Papilödem

tarafından | Şub 11, 2020 | Klinik tıp, Oftalmoloji, Terminoloji

Tanım ve Genel Bilgiler

  • Papil ödemi, kafa içi basınç (intrakraniyal basınç) artışı nedeniyle optik sinir başında (papilla) gelişen ödem ve kabarıklıktır. İntrakraniyal hipertansiyona bağlı olduğu için, papil ödemi terimi diğer optik disk ödemi sebeplerinden (ör. optik nörit) ayrılır ve genellikle iki taraflı görülür (asimetrik olabilir, nadiren tek gözle sınırlı kalır). Papil ödemi, özellikle beyin tümörü, menenjit veya idiopatik intrakraniyal hipertansiyon gibi ciddi durumların habercisi olabilen önemli bir klinik bulgudur.
  • Fundoskopik görünüm: Papil ödeminde göz dibi muayenesinde optik disk sınırları belirgin olarak bulanıktır, disk yüzeyi yükselmiş ve hiperemiktedir (normal papilla soluk-pembemsi ve sınırları nettir). Fizyolojik çukur silinir veya seçilemez hale gelir. Optik sinir etrafında retina yüzeyinde radyal çizgilenmeler (Paton çizgileri) oluşabilir. Vasküler bulgular olarak venlerde dolgunluk ve kıvrımlanma, optik disk üzerindeki yüzeyel hemorajiler ve yumuşak eksüda (cotton-wool spot) odakları görülebilir. Bu değişiklikler, papil ödeminin evresine göre değişkenlik gösterir ve Frisén sınıflaması ile derecelendirilebilir (Grade 1–5, hafiften şiddetliye).
  • Papilla ile farkı: Normal optik sinir başı (papilla) yükselti veya ödem içermez; sınırları keskin, fizyolojik çukurluğu görülür haldedir. Papil ödeminde ise disk dokusu şişkin olduğundan çukur yok olur ve sınırlar bulanıklaşır. Ayrıca normal papilla boyutlarında spontan venöz pulsasyonlar izlenebilirken papil ödeminde intrakraniyal basınç yükseldiğinde santral retinal venden iletilen pulsasyon kaybolur (ancak not: %10-20 normal insanda da venöz pulsasyon olmayabilir).

Etyoloji (Nedenleri)

  • Kitle lezyonları (tümörler): Kafa içindeki hacim kaplayan lezyonlar intrakraniyal basıncı artırarak papil ödemine yol açar. Örneğin beyin tümörleri (primer veya metastatik), büyük intrakraniyal abseler veya kistik lezyonlar bu gruptadır. Özellikle arka kafatası çukuru tümörleri ve ventrikül obstrüksiyonu yapan kitleler belirgin KİBAS oluşturur.
  • Kafa travması ve kanamalar: Kafa travması sonucu gelişen epidural veya subdural hematomlar, travmatik subaraknoid kanama ya da spontan intraserebral hemoraji kafa içi basıncı yükselterek papil ödemine neden olabilir. Bu akut durumlarda papil ödemi bulgusu birkaç saat gecikmeli ortaya çıkabilir (travma veya kanamadan hemen sonra fundus normal olabilir).
  • Enfeksiyonlar (Menenjit, Ensefalit): Menenjit (bakteriyel, tüberküloz, viral vb.) ve ensefalit gibi merkezi sinir sistemi enfeksiyonları beyin zarlarında inflamasyon ve ödem yaparak intrakraniyal basıncı artırabilir. Ayrıca beyin apsesi gibi lokalize enfeksiyonlar kitle etkisiyle KİBAS yapabilir. Bu durumlarda papil ödemi, altta yatan enfeksiyonun önemli bir klinik göstergesi olabilir.
  • BOS dolaşım bozuklukları: Hidrosefali, beyin omurilik sıvısının (BOS) akımının tıkanması (obstrüktif hidrosefali) veya emilimindeki bozukluk sonucu (iletişim bozukluğu) ventriküllerde aşırı BOS birikmesiyle intrakraniyal basıncı yükseltir. Dördüncü ventrikül çıkış deliklerinin tıkanması, Arnold-Chiari malformasyonu gibi yapısal anomaliler de BOS akımını engelleyerek papil ödemine yol açabilir. Kraniosinostoz gibi kafatası şekil bozukluklarında kafa içi hacim kısıtlandığı için basınç yükselebilir.
  • Beyin venöz dönüş engelleri: Serebral venöz sinüs trombozu, kafa içi venöz kanın boşalımını engelleyerek intrakraniyal venöz basıncı yükseltir ve papil ödemine neden olabilir. Dural sinüs trombozları (özellikle transvers/sigmoid sinüs) genç kadınlarda idiopatik intrakraniyal hipertansiyon benzeri tablo oluşturabilir.
  • Sistemik hipertansiyon: Malign hipertansiyon (hipertansif kriz, hipertansif ensefalopati) durumunda şiddetli kan basıncı yüksekliği beyin ödemi ve intrakraniyal basınç artışı yaparak papil ödemine neden olabilir. Fundoskopide Keith-Wagener sınıflamasına göre Evre 4 hipertansif retinopatide papil ödemi tanımlanmıştır.
  • Idiopatik intrakraniyal hipertansiyon (IIH): Psödotümör serebri olarak da bilinen bu durum, belirgin bir yapısal lezyon olmaksızın BOS basıncının arttığı kliniktir. En sık genç obez kadınlarda görülür ve papil ödeminin en yaygın nedenlerinden biridir. Altta yatan neden bulunamadığında intrakraniyal basınç artışı idiopatik kabul edilir.
  • İlaçlar ve diğer nedenler: Bazı ilaçlar intrakraniyal basıncı yükselterek papil ödemine yol açabilir. Özellikle A vitamini toksisitesi (hipervitaminoz A), tetrasiklin grubu antibiyotikler, kortikosteroidlerin aniden kesilmesi veya oral kontraseptifler IIH’yi tetikleyebilir. Ayrıca ağır CO₂ retansiyonu (hiperkapni), uyku apnesi gibi durumlar veya şiddetli sistemik hastalıklar (ör. karaciğer yetmezliğinde ensefalopati) da KİBAS’a katkıda bulunabilir.

