Kawasaki sendromu

tarafından | May 27, 2020 | Fizyoloji, Klinik tıp, Patoloji, Pediatri

Tanım ve Genel Bilgi

  • Sinonimi: Mukokutanöz lenf nodu sendromu.
  • Hastalık Tipi: Akut sistemik vaskülit; bilinmeyen etiyolojiye sahip, enfeksiyöz özellikler gösteren, ancak esasen immün kaynaklı olduğu düşünülen bir hastalıktır.
  • Yaş Grubu: Genellikle 5 yaş altındaki bebeklerde ve yürümeye başlayan çocuklarda görülür.
  • Kardiyak Komplikasyon Riski: Özellikle koroner arterlerde anevrizma gelişimi gibi ciddi kalp komplikasyonlarıyla ilişkilidir.

Epidemiyoloji

  • Görülme Sıklığı: 5 yaş altı Kafkas çocuklarında yıllık insidans yaklaşık 9 / 100.000’dir.
  • Coğrafi Dağılım: Sanayileşmiş ülkelerde daha yaygın olarak bildirilmiştir.

Etiyoloji

  • Kesin Nedeni Bilinmemektedir.
  • Hipotezler:
    • İmmünolojik: Vasküler endotel hücrelerine karşı otoimmün yanıt.
    • İnfeksiyöz: Viral ya da bakteriyel süperantijenler aracılığıyla tetiklenen bağışıklık yanıtı.
    • Çevresel: Troposferik rüzgarlarla taşınan Candida sp. kaynaklı mikotoksinler ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Patogenez ve Morfoloji

  • Vasküler Tutulum: Küçük ve orta kalibre arterlerde nekrotizan vaskülit.
  • En çok etkilenen damarlar: Koroner arterler.
  • Histopatolojik Özellikler: İnflamatuvar hücre infiltrasyonu, damar duvarında nekroz, fibrinoid değişiklikler.

Belirti ve Semptomlar

Majör Bulgular (≥5 gün süren ateş + en az 4 majör kriter):

  1. Konjonktivit: Bilateral, seröz, pürülan olmayan.
  2. Oral ve Mukozal Değişiklikler: Çilek dili, çatlamış dudaklar, hiperemik farinks.
  3. Ekstremite Değişiklikleri:
    • Akut dönemde palmar ve plantar eritem, şişlik.
    • Subakut dönemde parmaklarda deskuamasyon.
  4. Döküntü (Ekzantem): Polimorfik; makülopapüler, ürtiker benzeri, gövde ve ekstremitelerde.
  5. Lenfadenopati: Özellikle servikal, >1,5 cm çaplı, genellikle tek taraflı.

Ek Semptomlar:

  • Genel durum bozukluğu
  • Enantem (ağız içi lezyonlar)
  • El ve ayaklarda kızarıklık ve ödem
  • İshal, kusma, karın ağrısı gibi gastrointestinal belirtiler
  • Artralji ve artrit

Tanı

Klinik Tanı Kriterleri:

  • Ateş ≥ 5 gün ve yukarıdaki 5 kriterden en az 4’ü.
  • Kriterlerin tümü mevcutsa, tanı için ateş süresi şartı aranmayabilir.
  • Eksik Kawasaki Sendromu: Klinik bulgular tam değilse, koroner arter anevrizması varlığı tanıya götürebilir.

Laboratuvar Bulguları:

  • Lökositoz: Sola kaymalı nötrofili
  • Trombositoz: 2. haftadan itibaren, 3. haftada pik
  • Anemi: Normokrom normositik
  • CRP ve AÇH: Belirgin artış
  • Karaciğer enzimleri: Transaminaz yüksekliği
  • İdrar: Steril piyüri (%33)

Kardiyak Değerlendirme:

  • Ekokardiyografi: Koroner arter anevrizmaları, kalp kapak patolojileri
  • EKG: Taşikardi, PQ uzaması, repolarizasyon bozuklukları
  • Kardiyak enzimler: CK, CK-MB, Troponin-T, BNP

Komplikasyonlar

  • Koroner Arter Anevrizmaları: En yaygın ve ciddi komplikasyon.
  • Miyokard Enfarktüsü: Anevrizma rüptürü, tromboz ya da stenoz sonucu gelişebilir.
  • Kapak Hastalıkları: Özellikle mitral ve aort yetmezliği.
  • Periferik Arter Anevrizmaları

Mortalite:

  • Tedavi edilmediği takdirde yaklaşık %2.
  • Kardiyovasküler komplikasyon oranı tedavisiz olgularda %20–25.

