Musculus gracilis

tarafından | Eyl 26, 2022 | Anatomi

Gracilis, uyluğun medial kompartımanındaki addüktör kaslar arasında yer alan, ince, uzun ve yassı bir kastır. Uyluğun medialinde en yüzeysel kas olması, hem palpasyonda hem de cerrahi yaklaşımlarda onu kolay tanınır kılar. Proksimalde pubis kemiğinden başlar, distalde tibianın medial yüzüne—özellikle pes anserinus kompleksi içinde—tendonuyla tutunur. Kalça ekleminde başlıca addüksiyona, daha az ölçüde fleksiyona; diz ekleminde ise özellikle diz fleksiyondayken tibianın iç rotasyonuna ve diz fleksiyonuna yardımcı olur. İnervasyonu obturator sinirin (L2–L4) ön dalı ile sağlanır.

“Gracilis” Latince “ince, narin” anlamına gelir ve kasın silindirik-zarif anatomik görünümünü yansıtır. Klinik literatürde “m. gracilis”, “gracilis tendon”, “pes anserinus tendinleri” gibi adlandırmalarla geçer.

Makroanatomi

Konum ve Komşuluklar

Gracilis, uyluğun medial kenarı boyunca yüzeyel seyreder ve adductor longus, adductor brevis ve adductor magnus gibi daha derinde yerleşik addüktör kasları bir “örtü” gibi kaplar. Anterior-komşulukta sartorius; posteriorda semimembranosus ve semitendinosus ile ilişkisi dikkat çekicidir. Distalde, medial diz bölgesinde pes anserinus’u oluşturan üçlü (sartorius–gracilis–semitendinosus) içinde yüzeyel ve anterior konumda yer alır.

Seyir

Kas, proksimalde pubis kökeninden kısa bir kas karnı olarak başlar; lifler belirgin bir dikey doğrultuda distale uzanır ve medial femur boyunca fasyal bir kılıf içinde ilerler. Distalde kas karınını hızla tendon yapısı izler; bu tendon, pes anserinus düzeyinde eğrisel bir yelpaze gibi genişleyerek yerleşir.

Köken (Origo)

Gracilis; os pubis’in inferior ramusundan ve pubik simfizin inferior sınırından, genellikle ince bir aponevroz aracılığıyla köken alır. Bu köken, adductor brevis’in başlangıç bölgesinin medialinde ve daha yüzeyelinde yer alır.

Yapışma (İnsertio)

Yuvarlaklaşmış insersiyon tendonu, tibial tüberositenin medialinde, yüzeysel pes anserinus kompleksinde sartorius ve semitendinosus tendonlarıyla birlikte sonlanır. Tendonun distal liflerinin bir kısmı derin krural fasyaya yayılarak pes anserinus bursa-kompleksi ile yakın ilişkiler kurar.

Fasyal İlişkiler ve Pes Anserinus

Gracilis’i saran fasyal kılıf, kasın konturunu MRI’da hipointens bir hat olarak belirginleştirir. Pes anserinus’ta tendonlar arasında ince yağ planları ve bir veya daha çok bursaya ait yapılar bulunur; bu kompleks, klinikte “anserin bursit” tablosu ile ilişkilidir.

Anatomik Varyasyonlar

  • Çift başlılık veya aksesuar kas lifi bulunabilir.
  • Distal insersiyonun krural fasyaya uzantıları değişken olabilir.
  • Nadir olarak kasın hipoplazisi veya yokluğu bildirilmektedir.

Mikroskopik Yapı ve Nörovasküler Özellikler

İnnervasyon

İnnervasyon, obturator sinirin anterior dalı ile sağlanır (spinal segmentler: L2–L4). Motor dal genellikle kasın proksimal–üst üçte birlik kısmına girer; bu, spastisite tedavilerinde botulinum toksin enjeksiyonları ve motor nokta blokları için klinik bir hedef oluşturur.

Kanlanma

Gracilis, klasik olarak Mathes–Nahai Tip II kas olarak tanımlanır: baskın bir proksimal pedikül (sıklıkla profunda femoris sisteminden—medial circumflex femoral arter dalı üzerinden—gelen) ve değişken distal minör pediküller (çoğunlukla yüzeyel femoral arter çevresinden) bulunur. Dominant pedikül, kas gövdesinin proksimal–orta kısmına 5–10 cm distalden girer; iki venae comitantes eşlik eder ve aynı düzeyde obturator sinirin motor dalıyla yakın seyreder. Bu düzen, serbest kas flebi transferlerinde cerraha tutarlı uzunluk ve çapta bir damar–sinir paketi sağlar.

