Hirschsprung Hastalığı

 Megakolon hastalığı, özellikle konjenital formunda, kalın bağırsağı (kolon) etkileyen ciddi bir hastalıktır ve sıklıkla dışkılamada önemli sorunlara neden olur. Konjenital formunda Hirschsprung hastalığı olarak da bilinen bu durum, dışkı maddesinin bağırsaklar boyunca itilmesi için gerekli peristaltik hareket için kritik olan bağırsak duvarının sinir pleksuslarında ganglion hücrelerinin bulunmaması ile karakterize edilir.

Megakolon Hastalığının Epidemiyolojisi (Hirschsprung Hastalığı)

Megakolon hastalığı, özellikle konjenital megakolon, genellikle Hirschsprung hastalığı (HD) olarak adlandırılır. Bu durum, bağırsaklarda ganglion hücrelerinin doğuştan yokluğunu içerir ve ciddi bağırsak işlev bozukluğuna yol açar. Bu hastalığın epidemiyolojisi, farklı popülasyonlardaki etkisini, dağılımını, risk faktörlerini ve sonuçlarını anlamak için kritik öneme sahiptir.

İnsidans ve Prevalans

• İnsidans: Hirschsprung hastalığı dünya çapında yaklaşık 5.000 canlı doğumda 1 görülür. Görülme sıklığı coğrafi konum ve etnik kökene göre biraz değişebilir.
• Yaygınlık: Hirschsprung hastalığının yaygınlığı büyük ölçüde tanı yaşına ve hayatta kalma oranlarına bağlıdır. Cerrahi tedaviler ve yenidoğan bakımındaki ilerlemeler nedeniyle hayatta kalma oranları artmış, böylece belirli bölgelerdeki prevalans biraz yükselmiştir.

Coğrafi Dağılım

• Küresel Değişim: Hirschsprung hastalığının görülme sıklığı küresel olarak nispeten tutarlıdır, ancak küçük farklılıklar bildirilmiştir. Örneğin, Asyalılar gibi belirli popülasyonlar diğerlerine kıyasla biraz daha yüksek bir insidansa sahip olabilir. Tersine, Afrikalı ve Afro-Amerikan popülasyonlar biraz daha düşük bir insidans oranı sergileyebilir.
• Bölgesel Farklılıklar: Sağlık hizmetlerine erişimin kısıtlı olduğu bölgelerde, hastalık yetersiz teşhis edilebilir veya yaşamın ilerleyen dönemlerinde teşhis edilebilir, bu da daha yüksek komplikasyon ve ölüm oranlarına yol açabilir. Gelişmiş ülkeler, gelişmiş tanı araçları ve cerrahi bakım nedeniyle daha erken tanı ve daha iyi sonuçlar bildirme eğilimindedir.

Demografi

• Cinsiyet Dağılımı: Hirschsprung hastalığı, erkek-kadın oranı 3:1 ila 4:1 arasında değişen bir erkek baskınlığı sergiler. Bu oran kısa segment hastalığı içeren vakalarda daha belirginken, uzun segment veya total kolon aganglionozu erkek baskınlığı kadar güçlü değildir.
• Teşhis Yaşı: Hirschsprung hastalığı vakalarının çoğu yenidoğan döneminde teşhis edilir. Etkilenen bebeklerin yaklaşık %80-90’ı mekonyum geçirememe, kronik kabızlık ve abdominal distansiyon gibi semptomlar nedeniyle yaşamın ilk birkaç haftası içinde teşhis edilir. Vakaların daha küçük bir yüzdesi, özellikle daha hafif semptomları veya kısa segment hastalığı olanlar, bebekliğin ilerleyen dönemlerinde veya erken çocukluk döneminde teşhis edilebilir.

