Parmak alanlarında ağrı olması durumunda, pratisyen hekim, dikkatli bir tıbbi öykü alarak geniş olası ayırıcı tanı yelpazesini daraltabilir. Hastalığa özgü damgalar dikkate alınarak, seyir, daha fazla açıklama önlemleri için erken bir aşamada belirlenebilir ve gerekli terapötik adımlar mümkün olduğu kadar çabuk başlatılabilir.
ANAMNEZ
- Ağrıyan parmakların görünümünün çeşitli nedenleri olabilir ve daha dar anlamda iltihapla eşitlenmek zorunda değildir. Ağrının başlangıcı, süresi ve tam lokalizasyonunun yanı sıra eşlik eden semptomların kesin olarak sorgulanması, etiyolojinin ilk göstergelerini sağlayabilir. Ek olarak, ağrının karakterini belirlemek özellikle çığır açıcı olabilir:
- Romatizmal eklem iltihabı:
- Donuk, delici, titreşimli
- Dinlenme ağrısı ve sabah tutukluğu 30 dakika
- Maksimum ağrı: sabah dinlenirken
- Genellikle soğuk ile iyileşir
- Ağrıda artış: aylardan yıllara
- Artroz
- Yüke bağlı
- Batma, kesme
- Sabah sertliği 30 dakika, başlayan ağrı
- Maksimum ağrı: akşamları, uzun süreli eforla kötüleşir
- Sıcaklıktan kurtulma
- Ağrıda artış: günlerden haftalara
- Nörojenik neden
- Yanma, elektriklenme, yüzeysel ağrı (CTS)
- Gece ağrısı (özellikle radiküler lezyonlarda)
- Isıdan kaynaklanan bozulma
- Önemli teşhis soruları şunlardır:
- Tek taraflı mı çift taraflı mı?
- Simetri: romatoid artrit ve kollajenozlarda daha simetrik, psoriasis artropati ve reaktif artritte daha asimetrik; Dikkat! Birincil kronik poliartrit (PCP) genellikle erken evrelerde simetrik değildir!
- Hangi parmaklar etkilenir?
- Akut görünüm?
- Ağrı, daha uzun bir süre boyunca düzenli olarak mı ortaya çıkıyor?
- Eşlik eden semptomlar? Ör. Şişme, sabah tutukluğu, genel semptomlar
- Kazalar, travmalar?
- Spor geçmişi?
- Acı karakteri? (Yanan, bıçaklayan, ışıldayan, son derece güçlü)
- Ağrı zamanla kötüleşiyor mu yoksa sürekli mi?
- Ağrı ne zaman ortaya çıkar (istirahatte, hareket ederken, sabah, gece)?
- Ek semptomlar (sıcaklık hissi, şişme, hareket kısıtlılığı, parmaklarda ‘çıtırtılar’ (tendopatiler!), Ağırlık hissi, sertlik, nodüller, soğuğa duyarlılık?)
KLİNİK MUAYENE
Hedeflenen bir anamneze ek olarak, genel pratisyen hekimin muayenehanesinde ayrıntılı bir fizik muayene, ağrının öncelikle bir enflamatuar veya dejeneratif süreç olup olmadığını daha da daraltmak için kullanılabilir. Dikkatli bir inceleme ve palpasyon çok önemli bilgiler sağlayabilir. Klasik iltihap belirtilerini (şişme, aşırı ısınma, kızarıklık) kaydetmek, aynı zamanda herhangi bir deformasyon, cilt değişiklikleri, kas atrofileri (tenar atrofisi CTS, SNUS, başparmak eyer ekleminde artroz veya STT eklemi) veya kontraktürlere dikkat etmek önemlidir.
Hem muayene sırasında hem de palpasyon sırasında, parmak eklemlerindeki (MCP, PIP, DIP eklemler) şişliklere, kemik büyümelerine ve olası hassasiyetine özel dikkat gösterilmelidir: Bu, distal ve distal kenarlarda basınç hassasiyeti ve kemik büyümesidir. proksimal parmak uç eklemleri osteoartrit (Heberden veya Bouchard düğümü) için konuşur (DIP ve PIP eklemleri). Metakarpofalangeal eklemlerde (MCP eklemler) enine basınç ağrısı ve çoklu PIP ve MCP eklemlerinde yumuşak, ağrılı şişlikler romatoid artritte (akut aşamada) daha olasıdır. Psoriatica artriti esas olarak parmakların uç eklemlerini veya bir parmağın tüm eklemlerini etkiler (“radyasyon krizi”). Ek olarak, tırnak değişiklikleri, psoriatik lezyonlar, konjunktivit veya eritem (kollajenoz) gibi reaktif artritin ekstra-artiküler belirtileri araştırılmalıdır.
