Kırık

• Eski Türkçede kıy– +(g)Ur– → kır- kazmak, kazımak → kırmak, kırık
• Latincedeki frangere – kırmak
• Yunancada κάταγμα (kátagma, (kemik) kırık)

Kırık, kemik dokusunun devamlılığının tamamen veya eksik olarak kesilmesidir. İki veya daha fazla fragmanın oluşmasıyla kemiğin kopmasına ve muhtemelen stabilize edici fonksiyonun kaybına yol açar. Karşılık gelen fiil kırılmadır.

Kırıkların patofizyolojisi

Acil serviste kemik yaralanmalarını uygun şekilde değerlendirmek ve tedavi etmek, kırıkların hangi fizyolojik süreçler tarafından oluşturulduğu ve iyileştiği hakkında bir anlayış gerektirir. Kırık patofizyolojisinin pratik bilgisi, aksi takdirde gözden kaçabilecek bir yaralanmayı teşhis etmek için gereken şüphe indeksini sağlayabilir. Ayrıca, komplikasyonları önlemeye veya en aza indirmeye yardımcı olabilir ve bazen hastaya işlevin iyileşmesi için görünüm hakkında tavsiyede bulunmanın temelini oluşturabilir.

Kırık tipleri

• Kırıklar bazen kendilerini oluşturan mekanizmaya göre sınıflandırılsa da, ilgili fizyoloji açısından da tanımlanabilirler.
  • “Yaygın” Kırıklar; Kırıkların çoğu, sağlıklı kemiğe yapılan önemli travmanın sonucudur. Kemik korteks, doğrudan darbe, eksenel yükleme, açısal (bükülme) kuvvetler, tork (bükülme stresi) veya bunların bir kombinasyonu dahil olmak üzere çeşitli kuvvetler tarafından bozulabilir.
  • Patolojik Kırıklar; Hastalıklı veya başka şekilde anormal kemiğe nispeten küçük travmadan kaynaklanan kırıklar, patolojik kırıklar olarak adlandırılır. Bu gibi durumlarda, önceden var olan bir süreç kemiği zayıflatmış ve normal koşullar altında korteksi bozmayacak kuvvetler tarafından kırılmaya yatkın hale getirmiştir. Bu tür yaralanmaların yaygın örnekleri, ilerlemiş osteoporozlu hastalarda metastatik lezyonlar yoluyla kırıklar, iyi huylu kemik kistleri yoluyla kırıklar ve vertebral kompresyon kırıklarıdır. Osteogenezis imperfekta, Paget hastalığı ve osteomalazi gibi çok sayıda başka hastalık süreci, bir kişiyi patolojik kırılmaya duyarlı hale getirebilir. Bu yaralanmalar genellikle önemli bir travma öyküsü ile ilişkili olmadığından, klinik bir şüphe indeksi olmadıkça hafif patolojik kırıklar tespit edilemeyebilir.
  • Stres Kırıkları; Kemik, kemik ve destek dokuları bu tür kuvvetlere uyum sağlamak için yeterli zamana sahip olmadan önce düşük yoğunluklu travmaya veya tekrarlayan kuvvetlere maruz bırakılarak bir “yorgunluk” kırılmasına uğrayabilir. Stres kırıkları genellikle alt ekstremiteyi içerir, koşucular veya dansçılar gibi sporcularda yaygındır ve yeni egzersiz programlarına başlayan kondisyonsuz kişilerde görülür. Bir örnek, koşulsuz piyadelerde metatarsal şaft kırığıdır (“yürüyüş kırığı”). Stres kırıklarının klinik seyrinin erken dönemlerinde radyografiler genellikle negatiftir. İlk tanı, yalnızca nokta hassasiyetinin veya lokalize şişliğin geçmişine ve bulgularına dayalı olarak varsayımsal olabilir. Kırık çizgisi veya yeni kemik oluşumu radyografik olarak görünür hale gelmeden önce günler veya haftalar geçebilir. Üç fazlı nükleer kemik taramaları, acil durumlarda sıklıkla elde edilmese de, erken saptamada radyografilerden daha hassastır. Diferansiyelde kas gerginliği, bursit, efor kompartman sendromu ve sinir sıkışması gibi diğer durumları göz önünde bulundurun ve takip radyografileri, BT veya MRI ile daha fazla görüntüleme gerekli olabilir.
  • Salter (Epifiz Plakası) Kırıklar; Büyüyen çocukların uzun kemiklerinin uçlarına yakın kıkırdak epifiz plakası olan fiziği içeren kırıklar, başlangıçta Salter ve Harris tarafından sınıflandırılmıştır ve genellikle Salter kırıkları olarak adlandırılır. Büyüme sırasında kemiklerin uzaması için ihtiyaç duyulan yeni kemik materyali, fizik içindeki özel hücreler tarafından sağlanır. Büyüme tamamlandığında, fiziki kıkırdaktan kemiğe dönüşür, sonuçta onu çevreleyen kemikle birleşir ve ayrı bir varlık olarak kaybolur. Tanım olarak, Salter kırıkları tamamen yetişkin yetişkinlerde oluşamaz.
• Bir çocuğun büyümesi sırasında epifiz plağının hasar görmesi, yeni kemik maddesi üretme kabiliyetinin bir kısmını veya tamamını yok edebilir ve bu da uzuvda yavaşlama veya deforme olmuş büyüme ile sonuçlanabilir. Bir epifiz plak yaralanmasından kaynaklanan büyüme bozukluğu potansiyeli, çocuğun henüz büyümediği yıl sayısı (çocuk büyüdükçe, deformitenin gelişmesi için daha az zaman kalır) ve epifiz bölgesi boyunca kırılma çizgisinin paterniyle ilişkilidir. Pediatrik kırıklar da yetişkin kırıklarından farklıdır (yukarıda bahsedilen büyüme plakası dışında) çünkü pediatrik kemik daha gözenekli ve bükülebilir olma eğilimindedir ve eksik kırıklara izin verir. Bu tür örnekler, etkilenen kemiğin bükülmesine neden olan yeşil çubuk kırığını ve kemik korteksinin “bükülmesine” neden olabilen bir torus kırığını içerir. Bu bulgular radyografilerde belirsiz olabilir.