Genetik ve Çevresel Risk Faktörleri

• Genetik Faktörler: Hirschsprung hastalığının iyi belirlenmiş bir genetik bileşeni vardır. Ailesel vakaların yaklaşık %50’sinde ve sporadik vakaların %15-35’inde yer alan RET proto-onkogeni başta olmak üzere enterik sinir sisteminin gelişiminde rol oynayan çeşitli genlerdeki mutasyonlarla ilişkilidir. Hastalıkla bağlantılı diğer genler arasında EDNRB, EDN3, GDNF ve SOX10 bulunmaktadır.
• Ailesel Vakalar: Hirschsprung hastalığı öyküsü olan ailelerde, sonraki çocuklar için nüks riski yaklaşık %4-5’tir. Etkilenen çocuk kız ise veya uzun segmentli bir hastalığa sahipse risk daha yüksektir.
• Sendromik İlişkiler: Hirschsprung hastalığı, en yaygın olan Down sendromu (Trizomi 21) dahil olmak üzere çeşitli sendromların bir parçası olarak ortaya çıkabilir. Hirschsprung hastalığı olan hastaların yaklaşık %2-10’unda Down sendromu da bulunmaktadır. Hirschsprung hastalığı ile ilişkili diğer sendromlar arasında Waardenburg-Shah sendromu ve Mowat-Wilson sendromu bulunmaktadır.
• Çevresel Faktörler: Hirschsprung hastalığının genetik temeli iyi belgelenmiş olsa da çevresel faktörler de rol oynamaktadır. Bu faktörler iyi tanımlanmamıştır ancak enterik sinir sisteminin gelişimini bozabilecek belirli toksinlere veya enfeksiyonlara doğum öncesi maruz kalmayı içerebilir.

Mortalite ve Morbidite

• Ölüm oranı: Hirschsprung hastalığı ile ilişkili ölüm oranı, cerrahi tekniklerdeki ve yenidoğan bakımındaki gelişmeler nedeniyle önemli ölçüde azalmıştır. Ancak, hastalığın hem ameliyat öncesi hem de sonrası hastalarda ortaya çıkabilen ciddi bir kolon iltihabı olan enterokolit ile komplike olduğu durumlarda mortalite endişe kaynağı olmaya devam etmektedir. Şiddetli enterokolitte ölüm oranı %1-3 arasında değişebilir.
• Morbidite: Uzun vadeli morbidite, aganglionozun boyutu, ilişkili sendromların varlığı ve ameliyat sonrası komplikasyonların ortaya çıkması dahil olmak üzere çeşitli faktörlerle ilişkilidir. Yaygın morbiditeler arasında kronik kabızlık, fekal inkontinans ve intestinal obstrüksiyon yer alır. Ayrıca, Hirschsprung hastalığı olan çocuklar, özellikle de uzun segment hastalığı olanlar, büyüme geriliği ve gelişimsel gecikmeler yaşayabilir.

Halk Sağlığı ve Sosyal Etki

• Sağlık Hizmeti Yükü: Hirschsprung hastalığı, öncelikle cerrahi müdahale ve uzun süreli takip ihtiyacı nedeniyle önemli sağlık maliyetlerine katkıda bulunur. Bu durum, özellikle birden fazla ameliyatın veya kronik komplikasyonların yönetiminin gerekli olduğu durumlarda, aileler üzerinde de önemli bir yük oluşturmaktadır.
• Yaşam Kalitesi: Hirschsprung hastalığı olan çocuklar ve aileleri genellikle hastalığın büyüme, beslenme ve bağırsak fonksiyonu üzerindeki etkisiyle ilgili zorluklarla karşılaşır. Psikolojik destek ve rehabilitasyon, özellikle uzun vadeli komplikasyonlarla uğraşanlar için bakımın temel bileşenleridir.
• Tarama ve Önleme: Şu anda, nispeten düşük insidansı ve non-invaziv tanı araçlarının eksikliği nedeniyle Hirschsprung hastalığı için yerleşik bir tarama programı bulunmamaktadır. Bununla birlikte, özellikle bilinen genetik mutasyonların mevcut olduğu durumlarda, hastalık öyküsü olan aileler için doğum öncesi genetik danışmanlık önerilmektedir.

Patofizyoloji

Megakolon hastalığının altında yatan patoloji, kolon ve rektumun miyenterik (Auerbach) ve submukozal (Meissner) pleksuslarında ganglion hücrelerinin konjenital yokluğudur. Bu ganglion hücreleri bağırsak hareketliliğini düzenleyen enterik sinir sisteminin temel bileşenleridir. Bu hücrelerin yokluğu, bağırsağın etkilenen bölümünde gevşeme başarısızlığına yol açarak fonksiyonel bir tıkanıklığa neden olur. Sonuç olarak, dışkı materyali ve gazların birikmesi nedeniyle proksimal bağırsak segmenti genişler (megakolon), aganglionik segment ise daraltılmış kalır.

