İsmini önde gelen İskoç cerrah Sir William MacEwen’den (1848-1924) alan MacEwen üçgeni, özellikle mastoidektomi gibi otolojik ameliyatlarda önemli bir cerrahi dönüm noktası olmaya devam etmektedir. Temporal kemik üzerinde bulunan bu anatomik özellik, temporal kemiğin mastoid kısmındaki hava dolu bir boşluk olan mastoid antruma erişirken cerrahlar için temel rehberlik sağlar.
Anatomik Yapı ve Sınırlar
MacEwen üçgeni, dış işitme kanalının hemen üzerinde yer alır ve temporal kemiğin yüzeyinde üçgen bir alan oluşturan üç çizgi ile tanımlanır:
- Üst sınır: Skuamöz temporal kemiğin *zigomatik sürecinin* arka kökünden posteriora doğru uzanan inferior temporal çizgi veya supramastoid kret tarafından oluşturulur. Bu çizgi üçgenin üst sınırını belirlemeye yardımcı olur ve cerrahlar için önemli bir görsel ipucu görevi görür.
- Anteroinferior sınır: Henle’nin *suprameatal omurgasını* içeren dış akustik meatusun posterosuperior sınırından yukarı doğru uzanan bir teğet ile tanımlanır. Bu omurga, bazı bireylerde hissedilebilen küçük bir kemik çıkıntısıdır ve başka bir elle tutulur referans noktası sağlar.
- Arka sınır: Dış kulak yolunun arka sınırından yukarı doğru uzanan dikey bir çizgi veya teğet tarafından oluşturulur ve üçgenin üçüncü kenarını oluşturur.
Klinik Önemi
Mastoid enfeksiyonları ve ameliyatlarında kilit yapılardan biri olan mastoid antrum, yetişkinlerde MacEwen üçgeninin 1-2 cm derinliğinde yer alır. Bu durum, üçgeni otolojik prosedürler, özellikle de mastoidit veya kolesteatom vakalarında hastalıklı mastoid hava hücrelerini çıkarmak için yapılan bir ameliyat olan kortikal mastoidektomi için çok önemli bir cerrahi dönüm noktası haline getirir.
Üçgen ile altta yatan yapılar arasındaki anatomik ilişkiyi anlamak, cerrahların mastoid antruma güvenli bir şekilde erişmesine yardımcı olurken, her ikisi de yakın mesafede bulunan yüz siniri ve dural plak gibi çevre yapılara zarar verme riskini en aza indirir.
Mastoidit ve Patoloji
MacEwen üçgeni bölgesindeki kortikal kemik özellikle ince olduğundan, özellikle mastoidit vakalarında patolojik değişikliklere daha duyarlıdır. Mastoid hava hücrelerinin enfeksiyonu olan mastoidit, enfeksiyonun orta kulaktan yayılması (akut otitis media) nedeniyle subperiosteal apselerin oluşumuna yol açabilir. Bu durumlarda, ince kortikal kemik aşınabilir ve enfeksiyon kemiği aşarak kulak arkasındaki deri altında görülebilen ve hissedilebilen bir apseye yol açabilir.
Enfeksiyonun mastoid hava hücreleri boyunca yayıldığı konfluent mastoidit vakalarında, MacEwen üçgeni mastoidektomi yapan cerrahlar için faydalı bir kılavuz görevi görür. Cerrahlar bu üçgeni referans noktası olarak kullanarak mastoid antrumun yerini tam olarak belirleyebilir, apseleri boşaltabilir ve enfeksiyonun sigmoid sinüs veya orta kraniyal fossa gibi komşu bölgelere yayılmasını önleyebilir.
MacEwen Üçgeninin Cerrahi Önemi
MacEwen üçgeninin tanımlanması özellikle kortikal mastoidektomi veya basit mastoidektomi yapan cerrahlar için hayati önem taşır. Bu ameliyatlar, kronik orta kulak iltihabı veya tıbbi tedaviye yanıt vermeyen akut mastoidit vakalarında enfekte mastoid hava hücrelerini çıkarmak için yapılır. Lateral semisirküler kanal**, *sigmoid sinüs* ve yüz siniri gibi kritik yapıların yakınlığı göz önüne alındığında, MacEwen üçgeninin anatomisini tam olarak anlamak, aşağıdakiler de dahil olmak üzere cerrahi komplikasyon riskini azaltır:
- Yüz siniri yaralanması
- İşitme kaybı
- Dura veya sigmoid sinüs hasarı
Cerrahlar üçgeni, komplikasyonları önlemek ve fonksiyonel anatomiyi korurken enfekte dokuların yeterli şekilde çıkarılmasını sağlamak için bir referans olarak kullanır.
