Sinonim: Epithelial Basement Membrane Dystrophy, Cogan’s microcystic dystrophy, or anterior basement membrane dystrophy
Epitel Bazal Membran Distrofisi (EBMD), harita-nokta-parmak izi distrofisi, Cogan mikrokistik distrofisi veya ön bazal membran distrofisi olarak da bilinir, ön korneayı etkileyen yaygın bir kornea rahatsızlığıdır. Kornea epiteli ve altta yatan bazal membran arasındaki arayüzde yapısal anormalliklerle karakterizedir. Aşağıda EBMD’nin kapsamlı bir akademik genel bakışı bulunmaktadır.
1. Hastalık Varlığı ve Sınıflandırması
EBMD, bazal membran anormalliklerinin belirgin klinik özelliklere yol açtığı bir kornea epitel bozukluğudur. “Distrofi” adının kalıtsal bir bileşeni ima etmesine rağmen, EBMD’nin gerçek bir distrofi olup olmadığı (tipik olarak ailevi kümelenme gösterir) veya sporadik olarak ortaya çıkan dejeneratif bir durum olup olmadığı konusunda devam eden bir tartışma vardır. Klinik isimlendirme (harita-nokta-parmak izi, Cogan mikrokistik distrofi veya ön bazal membran distrofisi) yarık lamba muayenesinde gözlemlenen karakteristik morfolojik değişiklikleri yansıtır.
2. Etiyoloji ve Genetik Hususlar
EBMD’nin etiyolojisi çok faktörlüdür:
- Genetik Faktörler: Birçok hasta hastalığın aile öyküsünü bildirmese de otozomal dominant soyağaçları belgelenmiştir. Son genetik araştırmalar, vakaların bir alt kümesinde kromozom 5’teki TGFBI geninde nokta mutasyonlarını ima etmiştir. Bu, anormal protein sentezinin bazal membranın düzensiz oluşumuna katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir.
- Sporadık Oluşum: Vakaların önemli bir kısmı bilinen bir aile öyküsü olmadan meydana gelir ve bu da kalıtsal distrofi ile sporadik dejenerasyon arasında bir sınıflandırma tartışmasına yol açar. Sunumdaki bu tür heterojenlik, EBMD’nin karmaşık patogenezini vurgular.
3. Risk Faktörleri
EBMD ile ilişkili risk faktörleri şunlardır:
- Genetik Yatkınlık: Hasta tarafından açıkça bildirilmese bile pozitif bir aile öyküsü önemli bir risk faktörü olarak kabul edilir.
- Yaş: EBMD’nin yaygınlığı yaşla birlikte artar ve orta yaşlı ve yaşlı bireylerde daha yüksek bir insidans gözlemlenir.
- Travma veya Cerrahi Müdahale: Abrazyonlar ve LASIK veya göz içi cerrahiler gibi prosedürler dahil olmak üzere kornea travması, özellikle tekrarlayan kornea erozyonlarını tetikleyerek EBMD’nin klinik belirtilerini şiddetlendirebilir veya maskeleyebilir.
4. Patogenez ve Genel Patoloji
EBMD’nin ayırt edici özelliği, bazal membran materyalinin anormal üretimi ve birikimidir:
- Bazal Membran Anormallikleri: Bazal membranın ekstra katmanları veya tabakaları, üstteki kornea epiteline düzensiz bir şekilde uzanır. Bu anormal uzantılar, yarık lamba muayenesinde gözlemlenen “harita” bileşenini oluşturur.
- Epitel Sıkışması ve Mikrokist Oluşumu: Epitel hücreleri bazal tabakadan yüzeye doğru göç ettikçe, bu anormal bazal membran birikintileri içinde sıkışabilirler. Bu sıkışma, klinik olarak “noktalar” olarak görüntülenen mikrokistlerin oluşumuyla sonuçlanır.
- Parmak İzi Çizgileri: Haritalara ve noktalara ek olarak, bazı hastalarda kalınlaşmış bazal membran materyalinin paralel veya eşmerkezli çizgileri görülür ve bu da “parmak izi” görünümüne yol açar.