Klinik Sunum

Megakolon hastalığı olan hastalar tipik olarak doğumdan kısa bir süre sonra semptomlarla ortaya çıkar, ancak bazı durumlarda semptomlar çocukluk çağının ilerleyen dönemlerine kadar ortaya çıkmayabilir. Başlıca klinik özellikler şunları içerir:

• Kronik Kabızlık: Bu en sık görülen semptomdur ve sıklıkla doğumdan itibaren ortaya çıkar.
• Karın Şişkinliği: Kolonun genişlemiş bölümünde dışkı ve gaz birikmesine bağlı.
• Mekonyum Çıkarma Başarısızlığı: Hirschsprung hastalığı olan yeni doğanlar genellikle yaşamlarının ilk 48 saati içinde mekonyum çıkaramazlar.
• Kusma: Özellikle safralı kusma, daha yüksek seviyede tıkanmaya işaret eder.

Tedavi edilmezse megakolon hastalığı, bağırsakta yaşamı tehdit eden bir enfeksiyon olan enterokolit, kolonun delinmesi ve septisemi gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Teşhis

Konjenital megakolon hastalığının tanısı tipik olarak birkaç adımı içerir:

1. Klinik Değerlendirme: İlk şüphe, özellikle mekonyum geçirmemiş veya bağırsak tıkanıklığı belirtileri gösteren yenidoğanlarda, klinik öykü ve fizik muayeneye dayanarak ortaya çıkar.
2. Radyolojik Görüntüleme: Kontrastlı lavman, kolonun genişlemiş ve dar bölümleri arasında Hirschsprung hastalığını düşündüren bir geçiş bölgesini ortaya çıkarabilir.
3. Rektal Biyopsi: Bu kesin tanı testidir. Rektal mukoza ve submukozanın biyopsisi, ganglion hücrelerinin yokluğu açısından histolojik olarak incelenerek tanı doğrulanır.

Tedavi

Konjenital megakolonun tedavisinin temeli cerrahi müdahaledir. Ameliyatın amacı bağırsağın aganglionik segmentini çıkarmak ve normal bağırsak fonksiyonunu yeniden sağlamaktır. Birincil cerrahi teknikler şunları içerir:

1. Çekme Prosedürleri: Bu, kolonun etkilenen bölümünün çıkarıldığı ve kalan sağlıklı bağırsağın anüse kadar çekildiği en yaygın ameliyat türüdür. Bu prosedürün Swenson, Duhamel ve Soave teknikleri de dahil olmak üzere çeşitli varyasyonları vardır ve her biri cerrahi yaklaşımda küçük farklılıklar gösterir.
2. Kolostomi: Bazı durumlarda özellikle çocuğun çok hasta olması veya tanının sonradan konması durumunda geçici kolostomi yapılabilir. Bu, dışkıyı yönlendirmek ve tıkanıklığı gidermek için bir stoma (karın duvarında bir açıklık) oluşturulmasını içerir. Aganglionik segmentin çıkarılmasına yönelik kesin cerrahi daha sonra yapılabilir.
3. Laparoskopik Cerrahi: Minimal invazif teknikler daha yaygın hale geldi, iyileşme süresi kısaldı ve sonuçlar iyileştirildi.

Ameliyat sonrası bakım kritik öneme sahiptir ve komplikasyonlar enterokolit, anastomoz darlıkları ve bağırsak tıkanıklığını içerebilir. Bağırsak fonksiyonunun ve büyümesinin izlenmesi için uzun süreli takip gereklidir ve bazı durumlarda ileri cerrahi müdahale gerekebilir.

Prognoz

Uygun cerrahi tedavi ile konjenital megakolon hastalığı olan çocukların çoğu, bağırsak fonksiyonlarında belirgin iyileşme ile birlikte iyi bir sonuç bekleyebilir. Ancak bazı çocuklarda kronik kabızlık, dışkı tutamama veya enterokolit gibi uzun vadeli komplikasyonlar görülebilir. Bu sorunlar sıklıkla devam eden tıbbi tedaviyi veya ek cerrahi prosedürleri gerektirir.