Patofizyoloji

  • Monro-Kellie hipotezi: Kranium, rijit bir kapalı kutu olup içinde beyin dokusu, kan ve BOS bulunur. Monro-Kellie doktrinine göre bu kompartmanların toplam hacmi sabittir; bunlardan birinin hacmindeki artış diğerinde azalma ile kompanse edilemezse kafa içi basınç yükselir. Örneğin bir beyin tümörü veya hematom geliştikçe ya da BOS hacmi arttıkça intrakraniyal basınç yükselir.
  • Basıncın optik sinire iletimi: Optik sinir, beyin zarlarının uzantıları ile sarılıdır ve göz küresi arkasında subaraknoid aralık optik sinir kılıfı boyunca devam eder. Bu nedenle kraniyal subaraknoid aralıktaki BOS basınç artışı, optik sinir kılıfına doğrudan iletilir. Normalde göz içi basıncı > BOS basıncı olduğu için aksoplazmik akım retina yönündedir; ancak intrakraniyal basınç göz içi basıncını aştığında bu denge bozulur. Sonuçta optik sinir başı aksoplazmik akımında staz gelişir: Retina gangliyon hücre aksonları boyunca iletim yavaşlar/durur ve aksoplazma disk içinde birikerek sinir lifi tabakasında şişme meydana getirir. Ayrıca artan BOS basıncı optik sinir liflerine mekanik baskı yapar ve optik diskin damarsal perfüzyonunu bozar.
  • Ödem ve iskemik hasar: Aksoplazmik akımın durması ve artan basınçla aksonlara iletilen stres, optik sinirin beslenmesini bozarak nöronlarda iskemik hasara yol açar. Papil ödeminde görme kaybının gelişmesinin temel mekanizması, uzamış intrakraniyal hipertansiyon sonucu optik sinir liflerinde geri dönüşümsüz hasar ve akson kaybıdır. Erken dönemde papil ödemi varlığında görme genellikle korunur, ancak uzun süreli kronik ödem sinir lifi ölümü (sekonder optik atrofi) ve kalıcı görme alanı kayıpları ile sonuçlanabilir.
  • Venöz konjesyon: İntrakraniyal basınç artışı, oftalmik venler ve santral retinal vende basıncı yükselterek venöz dönüşü yavaşlatır. Disk içi venüllerde dilatasyon ve sızdırma, diskin daha da şişmesine ve retina tabakalarında noktasal hemorajilere katkı sağlar. Bu da oftalmoskopide görülen konjesyon bulgularını açıklamaktadır. Papil ödeminin gerilemesiyle venöz pulsasyonlar tekrar görünür hale gelir.

