşturmak için parçalanan pürüzlü epitel olarak başlar. Kenarlıklar grimsi, yüksek ve çok sayıda epitel katmanından oluşur. Coğrafi ülserlerin aksine Rose Bengal, ülserin tabanı boyunca göç etmeye çalışan sağlıksız epitel hücrelerini boyarken, floresein bu zayıf yapışan hücreler arasından stromaya sızar ve çevreyi boyar – sözde “ters boyama”
Stromal / Endotelyal Keratit
Genellikle replike olmayan viral partiküllere immün aracılı bir yanıt olan stromal keratit, korneanın tüm katmanlarını etkileyebilir ve hatta trabeküler ağ örgüsü ve irisi de içerebilir. Hakim bölge ve katılım türüne göre sınıflandırılır.
- Endotelit; Bu en yaygın formdur ve endotel disfonksiyonundan kaynaklanan stromal ödem olarak kendini gösterir. Uzun süreli stromal ödem kalıcı yara izine ve görmenin azalmasına neden olur.
- Lokalize Endotelit; Bu, diskiform keratit adı verilen disk şeklinde bir kornea ödemi alanı olarak görünür . Epitel tutulumu olmaksızın minimal stromal inflamasyon meydana gelir, ancak bazı durumlarda mikrokistik ödem ve büller daha sonra gelişebilir. Ödemin altında yatan fokal keratik çökeltiler oldukça düşündürücüdür ancak görselleştirilmesi zor olabilir. İlgili ve etkilenmemiş stroma arasındaki keskin sınır, bunu stromal ödemin diğer nedenlerinden ayırır.
- Yaygın ve Doğrusal Endotelit; Bunlar nadirdir ve genellikle trabekülit ve yüksek göz içi basıncı ile birlikte görülür. Pseudo-guttae ve Descemet kıvrımları, Fuchs distrofisi ile karışıklığa neden olabilir. Doğrusal keratik çökeltiler, allogreft reddine benzeyebilir.
Nekrotizan Keratit; Belirgin ölçüde daha büyük inflamasyonun, kornea stromasında canlı viral partiküllere bir reaksiyon olduğu düşünülmektedir. En sık çoklu rekürrensi olan hastalarda, özellikle HSV-2 ile görülür. Yüksek bir şüphe indeksi olmaksızın diğer mikrobiyal keratit nedenlerinden ayırt etmek zordur, kornea erimesine ve perforasyona neden olabilir. Sıklıkla, inatçı glokoma yol açabilen üveit ve trabekülit ile ilişkilidir.
Bağışıklık Stromal Keratit; Bu, fokal, multifokal veya diffüz stromal opasiteler veya bir immün halka olarak kendini gösterir. Sıklıkla stromal ödem ve hafif bir ön kamara reaksiyonu eşlik eder. Epitel ve endotel nispeten korunur. Ayrıca interstisyel keratit (IK) olarak adlandırılır ve derin stromal damarlanmaya yol açabilir. HSV şu anda Amerika Birleşik Devletleri’nde, özellikle tek taraflı, IK’nin en yaygın nedenidir.13 Sifilitik IK’nin aksine, HSV neovaskülarizasyonu genellikle tek taraflı, sektöreldir, stroma içinde birden fazla seviyededir ve stromal bir yara izine yol açar.
Lipid Keratopati; yeni oluşmuş veya iltihaplı damarlar, vasküler endotelyal büyüme faktörünün etkisinden dolayı lipit geçirgendir. Eksüd edildiğinde, lipid keratositler ve hücreler arası matriks içinde toplanır ve HSV’li hastalarda kornea nakli gerektiren görme kaybının başlıca nedenidir.
Keratouveit; Üveit genellikle granülomatözdür ve endotelde büyük “koyun yağı” keratik çökeltiler bulunur. Sıklıkla immün aracılı olmasına rağmen, plazmoid sulu sektörel iritis, sempatik sinirlerden canlı virüs salınmasından kaynaklanır. Sineşi, iris atrofisi, katarakt ve glokomdan önemli morbiditeye yol açabilir. Göz içi basıncının yüksek olduğu tek taraflı üveit genellikle HSV’den kaynaklanır.