- Aktif ve pasif hareketliliği test etmenin yanı sıra fonksiyonel testler ayırıcı tanıda çok önemlidir:
- Yumruğu kapat
- Parmak fleksiyonu ve parmak ekstansiyonu
- Birincil kavrama biçimleri (kaba tutuş, cımbızla tutuş, anahtar tutuş, üç noktadan tutuş vb.)
- Parmakların pasif, aktif ve dirence karşı kaçırılması ve adduksiyonu
- Bileğin hareket aralığı ve bireysel parmak eklemleri
- Başparmak: fleksiyon / ekstansiyon; Kaçırma / addüksiyon; Muhalefet / yeniden önerme / çevreleme
- 1. ışın üzerindeki eksenel basınç (rizartroz ve STT artrozu ile ağrıya neden olur)
- 0 ve 30 derece fleksiyonda parmak eklemlerinin varus ve valgus stresi
- Gänslen testi: MCP eklemlerinin el sıkışma ile lateral kompresyonu, artritte ağrılı
- Tinel-Hoffmann-Sign: Karpal tünele dokunmak, median sinirin besleme bölgesinde distalde elektriksel atış ağrısına yol açar.
- Phalen testi: 60 saniye boyunca palmar fleksiyonda iki elinizi birbirine bastırarak tutun: medianus bölgesinde parestezi oluşumu = karpal tünel sendromu belirtisi
- Tinel fenomeni: periferik bir sinire dokunmak. Sinir hasar görürse (örn. Demiyelinize olmuşsa), besleme alanında paresteziyi tetikler (örn. CTS; genellikle tetiklenemediği için açıklama için uygun değildir).
EK MUAYENELER VE ÖZEL TESTLER
Etkilenen bölgenin tam olarak a.p. ve anatomik doğrulama için yandan görünüm, herhangi bir ileri incelemeden önce önemlidir. MRI, laboratuvar ve eklem ponksiyonları gibi ek incelemeler, tanısal çalışmayı tamamlar. Özellikle romatizmanın erken teşhisinde klinik bulgulara önemli bir katkı eklemlerin sonografisidir.
- Röntgen: genel bakış görüntüleri a.p. ve yan tarafta bilek a.p.
- Sonografi: eklem efüzyonlarının kanıtı, kemik erozyonları; RA’da yapısal eklem ve kemik değişikliklerinin erken doğrulanması; Karpal tünel hakkında yargı; Tendon ve bağ yaralanmalarının, tendopatilerin, tümörlerin vb. Tespiti
- MR: el bobini! Şunlar için çok hassas yöntem: tendon ve bağ lezyonları, tümörler, artrit / sinovit (ayrıca geleneksel radyolojik olarak henüz görülemeyen erken erozyonlar için), kemik iliği ödemi
- Laboratuvar (BSG, CRP, romatoid faktörler, ACPA, BB vb.)
- Eklem ponksiyonu
- Elektronurografi (ENG): CTS, SNUS’tan şüpheleniliyorsa
- Sintigrafi (maligniteden şüpheleniliyorsa: tüm vücut!)
YAYGIN HASTALIK TABLOLARI
“Ağrılı parmakların” ana semptomu durumunda, en önemli ayırıcı tanı sorusu, ağrının doğası gereği birincil olarak inflamatuar veya dejeneratif olup olmadığıdır. Ayrıca nörojenik nedenler, yaralanmalar, (atletik) aşırı yüklenme, tümörler veya vertebrojenik bir etiyoloji de nedensel faktörler olabilir.
