Mastektomi

Meme cerrahisinin tarihi, insanlığın hastalıkla mücadelesinin en dramatik ve aynı zamanda en öğretici öykülerinden biridir. Edwin Smith Papirüsü’nde, M.Ö. üçüncü binyılda yazıya geçmiş vakalarda meme tümörlerinin çaresizce kayda alındığını görürüz; orada doktor, “tedavi yoktur” diyerek hastayı kaderine bırakır. O dönemde cerrahinin ne kadar ilkel olduğunu ve kanserin iyileşmez bir yazgı olarak görüldüğünü bu satırlardan anlarız. Yine aynı çağlarda Pers kraliçesi Atossa’nın hikâyesi aktarılır: Kraliçe, göğsünde beliren kitleyi uzun süre saklamış, ancak tümör büyüyünce saray hekimleri çaresiz kalmış, Demokedes adlı Yunanlı hekim cesur bir müdahaleyle tümörü çıkarmış ve Atossa iyileşmiştir. Bu, tarihe geçen en eski dramatik meme kanseri öykülerinden biridir.

Hipokrat’ın (M.Ö. 460–370) çağında ise düşünce farklı bir eksene oturmuştu. Ona göre kanser, bedendeki dört hıltın, özellikle kara safranın dengesizliğinden doğuyordu. “Gizli kanserlere dokunmamak daha iyidir” diyerek cerrahiden kaçınırdı; çünkü ameliyat edilenler genellikle daha hızlı ölüyordu. Bu yaklaşım, yüzyıllarca tıp pratiğini etkilemiş ve hastaların ameliyat yerine diyet, kan alma ya da çeşitli merhemlerle tedavi edilmeye çalışılmasına yol açmıştı.

Roma İmparatorluğu döneminde Galen’in (MS 129–216) düşünceleri öne çıktı. Galen, kanserin aşırı kara safradan kaynaklandığını ve tümörün kollarının bir yengeci andırdığını söylemişti. Yengeç benzetmesi öylesine güçlüydü ki, kanser kelimesi de bu imgeden türedi. Galen, yüzeysel tümörlerde cerrahiyi savunarak daha radikal bir çizgiye geçti, ancak derin ve yaygın tümörlerde yine umutsuzdu. Onun fikirleri, Orta Çağ boyunca Avrupa ve İslam dünyasında tıp anlayışını belirlemeye devam etti. Rhazes ve İbn-i Sina gibi hekimler, ancak tümör tamamen çıkarılabilecekse cerrahiyi düşünür, aksi durumda hastayı rahatlatmaya yönelirdi. Böylece meme kanseri, yüzyıllar boyunca kaderci bir kabullenişle karşılanmış oldu.

Rönesans’la birlikte anatominin yeniden doğuşu cerrahiye de cesaret kazandırdı. Andreas Vesalius’un 1543’te yayımladığı atlas, insan vücudunun yapısını ilk kez ayrıntılı biçimde gösteriyordu. Bu bilgilerle cesaretlenen cerrahlar, memedeki tümörleri daha planlı biçimde kesmeye girişti. Fransız berber-cerrah Ambroise Paré, 16. yüzyılda memenin çıkarılmasına dair yöntemler geliştirdi; kanamayı durdurmak için ligatürler kullandı ve koltuk altındaki şişmiş bezlerin hastalıkla ilişkisini fark edenlerden biri oldu. Aynı yüzyılda Michael Servetus, lenf bezleri ve göğüs duvarının da çıkarılmasını önererek adeta Halsted’in yaklaşımını önceden sezmiş gibiydi. O dönemin ameliyathanelerinde antisepsi yoktu, anestezi yoktu; hastalar bağlanıyor, kesiler hızla yapılıyor ve koterle kanama durdurulmaya çalışılıyordu. Buna rağmen bu cerrahlar, bugünkü tekniklerin habercisi olan ilk cesur adımları attılar.

