“Ileoproktostomi” terimi, Yunanca kökenli üç bileşenden türemiştir:
- íleon (εἴλεον): ince bağırsağın son segmenti olan “ileum”
- prōktos (πρωκτός): “rektum” yani kalın bağırsağın son bölümü
- stóma (στόμα): “ağız, açıklık”
Bu üç kökün birleşmesiyle “ileum ile rektum arasında oluşturulan cerrahi açıklık” anlamına gelen “ileoproktostomi” terimi ortaya çıkmıştır.
1. Tanım ve Amaç
İleo-proktostomi, tüm kolonun (kalın bağırsak) çıkarılmasını takiben ince bağırsak son halkası olan ileumun doğrudan rektum ışmasına cerrahi olarak bağlanmasıdır. Temel amacı, dışkının ekstrem kalın bağırsak olmaksızın doğal yol olan anüs ve rektumdan geçişini sağlayarak devamlı bağırsak açıklığı (kontinuitesi) yaratmaktır.
2. Endikasyonlar
- İnflamatuar bağırsak hastalıkları: Özellikle yaygın ülseratif kolit, tedaviye dirençli veya kansere dönüşme riski yüksek vakalarda.
- Koltorektal neoplaziler: Tüm kolon tutulumlu adenokarsinom veya polip hastalığı (FAP) gibi genetik sendromlar.
- İskemik kolit: Geniş sklerotik ya da trombotik süreç sonucu geri dönüşümsüz kolon hasarı.
- Travmatik veya radyasyon hasarı: Kolonik duvar bütünlüğünün bozulduğu ağır olgularda.
3. Anatomik ve Fizyolojik Temeller
- İleum özellikleri: Emilim yüzeyi daha ince ve pH ayarlayıcı enzimatik aktivitesi farklıdır; sıvı absorbsiyonu kolonunkinden hızlıdır.
- Rektumun rolü: Depolama işlevi ve dışkı kıvamının şekillenmesi bakımından önemlidir; anüs tonusu, kontinansın korunmasına katkı sağlar.
- Bağlantı bölgesi: Anatomik olarak intraperitoneal segmentte kalan rektumun tümörsüz ve sağlam kısmı, ileum uyumuna elverişli bir halkadır.
4. Cerrahi Teknik
- Hasta hazırlığı
- Mekanik barsak temizliği, geniş spektrumlu antibiyotik profilaksisi.
- Nutritional destek: Özellikle malnütrisyon riski taşıyan vk. total parenteral beslenme.
- Abdomen açılımı ve kolon rezeksiyonu
- Midline laparotomi veya laparoskopik yaklaşımla kolektomi gerçekleştirilir.
- Omentum ve mezenterik damarların ligasyonu, kolonun tam çıkarılması.
- Rektum hazırlığı
- Rektal kantın (destekleyici doku) korunması; rektal tüp veya dilatasyonla ışmanın değerlendirilmesi.
- Mikrobiyolojik sterilite için bölgesel yıkama.
- İleo-rektal anastomoz (bağlantı)
- Manuel teknik: Uç-uça (end-to-end) veya çık-uça (side-to-side) dikiş teknikleri. Genellikle monofilament, absorbe olabilen sütür materyali tercih edilir.
- Stapler (zımba) tekniği: Hız ve doku uyumu avantajı; oftalmik/lineer stapler kullanımı.
- Kaş ve sızıntı testleri
- Anostomoz bölgesine hava/sıvı enjekte edilerek basınç testi.
- Kaş veya jelatin süspansiyonu ile sızıntı kontrolü.
- Dren ve stoma
- Yüksek sızıntı riskli hastalarda geçici ileostomi önerilir.
- Hematom ve efüzyon drenajı için cerrahi dren yerleştirilir.
5. Postoperatif Yönetim
- Ağrı kontrolü: Epidural analjezi veya multimodal analjezi protokolleri.
- Erken mobilizasyon: Pulmoner komplikasyonları azaltmak için.
- Beslenme: Önce sıvı, sonra püre, en son normal diyete geçiş.
- Dikiş hattı izleme: Enfeksiyon ve anostomoz kaçağı açısından serum CRP, lökosit, dren akışının takibi.
- İleostomi geri bağlanması: Geçici stoma var ise 6–8 hafta sonra kapatma ameliyatı planlanır.
6. Olası Komplikasyonlar
- Anostomoz kaçağı: En ciddi komplikasyon; peritonit, sepsis riski.
- İntraabdominal abse: Lokalize enfeksiyon odakları.
- İleus: Barsak motilitesinin geçici durması.
- Fistül oluşumu: Enteroparietal veya enterovaginal yollarla.