Patolojik değişiklikler epitel ile bazal membran arasındaki yapışmayı tehlikeye atarak korneayı tekrarlayan erozyon ve olası sekonder skarlaşma ataklarına yatkın hale getirir.
5. Klinik Sunum ve Tanı
5.1 Geçmiş
EBMD’li hastalar şu belirtilerle başvurabilir:
- Dalgalanan Görme: Görme keskinliğinde hafif değişiklikler veya geçici bulanıklık.
- Yabancı Cisim Hissi: Sürekli göz tahrişi hissi.
- Tekrarlayan Kornea Erozyonları: Genellikle uyku sırasında veya uyanma sırasında oluşan, genellikle şiddetli ağrı atakları. Bu erozyonlar tek taraflı veya çift taraflı olabilir ve sıklık ve şiddet açısından farklılık gösterebilir.
5.2 Fiziksel Muayene
Tanı öncelikle kliniktir ve yarık lamba muayenesine dayanır:
- “Harita” Değişiklikleri: Bunlar açık gri opaklaşma alanları içinde amorf, coğrafi ve keskin bir şekilde ayrılmış net bölgeler olarak görünür.
- “Nokta” Değişiklikleri: Bunlar epitel mikrokistlere karşılık gelen küçük, düzensiz, gri-beyaz opaklıklar olarak tanımlanır.
- “Parmak İzi” Çizgileri: Bunlar genellikle kümeler halinde düzenlenmiş ince, kavisli, paralel çizgilerden oluşur.
- Floresen Boyama: Floresen uygulaması, epitel düzensizliği bölgelerine karşılık gelen negatif boyama alanlarını ortaya çıkarabilir.
5.3 Tanı Prosedürleri ve Laboratuvar Testleri
- Klinik Tanı: İnvaziv tanı prosedürleri veya laboratuvar testleri gerekli değildir. Tanı, klinik öykünün karakteristik yarık lamba bulgularıyla ilişkilendirilmesiyle belirlenir.
- Ayırıcı Tanı: Dikkate alınması gereken durumlar arasında diğer ön kornea distrofileri (örn. Meesmann Juvenil Epitel Distrofisi, Reis-Bücklers Distrofisi) ve EBMD’nin yara izi veya aşındırıcı yönlerini taklit edebilen kornea aşınmaları ve viral keratit (HSV veya HZV) gibi edinilmiş durumlar yer alır.
6. Yönetim Stratejileri
EBMD’nin yönetimi öncelikle semptomatik rahatlamaya ve tekrarlayan kornea erozyonlarının önlenmesine yöneliktir:
6.1 Konservatif Yönetim
- Yağlama ve Hipertonik Tuzlu Su:
Yağlayıcı merhemlerin veya hipertonik tuzlu su merhemlerinin gece uygulanması erozyon sıklığını azaltmaya yardımcı olabilir. - Erozyonlar İçin Semptomatik Tedavi:
Akut ataklarda, seçenekler arasında bandaj kontakt lensleri, antibiyotik merhemler veya yama kullanımı yer alır. Sık tekrarlayan hastalarda topikal steroidler veya oral doksisiklin gibi ek tedaviler kullanılmıştır.
6.2 Cerrahi ve Girişimsel Prosedürler
İnatçı semptomları olan veya stabil kornea topografisi (örneğin, katarakt öncesi cerrahi) gerektiren hastalar için, birkaç girişimsel prosedür düşünülebilir:
- Ön Stromal Ponksiyon:
Yapışmayı teşvik etmek için görsel eksenin dışında gerçekleştirilir. - YAG Lazer Mikroponksiyon ve Koter:
Anormal bazal membranı değiştirmeyi amaçlayan teknikler. - Elmas Frez Cilalama ile veya olmadan Epitel Debridmanı:
Rejenerasyonu kolaylaştırmak için anormal epitelin çıkarılması. - Fototerapötik Keratektomi (PTK):
Kornea yüzeyini düzeltmek ve tekrarlayan erozyonları azaltmak için kullanılır. - Ek Tedaviler:
Otolog serum gözyaşları veya amniyotik membranların uygulanması gibi yeni tedaviler araştırılmıştır. Yeu ve ark. tarafından 2022’de yapılan bir çalışma. Debridman sonrası amniyotik membran yerleşiminin, istatistiksel olarak diğer sonuçlarda anlamlı iyileşmeler olmasa da, orta derecede hızlandırılmış bir yeniden epitelizasyona yol açtığı bildirilmiştir.
