İng: advanced life support (ALS).
Algoritma
İşte Gelişmiş Temel Yaşam Desteği Algoritması’nı (ABLS) temsil eden bir tablo:
| Adım | Eylem | Ayrıntılar |
|---|---|---|
| 1. Tepkiselliği Değerlendirin | Tepkiselliği ve solunumu kontrol edin. | Tepkisizse ve normal nefes almıyorsa, hemen acil müdahaleyi etkinleştirin ve CPR’ye başlayın. |
| 2. Yüksek Kaliteli CPR’ye Başlayın | Göğüs kompresyonlarını ve ventilasyona başlayın. | – Kompresyon oranı: 100-120/dak. – Derinlik: 5-6 cm. – Göğüsün tam olarak geri çekilmesine izin verin. – Oran: 30:2, ileri hava yolu yerleştirilene kadar. |
| 3. Defibrilatörü takın | Defibrilatör pedlerini uygulayın ve ritmi analiz edin. | Ritim analizi sırasında kompresyonlardaki kesintileri en aza indirin. |
| 4. Ritim Kontrolü | Ritmin şoklanabilir (VF/pVT) veya şoklanamaz (asistol/PEA) olup olmadığını belirleyin. | – Şoklanabilir: Defibrilasyona geçin. – Şoklanamaz: CPR’ye devam edin ve altta yatan nedenleri (H’ler ve T’ler) tedavi edin. |
| 5. Defibrilasyon | Şoklanabilir ritim varsa, şok verin. | – Enerji: 150-360 joule. – Şoktan hemen sonra CPR’ye devam edin (ritim analizi için gecikmeyin). |
| 6. İlaç Yönetimi | İlaçları IV/IO erişimiyle uygulayın. | – Epinefrin: Her 3-5 dakikada bir 1 mg. – Amiodaron: Refrakter VF/pVT için 300 mg, ardından gerekirse 150 mg. – Torsades için magnezyum düşünün. |
| 7. CPR Döngüsü | Kesintisiz CPR’nin 2 dakikalık döngülerini gerçekleştirin. | Kesintileri ≤5 saniyeye düşürün. Her döngüden sonra ritmi yeniden analiz edin. |
| 8. Ritmi Yeniden Değerlendirin | ROSC’yi kontrol edin veya ROSC yoksa CPR’ye devam edin. | – ROSC elde edilirse, resüsitasyon sonrası bakıma başlayın. – Ritim şoklanabilirse, başka bir şok verin. |
| 9. Geri Döndürülebilir Nedenleri Tedavi Edin | Altta yatan nedenleri (H’ler ve T’ler) belirleyin ve ele alın. | – H’ler: Hipovolemi, Hipoksi, Hidrojen iyonu (asidoz), Hipo-/Hiperkalemi, Hipotermi. – T’ler: Tansiyon pnömotoraks, Tamponad, Toksinler, Tromboz. |
| 10. İleri Hava Yolu | Gerekirse ileri hava yolu oluşturun. | – Endotrakeal entübasyon veya supraglottik hava yolu. – Ventilasyon: Sürekli kompresyonlarla her 6 saniyede 1 nefes (dakikada 10 nefes). |
| 11. ETCO2’yi izleyin | CPR kalitesini ve ROSC’yi değerlendirmek için kapnografi kullanın. | – CPR sırasında ETCO2’yi >10 mmHg hedefleyin. – ETCO2’de ani artış ROSC’yi gösterir. |
| 12. ROSC Sonrası Bakım | Hastayı stabilize edin ve iyileşmeyi optimize edin. | – SBP’yi >90 mmHg seviyesinde tutun. – SpO2: %92-98. – Aritmileri ele alın ve resüsitasyon sonrası hedeflenen sıcaklığı yönetin. |
Bu tablo adım adım süreci özetlemektedir ve güncel gelişmiş resüsitasyon protokollerine uyumu garanti eder.