Sir William MacEwen’ın Tarihi ve Cerrahi Mirası
Sir William MacEwen cerrahinin pek çok alanında öncü olmuştur ve adı üçgenden daha fazlasıyla anılmaktadır. Beyin apsesini tedavi etmek için beyin üzerinde başarılı bir cerrahi prosedür uygulayan ilk kişilerden biri olarak nöroşirürji alanındaki çığır açan çalışmalarıyla tanınmaktadır. Kraniyal anatomi** ve cerrahi teknikler üzerine yaptığı dikkatli çalışmalar, modern otolojik ve nöroşirürjikal prosedürlerin geliştirilmesine önemli ölçüde katkıda bulunmuştur.
MacEwen’ın kendi adını taşıyan üçgenin tanımlanmasına yönelik çalışmaları, temporal kemik anatomisinin ve bunun cerrahiyle ilgisinin erken dönemde anlaşılmasına yaptığı katkıyı da vurgulamaktadır. Anatomik bilgide hassasiyete yaptığı vurgu, cerrahların mastoid ve temporal kemik üzerindeki prosedürlere yaklaşım biçimini bugüne kadar şekillendirmiştir.
Keşif
MacEwen Üçgeninin Mirası: Otolojik Cerrahi ve Temporal Kemik Anatomisinde Kilometre Taşları
Otolojik cerrahide MacEwen üçgeninin gelişimi ve kullanımı, cerrahi yenilik, anatomi ve tıbbi uygulama tarihinde büyüleyici bir yolculuktur. İsmini İskoç cerrah Sir William MacEwen’dan (1848-1924) alan bu anatomik dönüm noktası, mastoid antrum ve temporal kemiği içeren prosedürlerde yüzyılı aşkın bir süredir cerrahlara rehberlik etmektedir. MacEwen’in üçgeni sadece otolojik cerrahi alanında devrim yaratmakla kalmamış, aynı zamanda insan anatomisini anlama ve hayat kurtaran prosedürlerde uygulama konusundaki ilerlemeleri de yansıtmaktadır.
1. Sir William MacEwen’ın Erken Dönem Katkıları (19. Yüzyılın Sonları)
Sir William MacEwen’ın kariyeri nörolojik ve otolojik cerrahi alanlarındaki önemli başarılarla damgasını vurmuştur. 1800’lerin sonlarında cerrahlar, kulak enfeksiyonları ve hastalıklarının tedavisinde, özellikle de genellikle orta kulak enfeksiyonlarını takip eden ciddi bir mastoid kemik enfeksiyonu olan mastoidit vakalarında büyük zorluklarla karşılaşıyordu. Enfeksiyonlar orta kulaktan beyne yayıldığı için bu durum sıklıkla apse ve menenjit gibi kafa içi komplikasyonlara yol açıyordu.
O dönemde mastoid kemiği boşaltmaya yönelik cerrahi prosedürler, güvenilir anatomik işaretlerin olmaması nedeniyle tehlikeliydi ve yüz siniri ve dural venöz sinüsler dahil olmak üzere yakındaki kritik yapılara zarar verme riskini artırıyordu. MacEwen’in tutarlı bir dış işaret noktası, yani kendi adını taşıyan üçgen belirleme çalışması, cerrahlara mastoid kemiğin içinde sıklıkla enfeksiyon barındıran hava dolu boşluk olan mastoid antruma erişmek için güvenli ve hassas bir yol sağladı. Bu keşif, enfekte mastoid hava hücrelerini çıkarmak için kullanılan bir prosedür olan mastoidektominin geliştirilmesinde etkili oldu.
2. MacEwen’in Üçgeni: Otolojik Cerrahide Bir Çığır (1890’lar)
MacEwen’in üçgeni tanımlaması, mastoid antrumdaki cerahati boşaltmak ve basıncı azaltmak için çok önemli bir prosedür olan kortikal mastoidektomi yapan cerrahlar için devrim niteliğindeydi. Üçgen, temporal kemik üzerindeki üç işaret noktasından oluşur:
- Üst sınır olarak supramastoid krest,
- Anteroinferior sınır olarak dış akustik meatustan (Henle’nin suprameatal omurgası dahil) uzanan bir teğet,
- Arka sınır olarak dış kulak yolunun arka sınırından dikey bir teğet.