Hirschsprung hastalığının (konjenital megakolon) keşfi ve anlaşılmasındaki kilometre taşları, patofizyolojisi, teşhisi ve tedavisine ilişkin tıbbi bilginin gelişimini izler. Aşağıda bu durumun tarihçesindeki önemli dönüm noktaları yer almaktadır:

1. İlk Gözlemler (17. – 19. Yüzyıl)

• 1683: Hirschsprung hastalığına benzeyen bir durumun bilinen ilk tanımı Hollandalı anatomist Frederik Ruysch tarafından yapılmıştır. Karın şişliği olan bir vakayı belgelemiş ve bir bebekte mekonyum geçişinin olmadığını kaydetmiştir.
  19. Yüzyıl**: Birçok Avrupalı hekim, karnı şişmiş ve dışkılama güçlüğü çeken, genellikle ölümle sonuçlanan benzer bebek vakaları bildirmiştir. Bu vakalar tipik olarak “kalın bağırsağın doğuştan tıkanması” veya “doğuştan megakolon” gibi çeşitli terimlerle tanımlanmıştır.

2. Hastalığın Adlandırılması (1888)

• 1888: Hastalık, adını aldığı Danimarkalı çocuk doktoru Harald Hirschsprung tarafından resmi olarak tanımlanmıştır. Hirschsprung, rektumdaki ganglion hücrelerinin doğuştan eksikliğine bağladığı şiddetli kabızlık ve karın şişkinliğinden ölen iki bebek vakası sundu. Çalışmaları, hastalığın doğuştan geldiğinin anlaşılması için temel oluşturmuştur.

3. Histopatolojik Gelişmeler (20. Yüzyılın Başları)

• 1901: İngiliz bir doktor olan Arthur T. Hurst hastalığın histopatolojik özelliklerini tanımlayarak önemli katkılarda bulundu. Rektal dokuda ganglion hücrelerinin bulunmadığını kaydetti ve bunu hastalığın altında yatan neden olarak doğru bir şekilde tanımladı.
• 1948: Amerikalı bir pediatrik cerrah olan Orvar Swenson Hirschsprung hastalığının ayrıntılı bir patolojik analizini yaptı. Swenson, rektum ve kolonda ganglion hücrelerinin yokluğunun bağırsağın işlevsel olarak tıkanmasına yol açtığını doğruladı. Çalışmaları cerrahi tedavi stratejilerine rehberlik etmede etkili olmuştur.

4. Cerrahi Tedavi Gelişimi (20. Yüzyılın Ortaları)

• 1948: Orvar Swenson ve meslektaşları Hirschsprung hastalığı için Swenson pull-through prosedürü olarak bilinen ilk etkili cerrahi tedaviyi geliştirdi. Bu prosedür, kolonun aganglionik segmentinin çıkarılmasını ve sağlıklı bağırsağın anüse anastomozunu içeriyordu. Bu buluş, hastalar için sağkalım oranlarını ve sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirdi.
• 1956: J. L. Soave, bağırsağın dış kas tabakasını koruyarak aganglionik segmentin submukozal rezeksiyonunu içeren alternatif bir cerrahi teknik olan Soave prosedürünü tanıttı. Bu teknik yaygın olarak benimsenmiş ve günümüzde standart bir cerrahi yaklaşım olmaya devam etmektedir.

5. Genetik Keşifler (20. Yüzyılın Sonları)

• 1986: RET proto-onkogeninin Hirschsprung hastalığında önemli bir genetik faktör olarak tanımlanması, hastalığın genetik temelinin anlaşılmasında önemli bir dönüm noktası olmuştur. RET genindeki mutasyonların, hastalığın hem ailesel hem de sporadik vakalarının önemli bir bölümünü oluşturduğu tespit edildi.
• 1993: Daha ileri araştırmalar, EDNRB, EDN3, GDNF ve SOX10 dahil olmak üzere enterik sinir sisteminin gelişiminde rol oynayan ek genleri tanımladı. Bu keşifler, Hirschsprung hastalığının genetik heterojenliğinin ve karmaşık kalıtım modellerinin anlaşılmasını genişletti.