Klinik Bulgular

  • Baş ağrısı: Papil ödemine yol açan kafa içi basınç artışı genellikle şiddetli ve diffüz bir baş ağrısı yapar. Baş ağrısı tipik olarak sabahları daha kötü olabilir ve öne eğilme, valsalva manevrası gibi intrakraniyal basıncı daha da artıran pozisyon/değişikliklerle şiddetlenir. Bu baş ağrısı, migren veya gerilim tipi ağrılardan farklı olarak sürekli bir basınç hissi şeklinde tanımlanabilir.
  • Bulantı ve kusma: Artmış intrakraniyal basınca bağlı bulantı, kusma sık görülür. Özellikle sabahları aç karnına kusma klasik bir bulgudur ve beyin tümörleri gibi durumlarda görülen fışkırır tarzda kusma intrakraniyal hipertansiyona işaret edebilir. Papil ödemli hastalarda kusma, baş ağrısına eşlik ederek “kafa içi basınç üçlüsü”nün parçasını oluşturur.
  • Görme bozuklukları: Papil ödeminin erken döneminde görme keskinliği genellikle normal ya da hafif bulanık olabilir. Ancak arasıra gelen geçici görme kayıpları tipiktir; örneğin hasta birkaç saniye süren bulanık görme veya kararma epizodları tarif edebilir. Bu olaylar genellikle postür değişikliğiyle (ani ayağa kalkma vb.) tetiklenen transient optik sinir iskemisi epizodlarıdır. Papil ödemi kronikleşip optik atrofi gelişirse kalıcı görme azlığı ortaya çıkar.
  • Diplopi (çift görme): Kafa içi basınç artışı, özellikle abdusens sinir (CN VI) paralizisine yol açarak horizontal (yanal) çift görme oluşturabilir. Hasta özellikle sağa sola bakışlarda çift görmeden şikayet edebilir. Abdusens siniri intrakraniyal basınca en duyarlı kraniyal sinirlerden biridir; bilateral CN VI felci, psödotümör serebri gibi durumlarda klasik bir bulgudur.
  • Görme alanı defektleri: Papil ödemi olan hastalarda görme alanında daralma veya skotomlar görülebilir. En sık rastlanan defekt, her iki gözde de kör noktanın genişlemesidir (ödemli optik disk sebebiyle Mariotte skotomu büyür). İleri olgularda periferik görme konsantrik olarak daralabilir. Eğer optik atrofi gelişirse santral görme de etkilenir. Bu değişiklikler statik perimetri ile objektif olarak saptanmalıdır.
  • Pulsatil tinnitus (işitsel nabız hissi): Özellikle idiopatik intrakraniyal hipertansiyonlu hastalar, kulaklarında kendi nabız seslerini duyma (vasküler üfürüme benzer ses) tarifleyebilirler. Bu pulsatil tinnitus, artmış intrakraniyal basıncın venöz sinüslerde yarattığı türbülanslı akıma bağlıdır ve papil ödemine eşlik eden değerli bir bulgu olabilir.
  • Diğer nörolojik bulgular: Papil ödemi, altta yatan nedene bağlı olarak diğer bulgularla birlikte olabilir. Örneğin beyin tümörlerinde fokal nörolojik defisitler veya epileptik nöbetler görülebilir. Ancak papil ödeminin bizzat kendisi genellikle yukarıdaki belirtilerle ortaya çıkar; nörolojik muayenede optik disk ödemi dışında genellikle ciddi bir bulgu yoktur (IIH’de nörolojik muayene genellikle normal, sadece CN VI paralizisi olabilir).

