Tanım ve Terminoloji
Thygeson’un yüzeysel noktalı keratopatisi (Thygeson’s Superficial Punctate Keratopathy, TSPK), tipik olarak iki taraflı, tekrarlayıcı-remisyon paterninde seyreden, epitelyal düzeyde sınırlı, yüzeyel kornea lezyonlarıyla karakterize, nadir bir oküler yüzey hastalığıdır. Klinik olarak, merkezi kornea bölgesinde yoğunlaşma eğilimindeki küçük, beyaz-gri, granüler, intraepitelyal opasiteler ve bunlara eşlik eden fotofobi, batma–yabancı cisim hissi ve sulanma ile belirgindir. Hastalık, ilk kez 1950’de Amerikalı oftalmolog Phillips Thygeson tarafından ayrıntılı biçimde tanımlanmış ve onun adıyla anılagelmiştir.
Epidemiyoloji
TSPK, kesin sıklığı bilinmeyen, seyrek görülen bir durumdur. Başlangıç yaşı geniş bir aralıkta bildirilmiştir (yaklaşık 2,5–70 yaş), ancak ikinci ve üçüncü dekatlarda (ortalama ~29 yaş) daha sık ortaya çıkar. Literatürde iki gözde birden tutuluma eğilim yüksektir (çoğu vakada bilateral). Kadınlarda bir üstünlük olduğuna dair öne sürülen bulgular tutarlı değildir; belirgin bir cinsiyet baskınlığı kanıtlanmış değildir. Hastalık haftalarla yıllar arasında değişen sürelerde sürebilir; toplam seyir 1 aydan 20 yılı aşan dönemlere uzanabilir ve ataklar arasında tam veya tama yakın iyileşme görülebilir.
Etiyoloji ve Patogenez
TSPK’nın etiolojisi belirsizdir. Aşağıdaki varsayımlar başlıca tartışılmıştır:
- Viral hipotez: Klinik görünüm kısmen viral keratitleri (özellikle adenoviral keratokonjonktivit sonrası gelişebilen subepitelyal infiltratları) andırsa da, tutarlı bir viral etken gösterilememiştir; antivirallere yanıt sınırlıdır.
- İmmün aracılı mekanizmalar: Hastalığın atak–remisyon döngüsü, bilinmeyen eksojen veya endojen antijen(ler)e karşı düzenlenmiş/bozulmuş bir immün yanıtı düşündürür. Bazı hasta serilerinde HLA-Dw3 / HLA-DR3 ile ilişki bildirilmiştir; bu bulgu immün yanıt genleri ile bir yatkınlığa işaret edebilir.
- Nöro-immün/oküler yüzey etkileşimi: İn vivo konfokal mikroskopi çalışmaları, bazal epitel tabakasında Langerhans hücre birikimi/kümelenmesi ve subepitelyal sinir pleksusunda yoğunluk azalması gösterebilmiştir. Bu, nöral–immün arayüzdeki düzensizliğin semptom–bulgu uyumsuzluğunu (görece mütevazı kornea bulgularına rağmen belirgin fotofobi) açıklayabileceğini düşündürür.
Patoloji ve Göz Mikroyapısı
Korneal yüzeyden alınan epitel kazıntıları, atipik/dejenere epitel hücreleri ile hafif mononükleer ve polimorfonükleer hücre infiltrasyonu gösterebilir. Stromal tabakaya derin uzanım tipik değildir; bu, TSPK’yı stromal tutulumlu viral veya immün keratitlerden ayırır. Subepitelyal opasiteler olguların anlamlı bir bölümünde saptanabilir ve kronik/hırçın seyirde ince periferik neovaskülarizasyon eşlik edebilir.
