Kardiyak tamponad

tarafından | Haz 1, 2021 | Kardiyoloji

Tanım:

Kardiyak tamponad, perikardiyal kesede sıvı, kan veya gaz birikmesi sonucu kalbin sıkışması anlamına gelir ve kalbin etkili bir şekilde dolma ve kasılma yeteneğini bozar. Bu, kalp debisinin azalmasına ve hemodinamik instabiliteye neden olur.

Patometika:

Kardiyak tamponad, genellikle perikardiyal boşluktaki sıvının uyguladığı intraperikardiyal basıncın artması nedeniyle ortaya çıkar. Kalbin kısıtlı genişlemesi, diyastol sırasında yeterli ventriküler dolumu önleyerek atım hacminin ve kalp debisinin azalmasına neden olur.

Yaygın Nedenler:

Travma:

    • Penetran yaralanmalar (örneğin göğüste bıçak veya kurşun yaraları).
    • Miyokardiyal rüptüre veya perikardiyal yırtılmaya neden olan künt göğüs travması.

    Perikardiyal Efüzyonlu Perikardit:

      • Enfeksiyöz nedenler: Bakteriyel, viral, parazitik.
      • Enfeksiyöz olmayan nedenler: Otoimmün hastalıklar, üremik perikardit.

      Kanama:

        • Serbest duvar rüptürü olan rüptüre miyokard enfarktüsü.
        • Koroner arter rüptürü.
        • Perikardiyal boşluğa kanama (örn. antikoagülan tedavi komplikasyonları).

        Aort Anevrizması:

          • Perikardiyal hemorajiye yol açan asendan aortun diseksiyonu veya rüptürü.

          Ameliyat Sonrası Kardiyak Tamponad:

            • Kalp ameliyatından sonra, genellikle yetersiz drenaj veya göğüs drenajlarının tıkanması nedeniyle.

            Tümörler:

              • Perikardiyal efüzyona neden olan intraperikardiyal tümörler veya metastazlar.

              Radyoterapi:

                • Radyasyona bağlı perikardit sıvı birikimine yol açar.

                Ekstraperikardiyal Nedenler:

                Mediastinal Amfizem:

                  • Kalbe dış basınç uygulayan mediastinumda hava birikimi.

                  Tansiyon Pnömotoraks:

                    • Plevral boşlukta sıkışan havanın kalbi ve büyük damarları sıkıştırması.

                    Bu mekanizmaları ve nedenleri anlamak ve tanımak, kardiyak tamponadın zamanında teşhisi ve yönetimi için kritik öneme sahiptir, çünkü gecikmiş müdahale ölümcül sonuçlara yol açabilir.

                    Kardiyak Tamponad Tanısı

                    Kardiyak tamponad tanısı, özellikle hemodinamik instabilite ve perikardiyal efüzyon risk faktörleri olan hastalarda yüksek derecede klinik şüphe gerektirir. Tanı, klinik muayene, görüntüleme çalışmaları ve laboratuvar incelemelerinin bir kombinasyonunu içerir.

                    1. Klinik Özellikler:

                    Kardiyak tamponaddaki temel klinik bulgular Beck Triad ve diğer hemodinamik ve sistemik belirtilerin bir parçasıdır.

                    • Beck Triad:
                    1. Hipotansiyon: Azalmış kardiyak çıktı nedeniyle.
                    2. Juguler Venöz Distansiyon (JVD): Bozulmuş venöz dönüşü yansıtır.
                    3. Boğuk Kalp Sesleri: Perikarddaki sıvının yalıtım etkisi nedeniyle.
                    • Ek Klinik Belirtiler:
                    • Pulsus Paradoksus: İnspirasyon sırasında sistolik kan basıncında abartılı bir düşüş (>10 mmHg).
                    • Taşikardi: Kardiyak çıktıyı korumak için bir telafi edici yanıt.
                    • Zayıf veya yok periferik nabız.
                    • Dispne ve taşipne: Azalmış oksijen iletimi nedeniyle.
                    • Soğuk, nemli ekstremiteler: Sistemik hipoperfüzyon belirtileri.
                    • Göğüs ağrısı veya rahatsızlığı: Perikardit veya miyokard enfarktüsü gibi altta yatan nedenlerle ilişkili olduğunda.