17. yüzyıl ve sonrasında William Fabry gibi cerrahlar, meme tabanını sıkıştırarak daha güvenli kesiler yapılabilmesi için özel aletler tasarladı. Bu tür mekanik yenilikler, kan kaybını azaltmayı ve ameliyatı hızlandırmayı amaçlıyordu. Fakat bütün ilerlemelere rağmen kadınların bedenleri üzerinde yapılan bu operasyonlar çoğu zaman ağır enfeksiyonlar, dayanılmaz ağrılar ve yüksek ölüm oranlarıyla sonuçlanıyordu. Yine de anatomi bilgisinin artışı, cerrahların gözlem gücünü keskinleştirdi ve meme kanserinin lenf yoluyla yayıldığına dair ilk sezgiler bu dönemde filizlendi.
18. yüzyıla gelindiğinde, anestezi ve antisepsinin keşfiyle cerrahinin çehresi tamamen değişti. 1846’da eter, 1867’de Lister’in karbolik asit antisepsisi ameliyathaneyi yeni bir güvenlik çağına taşıdı. Bu koşullar altında Amerikalı cerrah William Stewart Halsted, 1894’te meme, pektoral kaslar ve aksiller lenf düğümlerini tek blok halinde çıkaran radikal mastektomi tekniğini tanıttı. Halsted, titiz kayıt tutması ve disiplinli yaklaşımıyla, lokal nüks oranlarını dramatik biçimde düşürdü. Yaklaşımı öylesine ikna ediciydi ki, 20. yüzyılın büyük bölümünde meme kanserinde standart tedavi haline geldi. Ancak bu cerrahi aynı zamanda son derece mutilan, yani bedenin bütünlüğünü ağır biçimde bozan bir yöntemdi.
19. yüzyıl ortalarında bu yaklaşım sorgulanmaya başlandı. Sidney Patey’in tanıttığı modifiye radikal mastektomi, pektoral kasları koruyarak daha az yıkıcı bir ameliyat sundu. Radyoterapinin gelişmesiyle birlikte daha sınırlı cerrahilerin de aynı sağkalımı sağlayabileceği görüldü. Fizik tedavinin devreye girmesiyle lenfödem ve omuz hareket kısıtlılığı gibi komplikasyonlarla mücadele edilmeye başlandı. Böylece mastektomi sonrası yaşam kalitesi giderek daha çok önem kazandı.

1970’ler ve 1980’lerde Bernard Fisher ve Umberto Veronesi’nin öncülüğünde yapılan çalışmalar, erken evre meme kanserinde lumpektomi ve radyoterapinin radikal mastektomi kadar etkili olduğunu gösterdi. Bu, büyük bir paradigma değişimiydi: artık amaç yalnızca hastalığı kontrol etmek değil, aynı zamanda memeyi de korumaktı. Kadınlar, bedenlerini daha az kayıpla koruyarak kanserden kurtulma şansı buldu.

1990’lardan itibaren estetik kaygılar daha da önem kazandı. Cilt koruyucu ve meme başı koruyucu mastektomi teknikleri, rekonstrüksiyonla birleşerek doğal görünümlü sonuçlar sağladı. Aynı yıllarda BRCA1 ve BRCA2 genlerinin keşfi, genetik riski yüksek kadınlarda profilaktik mastektominin yaygınlaşmasına yol açtı. Böylece cerrahi artık sadece tedavi değil, aynı zamanda önleme aracı da oldu.

Günümüzde ise onkoplastik cerrahi, onkolojik güvenliği plastik cerrahinin estetik inceliğiyle birleştiriyor. Amaç yalnızca sağkalımı artırmak değil, hastanın yaşam kalitesini, beden algısını ve psikolojik bütünlüğünü de korumak. Multidisipliner yaklaşımla, genetik danışmanlıktan rehabilitasyona kadar uzanan bir yol haritası sunuluyor. Bir zamanlar çaresizce “tedavi yoktur” denilen meme kanseri, bugün kişiselleştirilmiş ve yaşam kalitesini ön planda tutan tedavilerle yönetilebiliyor.

Böylece mastektominin hikâyesi, antik papirüslerdeki umutsuz notlardan modern ameliyathanelerdeki özgüvenli ve bütüncül tedavilere uzanan beş bin yıllık bir yolculuk olarak karşımıza çıkıyor.

1. Donegan, W. L. (1984). Breast cancer. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology (2nd ed., pp. 1652-1714). Philadelphia: Lippincott.
2. Halsted, W. S. (1894). The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast. Annals of Surgery, 20(5), 497-555.
3. Silverstein, M. J. (1998). Ductal carcinoma in situ of the breast. Annual Review of Medicine, 49(1), 45-61.
4. Fisher, B., Anderson, S., Bryant, J., Margolese, R. G., Deutsch, M., Fisher, E. R., … & Wolmark, N. (2002). Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. New England Journal of Medicine, 347(16), 1233-1241.
5. Veronesi, U., Cascinelli, N., Mariani, L., et al. (2002). Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. New England Journal of Medicine, 347(16), 1227-1232.
6. King, M. C., Marks, J. H., & Mandell, J. B. (2003). Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science, 302(5645), 643-646.
7. Rainsbury, D. R. (2007). Oncoplastic surgery of the breast. British Journal of Surgery, 94(4), 407-408.
8. Harvey, J. A., & Euhus, D. M. (2012). Practical Breast Pathology: A Diagnostic Approach. Elsevier Health Sciences.
9. Rainsbury, D. R., & Willett, A. M. (2013). Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. Springer.
10. Goldhirsch, A., Glick, J. H., Gelber, R. D., Coates, A. S., Thürlimann, B., & Senn, H. J. (2005). Meeting highlights: International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2005. Annals of Oncology, 16(10), 1569-1583.