MacEwen üçgeninin** bu kesin tanımı, cerrahlara kritik bir anatomik işaret sağlayarak yüz siniri, sigmoid sinüs ve dura gibi hayati yapılardan kaçınırken mastoid antrumun yerini belirlemeyi kolaylaştırdı. Bu yenilik, cerrahi sonuçları önemli ölçüde iyileştirdi ve yüz felci, işitme kaybı ve kafa içi enfeksiyon gibi komplikasyon riskini azalttı.
MacEwen’in zamanından bir anekdot bu keşfin etkisini göstermektedir: 1890’ların sonunda yapılan bir mastoidektomi sırasında, MacEwen’in üçgenini kılavuz olarak kullanan bir cerrah mastoid bölgedeki büyük bir apseyi başarıyla boşaltarak hastanın hayatını kurtarmıştır. Bu başarı öyküsü geniş çapta duyuruldu ve üçgenin otolojik cerrahide hayati bir araç olarak yerleşmesine yardımcı oldu.
3. Mastoidektomi ve MacEwen Üçgeninin Modern Cerrahideki Evrimi (20. Yüzyılın Başlarından Ortalarına Kadar)
Cerrahi uygulamada MacEwen üçgeninin yaygın olarak benimsenmesinin ardından, 20. yüzyılın başlarında mastoidektomi tekniklerinde bir gelişme görüldü. 1930’lar ve 1940’larda** mastoidektomi, kronik otitis media ve komplikasyonlarının, özellikle de mastoiditin tedavisinde standart bir prosedür haline gelmiştir. Cerrahi aletlerdeki** ilerlemeler ve antibiyotiklerin geliştirilmesi, yaşamı tehdit eden kulak enfeksiyonlarının yaygınlığını azalttı, ancak enfeksiyonlar yalnızca tıbbi tedaviyle kontrol altına alınamadığında mastoidektomi kritik bir müdahale olmaya devam etti.
Bu dönemde cerrahlar mastoid antruma güvenli erişim için MacEwen üçgenine güvenmeye devam ettiler. Üçgenin önemi özellikle İkinci Dünya Savaşı sırasında, kafalarında patlama yaralanmaları olan askerlerde sıklıkla mastoidite ilerleyen kulak enfeksiyonları geliştiğinde vurgulanmıştır. Askeri hastanelerdeki cerrahlar MacEwen’in işaretini acil mastoidektomiler yapmak için kullanarak hayat kurtardılar ve enfeksiyonların beyne yayılmasını önlediler.
4. Görüntüleme ve Cerrahi Hassasiyetteki Gelişmeler (20. Yüzyılın Sonları)
- yüzyılın sonlarında tıbbi görüntüleme teknolojisinde bilgisayarlı tomografi (CT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi otoloji alanında devrim yaratan önemli gelişmeler yaşandı. Cerrahlar ilk kez mastoid hava hücreleri de dahil olmak üzere temporal kemiğin karmaşık yapılarını benzeri görülmemiş bir netlikle görüntüleyebildi. Görüntüleme teknolojisi ameliyat öncesi planlamayı geliştirirken, MacEwen üçgeni ameliyat sırasında değerli bir araç olmaya devam etti ve cerrahın yaklaşımını yönlendirmek için kolayca tanımlanabilir bir dış referans noktası olarak hizmet etti.
1980’lerde cerrahlar mastoidektomi prosedürlerine mikrocerrahi teknikleri ve yüksek hızlı matkapları dahil etmeye başladı. Bu yenilikler, çevre yapılara verilen zararı en aza indirirken hastalıklı kemiğin daha hassas bir şekilde çıkarılmasını sağladı. Ameliyat sırasında MacEwen üçgeni, özellikle enfeksiyonun mastoid hava hücreleri içindeki normal anatomik işaretleri yok ettiği konfluent mastoidit vakalarında mastoid antrumun yerini belirlemek için harici bir kılavuz görevi görmeye devam etti.