Lenfatik Drenaj

Lenfatik akım, yüzeyel medial uyluk kanallarını takiple yüzeyel inguinal düğümlere yönelir; derin komponentler profunda femoris çevresi drene alanları ile ilişkilidir.

Fonksiyonel Anatomi ve Biyomekanik

Kalça Ekleminde

  • Primer işlev: Addüksiyon.
  • İkincil işlevler: Kalça fleksiyonuna mütevazı katkı; kalça fleksiyonda iken femurun medial rotasyonuna yardımcı etki.
  • Sinerjistler: Adductor longus ve brevis ile birlikte frontal düzlem stabilitesine katkıda bulunur; yürüyüşte stance fazında pelvisin frontal salınımını limite eder.

Diz Ekleminde

  • Diz fleksiyonuna yardımcıdır; özellikle diz 30–60° fleksiyondayken etkinlik artar.
  • Diz fleksiyonda iken tibianın medial rotasyonuna katkı sağlar; semitendinosus ile birlikte “goose-foot” dinamiği içinde valgus streslerine karşı medial destek oluşturur.

Kinezyolojik Notlar

  • Kalça fleksiyon–ekstansiyon açısına bağlı olarak addüksiyon moment kolu değişir; kalça nötral ya da hafif fleksiyonda iken en verimli addüktörlerden biridir.
  • Pelvis stabilizasyonunda, özellikle tek ayak üzerinde denge ve yön değiştirme manevralarında refleksif aktivite gösterir.

Yüzeyel Anatomi, Muayene ve Testler

  • Palpasyon: Uyluğun medialinde, kasık kıvrımından distale doğru uzanan ince bir kordon olarak ele gelir; dizin hafif fleksiyonu ve kalçanın addüksiyona dirençli getirilmesi palpasyonu kolaylaştırır.
  • Provokasyon testleri:
    • Adductor squeeze testi (diz 45° fleksiyonda, dizler arası sıkıştırma): Kasık ve medial uyluk ağrısını provoke edebilir.
    • Dirençli diz fleksiyonu (diz 30–60°): Pes anserinus bölgesinde ağrı/duyarlılık semptomları olan olgularda yakıcı ağrıyı artırabilir.
  • Ayırıcı tanı muayenesi: MCL duyarlılığı, meniskal testler ve adduktor longus palpasyonu ile birlikte değerlendirilmelidir.

Radyolojik Görünüm

Ultrasonografi (USG)

Gracilis kası, fibriller eko-doku ile uzunlamasına taramalarda ince bant şeklinde izlenir. Proksimal myotendinöz bileşkede (MTJ) zorlanma yaralanmalarında hipoekoik–heterojen alanlar, çevresel perimyosyal sıvı ve tendon çevresinde kalınlaşma görülebilir. Pes anserinus bursası, kompresyonla duyarlı hipoekoik sıvı koleksiyonu olarak saptanabilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

  • Normal: T1-ağırlıklı kesitlerde orta sinyal intensitesi; kas çevresinde fasyayı temsil eden ince hipointens sınır.
  • Zedelenme: T2/STIR’de MTJ düzeyinde yüksek sinyalli ödem bantları, kas içinde yırtık hattına eşlik eden hemoraji/sıvı koleksiyonları; kronik lezyonlarda yağlı dejenerasyon ve kas hacminde azalma.
  • Pes anserinus bursiti: Tibianın medialinde, pes anserinus tendonları altındaki bursa düzeyinde T2 hiperintens sıvı sinyali.

Klinik

Yaralanmalar ve Aşırı Kullanım

  • Adduktor zorlanmaları: Hızlanma–yavaşlama sporlarında (futbol, hokey, sprint) proksimal MTJ düzeyinde mikro-yırtıklar ve ağrı. Gracilis, adduktor longus kadar sık yaralanmasa da özellikle dirençli diz fleksiyonuna katılımı nedeniyle karma lezyonların bir parçası olabilir.
  • Pes anserinus bursiti/tendinopatisi: Distal medial diz ağrısının sık nedenlerinden; merdiven inip-çıkma, koşu ve çömelme ile artar; palpasyonda tibial tüberositenin medial-inferiorunda duyarlılık vardır.
  • Avulsiyonlar: Proksimal köken avulsiyonu nadirdir; çoğu avulsiyon adduktor longus ile ilişkilidir, fakat yüksek enerjili yaralanmalarda gracilis de etkilenebilir.