Kırık iyileşmesi

• Kemik iyileşmesinin kısa ve uzun vadeli yönlerinin anlaşılması, kırık redüksiyonu, tedavi yöntemi ve fonksiyonun yeniden kazanılması veya rezidüel deformiteyle bırakılma prognozu ile ilgili karar vermeye yardımcı olur. Kırık iyileşmesi üç aşamadan oluşur:
  1. enflamatuar,
  2. onarıcı ve
  3. yeniden şekillenme,

• Bunların her biri, aralarında bir dereceye kadar kan tedariklerinin üst üste binmesi ile bir sonrakine karışır. Sonuç olarak, kemik yavaş yavaş nekrozu sonlandırarak nötrofillerin, makrofajların ve lenfositlerin bölgeye göç ettiği klasik bir enflamatuar yanıtı tetikler. Bu hücreler tarafından salınan proteinler ve peptitler (topluca sitokinler olarak adlandırılır) revaskülarizasyonu destekler. Bu erken aşama kısadır, ancak kırık iyileşmesinin en baskın yönü olan onarım aşaması için doku ortamını oluşturur.
• Granülasyon dokusu kısa süre sonra bölgeye sızmaya başlar.Granülasyon dokusu içinde, kallusun bileşenleri olan kolajen, kıkırdak ve kemiği oluşturabilen özel hücreler bulunur. Nasır, kırılan uçları kademeli olarak çevreler ve onları stabilize ederek zamanla daha yoğun şekilde mineralleşir.
• Bu arada, parçaların nekrotik kenarları, işlevi kemiği emmek olan hücreler olan osteoklastlar tarafından çıkarılır. Bu nedenle, bazı “saç çizgisi” kırıkları, yaralanmadan sonraki günlere kadar radyografide görünmez. Başlangıçta görünmez olan tanısal kırık çizgisi, yalnızca bölgeden nekrotik kemik emildikten sonra ortaya çıkar.
• Kemik iyileşmesinin son aşaması, yeniden şekillenme aşaması, en uzun, bazen de kalıcı yıllardır. Yeniden şekillenme, kemiğin yavaş yavaş orijinal şeklini ve konturunu geri kazanma eğilimidir. Bu aşamada, gereksiz nasır kısımları emilir ve doğal stres çizgileri boyunca yeni kemik yerleştirilir. Normal kemiğin radyografilerinde kolayca görülebilen bu katmanlar kemikli trabeküllerdir. Trabeküler kemik oluşumu, kullanılan kemik materyali miktarına göre maksimum güç sağlayan fizyolojik olarak etkili bir süreçtir.
• Bir kırık sonrası beklenen yeniden şekillenme derecesi, bir dizi faktörle ilişkilidir. Tatmin edici yeniden şekillenmenin belirleyicileri arasında gençlik, kırığın kemiğin ucuna yakınlığı (ancak epifiz plağını içermeyen), açılanma miktarı ve açılanma yönünün doğal eklem hareketi düzlemi ile çakıştığı boyut yer alır.
• Kırık redüksiyonunun agresifliğine ilişkin klinik kararlar, doğrudan kemik iyileştirme fizyolojisi bilgisi ile bağlantılıdır. Örneğin uzun bir kemiğin ucuna yakın bazı açılanmalar, orta şafta yakın aynı miktarda açılanmadan daha kabul edilebilir olabilir. El bileğinde, dorsal veya volar açılanma, ulnar veya radyal açılanmadan daha iyi prognoza sahiptir çünkü el bileği hareketinin doğal düzlemi dorsalden volar’a kadardır. 2 yaşındaki bir çocukta hafif açılanma kendi başına yeniden şekillenmeye bırakılabilirken, bir yetişkinde aynı miktarda açılanma düzeltilmesi gerektirebilir.
• Zorlanma, optimal kırık iyileşmesinde önemli bir kavramdır. Aşırı veya yetersiz zorlanma, kırık iyileşme sürecini etkileyebilir ve onarım için normal biyolojik ve mekanik sinyalleri bozabilir. Kırık iyileşmesini tanımlamak için birden fazla terim kullanılır. Birleşme, bir kırığın tamamen iyileşmesi anlamına gelir. Malunion, bir miktar rezidüel deformite ile iyileşen bir kırığı ifade eder. Gecikmiş kaynama, genellikle 6 aydan uzun, uzun süreli iyileşme süresi anlamına gelir. Kaynamama, genellikle yetersiz vasküler beslemeye ve stabilizasyona ikincil olarak neden olunan başarısız kırık iyileşmesi anlamına gelir.