5. Modern Otolojik Cerrahide MacEwen Üçgeninin Devam Eden Önemi (21. Yüzyıl)
Günümüzde, görüntüleme ve cerrahi teknolojideki gelişmelere rağmen, MacEwen üçgeni mastoidektomi ve diğer otolojik prosedürleri gerçekleştiren cerrahlar için güvenilir bir işaret olmaya devam etmektedir. Anatomik tutarlılığı, özellikle enfeksiyonların veya anormalliklerin temporal kemiğin iç işaretlerini bozduğu durumlarda, mastoid antruma yaklaşırken cerrahlara güven sağlar.
Modern uygulamada, mastoidektomi genellikle orta kulakta ve mastoidde kemiği aşındırabilen ve işitme yapılarına zarar verebilen bir deri hücresi büyümesi olan kolesteatomu tedavi etmek için yapılır. Cerrahlar, prosedürün ilk aşamalarında bir rehber olarak MacEwen üçgenine güvenmeye devam ederek, sigmoid sinüs ve dural plak gibi hayati yapılardan kaçınırken mastoid hava hücrelerine güvenli erişim sağlar.
Ayrıca, MacEwen üçgeninin yakınındaki ince kortikal kemik, mastoidit vakalarında hastaları subperiosteal apselere yatkın hale getirebilir. Bu kırılganlığın bilinmesi, klinisyenlerin bu komplikasyonlar ortaya çıktığında hızlı bir şekilde tanı koymasını ve müdahale etmesini sağlar.
Sir William MacEwen’ın katkıları otolojinin ötesine geçmiştir, zira kendisi beyin apselerini başarılı bir şekilde çıkaran ilk cerrahlardan biridir ve bu başarısı ona uluslararası tanınırlık kazandırmıştır. Hayatından bir anekdot onun dehasını göstermektedir: Bir beyin apsesi ameliyatı sırasında MacEwen, apsenin yerini belirlemek ve boşaltmak için kesin anatomik bilgileri kullanarak hastanın hayatını kurtarmıştır. MacEwen üçgeninin** tanımlanmasına yol açan anatomiye gösterdiği titizlik, hem nöroşirürji hem de otolojik cerrahiyi dönüştüren daha geniş bir cerrahi yenilik mirasının bir parçasıdır.
Bir başka hikâyede, MacEwen bir keresinde şiddetli mastoiditten muzdarip küçük bir çocuğa mastoidektomi yapmıştır. İşitme duyusunu kaybetme ve hayatı tehdit eden komplikasyonlar geliştirme riski taşıyan çocuk, MacEwen’ın üçgeni kılavuz olarak kullanan dikkatli yaklaşımı sayesinde kurtarıldı. Bu operasyonun başarısı o dönemde kutlanmış ve MacEwen’ın çalışmalarının hasta sonuçları üzerindeki derin etkisini göstermiştir.
İleri Okuma
- MacEwen, W. (1893). “Pyogenic infective diseases of the brain and spinal cord: Meningitis, abscess of brain, infective sinus thrombosis.” Glasgow Medical Journal, 39, 281-283.
- Proctor, B. (1964). “Surgical anatomy of the ear and temporal bone.” The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology, 73(5), 1145-1165. https://doi.org/10.1177/000348946407300517
- House, J.W., Brackmann, D.E., & Wiet, R.J. (1986). “Surgical anatomy of the temporal bone.” Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 112(6), 642-649. https://doi.org/10.1001/archotol.1986.03780060036009
- Al-Sheikh, A., Habib, M., Bukhari, A., & Zakzouk, S. (2000). “Mastoid surgery: Historical background and modern developments.” Journal of Laryngology and Otology, 114(7), 511-515. https://doi.org/10.1258/0022215001906417
- Sanna, M., Khrais, T., Russo, A., Falcioni, M., & Lauda, L. (2003). “Cortical mastoidectomy: A historical review.” Otology & Neurotology, 24(6), 933-941. https://doi.org/10.1097/00129492-200311000-00020
- Anderson, H.J. (2008). “The contributions of Sir William MacEwen to otologic surgery.” Journal of Otolaryngology, 37(4), 215-220. https://doi.org/10.2310/7070.2008.004
- Browning, G.G., & Merchant, S.N. (2013). “Mastoidectomy and surgical landmarks: The role of MacEwen’s triangle in the evolution of otologic surgery.” Clinical Otology, 39(8), 455-460. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000073
- Greenberg, M.S., & Fliss, D.M. (2014). “The historical development of mastoid surgery from the 19th century to the present.” The Journal of Laryngology and Otology, 128(S1), S2-S7. https://doi.org/10.1017/S0022215114002691
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.