Nörolojik ve Ağrı Sendromları

Obturator sinir tuzak nöropatisinde addüksiyon zayıflığı ve medial uyluk parestezileri gelişebilir; palpasyonla kasık ağrısı ve adduktor reflekslerinde asimetri eşlik edebilir. Kronik adduktor spazm/spastisite (serebral palsi, üst motor nöron lezyonları) olgularında gracilis’e botulinum toksin enjeksiyonu fonksiyonel fayda sağlar.

Rekonstrüktif ve Ortopedik Cerrahi

  • Serbest gracilis kas transferi (FGMT): Uzun ve tutarlı vasküler pedikül ve eşlik eden motor sinir (obturator dalı) sayesinde dinamik rekonstrüksiyonlarda “altın standart” donörlerden biridir.
    • Yüz reanimasyonu: Tek evreli (sinir köprülemesi ile) ya da iki evreli (cross-face sinir grefti sonrası) dinamik gülümseme rekonstrüksiyonu.
    • Perineal/vajinal rekonstrüksiyon: Perineal defekt, fistül ve radyasyon nekrozu alanlarında hacim ve doku örtüsü sağlar; gerektiğinde myokütanöz ada ile kombine edilir.
    • Dinamik graciloplasti: Anal sfinkter rekonstrüksiyonunda nörostimülatörle birleştirilen teknikler tarihsel olarak kullanılmıştır.
  • Ön çapraz bağ (ÖÇB) rekonstrüksiyonu: Gracilis tendonu, sıklıkla semitendinosus ile birlikte (STG grefti) otogreft materyali olarak kullanılır; donör saha morbiditesi genellikle düşük, addüksiyon gücündeki kalıcı kayıp klinik olarak minimaldir.
  • Donör saha yönetimi: Pes anserinus bölgesinde hematom/bursit, nadiren saphenus sinir dal iritasyonu; erken dönemde hamstring güçlendirme ve progresif germe önerilir.

Rehabilitasyon ve Tedavi İlkeleri

  • Akut zorlanmalar: RICE prensipleri, erken ağrı kontrollü aktif mobilizasyon, dereceli eksantrik addüktor ve diz fleksör egzersizleri.
  • Kronik tendinopatiler: Yük modülasyonu, eksantrik/izometrik protokoller, kalça abdüktör-ekstansör güçlendirmesi ve lumbopelvik stabilizasyon.
  • Pes anserinus bursiti: Aktivite modifikasyonu, NSAİİ, hedefli fizyoterapi, USG eşliğinde bursa içine enjeksiyon gerektiğinde düşünülür.

Ayırıcı Tanı

  • Adduktor longus/brevis patolojileri (daha proksimal ve kasık merkezli ağrı).
  • MCL lezyonları (eklem hattı üzerinde duyarlılık ve valgus stres testiyle ağrı/instabilite).
  • Medial menisküs patolojileri (mekanik semptomlar, McMurray/Thessaly pozitifliği).
  • Sartorius/semitendinosus tendinopatileri (pes anserinus içinde anatomik ayrışım, USG/MRG ile netleştirme).

Keşif

Anatominin hikâyesi çoğu zaman bir kasın gölgesine düşer; fakat uyluğun medialinde, deri altına en yakın konumda, ince bir şerit gibi süzülen m. gracilis kendi başına bir dönüm noktaları zinciridir. Antikçağ’da Galen ve onu izleyen şerh geleneği, uyluğun adduktorlarını tekil bir “kas ailesi” olarak tarif ederken, bugün gracilis’in hem klinikte hem de araştırmada ayrı bir kişiliğe sahip olmasının sebebi, Rönesans’tan başlayarak üç boyut kazanan bir görme ve adlandırma devrimidir. Ortaçağ boyunca Arap-İslam tıbbının ve Latince çeviri atölyelerinin aktardığı kas adları, çoğu kez işlev ve bölgeye göre kümelenmişti; gracilis’in “ince, narin” anlamındaki Latince adı ise, daha sonra çizgisel anatomik temsil kusursuzlaştığında yaygınlaşıp yerleşecekti.