Tedavi

İlk Basamak:

  • İmmünglobulin (IVIG):
    • Doz: 2 g/kg tek doz, ateş başlangıcından itibaren ilk 10 gün içinde uygulanmalıdır.
  • Aspirin (ASA):
    • Ateşli dönemde: 30–100 mg/kg/gün (antiinflamatuvar doz)
    • Ateş sonrası 4–6 hafta: 3–5 mg/kg/gün (antitrombotik doz)

Dirençli Vakalar:

    1. doz IVIG
  • Kortikosteroidler
  • İnfliksimab gibi anti-TNF ajanları (dirençli olgularda)

Takip ve İzlem

  • Ekokardiyografi: Başlangıçta, 2. haftada, 6. haftada ve uzun vadeli izlemde.
  • EKG ve Kardiyak Markerler: Miyokardit ve infarktüs riski açısından.
  • Trombosit sayımı ve inflamasyon markerları: Klinik iyileşmenin takibi için.

Prognoz

  • İyileşme: Uygun ve erken tedavi ile çoğu olgu tamamen iyileşir.
  • Uzun Dönem İzlem: Koroner arterlerde kalıcı değişiklik riski nedeniyle gereklidir.
  • Risk Faktörleri:
    • Tanıda gecikme
    • Ateş başlangıcından sonra geç IVIG uygulaması
    • Dirençli vakalarda yetersiz yanıt
    • Koroner arter tutulumunun varlığı

Keşif

1. İlk Gözlem ve Klinik Tanım (1961)

Kawasaki hastalığı, ilk olarak Ocak 1961 tarihinde Japon pediatrist Tomisaku Kawasaki (川崎 富作) tarafından Tokyo’daki Japon Kızılhaç Tıp Merkezi’nde, döküntü, yüksek ateş, konjonktivit ve oral mukozal değişiklikler gösteren dört yaşındaki bir erkek çocukta gözlemlendi.

  • Kawasaki, bu olguyu ilk başta klasik enfeksiyon hastalıkları sınıfına sokamadı. Çünkü hastalık kızıl, kızamık, Stevens-Johnson sendromu gibi bilinen döküntülü hastalıklardan farklı seyrediyordu.
  • Bu vakadan sonra, Tomisaku Kawasaki 6 yıl boyunca benzer belirtilere sahip 50 çocuk vakası daha tanımlayarak 1967 yılında Japonca olarak ilk bilimsel yayınını yaptı: Kawasaki T. (1967). Acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome with specific desquamation of the fingers and toes in children. Arerugi, 16(3), 178–222.

2. Kardiyak Tutulumun Fark Edilmesi (1967–1970)

  • Kawasaki ve meslektaşları 1967 sonrası 23 vakayı detaylı şekilde inceleyerek elektrokardiyografi kullanımıyla hastalıkta kardiyak tutulum olabileceğini raporladılar.
  • Bu 23 hastadan 11’inde (%48) elektrokardiyografik anomaliler saptandı ve bunun üzerine hastalığın sistemik vaskülit komponenti olduğu anlaşılmaya başlandı.
  • Bu dönemde Kawasaki, hastalığı “Mucocutaneous Lymph Node Syndrome (MCLS)” olarak adlandırdı ve etiyolojinin bilinmediğini ancak immünolojik bir zemin olabileceğini savundu.

3. Uluslararası Tanınma ve İngilizce Literatüre Giriş (1974)

  • Kawasaki hastalığı, Japonya dışındaki bilim çevrelerinin dikkatini ilk kez 1974 yılında çekti. Bu yılda hastalığın İngilizce literatürdeki ilk tanımı yayımlandı ve böylece uluslararası pediatri camiası hastalık hakkında bilgi sahibi oldu: Landing, B. H., Larson, E. J. (1974). Are some infantile polyarteritis cases examples of a new disease entity? Pediatrics, 54(5), 624–628.