                    2. Tanı Testleri:

                    a. Elektrokardiyogram (EKG):
                    • Düşük Voltajlı QRS Kompleksleri: Perikardiyal sıvının yalıtım etkisi nedeniyle azalmış elektrik sinyalleri.
                    • Elektriksel Alternans: Kalbin perikardiyal kese içindeki salınım hareketinin neden olduğu alternatif QRS genlikleri.
                    • Spesifik olmayan ST-T değişiklikleri: İlişkili perikardit varlığında ortaya çıkabilir.
                    b. Görüntüleme:
                    • Ekokardiyografi (Birincil Tanı Aracı):
                      • Perikardiyal efüzyonu tespit eder.
                      • Sağ atriyal veya sağ ventrikül diyastolik çöküşünü gösterir ve artmış perikardiyal basıncı gösterir.
                      • Minimal solunum varyasyonu olan genişlemiş inferior vena kava, bozulmuş venöz dönüşü yansıtır.
                      • Doppler akım çalışmalarıyla hemodinamik değişikliklerin değerlendirilmesi.
                    • Göğüs röntgeni:
                      • Genişlemiş kardiyak silüet (efüzyon >250 mL ise).
                      • Tamponad akut olarak gelişirse normal veya küçük silüet.
                    • BT veya MRI:
                      • Efüzyon veya ilişkili patolojiyi (örn. tümörler, aort diseksiyonu) tespit etmek için yararlıdır.
                    c. Hemodinamik Çalışmalar:
                    • Kardiyak Kateterizasyon:
                      • Tüm odacıklardaki diyastolik basınçların eşitlenmesi.
                      • Ventrikül basınç izlemelerinde “kare kök işareti”.

                    3. Laboratuvar Araştırmaları:

                    • Perikardiyal Sıvı Analizi:
                      • Perikardiyosentez yoluyla gerçekleştirilir.
                      • Enfeksiyöz (örn. bakteriyel, viral) veya malign nedenleri değerlendirin.
                    • Kan Testleri:
                      • Enflamatuar belirteçler (örn. ESR, CRP) yükselebilir.
                      • Miyokardiyal yaralanma şüphesi varsa troponinler.
                      • Hemorajik efüzyon şüphesi varsa pıhtılaşma profili.

                    4. Ayırıcı Tanı:

                    Kardiyak tamponadı hemodinamik bozulma ile ortaya çıkan diğer durumlardan ayırmak kritik öneme sahiptir:

                    • Tansiyon pnömotoraks (benzer belirtilere neden olan hava birikimi).
                    • Pulmoner emboli (şok ve JVD ancak boğuk kalp sesleri yok).
                    • Şiddetli kalp yetmezliği.

                    5. Yatak Başı Manevraları:

                    • Travmada Sonografi ile Odaklı Değerlendirme (FAST):
                      • Travma ortamlarında perikardiyal efüzyonu belirler.
                    • Sıvılara Klinik Tepki:
                      • Sıvı resüsitasyonu ile geçici iyileşme, tamponadı geri dönüşümlü obstrüktif şok olarak destekleyebilir.

                    Kardiyak tamponadın erken tanınması, acil müdahale gerektiren tıbbi bir acil durum olduğundan hayati öneme sahiptir, genellikle perikardiyosentez veya cerrahi drenaj.

                    Kalp Tamponadı Tedavisi

                    Kalp tamponadı tedavisi, artan perikardiyal basıncı hafifletmeyi, normal kalp fonksiyonunu geri kazandırmayı ve altta yatan nedeni ele almayı amaçlar. Yönetim stratejileri arasında acil müdahaleler ve kesin tedaviler yer alır.