Padua’daki taş amfide 1543’te Vesalius’un De Humani Corporis Fabricası sahneye çıktığında, gracilis artık yalnızca bir kas değil, bir görüntüydü: Medial uyluk tabakaları ardışık olarak kaldırıldığında, sartorius’un önünde yüzeyel, adductor longus-brevis’in üzerinde ince bir perde gibi uzanan, distalde pes anserinus’ta “kaz ayağı” biçimli bir yelpazeye katılan çizgisel bir bant. Vesalius’un ahşap baskılarında kasların tek tek sınırları, lif yönleri ve tendon geçişleri belirginleşmiş; gracilis bu görsel devrimde “şekli adını doğrulayan” az sayıdaki örnekten biri hâline gelmişti. Rönesans’ın sonraki kuşakları —Colombo, Falloppio— fonksiyonel vurguyu artırırken, gracilis’in kalça addüksiyonuna ve diz fleksiyonuna eşlik eden ince hareket bileşenlerini tarif etmeye başladılar; böylece kas, yalnızca bir çizim değil, yürüyüş döngüsünün de bir cümlesi oldu.

  1. yüzyıl, kasların sanatla yarıştığı büyük atlas yüzyılıydı. Govard Bidloo ile ressam Gerard de Lairesse’in 1685 tarihli bakır kazıma levhaları, gracilis’i hem yüzeyel hem derin katman ilişkileri içinde olağanüstü bir teatral kompozisyonla sundu; bu görsel miras birkaç yıl sonra William Cowper’ın kitabında yeni bir bağlama taşınacak ve dönemin ünlü telif tartışmalarından birini doğuracaktı. Bu tartışmanın ötesinde esas kazanç, gracilis’in Avrupa cerrahi okullarında “görsel standardı”nın oluşmasıydı: medial uyluğun haritası, artık öğrencinin eline pelvise yakın köken çizgileri ve distalde pes anserinus yelpazesiyle birlikte veriliyordu.
  2. yüzyılın başında Giovanni Domenico Santorini’nin titiz gözlemleri, pelvis ve uyluk bölgesine ilişkin ayrıntıları mikroskobik bir dikkatle ekledi; birkaç on yıl sonra Bernhard Siegfried Albinus ile Jan Wandelaar’ın 1747 tarihli levhaları, gracilis’i yalnız geometrik doğrulukla değil, optik bir yalınlıkla da kalıcılaştırdı. Bu dönemin görsel disiplini, kasın lif yönlerinin “dikey” anlatımını ve pes anserinus’taki tendonlar arası planların temiz ayrımını sahici bir anatomi diline dönüştürdü. 19. yüzyılda Cruveilhier’in betimleyici anatomi geleneği ile Gray’in sistematik yaklaşımı, gracilis’i yalnızca “görülen” değil “öğretilen” bir yapı yaptı; tendon-bursa ilişkileri, medial diz ağrısındaki klinik korelatlar, cerrahi kesitlerin güvenli pencereleri öğretinin parçası hâline geldi.

Yüzyıl sonuna gelindiğinde asıl sıçrama, adlandırmanın standardizasyonu ile oldu. 1895’te Basel Nomina Anatomica ile başlayan, 1955’te Paris Nomina Anatomica ile olgunlaşan ve 1998’de Terminologia Anatomica ile çağdaş kullanımına ulaşan süreç, gracilis adını uluslararası bilim dilinde kalıcılaştırdı; 2019’da çevrim içi yayımlanan ikinci sürüm (TA2), klinik anatomiye özgü terimleri genişleterek kası hem eğitimde hem de klinik yazında yekpare bir referansa dönüştürdü. Böylece “musculus gracilis”, eponimlerden ve yerel dil varyantlarından arındırılmış, Latince kök-anlamına sadık bir standartta korunmuş oldu.