7. Komplikasyonlar ve Prognoz
- Komplikasyonlar:
Tekrarlayan kornea erozyonları, en iyi düzeltilmiş görme keskinliğini tehlikeye atabilecek yara izine yol açabilir. Epitel yıkımının kronik atakları da sekonder enfeksiyon riskini artırabilir. - Prognoz:
EBMD’nin doğal seyri değişkendir. Durum yaşla birlikte ilerleme eğiliminde olsa da, birçok hasta remisyon ve alevlenme dönemleri yaşar. Bazı durumlarda, semptomlar zamanla iyileşebilirken, diğerlerinde tekrarlayan erozyonlar önemli morbiditeye yol açabilir.
8. Birincil Önleme
EBMD için belirlenmiş birincil önleme stratejileri yoktur. Özellikle tanısı bilinen hastalarda koruyucu önlemler öncelikle kornea yüzeyindeki travmayı en aza indirmeye ve alevlendirici faktörleri yönetmeye yöneliktir.
Keşif
1. Erken Klinik Tanıma ve Yarık Lamba İlerlemeleri
- İlk Gözlemler: 20. yüzyılın başlarından ortalarına kadar, klinisyenler rutin muayeneler sırasında kornea epitelinde düzensizlikler fark etmeye başladılar. İlk vaka raporlarında, dalgalanan görüşe ve daha sonra hafif epitel değişiklikleriyle ilişkilendirilen tekrarlayan kornea erozyonlarına sahip hastalar tanımlandı.
- Teknolojik Atılım: Bu dönemde yarık lamba biyomikroskobunun gelişi ve ardından iyileştirilmesi, korneanın ince yapısal ayrıntılarını ayırt etmek için gerekli büyütmeyi ve aydınlatmayı sağladı. Bu teknolojik sıçrama, anormal bazal membran desenlerinin ve epitel mikrokistlerinin erken tanımlanmasını sağladı ve daha sonraki, daha kesin klinik karakterizasyonlar için zemin hazırladı.
2. Cogan’ın Katkısı ve “Mikrokistik Distrofi”nin Tanıtımı
- Cogan’ın Öncü Çalışması: 1970’lerin başlarında, Donald Cogan ve meslektaşları, durumu kornea epitelinin “mikrokistik distrofisi” olarak adlandırarak, durumun ilk sistematik tanımlarından birini sağladılar.
- Adlandırma Üzerindeki Etkisi: Cogan’ın çalışması, küçük epitel kistlerinin ve düzensiz bazal membran uzantılarının karakteristik varlığını vurguladığı için, bu varlığı diğer kornea bozukluklarından ayırmada önemli bir rol oynadı. Bu tanım, daha sonra yaygın olarak harita-nokta-parmak izi distrofisi olarak tanınacak olan şeyin temelini attı.
3. Harita-Nokta-Parmak İzi Adlandırmasının Oluşturulması (1970’ler-1980’ler)
- Tanımlayıcı Terminoloji: İlk raporların ardından, daha fazla klinik gözlem, yarık lamba muayeneleri sırasında görülen benzersiz desenleri yakalamak için tanımlayıcı terimlerin benimsenmesine yol açtı: “harita”, “nokta” ve “parmak izi”.