                    1. İlk Stabilizasyon:

                    • Oksijen Terapisi: Hemodinamik olarak dengesiz hastalarda oksijen iletimini iyileştirir.
                    • Hacim Genişletme: İntravenöz sıvılar (örn. normal salin veya laktatlı Ringer solüsyonu) geçici olarak ön yükü ve kalp debisini iyileştirebilir.
                    • İnotropik Destek: Sıvı resüsitasyonuna (örn. dopamin veya dobutamin) rağmen hipotansiyon devam ederse düşünülür.

                    2. Acil Müdahaleler:

                    • Perikardiyosentez:
                    • Endikasyon: Hemodinamik instabilite için perikardiyal sıvının derhal boşaltılması.
                    • İşlem:
                      • Komplikasyonları en aza indirmek için ultrason veya floroskopi kılavuzluğunda gerçekleştirilir.
                      • Genellikle subksifoid açıda iğne yerleştirilmesi.
                      • Basıncı azaltmak için sıvı aspire edilir ve analiz için gönderilir (sitoloji, kültür, vb.).
                    • Komplikasyonlar: Aritmi, kardiyak yapıların yırtılması, koroner damar yaralanması.
                    • Perkütan Balon Perikardiyotomi:
                      • Seçilmiş vakalarda perikardiyal pencere oluşturmak ve tekrarlayan efüzyonu önlemek için daha az yaygın bir alternatif.

                    3. Cerrahi Tedavi:

                    • Cerrahi Perikardiyal Drenaj (Perikardiyal Pencere):
                    • Şunlar için endikedir:
                      • Tekrarlayan veya loküle efüzyonlar.
                      • Pıhtılaşmış kanla travmaya bağlı tamponad.
                      • Malign efüzyonlar.
                      • Prosedür, sürekli drenaja izin vermek için perikardda cerrahi bir açıklık oluşturmayı içerir.
                    • Torakotomi veya Sternotomi:
                      • Hızlı cerrahi müdahale gerektiğinde travmatik tamponadda acil açık cerrahi.

                    4. Altta Yatan Nedenlerin Yönetimi:

                    • Enfeksiyöz Perikardit: Bakteriyel enfeksiyonlar için antibiyotikler veya uygun şekilde antifungal/antiviral ilaçlar.
                    • Malign Efüzyon: Kemoterapi, radyasyon tedavisi veya sklerozan ajanların intraperikardiyal instilasyonları.
                    • Otoimmün Nedenler: Kortikosteroidler veya diğer immünosüpresif ajanlar.
                    • Ameliyat Sonrası Tamponad: Cerrahi bölgenin yeniden keşfi ve göğüs tüpü yerleşiminin optimizasyonu.
                    • Antikoagülanla İlgili Tamponad: Antikoagülanların derhal tersine çevrilmesi (örn. taze dondurulmuş plazma, K vitamini, protamin).

                    5. Tedavi Sonrası İzleme:

                    • Tekrarlayan tamponad belirtileri veya tedavi komplikasyonları için sürekli izleme.
                    • Perikardiyal sıvı dinamiklerini değerlendirmek ve çözünürlüğü doğrulamak için ekokardiyografi sıklıkla tekrarlanır.
                    • Rezidüel veya devam eden instabiliteyi tespit etmek için hemodinamik parametreler dikkatlice gözlenir.

                    6. Uzun Vadeli Yönetim:

                    • Tekrarlayan Efüzyonlar: Kronik yönetim, kalıcı perikardiyal kateterler veya tekrarlayan perikardiyosentez içerebilir.
                    • Altta Yatan Koşullar: Birincil etiyolojiyi (örn. otoimmün hastalık veya malignitenin kontrolü) hedefleyen devam eden tedavi, tekrarlamayı önlemek için çok önemlidir.

                    Kardiyak tamponadda zamanında tanı ve tedavi esastır, çünkü gecikmiş müdahale geri döndürülemez şoka ve ölüme yol açabilir.