Tanısal Yöntemler

  • Oftalmoskopik muayene (Fundoskopi): Papil ödemi tanısında ilk adım, göz dibi muayenesi ile optik disklerin değerlendirilmesidir. Doğru teknikle yapılan fundoskopide bilateral optik disk şişmesi ve sınır bulanıklığı saptanması, yüksek intrakraniyal basıncın anahtar bulgusudur. Papil ödemi saptandığında, şiddeti Frisén skalasına göre sınıflandırılabilir. Fundoskopik muayene aynı zamanda psödopapilödem (drusen) gibi durumları düşündürecek ipuçlarını da değerlendirmelidir.
  • Nörogörüntüleme: Papil ödemi tespit edilen bir hastada altta yatan nedeni araştırmak için beyin görüntüleme şarttır. Kontrastlı beyin Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR), kafa içi kitle lezyonlarını saptamada yöntemlerin altın standardıdır; Manyetik Rezonans Venografi (MRV) ile birlikte yapılması serebral venöz sinüs trombozunu ekarte etmek için önerilir. Acil durumlarda veya MR’ın uygun olmadığı koşullarda Bilgisayarlı Tomografi (BT) de hızlı bir tarama sağlayabilir (özellikle akut kanama veya büyük kitle şüphesinde). Görüntülemede kitle veya benzeri bir neden bulunmazsa, sonuçlar idiopatik intrakraniyal hipertansiyon lehine değerlendirilir.
  • Lomber ponksiyon (LP): Nörogörüntüleme sonrası bir kitle veya herniasyon riski yoksa, tanıyı doğrulamak ve BOS basıncını ölçmek için lomber ponksiyon yapılır. Açılış basıncı manometre ile ölçülür: normalde yetişkinlerde < 20-25 cmH₂O (250 mmH₂O) olmalıdır. Papil ödemli vakalarda genellikle açılış basıncı yükselmiş bulunur. LP ile ayrıca BOS analizi yapılarak olası enfeksiyon (menenjit için hücre sayısı, protein, glukoz) veya inflamatuar nedenler araştırılır. (Not: Papil ödemi varlığında, BT/MR yapılmadan LP yapılması hayatı tehdit eden herniasyona yol açabileceğinden önce görüntüleme sonra LP kuralına uyulmalıdır.)
  • Görme alanı testleri: Papil ödeminin fonksiyonel etkilerini belgelemek için perimetrik görme alanı testi uygulanır. Özellikle kör nokta genişlemesi veya periferal daralma gibi defektler, tedavi takibinde de izlenmesi gereken parametrelerdir. Perimetri sonuçları papil ödeminin derecesi ve seyri hakkında objektif veri sağlar.
  • Diğer tetkikler: Ayırıcı tanı veya özel durumlar için yardımcı yöntemler kullanılabilir. Floresein anjiyografi (FFA), optik disk sızıntısını göstermede faydalıdır (papil ödeminde geç fazda disk boyanması tipiktir). B-scan ultrasonografi, optik sinir kılıf çapını ölçerek intrakraniyal basınç artışı lehine bulgu verebilir ve gömülü drusen varlığını (yüksek ekojenite) ortaya koyabilir. Optik koherens tomografi (OKT) ile optik sinir başı ve retina sinir lifi tabakasındaki kalınlaşma nicel olarak değerlendirilebilir; ayrıca drusen ile gerçek ödem ayrımına katkı sağlar. Bu testler özellikle psödopapilödem şüphesinde tanıya yardımcıdır.

