1. Giriş
Yenidoğan hemolitik hastalığı (YHH), maternal-fetal kan grubu uyumsuzluğunun yol açtığı; fetal eritrositlerin maternal antikorlar tarafından yıkımı sonucu gelişen potansiyel olarak ciddi bir perinatal komplikasyondur. Hem düşük hem de yüksek şiddette vakalar görülebilir; hafif formlar genellikle sadece neonatal sarılıkla kendini gösterirken, ağır formlar hidrops fetalis ve intrauterin ölümle sonuçlanabilir.
2. Epidemiyoloji
- Rh Eritroblastozu: Profilaksi öncesi dönemde tüm doğumların yaklaşık %0,6’sını oluştururken, günümüzde anti-D uygulamaları sayesinde %0,07’ler düzeyine inmiştir.
- ABO Eritroblastozu: Rh uyumsuzluğuna kıyasla daha sık görülür; ancak çoğunlukla hafif klinik tablo sergiler ve intrauterin zarar nadiren görülür.
3. Etiyoloji ve Klinik Sınıflama
YHH, başlıca iki ana grup altında toplanır:
- Rh Faktör Uyuşmazlığı (Rh Eritroblastozu)
- Anne: Rh(D) negatif
- Fetus: Rh(D) pozitif
- Sensitizasyon: Doğum, kürtaj, dış gebelik, invaziv işlemler (amniyosentez, koriyon villus örneklemesi) gibi materno-fetal kan geçişi sonrası anti-D antikorlarının oluşumu.
- Klinik: İkinci ve sonraki gebeliklerde ciddi hemolitik anemi, hidrops fetalis, fetal ölüme kadar gidebilen tablolar.
- ABO Sistem Uyuşmazlığı (ABO Eritroblastozu)
- Anne: genellikle grup O
- Fetus: A veya B
- Önceden Oluşmuş Antikorlar: Grup O bireylerinde doğal olarak bulunan izoaglütininler (anti-A, anti-B) nedeniyle gebeliğin ilk aylarından itibaren IgG tipi antikorlar mevcuttur.
- Klinik: Çoğunlukla hafif düzeyde sarılık, nadiren klinik anemi; intrauterin hasar nadirdir.
- Diğer Kan Grubu Sistemleri
- Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee, Cc antijenleri vb.
- Klinik şiddet ve görülme sıklığı antijen tipine göre değişiklik gösterir.
4. Patofizyoloji
- Maternal Sensitizasyon
- Maternal dolaşıma giren fetal eritrositler yabancı antijen prezentasyonunu tetikler.
- Antikor Üretimi
- Öncelikle IgM, zamanla IgG antikorları oluşur.
- IgG antikorları plasentayı geçerek fetal dolaşıma ulaşır.
- Fetal Eritrosit Yıkımı
- Maternal IgG opsonize ettiği fetal eritrositlerin splenik makrofajlarca fagositozu.
- Hemoliz sonucu artan indirekt bilirubin, immatür eritroid hiperplazi, ekstramedüller hematopoez.
5. Klinik Bulgular
- İntrauterin: Hidrops fetalis, asit, ödem, perikardiyal/plevral efüzyon, makrozomis, hepatosplenomegali
- Doğumda/Yenidoğan Dönemi:
- Sarılık (erken başlangıçlı, hızla yükselen total bilirubin)
- Anemi (pallor, taşikardi, yorgunluk)
- Hepatosplenomegali
- Direkt Coombs pozitifliği
- Hidrops gelişmişse solunum güçlüğü, kalp yetersizliği
6. Tanı
- Anne Değerlendirmesi
- Kan grubu ve Rh tayini
- İndirekt Coombs testi (antikor taraması)
- Antikor titrasyonu (kritik titre 1:16–1:32 arası, laboratuvara göre değişir)
- Fetal Değerlendirme
- USG ile hidrops bulguları, amniyon sıvısı analizi
- Doppler USG ile fetal orta serebral arter hızları (anemi göstergesi)
- Yenidoğan Değerlendirmesi
- Hemoglobin, hematokrit, retikülosit sayımı, LDH, indirekt bilirubin
- Direkt Coombs testi
7. Tedavi ve Yönetim
7.1 İntrauterin Yönetim
- Periyodik Amniyosentez ve Liley Grafiği: Amniotik sıvı spektrofotometri ile bilirubin indeksi takibi
- Fetal Transfüzyon: İntrauterin doğrudan umblikal ven transfüzyonu (33. gebelik haftasına kadar tercih edilir)
- Erken Doğum: Fetal olgunluk ve aneminin şiddetine göre planlanır
7.2 Yenidoğan Dönemi
- Fototerapi: İndirekt bilirubini suda çözünür fotoprodüktlere dönüştürür, vücut dışına atılımı kolaylaşır.
- Değişim Transfüzyonu: Ağır hiperbilirubinemi veya ciddi anemi durumunda, hem antikorları hem de yüksek bilirubin düzeylerini azaltmak için.
- Destek Tedaviler: İzotonik sıvı desteği, elektrolit takibi, gerekirse eritropoetin kullanımı
8. Profilaksi
- Anti-D İmmünoglobulin
- Endikasyonlar:
- Gebeliğin 28–30. haftası arasında rutin uygulama
- Riskli olaylar sonrası (amniyosentez, travma, düşük, kürtaj)
- Postpartum: Rh-pozitif yenidoğan doğumundan 72 saat içinde
- Etkisi: Maternal sensibilizasyonu engelleyerek Rh eritroblastozu insidansını dramatik olarak azaltır.