1. Patofizyolojiye Genel Bakış
- Hipoksi, Hiperkapni ve Asidoz:** Bu koşullar sistemik vazodilatasyona katkıda bulunarak koroner perfüzyon basıncını (CPP) azaltır. CPP’nin <15 mmHg olması kan akışını tehlikeye atarak (<40-50 mL/dak/100 g) göğüs kompresyonlarının ve yapay ventilasyonun etkinliğini etkiler.
2. Defibrilasyon Protokolü
- Şoklanabilir Ritimler:**
- Ventriküler Fibrilasyon (VF): Düzensiz ventriküler kasılmalar.
- Nabızsız Ventriküler Taşikardi (pVT):** Kalp debisinin olmadığı hızlı ventriküler ritim.
- Şoklanamayan Ritimler:
- Asistoli:** Elektriksel ve mekanik kardiyak aktivitenin yokluğu.
- Nabızsız Elektriksel Aktivite (PEA):** Mekanik kasılma veya nabız olmadan elektriksel aktivite.
- Enerji Seviyeleri:** 150-360 joule kullanın (bifazik veya monofazik defibrilatörler).
- Prosedür:**
- Bir şok verin ve hemen CPR ile takip edin.
- Her 2 dakikada bir ritmi yeniden değerlendirin; kalıcı şoklanabilir ritimler için şokları tekrarlayın.
3. Kardiyopulmoner Resüsitasyon (CPR)
- Göğüs Kompresyonları:
- Hız: 100-120 kompresyon/dak.
- Derinlik: Yetişkinler için 5-6 cm.
- Tam göğüs geri tepmesine izin verin ve kesintileri en aza indirin (<5 saniye).
- Havalandırma:**
- İleri hava yolu yerleştirildikten sonra sürekli kompresyonlar sırasında dakikada 10 nefes (her 6 saniyede 1 nefes).
- Hiperventilasyondan kaçının.
4. Vasküler Erişim
- Periferik Venöz Erişim:
- Santral dolaşım erişimi için Venflon veya eksternal juguler ven kullanın.
- İntraosseöz (IO) İnfüzyon:**
- Hızlı erişim için IO cihazları (örn. EZ-IO) kullanın.
- İlaçlar:**
- Epinefrin:** Her 3-5 dakikada bir 1 mg IV/IO.
- Amiodaron: Üçüncü şoktan sonra şoklanabilir ritimler için 300 mg IV (gerekirse 150 mg ile tekrarlayın).
5. Geri Döndürülebilir Nedenlerin Yönetimi (Hs ve Ts)
- Hs:
- Hipovolemi,
- Hipoksi,
- Hidrojen iyonu (asidoz),
- Hipo-/Hiperkalemi,
- Hipotermi.
- Ts:
- Tansiyon pnömotoraks,
- Tamponad (kardiyak),
- Toksinler,
- Tromboz (pulmoner/koroner).
6. Hava Yolu ve Solunum Yönetimi
- İleri Hava Yolu Yerleştirme:
- Endotrakeal entübasyon veya supraglottik hava yolu cihazları.
- Kapnografi:
- Etkinlik için CPR sırasında end-tidal CO₂’yi (ETCO₂) >10 mmHg izleyin.
- Ani bir ETCO₂ artışı >40 mmHg ROSC’yi gösterebilir.
- Havalandırma Parametreleri:**
- Tidal hacim: 6-7 mL/kg (örneğin, 70 kg’lık bir yetişkin için ~500 mL).
7. ROSC Sonrası Bakım
- Perfüzyon ve Oksijenasyon:
- Sistolik kan basıncını >90 mmHg ve SpO₂ değerini %92-98’de tutun.
- Terapötik Hipotermi:
- Hedef çekirdek sıcaklığı: Komadaki hastalarda 12-24 saat boyunca 32-34°C.
- Teşhis Çalışması:
- Komplikasyonları değerlendirmek için EKG, göğüs röntgeni ve ekokardiyografi yapın.