  1. yüzyılın ikinci yarısında gracilis, bir atlas figüründen bir yeniden inşa aracına dönüştü. 1950’lerde anal kontinansın cerrahi tedavisinde kas transpozisyonu fikri doğdu; 1976’da Harii ve çalışma arkadaşları, mikro-nörovasküler anastomozlarla serbest gracilis transferini yüz felcinde dinamik reanimasyon için uyguladıklarında, kasın uzun ve tutarlı pedikülü ile tek, güvenilir bir motor siniri olan “cerrah dostu” anatomisi yeni bir anlam kazandı. 1981’de Mathes–Nahai sınıflaması gracilis’i Tip II kas olarak tanımladı; 1987’de Taylor–Palmer’ın angiosom kavramsallaştırması, pedikül ve perforatör haritalamanın mikrocerrahideki güvenliğini artırdı. Aynı yıllarda dinamik graciloplasti, elektriksel uyarı ile kas lif tipini dayanıklı hale getirerek fecal inkontinansta yeni bir çare sundu; uzun dönem seriler yöntem seçiminde daha seçici bir tutum gerektirdiğini gösterse de, rekürren perineal defektlerin kapatılmasından ürogenital rekonstrüksiyonlara uzanan geniş bir endikasyon yelpazesi klinik pratiğe yerleşti.

Ortopedide gracilis’in hikâyesi farklı bir kıvrım aldı: hamstring otogreftleri arasında semitendinosus ile birlikte STG demeti ön çapraz bağ rekonstrüksiyonunda standart seçeneklerden biri oldu; greft kalınlığını artırma ihtiyacının azaldığı tekniklerde “gracilis’i koruyan” yaklaşımlar güç kaybını sınırlama amacıyla öne çıkarken, son dönem sistematik derlemeler sonuçların eşdeğerliğe yakın seyrettiğini gösterdi. Pes anserinus’un morfolojik çeşitliliğine dair sınıflamalar, tendon hasadı sırasında karşılaşılan aksesuar bantların ameliyat süresine ve greft kalitesine etkisini daha iyi öngörmemizi sağladı.

Güncel araştırma alanları gracilis’i yeniden “merak nesnesi” yaptı. Yüksek çözünürlüklü BT anjiyografi ve perforatör haritalama, pedikülün giriş noktasını, uzunluğunu ve kalibrasyonunu bireyselleştirerek serbest flep planlamasını kişiye özel düzeye taşıdı; kadavra morfometri çalışmaları dominant pedikülün anatomik güvenlik pencerelerini santimetre hassasiyetinde tanımlıyor. Diffusion tensor MRI (DTI) ve ileri kas traktografisi, gracilis’te lif mimarisini ve kas içi mikroyapıyı yaşlanma, antrenman ve hastalıkla birlikte nicel parametrelerle takip etme olanağı sunuyor; çok merkezli güvenilirlik çalışmaları bu metriklerin klinik kullanıma uygunluğunu destekliyor. Anesteziyoloji ve ağrı biliminde ultrason eşliğinde obturator sinir bloğu, gracilis’in motor dalına yakın planların canlı görüntülenmesiyle, hem spastisite yönetiminde hem de mesane tümörü cerrahilerinde adduktor refleksini önlemede daha güvenli ve etkili protokollere evrildi. Yüz reanimasyonunda, çapraz-fasiyal sinir greftleriyle kombine serbest gracilis fonksiyonel kas transferi gülümsemenin simetrisini ve senkronisini iyileştiren standartlardan biri olarak yerini korurken, pedikül varyasyonlarına dair yeni kohortlar tek anastomozlu kimerik tasarımları mümkün kılıyor. Pelvik rekonstrüksiyonda pudendal sinirle çapraz inervasyon gibi deneysel yaklaşımlar, kontinans fizyolojisini yeniden inşa etme çabasına nöromodülasyon katmanı ekliyor.

Bugün geriye baktığımızda, gracilis’in öyküsü üç ana çizgide birleşiyor: görmenin tarihi (Vesalius’tan Albinus’a uzanan levha geleneği), adlandırmanın tarihi (BNA’dan TA2’ye standardizasyon), yeniden inşanın tarihi (Harii’den güncel DTI ve anjiyo rehberliğine). İnce ve narin bir kasın, antikçağdaki kolektif “adduktor” gölgesinden çıkıp modern tıbbın hem mikroskopik ölçekte incelenen hem de makroskopik ölçekte “yeni işlevler” için taşınan bir aktörüne dönüşmesi, anatominin bilim ile zanaat arasındaki ortak dilinin en berrak örneklerinden biridir. Bundan sonrası, muhtemelen, yapay zekâ destekli görüntü füzyonlarının, hasta başı ultrasonun ve kişiselleştirilmiş nöroprotezlerin, gracilis’in nerede, nasıl ve kimin yüzünde —ya da pelvisinde— yeni bir hareket cümlesi kuracağına birlikte karar verdiği bir dönem olacaktır.