Ayırıcı Tanı

  • Psödopapilödem: Optik disk ödemi varmış gibi görünen ancak aslında gerçek ödem olmayan durumlardır. En sık nedeni optik disk drusenidir (optik sinir başı içinde kalsifiye protein birikimleri); ayrıca konjenital optik disk elevasyonu veya hipermetropik küçük disk yapısı da papilla sınırlarının bulanık görünmesine yol açabilir. Psödopapilödemde intrakraniyal basınç normaldir. Genellikle görme kaybı veya nörolojik semptom yoktur ve klinik seyri benign olup tedavi gerekmez. Fundusta drusen kaynaklı parıltılar görülebilir; şüpheli olgularda B-mod ultrason ile drusenlerin yüksek yansımaları tespit edilerek tanı doğrulanabilir. OKT’de drusenler optik sinir başında ön lamina kribroza bölgesinde hiperreflektif odaklar olarak izlenir; papil ödeminde ise sinir lifi tabakasında diffüz kalınlaşma ve subretinal sıvı görülebilir. Psödopapilödem, altta yatan ciddi hastalık olmadığı için prognozu tamamen iyi huyludur, ancak gerçek papil ödeminden ayrımında dikkatli olunmalıdır.
  • Optik nörit (Papillit): Optik sinirin inflamasyonuna bağlı optik disk şişmesidir. Genelde genç yetişkinlerde, tek gözde ani/subakut görme kaybı ile seyreder. Papil ödeminden farklı olarak görme keskinliği belirgin şekilde azalır (çoğunlukla <0.5), renkli görme bozulur ve sıklıkla göz hareketleriyle ağrı vardır. Oftalmoskopide optik disk ödemi hafif olup derin hemoraji/eksüda nadiren görülür; optik sinir oftalmik atardamarla beslendiği için retina normaldir. Optik nörit çoğunlukla demyelinizan hastalıklarla (ör. Multiple Skleroz) ilişkilidir ve atak tedavisinde yüksek doz kortikosteroid gerekebilir. Ayırıcı tanıda, optik nöritte intrakraniyal basınç normal olması ve sistemik MS bulgularının eşlik etmesi ipucu verir; papil ödeminde ise primer problem KİBAS’tır.
  • İskemik optik nöropati: Özellikle non-arteritik anterior iskemik optik nöropati (NA-AİON), optik sinir başının kanlanmasının bozulmasıyla oluşan ani görme kaybıdır. Fundusta optik disk ödemi mevcut olsa da bu durum papil ödemi kategorisinden ayrılır çünkü sebep intrakraniyal hipertansiyon değil, optik diskin lokal vasküler perfüzyon bozukluğudur. NA-AİON genellikle tek taraflı, ani başlangıçlı alt yarım görme alanı kaybı ve optik disk solukluğu ile karakteristiktir. Arteritik AİON (dev hücreli arterite bağlı) ise şiddetli, acil tedavi gerektiren bir durumdur; sistemik belirtiler (çene kladikasyonu, temporal arter hassasiyeti) ve çok kötü görme prognozu ile seyreder. Papil ödemi ile karışmaması için hastanın sistemik muayenesi ve gerekli gerekirse eritrosit sedimantasyon hızı, CRP gibi testlerle dev hücreli arterit ekarte edilmelidir.
  • Diğer optik disk patolojileri: Papil ödemi görünümü taklit edebilecek diğer durumlar da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Santral retinal ven tıkanıklığı (CRVO), optik disk ödemi ile birlikte yaygın retinal hemorajiler ve ven dilatasyonları yapar; genellikle retina bulgularının ağırlığı nedeniyle papil ödeminden ayrılır. Diabetik papillopati, diyabetik hastalarda görülen hafif optik disk ödemi olup görme genelde iyi korunur ve intrakraniyal basınç normaldir. Kompressif optik nöropati (örn. optik sinire dıştan bası yapan tümörler) de kronik disk ödemine yol açabilir; genellikle tek taraflıdır ve proptozis veya oftalmopleji gibi kitle etkisi bulguları eşlik edebilir. İntraoküler enflamasyon (papillit, üveit) durumlarında da disk ödemi gelişebilir ancak aktif enflamasyon bulguları (vitrit, ağrı, retina damarı cılızlaşması vs.) mevcuttur. Tüm bu durumlarda, papil ödeminin gerçek sebebi olan intrakraniyal hipertansiyon bulunmadığından, altta yatan tabloyu aydınlatmak için detaylı anamnez ve ek tetkikler (gerekirse FFA, ultrason, OKT) yapılmalıdır.
Keşif

Papilödem, retina üzerine baskı yapan, intrakraniyal basınç artışının sonucu olarak optik sinir başında gelişen ödemdir. Hemopatolojik olarak, retina gangliyon hücre aksonlarının şişmesi ve aksoplazmik akışın tıkanması sonucu oluşur. Papilödemin tarihsel gelişimi, göz ve nörolojik sistem arasındaki ilişkiyi anlamaya yönelik önemli bir kilometre taşıdır. Bu keşif, sadece klinik anlamda değil, aynı zamanda bilimsel anlayışın evriminde de kritik bir rol oynamıştır.

Papilödemin Keşfi: Erken Dönemler ve Klinik Gözlemler

Papilödem kavramının erken tarihi, modern nörolojinin başlangıcına dayanır. Gözlemler, genellikle optik diskin şişkinliğini, baş ağrısı, bulantı ve görme kaybı gibi semptomlarla ilişkilendiren klinik raporlarla başlar. Ancak, papilödemin özgül bir tanı olarak kabul edilmesi, 19. yüzyılın ortalarına dayanır. O dönemde, özellikle beyin hastalıklarıyla ilgili ilk farkındalıklar artmaya başlamıştı.

19. Yüzyılın Ortaları: Charcot ve Duygusal Nöroloji

Papilödemin bilimsel literatüre girmesi, 19. yüzyılın ortalarında, Fransız nörolog Jean-Martin Charcot’nun çalışmaları ile hız kazanmıştır. Charcot, hem nörolojik bozuklukları hem de bu bozukluklarla ilişkili göz bulgularını detaylandıran ilk bilim insanlarından biridir. Charcot’nun gözlemleri, papilödemin nörolojik hastalıkların bir belirtisi olarak kabul edilmesine öncülük etmiştir. Özellikle, beyin tümörleri, beyin kanamaları ve menenjit gibi hastalıkların başında, papilödemi bir gösterge olarak kullanmaya başlamıştır.