Klinik Bulgular
Semptomlar
- Fotofobi ve ışıktan kaçınma
- Yabancı cisim hissi, batma–yanma
- Sulama ve oküler rahatsızlık
- Görme keskinliğinde dalgalanma; özellikle subepitelyal opasite eşlik ettiğinde geçici bulanık görme
Biyomikroskopik İşaretler
- Merkezi korneada (sıklıkla optik aksı etkileyen) küçük, yuvarlak/oval, granüler, beyaz-gri noktasal intraepitelyal opasiteler
- Lezyon sayısı birkaç odaktan onlarca odağa (~3–40) kadar değişebilir; kimi zaman yıldızimsi görünüm
- Stromal ödem ve hücresel stromal infiltrasyon genellikle yok
- Konjonktival inflamasyon belirgin değil (TSPK için ayırt edici ipucu)
- Florosein ile negatif boyanma alanları ve hafif kabarıklık; rose bengal veya lissamin yeşili ile tutulumun sınırları daha iyi görülebilir
- Subepitelyal opasiteler yaklaşık hastaların yarısında saptanabilir
- Mekanik debridmana dirençli aktif odaklar; remisyonda epitel düzleşir ve skar bırakmadan iyileşir
Doğal Seyir ve Prognoz
TSPK, kronik–tekrarlayıcı bir gidiş gösterir. Ataklar haftalar–aylar sürüp tam remisyonlara yer bırakabilir; toplam hastalık süresi yıllara yayılabilir. Görme prognozu genellikle iyidir; optik aksı tutan lezyonlar ve eşlik eden subepitelyal opasiteler dönemsel görme keskinliği azalmasına yol açsa da, kalıcı skar enderdir. Uzayan ve sık alevlenen olgularda oküler yüzey kalitesi ve fonksiyonel görme üzerinde yaşam kalitesini etkileyen dalgalanmalar görülebilir.
Tanı
Klinik Tanı Mantığı
Tanı çoğunlukla öykü + yarık lamba muayenesi ile konur ve şu başlıca özelliklere dayanır:
- Kronik, bilateral, yüzeyel (epitelyal) noktalı keratit paterni
- Alevlenme–remisyon ile uzun süreli seyir
- Belirgin skar bırakmadan düzelme
- Topikal antibiyotiklere yanıtsızlık
- Topikal kortikosteroidlere hızlı ve belirgin yanıt
Yardımcı İncelemeler
- Florosein, rose bengal/lissamin yeşili boyamaları: lezyonların haritalanması
- Kornea duyarlılığı çoğunlukla normal (HSV için ayırt edici)
- Gözyaşı fonksiyonu testleri (Şirmer, BUT): eşlik eden kuru göz varsa anormal olabilir
- İn vivo konfokal mikroskopi: Langerhans hücre birikimi ve sinir yoğunluğu azalması
- Kornea topografisi/tomografisi: atak dönemlerinde düzen bozulması ve geçici düzensiz astigmatizma
Ayırıcı Tanı
TSPK’da konjonktival inflamasyonun yokluğu/hafifliği önemlidir. Ayırıcı tanıda öne çıkan durumlar:
- Herpes simpleks keratiti: Dendr itik ülser, pozitif boyanan ülser kenarları, azalmış korneal duyarlılık, stromal tutulum eğilimi
- Adenoviral keratokonjonktivit: Belirgin konjonktivit, preauriküler lenfadenopati, psödomembran, takipte subepitelyal infiltratlar
- Molluscum contagiosum keratiti: Kronik foliküler konjonktivit ve palpebral lezyon
- Kuru göz hastalığı ve oküler yüzey hastalıkları: Diffüz punktat epitelyopati, tipik tetikleyiciler
- Maruziyet keratiti, nörotrofik keratopati
- Blefarokeratokonjonktivit (özellikle çocuklarda)
- Stafilokokal marjinal keratit (perilimbal infiltratlar, hiperemi)
- Acanthamoeba keratiti (erken): Şiddetli ağrı, perinevral infiltratlar, kontakt lens öyküsü
- Travmatik/ilaca bağlı epitelyal toksisite (“medicamentosa”)
Tedavi
Genel İlkeler
- Tedavi hedefi semptom kontrolü, atak sıklığının azaltılması ve steroid yükünün en aza indirilmesidir.
- Aşırı ve uzun süreli güçlü steroid kullanımından kaçınılır; steroidlerin hızlı yanıt sağladığı, ancak hastalığın doğal seyrini değiştirmediği ve hatta uzatabileceği yönünde gözlemler mevcuttur.