6. Tanı ve Taramada Gelişmeler (20. Yüzyıl Sonu – 21. Yüzyıl Başı)

• 1970’ler-1980’ler**: Emme rektal biyopsinin bir tanı aracı olarak kullanılmaya başlanması Hirschsprung hastalığının tanısında devrim yaratmıştır. Bu minimal invaziv prosedür, rektal mukozada aganglionozun güvenilir bir şekilde tespit edilmesini sağlayarak daha erken tanı ve tedaviyi kolaylaştırdı.
• 1990’lar-2000’ler**: Kontrast enemalar ve anorektal manometri gibi görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler, Hirschsprung hastalığının teşhisinin doğruluğunu artırdı. Bu araçlar, histopatolojik analiz ile birlikte, şüpheli vakaların tanısal çalışmasında standart hale geldi.

7. Minimal İnvaziv Cerrahi Teknikler (21. Yüzyıl)

• 2000s: Laparoskopik ve robotik destekli cerrahi tekniklerin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi, Hirschsprung hastalığı için daha az invaziv tedavi seçeneklerine olanak sağladı. Bu teknikler iyileşme sürelerini kısalttı ve ameliyat sonrası komplikasyonları en aza indirerek hastaların yaşam kalitesini artırdı.
• Güncel Trendler**: Devam eden araştırmalar, cerrahi sonuçları iyileştirmeye, hastalığın uzun vadeli komplikasyonlarını anlamaya ve gelecekteki potansiyel tedavi seçenekleri olarak gen terapisi ve rejeneratif tıbbı keşfetmeye odaklanmaktadır.

İleri Okuma

1. Swenson, O. (1989). The history of the treatment of Hirschsprung’s disease: 1901-1983. Journal of Pediatric Surgery, 24(10), 1061-1068.
2. Chetcuti, P. A. (1990). The history of Hirschsprung’s disease. Journal of Pediatric Surgery, 25(2), 110-114.
3. Bolk, S. M., & Tibboel, D. (2000). A history of Hirschsprung’s disease. Surgical Clinics of North America, 80(6), 1211-1222.
4. Amiel, J., & Lyonnet, S. (2001). Hirschsprung disease, associated syndromes, and genetics: A review. Journal of Medical Genetics, 38(11), 729-739.
5. Russell, M. B., & Russell, C. A. (2004). Epidemiology of Hirschsprung disease in Denmark 1980-2001. Journal of Pediatric Surgery, 39(10), 1481-1485.
6. Heanue, T. A., & Pachnis, V. (2007). Enteric nervous system development and Hirschsprung’s disease: Advances in genetic and stem cell studies. Nature Reviews Neuroscience, 8(6), 466-479.
7. Amiel, J., Sproat-Emison, E., Garcia-Barcelo, M., et al. (2008). Hirschsprung disease, associated syndromes and genetics: a review. Journal of Medical Genetics, 45(1), 1-14.
8. Menezes, M., & Puri, P. (2009). Long-term outcomes of Hirschsprung’s disease. Journal of Pediatric Surgery, 44(11), 2339-2343.
9. Rintala, R. J., & Pakarinen, M. P. (2012). Long-term outcomes of Hirschsprung’s disease. Seminars in Pediatric Surgery, 21(3), 336-343.
10. Bitar, K. N., & Zakhem, E. (2016). Pathophysiology of megacolon and therapeutic interventions. Neurogastroenterology & Motility, 28(10), 1400-1412.
11. Meijssen, M. A., van der Steeg, A. F., & Stokkers, P. C. (2017). Congenital megacolon: A review of clinical presentation, diagnostics, and treatment options. Pediatric Surgery International, 33(8), 895-908.
12. Sergi, C., Adam, S., & Kahl, P. (2017). Epidemiology, pathogenesis, and therapeutic strategies in Hirschsprung disease. European Journal of Pediatric Surgery, 27(1), 20-29.
13. Heuckeroth, R. O. (2018). Hirschsprung disease—integrating basic science and clinical medicine to improve outcomes. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 15(3), 152-167.
14. Tilghman, J. M., Ling, A. Y., Turner, T. N., et al. (2019). Molecular genetic anatomy and risk profile of Hirschsprung’s disease. The New England Journal of Medicine, 380(15), 1421-1431.
15. Arnold, S., & Bansal, S. (2020). Epidemiology and pathophysiology of Hirschsprung disease. Clinical Genetics, 97(2), 167-176.