Çeşitli Sendromlar; Herpes, iris ve trabeküler ağ örgüsünün çeşitli kronik, tek taraflı hastalıklarında rol oynamaktadır. HSV DNA, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile iridokorneal endotelyal (ICE) sendromlu korneaların endotelinden ve Posner – Schlossman sendromlu ve Fuchs’un heterokromik iridosiklitli hastaların aköz mizahından izole edilmiştir.
Belirti
Kornea ülseri ve yara izlerinin oluşmasını ve şiddetli trofik bozukluklarla (metaherpes olarak adlandırılan) kornea duyarlılığının kaybını içerir.
Gözün bir tarafında kızarıklık, oküler ağrı, fotofobi, epifora, görme bozukluğu (korneal opasite). Azalmış kornea duyarlılığı, konjonktival folikül oluşumu, dendritik figür gözlemlenir
Teşhis
Diagnostic testing is seldom needed in epithelial HSVK because of its
classic clinical features and is not useful in stromal keratitis as live virus
rarely is present.
Kültür
Viral veya klamidya taşıma ortamına yerleştirilen kornea sürüntüleri 4 ° C’de taşınır. Rose Bengal kornea boyamasını izleyen kültürler, Rose Bengal ışığa maruz kalma ile virüsidal olduğundan yanlış negatif olabilir.27 Ne yazık ki, hücre içi HSV etkilenmez ve Rose Bengal in vivo kullanılamaz.
DNA Testi
PCR çok hızlı ve son derece hassas ve spesifiktir. Suşlar ayrıca epidemiyolojik amaçlarla da tanımlanabilir. Bu hızla viral hastalıklar için tercih edilen test haline geliyor.
Floresan Antikor Testi
- Slayta bulaşmış bir nitroselüloz membran veya kornea çubuğu kullanılabilir. Bu, hızlı sonuçlar verir, ancak duyarlılık ve özgüllük, kültüre göre daha düşüktür. Floresein boyama, bu testi engeller.
Tzanck’ın Bulaşması
- Kornea yaymalarının Papanicolaou veya Giemsa boyaları, çok çekirdekli dev hücreler ve intranükleer eozinofilik inklüzyon cisimcikleri (Cowdry tip A) gösterir.
- Duyarlılık ve özgüllük açısından düşük olmasına rağmen, bu hızlı ve ucuz test çoğu laboratuvarda yapılabilir.
Serum Antikor Testi
İmmünoglobulin M (IgM) veya artan IgG titreleri çocuklarda mevcut olabilir, ancak çoğu yetişkinde IgG ila HSV vardır ve tanıda kullanımını sınırlar.
HERPETİK GÖZ HASTALIĞI ÇALIŞMASI
- Herpetik Göz Hastalığı Çalışmasından (HEDS) önce, tüm HSVK formları için standart tedavi topikal antivirallerle yapıldı. HEDS, trifluridin (TFT) ile geleneksel tedaviye kortikosteroidler ve asiklovir eklemenin etkisini değerlendirmek için yapılmıştır. İleriye dönük, randomize, çift maskeli, plasebo kontrollü, çok merkezli bir çalışmaydı: altı denemeye bölündü: üç terapötik, iki önleyici ve bir kohort.
- Herpes Stromal Keratit, Kortikosteroid olmadan: Plasebo grubu ile karşılaştırıldığında, prednizolon fosfat damlası alan hastalar daha hızlı çözülme ve daha az tedavi başarısızlığı yaşadı. Bununla birlikte, kortikosteroid tedavisinin geciktirilmesi nihai görsel sonucu etkilememiştir.
- Kortikosteroid Tedavisinde Herpes Stromal Keratit: Topikal kortikosteroidlere ve TFT’ye oral asiklovir eklenmesinin belirgin bir faydası yoktu. Bununla birlikte, asiklovir Herpes Simpleks Virüsü İridosikliti kullanan daha fazla hastada görme keskinliği 6 aydan fazla arttı,
- Topikal Kortikosteroidler Alınınca: Plasebo grubunda asiklovir grubuna göre daha fazla tedavi başarısızlığı meydana geldi, bu da topikal kortikosteroidlere ve antivirallere oral asiklovir eklemenin potansiyel bir faydasına işaret ediyor. Bu üç çalışmanın bir meta-analizi, stromal keratoüveitli hastalarda müteakip epitelyal keratit riskini değerlendirdi. Risk tek başına kortikosteroid alan grupta daha yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi. Risk ayrıca önceden epitelyal keratit öyküsü olan hastalarda ve beyaz olmayan hastalarda daha yüksekti.