İlaç Dışı Önlemler
- Sık suni gözyaşı ve lipid destekli damlalar ile yüzey stabilizasyonu
- Işık hassasiyeti için güneş gözlüğü/filtreler
- Bandaj kontakt lens: Belirgin fotofobi ve epitel hassasiyetinde semptomatik rahatlama ve görsel konfor artışı; enfeksiyon riski ve hijyen konusunda yakın takip gerekir
İlaç Tedavisi
- Topikal düşük potent kortikosteroidler (örn. florometolon 0,1%, loteprednol 0,2–0,5%): Atakta kısa süreli (günde 3–4× başlayıp hızlı taper), nükslerde en düşük etkili doz–en kısa süre yaklaşımı
- Yan etkiler: Göz içi basıncı artışı, katarakt riski; düzenli TİB izlemi
- Steroid tasarruflular / immünomodülatörler:
- Siklosporin A (örn. %0,05–%0,1 hazır preparatlar; dirençli olgularda majistral %1–%2): Atak sıklığını ve steroid gereksinimini azaltabilir
- Takrolimus (örn. %0,03 oftalmik pomad/damla, off-label): Etkili olabilir ve yan etki profili uygundur
- Antiviral ajanlar: Rutin TSPK tedavisinde önerilmez; etkinliklerine dair ikna edici kanıt yoktur
- Diğerleri (seçilmiş durumlarda):
- Punktum tıkacı, eşlik eden kuru göz şiddetliyse
- Otoplazma/serum damla ve yağlı merhemler, dirençli yüzey hassasiyetinde bireyselleştirilmiş olarak
- Fotorefraktif keratektomi (PRK): Seçilmiş, refraksiyon ihtiyacı da olan olgularda nüksleri azaltabileceği bildirilmiştir; endikasyon titiz konulmalıdır
İzlem
- Atak döneminde yakın aralıklarla klinik kontrol; TİB takibi
- Tedavi azaltımı (taper) sırasında nüks belirtileri açısından eğitim
- Uzun dönem plan: Steroid bağımlılığı gelişenlerde immünomodülatör ekleme
Komplikasyonlar ve Eşlik Eden Durumlar
- Steroid ilişkili komplikasyonlar: Oküler hipertansiyon/glokom, arka subkapsüler katarakt
- Kontakt lense bağlı enfeksiyon riski (kornea ülseri dahil); asepsi–antisepsi ve uygun kullanım protokolleri şarttır
- Uzamış inflamasyon dönemlerinde görsel kalite düşüşü ve oküler yüzey instabilitesi
Özel Durumlar
- Çocukluk çağı: Tanı zordur; blefarokeratokonjonktivit ile karışabilir; steroid kullanımı çok dikkatli izlenmelidir
- Gebelik/emzirme: Steroid ve immünomodülatör seçiminde risk–fayda bireyselleştirilir; mümkünse düşük potent, kısa süreli rejimler tercih edilir
- Refraktif cerrahi planı olanlar: Hastalık aktif değilken ve stabil dönem yakalanmışken değerlendirilmelidir; PRK’nin nüks üzerine potansiyel etkisi tartışmalıdır; cerrahi kararı multidisipliner ele alınır
Hasta Eğitimi ve Yönetim Stratejisi
- Hastalık iyi huylu olmakla birlikte uzun süreli ve dalgalı seyredebileceğinden, nükslerin olağan olduğu vurgulanmalıdır.
- Kendi kendine güçlü steroid kullanımı sakıncalıdır; hekim önerisi dışında yeniden başlama kaçınılmalıdır.
- Fotofobi yönetimi, gözyaşı rejimi ve takip randevularına uyum klinik başarının anahtarıdır.
Keşif
Aynı korneanın, aynı insanın gözünde yinelenen küçük fırtınalar gibi… TSPK’nin hikâyesi, 20. yüzyılın ortasında sessiz bir laboratuvar masasından başlayıp, bugün in-vivo konfokal mikroskopların, immünogenetik ipuçlarının ve steroid tasarruflu damlaların ışığında hâlâ süren bir arayışa dönüşür. Phillips Thygeson, 1950’de JAMA’da yayımladığı 26 hastalık seriyle bu “yüzeysel noktalı” bilmeceyi sahneye çıkarırken, anlatının tonunu da belirledi: sinsi başlangıç, yıllara yayılan alevlenmeler, skarsız ama inatçı bir gidiş ve antibiyotiğe dirençli, kortikosteroide çarpıcı yanıt veren bir epitelyal keratit. Onun satırlarından sonra literatürde ad, yavaş yavaş hastalığın kendisine dönüştü: “Thygeson’un yüzeysel noktalı keratopatisi.”
1950’lerin soğukkanlı tanımlamasını 1960’ların laboratuvar merakı izledi: kültürler, kazıntılar, virolojik izler… Ancak TSPK, klasik bir viral keratit gibi davranmıyordu. Konjonktiva sessiz, stroma sakin, kornea duyarlılığı çoğu kez normaldi; aranan fail, mikrobiyolojinin elinden kayıyor gibiydi. 1970’lerin sonuna gelindiğinde klinisyenler, alevlenmelerde düşük potent steroidle hızlı rahatlamayı benimsedi; kimi ekiplerse semptomatik konfor için yumuşak bandaj kontakt lenslerin lezyonları “örtme” gücünü rapor etti. Bir paradigma tam oturmadan, bir diğeri ihtiyatla devreye girdi.