                    Keşif

                    Kardiyak tamponadın anlaşılması, klinik gözlemler, ölüm sonrası bulgular ve tanı ve tedavi tekniklerindeki ilerlemeler yoluyla kademeli olarak gelişti.

                    1. Perikardiyal Sıvının Erken Tanısı

                    Antik tıpta, göğüste sıvı birikimi biliniyordu ancak yeterince anlaşılmıyordu. 17. ve 18. yüzyıllarda anatomistler otopsiler sırasında perikardiyal efüzyonu tanımlamaya başladılar. Ancak, sıvı birikimi ile bozulmuş kalp fonksiyonu arasındaki ilişki henüz belirlenmemişti.

                    2. Kardiyak Kompresyonun Anlaşılması

                    1. yüzyıl önemli bir dönüm noktası oldu. Doktorlar, perikardiyal sıvının kalbi sıkıştırabileceğini ve kalp yetmezliği semptomlarına yol açabileceğini fark ettiler. 1827’de, İngiliz bir doktor olan James Hope, perikarddaki sıvının kalbin kan pompalama yeteneği üzerindeki mekanik etkilerini tanımlayarak kardiyak tamponad kavramının temelini attı.

                    3. Beck Üçlüsü: Klinik Bir Atılım

                    1935’te, Amerikalı bir cerrah olan Claude Beck, klinik belirtilerin klasik bir üçlüsünü tanımladı: hipotansiyon, juguler venöz gerginlik ve boğuk kalp sesleri. Bu belirtiler kardiyak tamponadın teşhisinde temel hale geldi ve klinik eğitimin temel taşı olmaya devam ediyor.

                    4. Perikardiyosentezin Gelişi

                    Perikardiyal efüzyonu rahatlatmaya yönelik ilkel girişimler yüzyıllar öncesine dayansa da, modern perikardiyosentez tekniği 20. yüzyılın başlarında geliştirildi. 1900’lerin ortalarında, floroskopi ve daha sonra ultrason rehberliğinde perikardiyosentez standart hale geldi ve kör iğne yerleştirmeyle ilişkili riskleri önemli ölçüde azalttı.

                    5. Ekokardiyografinin Gelişimi

                    1950’lerde ekokardiyografinin tanıtılması, kardiyak tamponadın tanısında devrim yarattı. 1970’lere gelindiğinde, gerçek zamanlı ekokardiyografi, perikardiyal efüzyonun ve kardiyak kompresyon belirtilerinin hızlı ve invaziv olmayan bir şekilde tespit edilmesini sağlayarak, yatak başı tanı ve izlemeyi daha kesin hale getirdi.

                    6. Cerrahi Tedavideki Gelişmeler

                    1. yüzyılda, tekrarlayan veya karmaşık vakaları yönetmek için perikardiyal pencere oluşturma ve açık torakotomi gibi cerrahi teknikler geliştirildi. Bu prosedürler, travma kaynaklı tamponad veya kötü huylu efüzyonlar gibi durumlar için kesin çözümler sağladı.

                    7. Modern Tanı ve Girişimsel Yaklaşımlar

                    1. yüzyılın sonu ve 21. yüzyılın başında, perikardiyal efüzyonun ayrıntılı görüntülenmesi için BT ve MRI gibi gelişmiş görüntüleme tekniklerinin entegrasyonu görüldü. Ultrason rehberliğinde perikardiyosentez acil tedavi için altın standart haline gelirken, kateter tabanlı müdahaleler daha güvenli ve daha etkili drenaja olanak sağladı.

                    8. Günümüz Dönemi: Hassas Tıp ve Etiyolojiye Özgü Tedaviler

                    Son yıllarda, odak noktası, hedefli tedaviler kullanılarak otoimmün hastalıklar, maligniteler veya enfeksiyonlar gibi tamponadın altında yatan nedenleri ele almaya doğru kaydı. Moleküler tanı ve minimal invaziv tekniklerdeki gelişmeler sonuçları iyileştirmeye devam ediyor.