- Tanı Kriterlerinin İnce Ayarlanması: Coğrafi (harita benzeri) berrak bölgelerin, ayrı mikrokistik opaklıkların (nokta) ve paralel, kavisli çizgilerin (parmak izleri) tutarlı bir şekilde gözlemlenmesi, klinisyenlerin bir dizi tanı kriteri oluşturmasına yardımcı oldu. Bu özellikler, EBMD’yi diğer ön kornea distrofilerinden ve dejenerasyonlarından ayırarak hem klinik tanı hem de araştırma için bir çerçeve sağladı.
4. Tanısal Görüntüleme Tekniklerindeki Gelişmeler (1990’lar-2000’ler)
- İn Vivo Görüntülemenin Tanıtılması: Konfokal mikroskopi ve ön segment optik koherens tomografisinin (AS-OCT) ortaya çıkmasıyla araştırmacılar ve klinisyenler kornea mikro yapılarını benzeri görülmemiş bir ayrıntıyla canlı olarak görüntüleyebildiler.
- Klinik Bulgularla Korelasyon: Bu görüntüleme yöntemleri, epitelyuma uzanan anormal bazal membran materyalinin varlığını doğruladı ve epitel mikrokistlerinin hassas bir şekilde haritalanmasına olanak sağladı. Bu tür gelişmeler daha önceki klinik gözlemleri güçlendirdi ve harita-nokta-parmak izi distrofisinin altında yatan yapısal anormalliklerin daha sağlam bir şekilde anlaşılmasına katkıda bulundu.
5. Moleküler Genetik ve Patofizyolojik İçgörüler (2000’lerden Günümüze)
- Genetik Araştırmalar: EBMD vakalarının çoğu sporadik olarak ortaya çıksa da, ailesel kalıplar gözlemlenmiştir. 2000’li yıllardaki genetik çalışmalar, belirli ailelerde otozomal dominant kalıtım kalıbı olasılığını araştırmaya başlamıştır.
- Gen Mutasyonlarının Belirlenmesi: Daha sonraki araştırmalar, EBMD vakalarının bir alt kümesinde kromozom 5’teki TGFBI genindeki nokta mutasyonlarını ima etmiştir. Bu mutasyonlar daha çok diğer kornea distrofileriyle ilişkilendirilse de, EBMD patogenezindeki potansiyel rolleri, bazal membran üretimi ve epitel yapışmasını yöneten moleküler mekanizmalar üzerine devam eden araştırmaları teşvik etmiştir.
6. Çok Modlu Verilerin ve Devam Eden Araştırmaların Entegrasyonu
- Klinik ve Moleküler Verilerin Sentezi: Geliştirilmiş klinik tanı kriterleri, gelişmiş görüntüleme teknikleri ve moleküler genetik içgörülerin birleşimi, harita-nokta-parmak izi distrofisinin daha kapsamlı bir şekilde anlaşılmasına yol açmıştır.
- Terapötik Stratejiler Üzerindeki Etkisi: Bu entegre yaklaşım, yalnızca hastalığın patogenezini açıklığa kavuşturmakla kalmamış, aynı zamanda kornea erozyonlarını en aza indirmeyi ve görsel sonuçları iyileştirmeyi amaçlayan özel terapötik müdahalelerin önünü açmıştır.
- Devam Eden Gelişmeler: Mevcut araştırmalar, genetik değişkenliği, çevresel faktörleri ve kornea biyomekaniği ile epitel patolojisi arasındaki etkileşimi keşfetmeye devam ederek, EBMD anlayışımızın zamanla daha da gelişeceğini garanti altına almaktadır.
İleri Okuma
- Cogan, D. G. (1971). Microcystic Dystrophy of the Corneal Epithelium. American Journal of Ophthalmology, 71(5), 699–707.
- Krachmer, J. H., Mannis, M. J., & Holland, E. J. (2005). Cornea (2nd ed., Vol. 1, pp. 898–902). Elsevier Mosby.
- Stephenson, M. (2019, September 5). When and How to Treat EBMD. Review of Ophthalmology.
- Yeu, E., Hashem, O., & Sheha, H. (2022). Treatment of Epithelial Basement Membrane Dystrophy to Optimize the Ocular Surface Prior to Cataract Surgery. Clinical Ophthalmology, 16, 785–795.