1981, anlatıda dönüm noktasıdır: K. F. Tabbara’nın 45 olguluk ayrıntılı klinik serisi, hastalığın seyrini ve tedaviye yanıtını sistematikleştirirken; Robert W. Darrell, TSPK ile HLA-DR3/Dw3 birlikteliğini öne çıkardı. Bu, patogenez anlatısına yeni bir eksen ekledi: her şeyi tek başına açıklamasa da, nüks-remisyon örüntüsünün arkasında immün yanıtın düzenlenişine dair bir yatkınlık olabilirdi. Böylece TSPK, “adı var kendi yok” bir virüsten ziyade, “adı yok kendi var” bir immün düzensizliğin yüzeydeki dili gibi okunmaya başladı.
1990’larda “en uzun seyirli olgu” başlıklı notlar, kimi hastalarda hastalığın on yılları katedebildiğini belgeledi; aynı yıllarda refraktif çağın eşiğinde yeni bir soru doğdu: lazer cerrahisi bu korneayla barışabilir mi? 2001’de PRK sonrası santral ablasyon bölgesinin nükse dirençli göründüğünü ima eden gözlemler yayınlandı; hemen ardından 2002 ve 2004’te, PRK’ya rağmen periferde nüks eden halkasal lezyonlar ve LASIK yapılan gözde tekrarlayıp PRK yapılan gözde nüksetmeyen olgular rapor edildi. Son söz hâlâ verilmedi; ama anlatının bu sahnesi, TSPK’nin yüzeysel epitel-sinir-immün ekseninde “nerede” şekillendiğine dair değerli ipuçları bıraktı.
2000’lerin başında “gözü canlıyken” kornea tabakalarını hücresel çözünürlükte gösteren in-vivo konfokal mikroskopi, TSPK’nin mikro-mizansenini görünür kıldı: bazal epitel tabakasında Langerhans hücrelerinin birikimi/kümelenmesi ve subepitelyal sinir pleksusunda yoğunluk azalması. Klinik-semptom yükünün, çoğu zaman sınırlı morfolojiyle neden bu kadar şiddetli hissedildiğini açıklayan nöro-immün bir köprü kurulmuş oldu.
Aynı dönemde bir başka sahnede, tedavi anlatısı yavaşça el değiştirdi. Düşük potent topikal steroid, alevlenmede hâlâ “perdeyi açan” başrolü oynarken, uzun oyunda komplikasyon bedeli ağırdı. 2008’den itibaren siklosporin A ile uzun süreli kontrol sağlayan olgular yayımlandı; 2015 ve 2020’de takrolimus damla/pomad serileri, steroid-tasarruflu bir stratejinin klinik karşılığını somutlaştırdı. Bu çalışmalar, T-hücre aracılı yüzey inflamasyonunu hedefleyen küçük moleküllerin TSPK sahnesinde kalıcı oyuncular olabileceğini gösterdi.
2010’ların ikinci yarısı ve 2020’ler, “TSPK bir tanı dışlama sanatıdır” cümlesini netleştiren derlemeler ve olgu serileriyle doldu: bilateral, kronik, konjonktival sessizliğe eğilimli; antibiyotiğe tepkisiz, steroide dramatik yanıtlı… Ayrıca PRK/LASIK tartışması, yeni vaka örnekleriyle nüans kazandı; bazı seriler PRK’nın merkezde nüksü azaltabileceğini öne sürerken, diğerleri ablatif alanın dışında nüksleri belgeledi. Tüm bu notlar, cerrahi planlamanın aktif hastalık sessizken, bireyselleştirilmiş risk-fayda hesabıyla yapılması gerektiğini vurguladı.
Ve elbette anlatı, 2020’lerin başından bugüne doğru ilerlerken, yeni bağlantılarla dallanıyor: nadir ama merak uyandırıcı çölyak hastalığı eşlikleri gibi raporlar, HLA koridorunda TSPK’nin başka immün patikalarla kesişebileceğini hatırlatıyor. Kimi çalışmalarda yaygın viral şüphelilere dair PCR/seroloji arayışlarının negatif sonuçlanması da, hikâyeyi “post-viral tetik + immün yatkınlık” ekseninde dengede tutuyor. Böylece TSPK, kesin tek bir nedenden çok, yüzeyde yankılanan bir immün fenotip olarak yazılmaya devam ediyor.