- Herpes Simplex Virus Epitelyal Keratit Denemesi: TFT ile akut HSV epitel keratitinin tedavisinde oral asiklovir ilavesi sonraki stromal keratit veya iritin önlenmesinde ek bir fayda sağlamadı.
- Asiklovir Önleme Çalışması: Oral asiklovir, herhangi bir tekrarlayan oküler herpes riskini% 41 ve stromal keratit riskini% 50 azaltmıştır. Birden fazla nüks riski% 9’dan% 4’e düştü. Bununla birlikte, asiklovir kesildikten sonra koruma devam etmedi.
- Oküler HSV Rekürrens Faktörü Çalışması: Psikolojik veya diğer stres biçimleri ile HSV nüksleri arasında bir ilişki bulunmadı.Önceki epitel keratit epizotları gelecekteki olaylar için bir öngörü değilken, önceki, özellikle çoklu stromal keratit epizodları, sonraki olasılığını önemli ölçüde artırdı stromal keratit. Bu çalışmanın bazı sınırlamaları vardı: Denemelerin çoğunda yetersiz işe alma veya yüksek bırakma oranı vardı. Önleme çalışmalarında oral asiklovir sadece 3 hafta kullanıldı. Kortikosteroid rejimi standardize edildi ve inflamasyona göre tasarlanmadı. TFT, tüm terapötik denemelerde hem çalışma hem de plasebo gruplarında kullanılmıştır.
Tedavi
Sistemik ve lokal olarak antiviraller (örn. Asiklovir, triflorotimimidin) ile tedavi edilir.
- HSV’nin tedavisi epitelyal ve stromal keratit için taban tabana farklıdır ve bu, epitel hastalığına canlı replikasyon virüsünün neden olduğu gerçeğini yansıtırken, stromal hastalığın esasen viral antijene karşı bir bağışıklık tepkisi olduğu gerçeğini yansıtır. Hızlı ve uygun tedavi, HSVK kaynaklı morbiditenin başlıca nedeni olan yara izi riskini en aza indirebilir.
- Enfeksiyöz Epitelyal Keratit; Epitelyal keratit vakaların yaklaşık% 50’sinde kendiliğinden düzelse de, 4 mm’den büyük ülserler, marjinal ülserler ve altta stromal enflamasyonu olan ülserler için tedavi önerilir. Tedavinin temel dayanağı olan topikal antiviraller çok etkilidir ve düşük bir direnç insidansına sahiptir. Hem topikal trifluridin hem de gansiklovirin epitelyal keratit tedavisinde başarılı olduğu kanıtlanmıştır ve Amerika Birleşik Devletleri’nde ticari olarak mevcuttur. Nazik silme debridmanı, enfekte hücreler zayıf bir şekilde yapıştığından çok iyi bir yardımcı tedavidir. Bu, çok daha hızlı çözülme, daha az iltihaplanma ve sonuç olarak daha az yara izi ile sonuçlanır. Oral antivirallerin endikasyon dışı kullanımı da topikal tedaviye güvenli ve etkili bir alternatif gibi görünmektedir.
- Stromal Keratouveit; tedavinin temel dayanağı topikal kortikosteroidlerdir çünkü inflamasyonu ve dolayısıyla skar oluşumunu azaltırlar. Eşzamanlı antiviral profilaksi önerilir çünkü kanıtlar, kortikosteroidler alırken HSV reaktivasyonunun ciddi epitelyal hastalık veya nekrotizan keratitle sonuçlandığını ileri sürdüğünden dolayı önerilmektedir. Oral antiviraller, ganglion düzeyinde HSV reaktivasyonu riskini azalttığı ve topikal antiviraller ile ilişkili kornea toksisitesine sahip olmadığı için tercih edilir. Nekrotizan keratit ve fokal seröz iritte kortikosteroidlerle birlikte agresif topikal ve sistemik antiviraller gereklidir.