BİRİNCİL YANGI NEDENLERİ
Romatoid Artrit (RA)
- Klinik:
- Dinlenme ağrısı
- Sabah sertliği 30 dak
- Metakarpofalangeal ve medyan eklemlerin simetrik tutulumu
- Osteoartritin aksine, romatoid artritte başparmak eyer ekleminin veya DIP eklemlerinin tutulumu beklenmez!
- Genellikle spesifik olmayan B semptomlarına eşlik eder
- Sinovit – yumuşak dokunun elastik şişmesi
- Basınç ve hareketlilik testinde ağrı
- Enine basınç ağrısı (metatarsofalangeal eklem bölgesinde)
- Kaz testi pozitif
- Teşhis:
- Laboratuvar: spesifik olmayan iltihap belirtileri (CRP, BSG); ACPA (sitrüline peptidlere karşı antikorlar) ve romatoid faktör (hastaların % 80’ine kadarında saptanabilir, yüksek RF, hastalığın agresif seyrini gösterir)
- röntgen
- Sonografi
gut
- Klinik:
- Parmaklarda birincil bulgu nadirdir
- Çoğunlukla monoartiküler
- Parmak eklemlerinin düzenli tutulumu
- Dinlenme sırasında perakut şiddetli ağrı (gece)
- Lokal ve muhtemelen sistemik inflamasyon belirtileri
- Tekrarlayan seyir
- Tophi, deformasyonlar, kronik ürik artritte kalıcı ağrı
- Teşhis:
- Laboratuvar: iltihaplanma parametreleri arttı; Serum ürik asit seviyesi: Dikkat! Hiperürisemi ne ürik artritin varlığını kanıtlar ne de değer normalse dışlanamaz.
- Eklem ponksiyonu: sodyum ürat kristallerinin ve lökositozun mikroskobik tespiti
- Sonografi: iyi özgüllük ve hassasiyet
- Çift Enerji CT (DECT)
Panarityum
- Bu, genellikle streptococci veya Staphylococcus aureus‘un neden olduğu, parmak ucunda veya parmağın palmar tarafında lokalize, pürülan erime (balgamlı) bir iltihaplanmadır. Yaralanmalardan (ör. Isırıklar, dikenler, bıçak yaraları) veya hematojenik yayılmadan kaynaklanır.
- Klinik:
- Muhtemelen cerahatli sekresyonla birlikte iltihap belirtileri olan nabız gibi atan ağrı
- Son derece basınca duyarlı parmak ucu
- Hareketin kısıtlanması
- Panarityum tendinozum durumunda: parmağı bükülmüş pozisyonda rahatlatmak, tendon kılıfı basıncında ağrı, provoke edilebilir gerilme ağrısı
- Teşhis:
- Tıbbi geçmiş (risk faktörleri? Meslek?)
- Laboratuvar (iltihap parametreleri)
- Gerekirse smear
- Gerekirse görüntüleme (kemik tutulumunun dışlanması)
Psoriatik artrit
- Klinik:
- Parmak ağrısı ve şişlik, genellikle ilk belirti (DD: romatoid artrit)
- Parmakların uç ve orta eklemlerinin tipik tutulumu
- Genellikle tüm ışın etkilenir (sosis parmakları)
- Genellikle tendopatiyle ilişkilendirilir
- Tekrarlayan seyir
BİRİNCİL YANGISAL OLMAYAN NEDENLER
Artroz
- Klinik:
- Stres, başlangıç ağrısı
- Aktive osteoartrit ile, iltihaplanmanın kardinal belirtileri ile birlikte dinlenme ve kalıcı ağrı
- Karşılamada ağrı: Güçlü el sıkışma neredeyse her zaman şiddetli ağrıya neden olur
- Güçsüzlük: bardaklar elden düşüyor, şişeleri açmak sorun oluyor
- Palpe edilebilen osteofitler (Bouchard veya Heberden düğümleri)
- Rhizartrosis: metatarsofalangeal eklemde harekete bağlı ağrı, özellikle baş parmak tabanının şişmesiyle birlikte muhalif hareketlerle (şişeleri açarak) kavrama ve bükme sırasında
- Birincil poliartroz: genelleştirilmiş, iki taraflı, simetrik tutulum; Heberden osteoartriti: etkilenen distal interfalangeal eklemler (DIP); Bouchard osteoartriti: etkilenen proksimal interfalangeal eklemler (PIP)
- Dikkat! PIP, DIP ve metatarsofalangeal eklem dışındaki eklemler tutulursa, ikincil osteoartritten şüphelenilir.