İleri Okuma
  1. Vesalius A. 1543. De Humani Corporis Fabrica Libri Septem. Basel: Oporinus.
  2. Bidloo G. 1685. Anatomia Humani Corporis. Amsterdam: Joannis à Someren & Joannis à Dyck.
  3. Cowper W. 1698. The Anatomy of Humane Bodies. Oxford: Sheldonian Theatre.
  4. Santorini GD. 1724. Observationes anatomicae. Venetiis: Recurti.
  5. Albinus BS. 1747. Tabulae sceleti et musculorum corporis humani. Lugduni Batavorum: Lugduni Batavorum.
  6. Cruveilhier J. 1834–1836. Anatomie descriptive. Paris: Béchet jeune.
  7. His W. 1895. Basiliensia Nomina Anatomica. Basel: Anatomische Gesellschaft.
  8. International Anatomical Nomenclature Committee. 1955. Parisiensia Nomina Anatomica (Nomina Anatomica, 1. baskı). Paris: IFAA.
  9. Rubin JP, Yaremchuk MJ. 1997. Complications and toxicities of implantable biomaterials used in facial reconstructive and aesthetic surgery: a comprehensive review of the literature. Plast Reconstr Surg 100(5):1336–1353.
  10. Harii K, Ohmori K, Sekiguchi J. 1976. Free gracilis muscle transplantation, with microneurovascular anastomosis for the treatment of facial paralysis. Plast Reconstr Surg 57(2):133–143.
  11. Mathes SJ, Nahai F. 1981. Classification of the vascular anatomy of muscles. Plast Reconstr Surg 67(2):177–187.
  12. Mathes SJ, Nahai F. 1981. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis: C.V. Mosby.
  13. Taylor GI, Palmer JH. 1987. The vascular territories (angiosomes) of the body. Br J Plast Surg 40(2):113–141.
  14. Lee JC, Healy JC. 2004. Normal sonographic anatomy of the lower limb. J Clin Ultrasound 32(8):431–444.
  15. Wexner SD. 2002. Long-Term Efficacy of Dynamic Graciloplasty for Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum 45(6):809–818.
  16. Kappler UA, et al. 2005. Anatomy of the proximal cutaneous perforator vessels of the gracilis musculocutaneous flap. Br J Plast Surg 58(5):568–577.
  17. Bianchi S, Martinoli C. 2007. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Berlin: Springer.
  18. Macchi V, et al. 2008. The gracilis muscle and its use in clinical reconstruction: anatomical, embryological and radiological study. Clin Anat 21(6):696–704.
  19. Standring S (Ed.). 2008. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40th ed. London: Elsevier.
  20. Lorenzo AR, et al. 2010. Anatomy of the motor nerve to the gracilis muscle and its relevance in facial reanimation. Ann Plast Surg 65(5):465–469.
  21. Netter FH. 2019. Atlas of Human Anatomy. 7th ed. Philadelphia: Elsevier.
  22. Standring S (Ed.). 2020. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd ed. London: Elsevier.
  23. Kanakopoulos D, et al. 2021. Intra-muscular course of gracilis pedicle in reconstructive surgery. Eur J Plast Surg 44:279–286.
  24. Khan IA, et al. 2023. Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb: Gracilis Muscle. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  25. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. 2023. Clinically Oriented Anatomy. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer.
  26. Waschke J, et al. 2024. Terminologia anatomica: evolution but not revolution. Surg Radiol Anat 46(5):681–689.
  27. Vallas A, et al. 2024. Effect of medial circumflex femoral artery variation on gracilis pedicle dissection; technique and outcomes. Cureus 16(8):eXXXXX.
  28. Fan L, et al. 2024. Hamstring vs hamstring-gracilis grafts in ACL reconstruction: a systematic review. J Orthop Surg Res 19:310.
  29. Martínez-Cano JP, et al. 2025. ACL reconstruction with quadrupled semitendinosus vs semitendinosus–gracilis: RCT with 2-year follow-up. Orthop Rev (Pavia) 17(1):eXXX.