- Metaherpetik Keratit; temel ilke, toksik ilaçların, punktal oklüzyonun, yapay gözyaşı takviyelerinin, bandaj kontakt lenslerin, otolog serum gözyaşlarının ve amniyotik membran greftlerinin ortadan kaldırılmasını içeren yüzey desteğidir.41 Topikal kortikosteroidlerin temkinli kullanımı, altta yatan önemli inflamasyon varsa gerekli olabilir.
- İlaçlar
- Antiviraller; mevcut tüm antiviraller, viral DNA polimerazı rekabetçi bir şekilde inhibe eden nükleosit analoglarıdır. Ayrıca konakçı DNA sentezine müdahale edebilir ve önemli toksisiteye neden olabilirler. Asiklovir ve gansiklovir viral polimeraz ve timidin kinaz için en spesifiktir ve bu nedenle en az toksiktir. Asiklovire dirençli HSV-1 bildirilmiştir ve bu tedaviye dirençli HSVK vakaları için izlenmeyi gerektirir.
- Kortikosteroidler; tipik olarak,% 1 prednizolon asetat veya% 0.1 deksametazon kullanılır. Sıklık, inflamasyonun ciddiyetine dayanmalı ve ribaund inflamasyonu önlemek için giderek azalması çok kademeli olmalıdır.
- Cerrahi; genellikle kornea skarının görmeyi kısıtladığı durumlarda yapılır. Bununla birlikte, iyileşmeyen ülserleri olan veya nekrotizan keratit nedeniyle olası perforasyonları olan hastalarda terapötik bir önlem olarak cerrahi de gerekli olabilir.
- Penetran Keratoplasti; düşünüldüğünde, kornea nakline teşebbüs etmeden önce bir HSVK atağından sonra en az 6 ay beklemek tercih edilir çünkü sakin bir gözde başarı oranı artar. Ne yazık ki, HSVK için kornea naklinin sonuçları eşit derecede zayıftır. Reaktivasyon ve red 2 yılda sırasıyla % 44 ve % 46 oranında meydana gelir. Profilaktik asiklovir cerrahiden önce başlayıp en az 6 aydan 2 yıla kadar devam etti, HSVK nüksü ve greft yetmezliği riskini azaltır. Ömür boyu oral profilaktik antiviraller düşünülebilir çünkü HEDS, antiviral profilaksinin durdurulmasında nüks riskinin taban çizgisine yükseldiğini bulmuştur. Arayüzde nüks meydana geldiği için lamelli greftler önerilmez.
- Konjonktival Flep; bu, cerrahi için tıbbi kontrendikasyonları veya kronik olarak iltihaplı keratiti olan hastalarda yararlı olabilir. Flep yoluyla ayakta görüş mümkün olabilir.
- Amniyotik Membran Transplantasyonu; muhtemelen korneadaki inflamatuar hücre ve matriks metalloproteinaz seviyelerini azaltarak HSVK’daki nörotrofik ülserlerin iyileşmesine yardımcı olur.
- Isı şoku ve glikoprotein alt birim aşıları, klinik çalışmalarda nükslerin sayısını ve ciddiyetini azaltmada bir miktar umut vadetmiştir.
- Sitokinler gibi immünomodülatör faktörler, immün yanıtı daha hafif hastalığa doğru çarptırarak kortikosteroid tedavisine yardımcı olabilir.
- cidofovir daha etkili olabilir ve mevcut tedaviye kıyasla daha az toksisiteye neden olabilir.
- İnterferon, monoterapi kadar etkisiz olmasına rağmen, antivirallerin ve sinir büyüme faktörü ve apolipoprotein E mimetik peptid gibi diğer ajanların etkinliğini arttırır. Hayvan modelleri Gen terapisinin gelecekte yararlı olacağını kanıtlayabilir — ribozimler ve küçük müdahaleci RNA’lar hücre kültürü deneylerinde umut vadetmiştir, ancak in vivo kararsızlığı klinik kullanım için bir engel oluşturmuştur.