- Teşhis:
- Osteoartrit tanısında klinik belirtiler belirleyicidir! Osteoartritin radyolojik bulguları genellikle klinikle ilişkili değildir!
Kemik nekrozu
Dietrich hastalığı: metakarpal başın osteonekrozu
Thieman hastalığı: parmak falanksının tabanının osteonekrozu
NÖROJENİK NEDENLER
Nörojenik nedenler arasında periferik sinir kompresyon sendromları ve servikoradiküler sendromlar yer alır.
Karpal Tünel Sendromu (CTS)
- Klinik:
- Anahtar belirti: ‘eller uyur’
- Erken belirti: gece ağrıları ve parmaklarda parestezi I – III
- Parmak uyuşması
- Zayıflık: Nesneler elden düşer, düğmeler artık açılamaz
- Elektrikli hislerden dolayı el çekmek
- Elleri sallayarak veya masaj yaparak semptomların iyileştirilmesi
- Geç semptom: avuç içi kas atrofisi ve sinir besleme alanında hipestezi (digiti 1–3; radyal kazı 4)
- Dikkat! Bilateral KTS, genellikle enflamatuar romatizmal bir hastalığın ilk belirtisidir.
- Hoffmann-Tinel işareti pozitif
- Tinel ve Phalen testleri paresteziyi tetikler
- Phalen işareti pozitif
- Avuç içi zayıflığı / atrofi (Dikkat! Rhizarthrosis, avuç içi atrofisini ve baş parmağın abdüksiyon felcini simüle edebilir!)
- Teşhis:
- Klinik belirtiler teşhis açısından elektronörografiden daha az güvenilirdir!
- Elektronörografi
- Elektromiyografi
- İsteğe bağlı: X-ışını, sonografi, MRI
Sulcus Ulnaris Sendromu (SUS)
- Klinik:
- Pençe eli
- Ulnar besleme bölgesinde parestezi / hipoestezi
- Adductor pollicis kasının parezi (başparmak eklenemez)
- Mm’nin hipotenal atrofisi ve atrofisi. Interossei ve Mm. Lumbricalis III-V
- Tinel testi pozitif
- Pozitif Froment işareti
Loge de Guyon sendromu
- Klinik:
- Sıkışma seviyesine ve ulnar sinire verilen hasara bağlı olarak, üç tip ayırt edilir; En yaygın varyant, profundus dalının tamamen motor lezyonudur (tip II).
- Parestezi / hipestezi: Yüzük parmağının hipotenar, küçük parmak ve ulnar tarafı
- İç el kaslarının kısmi parezi, hipotenal arter
- Ulnar tünel triadı: loge-de-Guyon üzerinde hassasiyet, yüzük parmağının pençelerinin pozisyonu, hipotenal atrofi
Polinöropati (PNP)
- Klinik:
- Duyarlılık kaybı ve anormal hisler: çoğunlukla distal olarak simetrik (eldiven şeklinde) ve ağrılı
- Paresteziler
- Bozulmuş sıcaklık algısı
Servikoradiküler Sendromlar
- C6 sendromu: baş ve işaret parmağına yayılan ağrı ve bozulmuş hassasiyet; M. biceps brachii ve M. brachioradialis’in muhtemelen parezi; Şiddetli zayıflamış biseps tendon refleksi
- C7 sendromu: indekse, orta parmaklara ve yüzük parmaklarına yayılan ağrı ve bozulmuş hassasiyet; Triceps tendon refleksi ciddi şekilde zayıfladı
- C8 sendromu: yüzüğe ve küçük parmağa yayılan ağrı ve bozulmuş hassasiyet; Parezi hipoteneri, küçük mm. Interossei; Triceps tendon refleksi ve Trömner refleksi zayıfladı
DİĞER NEDENLER
Öncelikle enflamatuar olmayan nedenler arasında sinovyal tümörler, tendon patolojileri ve tendon kılıfı gerginliği bulunur. Spor veya işten kaynaklanan travma veya aşırı kullanım, parmak ağrısının diğer yaygın nedenleridir.