- Anksiyete ve psikososyal: Yeni barsak düzenine adaptasyon süreci.
7. Uzun Dönem Sonuçlar ve Kalite‑of‑Life
- Fonksiyonel sonuçlar: Başlangıçta artmış defekasyon sıklığı, ancak 6–12 ayda normalize olma eğilimindedir.
- Beslenme durumu: B12 vitamini ve yağda çözünen vitamin takibi gerekebilir.
- Kontinans: Rektumu koruyan tekniklerde yüksek oranda sürdürülür; anal sfinkter fonksiyonu izlenir.
8. Tarihçe ve Terminoloji
- İlk tarifler 20. yüzyılın ortalarına dayanır; stapler teknolojisinin yaygınlaşması ile teknik çeşitliliği arttı.
- “İle-o-prokt-o-stomi” terimi, Yunanca ileum (ileon), rektum (proktos) ve ağız anlamındaki stoma ekinden türetilmiştir.
Keşif
1952 – İlk İleo-Rektal Anastomozlar
- Kolektomi sonrası ileumun rektuma doğrudan anastomozu, ilk kez 1950’li yıllarda uygulanmaya başlanmıştır.
- Bu teknik özellikle ülseratif kolit ve familial adenomatoz polipozis (FAP) hastalarında tercih edilmiştir.
- Ancak rezervuar işlevi olmaması nedeniyle dışkı sıklığı fazlaydı.
1978 – Parks & Nicholls: J-Pouch’un Keşfi
- Sir Alan Parks ve John Nicholls, 1978 yılında ileal pouch-anal anastomoz (IPAA) yöntemini geliştirmiştir.
- Bu teknikte, ileumun son segmenti ikiye katlanarak “J” harfi biçiminde bir rezervuar oluşturulmuş, ardından bu yapı anal kanalın üstüne anastomoz edilmiştir.
- Bu operasyonun özgün adı: Ileoanal Pouch Procedure ya da Restorative Proctocolectomy with Ileal Pouch–Anal Anastomosis (IPAA)
1980’ler – Stapler Teknolojisinin Dahil Oluşu
- Mekanik zımba sistemlerinin (stapler) kullanımı, anastomoz kalitesini artırdı ve ameliyat süresini azalttı.
- Fonksiyonel sonuçlar daha iyi hale geldi; sfinkter fonksiyonu korunabildi.
1990’lar ve Sonrası – Laparoskopik Yaklaşımlar ve Fonksiyonel Değerlendirmeler
- IPAA, minimal invaziv cerrahi ile de yapılmaya başlandı.
- J‑pouch sonrası dışkı sayısı, kıvam, kontinans gibi işlevsel sonuçlar geniş serilerde değerlendirildi.
- Rezervuar konfigürasyonları (S‑pouch, W‑pouch) da bu dönemde araştırıldı, ancak J‑pouch basitliği ve etkinliği nedeniyle baskın kaldı.
Bugün anladığımız anlamda “ileoproktostomi”nin modern versiyonu olan J‑pouch ile restoratif proktokolektomi, ilk kez 1978’de Parks ve Nicholls tarafından tanımlanmıştır. Bu tarih, fonksiyonel kontinansın korunabildiği ilk başarılı sfinkter koruyucu cerrahi olarak kabul edilir.
İleri Okuma
- Parks, A.G. & Nicholls, R.J. (1978). Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. British Medical Journal, 2(6130), 85–88.
- Nicholls, R.J., Lubowski, D.Z., & Parks, A.G. (1981). Restorative proctocolectomy: the complications and function of the pelvic pouch. Annals of Surgery, 194(5), 706–711.
- Williams, N.S., Johnston, D., & MacLeod, D.A. (1984). Preoperative assessment of anal sphincter function in patients undergoing restorative proctocolectomy. British Journal of Surgery, 71(8), 643–646.
- Fazio, V.W., Tekkis, P.P., Remzi, F.H., & Lavery, I.C. (2003). Ileoanal pouch surgery for chronic ulcerative colitis: complications and functional outcome in 1005 patients. Annals of Surgery, 238(3), 328–334.
- Shen, B., Achkar, J.P., Lashner, B.A., Ormsby, A.H., Remzi, F.H., Brzezinski, A., Fazio, V.W. (2005). Endoscopic and histologic evaluation together with symptoms help diagnose pouchitis. Gastroenterology, 128(3), 691–698.
- Lightner, A.L., Pemberton, J.H., & Dozois, E.J. (2017). Ileal pouch-anal anastomosis: a review of indications, techniques, and outcomes. Journal of Gastrointestinal Surgery, 21(12), 1971–1978.