Keşif
İleri Temel Yaşam Desteği (ABLS) protokolleri, resüsitasyon biliminde yüzyıllardır süren incelikli çalışmaların sonucudur ve basit hayat kurtarma tekniklerinden günümüzde kullanılan sofistike prosedürlere doğru akıcı bir şekilde evrilmiştir. Bireyleri hayata döndürmeye yönelik ilk çabalar, 18. yüzyılın sonlarında Amsterdam Boğulan Kişileri Kurtarma Derneği gibi toplulukların boğulan kurbanları tedavi etmek için ağızdan ağıza solunum ve vücudu ısıtmayı önerdiği dönemde görüldüğü gibi temel solunum müdahalelerine odaklanmıştır. Bu ilkel yöntemler daha yapılandırılmış yaklaşımlar için zemin hazırlamıştır.
- yüzyılın ortalarına gelindiğinde resüsitasyon, kapalı göğüs kompresyonlarının geliştirilmesiyle önemli bir adım attı. Dr. William Kouwenhoven’ın öncü araştırması, harici kompresyonların kalp durması sırasında invaziv cerrahi gerektirmeden dolaşımı sürdürebileceğini göstermiştir. Aynı dönemde, defibrilasyonu ameliyathaneden acil bakım ortamlarına taşıyan Dr. Claude Beck ve Dr. Paul Zoll gibi hekimlerin çabaları sayesinde elektrikli defibrilasyon dönüştürücü bir araç olarak ortaya çıktı.
1960’larda CPR, göğüs kompresyonu ve ventilasyondan oluşan kombine bir teknik olarak resmiyet kazandı. Amerikan Kalp Derneği’nin onayı, CPR’nin yaygın bir şekilde benimsenmesini sağlayarak acil bakımın temel taşı haline getirdi. Buna dayanarak, 1970’lerde epinefrin gibi farmakolojik ajanların entegrasyonu, kardiyak ritimleri stabilize ederek ve spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC) olasılığını artırarak resüsitasyon çabalarının etkinliğini artırdı.
1980’lerde ve 1990’larda kapnografinin kullanılmaya başlanması gibi teknolojik gelişmeler, resüsitasyon sırasında izlemede devrim yaratmıştır. Bu, sağlık hizmeti sağlayıcılarının göğüs kompresyonlarının kalitesini değerlendirmesine ve ROSC’yi daha büyük bir hassasiyetle tespit etmesine olanak sağlamıştır. Aynı zamanda, şoklanabilir ve şoklanamaz ritimleri ele alan algoritmaların iyileştirilmesi, kritik anlarda karar vermeyi kolaylaştırmıştır.
Modern ABLS protokolleri, resüsitasyona sistematik bir yaklaşımı vurgulayarak, “Hs ve Ts” olarak kategorize edilen geri döndürülebilir nedenleri tanımlamanın ve tedavi etmenin önemini vurgulamaktadır. Bu, hipoksi veya tansiyon pnömotoraks gibi altta yatan sorunların gözden kaçırılmamasını sağlar. Resüsitasyon sonrası bakım da önemli ölçüde ilerlemiş, terapötik hipotermi kalp durması sonrası nörolojik sonuçları iyileştirmek için hayati bir araç olarak ortaya çıkmıştır.
Bugünün ABLS’si kanıta dayalı uygulamaların, ileri teknolojilerin ve insan vücuduna dair daha derin bir anlayışın kusursuz bir entegrasyonunu temsil etmektedir. Hayatları etkili ve verimli bir şekilde kurtarmak için geçmişteki yeniliklerin bilgeliğini en son araştırmalarla birleştirerek acil tıpta devam eden mükemmellik arayışının bir kanıtı olarak duruyor.
İleri Okuma
- Neumar, R. W., Shuster, M., Callaway, C. W., et al. (2015). Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation, 132(18 Suppl 2), S444-S464.
- Berg, R. A., Hemphill, R., Abella, B. S., et al. (2020). Part 5: Adult Basic and Advanced Life Support. Circulation, 142(Suppl 2), S366-S468.
- Nolan, J. P., et al. (2021). European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive Summary. Resuscitation, 161, 1-60.