20. Yüzyılın Başları: Papilödem ve Beyin Tümörleri

  1. yüzyılın başlarına gelindiğinde, Albrecht von Graefe gibi göz hastalıkları uzmanları, optik diskteki şişkinliğin, beyin hastalıklarının kesin bir göstergesi olduğunu belirlemişlerdir. Graefe, göz hastalıklarının nörolojik patolojilerle olan bağlantılarını derinlemesine incelemiş ve papilödemi, beyin tümörleri ve diğer intrakraniyal basınç artışları ile ilişkilendirmiştir. Ayrıca, Graefe’nin 1866’da yaptığı çalışmalarda, papilödemi nörolojik semptomlar ve göz hastalıkları arasındaki ilişkiyi anlayabilmek adına önemli bir adım olarak kabul edilebilir.

20. Yüzyılın İkinci Yarısı: Papilödemin Patofizyolojisi

Papilödemin daha detaylı patofizyolojik süreçlerinin anlaşılması, 20. yüzyılın ikinci yarısına kadar gelişti. Optik sinir ve retina üzerindeki intrakraniyal basınç etkilerinin araştırılması, optik disk etrafında sıvı birikimi ve aksoplazmik akışın tıkanması gibi mekanizmaların anlaşılmasını sağladı. Bu dönemde yapılan deneysel çalışmalar, papilödemin yalnızca gözle görülen bir bulgu olmadığını, aynı zamanda beynin ve gözün işlevsel etkileşimini anlamada temel bir gösterge olduğunu ortaya koymuştur.

Papilödemin patofizyolojisinde, optik sinir kılıfının subaraknoid basınca duyarlılığına dikkat çekilmiştir. İntrakraniyal basınç arttıkça, optic sinir etrafındaki subaraknoid boşlukta sıvı birikimi meydana gelir. Bu sıvı birikimi, optik sinir kılıfını şişirerek göz dibi muayenesinde şişkin bir papil görünümüne yol açar. Bu bulgu, beyin ile optik sinir arasındaki ilişkiyi ortaya koyarak, papilödemi hem nörolojik hem de göz sağlığı açısından kritik bir bulgu yapmıştır.

Modern Dönem ve Papilödemin Tanısı

Günümüzde, papilödemin tanısı, genellikle göz dibi muayenesi ve görüntüleme tekniklerinin birleşimi ile yapılmaktadır. Özellikle manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi yöntemlerle, papilödemin neden olduğu intrakraniyal basınç artışı ve altta yatan patolojiler daha net bir şekilde tespit edilebilmektedir. Papilödemin ayırıcı tanısı, özellikle psödopapilödem, optik nörit ve iskemik optik nöropati gibi durumlarla yapılır. Bu ayırt edici tanılar, bilimsel ve klinik literatürdeki gelişmelerin bir yansımasıdır.

İleri Okuma
  1. Tso M.O., Hayreh S.S. (1977). Optic disc edema in raised intracranial pressure IV. Axoplasmic transport in experimental papilledema. Archives of Ophthalmology, 95(8): 1458–1462.
  2. Whiting A.S., Johnson L.N. (1992). Papilledema: Clinical clues and differential diagnosis. American Family Physician, 45(3): 1125–1134.
  3. Rigi M., Almarzouqi S.J., Morgan M.L., Lee A.G. (2015). Papilledema: epidemiology, etiology, and clinical management. Eye and Brain, 7: 47–57.
  4. Reier L., Fowler J.B., Arshad M., Hadi H., Whitney E., Farmah A.V., Siddiqi J. (2022). Optic Disc Edema and Elevated Intracranial Pressure (ICP): A Comprehensive Review of Papilledema. Cureus, 14(5): e24915.
  5. Xie J.S., Donaldson L., Margolin E. (2022). Papilledema: A review of etiology, pathophysiology, diagnosis, and management. Survey of Ophthalmology, 67(4): 1135–1159.
  6. Minckler D.S., Tso M.O., Zimmerman L.E. (1976). A light microscopic, autoradiographic study of axoplasmic transport in the optic nerve head during ocular hypotony, increased intraocular pressure, and papilledema. American Journal of Ophthalmology, 82: 741–757.