- Endikasyonlar:
- Diğer Kan Grupları İçin: Güncel olarak rutin profilaksi yoktur; ancak yüksek riskli olgularda antikor monitörizasyonu önerilir.
Keşif
1. İlk Gözlemler ve Erken Tanımlar (17. yüzyıl – 19. yüzyıl)
Yenidoğanın hemolitik hastalığına ilişkin ilk kayıtlar, 1609 yılına dayanmaktadır. Fransız bir sütanne tarafından gözlemlenen bu vakada, ikizlerden biri hidrops fetalis nedeniyle ölü doğmuş, diğeri ise şiddetli sarılık geçirmiş ve daha sonra kernikterus olarak tanımlanacak olan ağır bilirubin ensefalopatisi sonucu ölmüştür. O dönem bu klinik tabloya ilişkin patofizyolojik bilgi olmadığından, durum “doğal sarılık”, “zehirli anne sütü” ya da “tanrısal ceza” gibi açıklamalarla yorumlanmıştır.
Benzer vakaların tarih boyunca çeşitli şekillerde belgelenmiş olmasına rağmen, bu hastalığın immünolojik kökenine dair bilimsel anlayış ancak 20. yüzyılda gelişmiştir.
2. Morfolojik ve Klinik Ayrımın Yapılması (1930’lar)
Yenidoğanda görülen şiddetli anemi, sarılık, hepatosplenomegali, hidrops fetalis ve dolaşımdaki yüksek sayıda eritroblast tablosu, ilk defa 1932 yılında Amerikalı pediatrist Louis K. Diamond ve arkadaşları tarafından sistematik biçimde tanımlanmıştır. Bu ekip, hastalığın temelinde fetal eritrositlerin hemolizi olduğunu, bunun sonucunda ekstramedüller hematopoez geliştiğini, karaciğer ve dalakta genişleme görüldüğünü ve periferik kanda eritroblastoz (olgunlaşmamış kırmızı hücrelerin dolaşıma çıkması) oluştuğunu göstermiştir.
Bu tanımla birlikte hastalık, bilimsel literatürde eritroblastozis fetalis adıyla yer almaya başlamıştır.
3. Kan Grubu Uyuşmazlığının Keşfi (1940’lar)
Yenidoğanın hemolitik hastalığının gerçek nedeni, 20. yüzyılın ortalarına kadar bilinmiyordu. 1939 yılında, Dr. Philip Levine ve Rufus Stetson, doğum sonrası bir kadında kan transfüzyonundan sonra gelişen şiddetli hemolitik reaksiyonu tanımladılar. Bu vaka, Rh faktörüne bağlı ilk duyarlılık örneği olarak kayda geçti.
Kısa bir süre sonra, 1940 yılında, Karl Landsteiner ve Alexander S. Wiener, insanlarda yeni bir eritrosit antijeni olan Rhesus (Rh) faktörünü tanımladılar. Bu buluş, eritroblastozis fetalisin temel nedeninin Rh faktörü üzerinden gelişen alloimmünizasyon olduğunu gösterdi.
Philip Levine, 1941 yılında, yenidoğanlardaki hemolitik hastalık ile maternal-fetal Rh(D) uyuşmazlığı arasında doğrudan ilişki olduğunu bilimsel olarak kanıtlamayı başardı. Böylece hastalığın immünolojik kökeni açıklığa kavuştu.
4. Tedaviye Yönelik İlk Girişimler (1945)
Eritroblastozis fetalisin tedavisinde dönüm noktalarından biri, 1945 yılı civarında Alexander S. Wiener tarafından gerçekleştirilen değişim transfüzyonu (exchange transfusion) uygulamasıdır. Bu yöntem, hem yüksek konsantrasyondaki bilirubinin düşürülmesini hem de dolaşımdaki alloantikorların temizlenmesini sağlayarak yaşam kurtarıcı bir müdahale olarak uygulanmaya başlandı.
5. Tarihsel Bir İpucu: Goethe’nin Ailesi
Edebiyat tarihine ilginç bir medikal yansıma olarak, Johann Wolfgang von Goethe’nin hayatında da bu hastalığın etkili olduğu düşünülmektedir. Goethe’nin Christiane Vulpius ile olan birlikteliğinden yalnızca ilk çocukları August hayatta kalmış, diğer çocukları doğumdan kısa süre sonra ölmüştür. Günümüzde bazı araştırmacılar, bu durumun Rh uyuşmazlığına bağlı yenidoğan hemolitik hastalığı ile ilişkili olabileceğini öne sürmektedir. Zira Christiane Vulpius’un Rh-negatif, Goethe’nin ise Rh-pozitif olması bu ihtimali güçlendirmektedir.
İleri Okuma
- Diamond, L. K., Blackfan, K. D., & Baty, J. M. (1932). Erythroblastosis fetalis: A review of 125 cases. American Journal of Diseases of Children, 44(1), 1–31.
- Levine, P., & Stetson, R. E. (1939). An unusual case of intragroup erythroblastosis. Journal of the American Medical Association, 113(2), 126–127.
- Landsteiner, K., & Wiener, A. S. (1940). An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for rhesus blood. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine, 43, 223–224.
- Levine, P. (1941). Erythroblastosis fetalis and its relation to the Rh factor. Science, 93(2400), 399–401.
- Wiener, A. S. (1945). Treatment of erythroblastosis fetalis by exchange transfusion. Journal of the American Medical Association, 127(6), 307–310.
- Finn, R. (1961). Prophylaxis against Rh haemolytic disease. BMJ, 1(5233), 1486–1490.
- Bowman, J. M. (1997). Hemolytic disease of the newborn. New England Journal of Medicine, 337(24), 1775–1781.
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.