Bugünün klinik pratiğinde hasta yolculuğu, bir zamanlar Thygeson’un dikkatle not ettiği beş özelliğin hâlâ geçerli olduğu geniş bir çerçevenin içinde akıyor: kronik-bilateral yüzeyel keratit; alevlenme-remisyon ritmi; skarsız iyileşme eğilimi; antibiyotiğe yanıtsızlık; steroide belirgin cevap. Bu çerçevede modern yaklaşım, alevlenmede kısa süreli loteprednol/florometolon gibi düşük potent steroidlerle hızlı kontrol; nükslerin önlenmesinde siklosporin/takrolimus ile “zemini sessizleştirme”; belirgin fotofobide bandaj kontakt lens; eşlik eden kuru gözde yüzey stabilizasyonu. Cerrahi sahnede ise PRK/LASIK tartışması, hâlâ dikkatli seçimi ve gerçekçi beklentiyi gerektiriyor. Literatürün alt metni değişmedi: TSPK, görmeyi kalıcı olarak elinden alan bir düşman değil; ama sabrı, düzenli izlemi ve tedaviyi ciddiyetle talep eden inatçı bir yol arkadaşı.
İleri Okuma
- Thygeson P. — 1950 — Superficial punctate keratitis. JAMA 144:1544–1549.
- Forstot SL, Binder PS. — 1979 — Treatment of Thygeson’s superficial punctate keratopathy with soft contact lenses. American Journal of Ophthalmology 88:186–189.
- Tabbara KF, Ostler HB, Dawson C, et al. — 1981 — Thygeson’s superficial punctate keratitis. Ophthalmology 88:75–77.
- Darrell RW. — 1981 — Thygeson’s superficial punctate keratitis: natural history and association with HLA-DR3. Transactions of the American Ophthalmological Society 79:486–516.
- Dart JKG, Stapleton F, Minassian D. — 1991 — Contact lenses and other risk factors in microbial keratitis. The Lancet 338:650–653.
- Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR (eds.). — 1996 — Ocular Infection & Immunity. Mosby.
- Fite SW, Chodosh J. — 2001 — Photorefractive keratectomy for myopia in the setting of TSPK. Cornea 20:425–426.
- Seo KY, Lee JB, Jun RM, Kim EK. — 2002 — Recurrence of TSPK after PRK. Cornea 21:736–737.
- Netto MV, et al. — 2004 — Recurrence of keratitis after excimer laser keratectomy. American Journal of Ophthalmology 138:527–529.
- Cheng L, Young A, Wong A, et al. — 2004 — In vivo confocal microscopy of TSPK. Clinical & Experimental Ophthalmology 32:325–327.
- Pflugfelder SC, Beuerman RW, Stern ME (eds.). — 2004 — Dry Eye and Ocular Surface Disorders. CRC Press/Taylor & Francis.
- Connell PP, O’Reilly J, Coughlan S, et al. — 2007 — Viral ocular pathogens in TSPK. British Journal of Ophthalmology 91:1038–1041.
- Hasanreisoglu M, Avisar R. — 2008 — Long-term topical cyclosporin A therapy in TSPK. Cases Journal 1:415.
- Kawamoto K, et al. — 2009 — In vivo observation of Langerhans cells by laser confocal microscopy in TSPK. Molecular Vision 15:2749–2756.
- Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (eds.). — 2011 — Cornea, 3rd ed. Elsevier/Mosby.
- Holland EJ, Mannis MJ, Lee WB (eds.). — 2013 — Ocular Surface Disease: Cornea, Conjunctiva and Tear Film. Elsevier/Saunders.
- Marquezan MC, et al. — 2015 — Effect of topical tacrolimus in TSPK. American Journal of Ophthalmology 160:663–668.
- Mannis MJ, Holland EJ (eds.). — 2016 — Cornea, 4th ed. Elsevier.
- Shoughy SS, Tabbara KF. — 2020 — Topical tacrolimus in TSPK. Cornea 39:742–744.
- Priyadarshini SR, Roy A, Das S. — 2021 — TSPK: review and case series. Indian Journal of Ophthalmology 69:806–811.
- CRSToday Editorial Board. — 2024 — Decreased Vision from TSPK (case discussion). CRSToday (refraktif cerrahi bağlamı).
- Tagmouti A, et al. — 2025 — Association Between TSPK and Celiac Disease. Cureus 17(3):e80252.
- Şahiner A, Doğanay-Beyazıt Z. — (yıl bilinmiyor) — Oküler Yüzey Hastalıkları ve Tedavisi. (yayınevi/yıl bilgisi paylaşılırsa güncellenebilir)