4. Batı Dünyasında İlk Gözlem ve Tanısal Paralellik (1976)

  • 1976 yılında, Amerikalı araştırmacı William Melish ve arkadaşları, Hawaii’de yaşayan Japon kökenli 16 çocukta Kawasaki hastalığına birebir benzeyen bir sendromu tanımladılar.
  • Melish ve Kawasaki, birbirlerinden bağımsız olarak günümüzde halen geçerli olan tanı kriterlerini geliştirdiler.
  • Bu durum, hastalığın yalnızca Japonya’ya özgü bir durum olmadığını, küresel bir klinik varlık olduğunu kanıtladı: Melish, M. E., Hicks, R. M., Larson, E. J. (1976). Infantile polyarteritis nodosa: A unique disease with coronary artery involvement. The Journal of Pediatrics, 88(2), 240–245.

5. Geriye Dönük Patolojik İncelemeler ve Tarihöncesi Bulgular

  • 1980’li yıllarda yapılan retrospektif patolojik analizlerde, 1870 yılında ölen 7 yaşında bir çocuğa ait korunmuş kalp dokusu, koroner arterlerde üç anevrizma ve trombotik lezyonlar içeriyordu.
  • Bu bulgular, Kawasaki hastalığına özgü patomorfolojik değişikliklerle örtüştüğü için hastalığın muhtemelen 20. yüzyıl öncesinde de mevcut olduğunu ortaya koydu.

6. Tanı Kargaşası: Poliarteritis Nodoza ile Karışma

  • Batı tıbbında 20. yüzyılın başlarına kadar bildirilen bazı infantil poliarteritis nodoza vakalarının, gerçekte Kawasaki hastalığı olduğu düşünülmektedir.
  • Özellikle ölümcül seyreden ve koroner anevrizma gösteren vakaların, Kawasaki sendromunun tanımlanmasından önce uygun tanı araçlarının olmaması nedeniyle başka vaskülitlerle karıştırıldığı anlaşılmıştır.

7. Modern Dönem ve Epidemiyolojik Yayılım

  • 1980’lerden itibaren, hastalık Japonya, Kore, Tayvan gibi Doğu Asya ülkelerinde yüksek prevalans göstermeye başladı.
  • Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa ülkelerinde de sıklıkla teşhis edilmeye başlandı.
  • Günümüzde Kawasaki hastalığı, gelişmiş ülkelerde çocuklarda edinilmiş kalp hastalığının en yaygın nedeni olarak kabul edilmektedir ve bu bağlamda akut romatizmal ateşin yerini almıştır: McCrindle, B. W., et al. (2017). Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: A scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation, 135(17), e927–e999.

İleri Okuma
  1. Kawasaki, T. (1967). Acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome with specific desquamation of the fingers and toes in children. Arerugi, 16(3), 178–222.
  2. Landing, B. H., Larson, E. J. (1974). Are some infantile polyarteritis cases examples of a new disease entity? Pediatrics, 54(5), 624–628.
  3. Melish, M. E., Hicks, R. M., Larson, E. J. (1976). Infantile polyarteritis nodosa: A unique disease with coronary artery involvement. The Journal of Pediatrics, 88(2), 240–245.
  4. Shulman, S. T., Rowley, A. H. (1995). Does Kawasaki disease have a retroactive history? Pediatric Research, 37(1), 1–6
  5. Rowley, A. H., & Shulman, S. T. (1998). Pathogenesis and management of Kawasaki disease. Expert Reviews in Molecular Medicine, 1998, 1–13.
  6. Newburger, J. W., et al. (2004). Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Statement for Health Professionals. Circulation, 110(17), 2747–2771.
  7. Burns, J. C., & Glodé, M. P. (2004). Kawasaki syndrome. The Lancet, 364(9433), 533–544.
  8. Uehara, R., & Belay, E. D. (2012). Epidemiology of Kawasaki disease in Asia, Europe, and the United States. Journal of Epidemiology, 22(2), 79–85.
  9. Rodó, X., et al. (2014). Tropospheric winds from northeastern China carry the etiologic agent of Kawasaki disease from its source to Japan. Proceedings of the National Academy of Sciences, 111(22), 7952–7957.
  10. McCrindle, B. W., et al. (2017). Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: A scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation, 135(17), e927–e999.