Periferik arter hastalığı (PAH), atardamarların daralması veya tıkanması sonucunda özellikle kol ve bacak gibi uç organlara yeterli kan akımının gidememesi ile karakterize kronik bir damar hastalığıdır. En sık bacak atardamarlarını etkiler ve bu bölgelerde dolaşım bozukluğuna neden olur. Temelde ateroskleroz (damar sertliği) kaynaklı olan bu durum, kalbi besleyen koroner arter hastalığı veya beyine giden damarları tutan serebrovasküler hastalık ile aynı patolojik sürecin periferik arterlerde görülmesidir. Sonuç olarak PAD, sadece bir bacak damar sorunu olmayıp vücuttaki yaygın damar sertliğinin bir göstergesi olduğundan, ciddi kalp krizi ve inme riskini de beraberinde getirir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

PAD, orta ve ileri yaş grubunda oldukça yaygın bir sağlık sorunudur. Genel popülasyonda görülme sıklığı yaklaşık %3–10 arasındadır; yaş ilerledikçe bu oran artar ve 70 yaş üzerinde %15–20’lere ulaşır. Diyabet hastalarında ve sigara kullananlarda PAD gelişme riski belirgin şekilde yüksektir. Örneğin, 50 yaş üzeri diyabetik bireylerin yaklaşık üçte birinde periferik arter hastalığı saptanabilir. Erkeklerde PAD görülme oranı bazı çalışmalarda biraz daha yüksek bildirilse de, ileri yaşlarda kadın ve erkeklerde benzer oranlara ulaşır.

PAD için başlıca risk faktörleri şunlardır:

• Sigara kullanımı: Sigara içmek, ateroskleroz gelişimini hızlandıran en önemli risk faktörlerinden biridir ve PAD riskini belirgin ölçüde artırır.
• Diyabet (Şeker hastalığı): Kan şekerinin kontrolsüz olması damar duvarına zarar verir; diyabetik kişilerde hem PAD daha sık görülür hem de daha erken yaşta ortaya çıkabilir.
• Hiperkolesterolemi (Yüksek kolesterol): LDL kolesterol yüksekliği aterosklerotik plak oluşumunu hızlandırır ve damar tıkanıklıklarına yol açar.
• Hipertansiyon (Yüksek tansiyon): Yüksek kan basıncı, damar duvarında hasara ve sertleşmeye katkıda bulunarak ateroskleroz riskini artırır.
• İleri yaş: Yaşlandıkça damarlar daha fazla yıpranır; 60 yaş üstünde PAD belirgin şekilde daha sık görülür.
• Diğer faktörler: Obezite, fiziksel inaktivite, ailesel yatkınlık, yüksek homosistein düzeyleri ve kronik böbrek hastalığı gibi durumlar da riskin artmasına katkıda bulunabilir.

Nedenler ve Patogenez

PAD vakalarının büyük çoğunluğunun altında yatan neden aterosklerozdur. Ateroskleroz, atardamar duvarında kolesterol ve yağlardan zengin plakların yavaş yavaş birikerek damar lümenini daraltması veya tamamen tıkamasıyla karakterize kronik bir süreçtir. Periferik arterlerde plak birikimi genellikle aortadan bacaklara inen ana damarlar (ör. aorto-iliak segment) ile femoral ve popliteal arterlerde başlar; ilerledikçe baldır (krural) seviyesindeki daha küçük arterlere kadar yayılabilir. Damar lümeni %50’yi aşan oranlarda daraldığında, özellikle egzersiz sırasında o damarın beslediği kaslara yeterli kan ulaştıramaz hale gelir. Sonuçta ilgili kasta oksijen yetersizliğine bağlı ağrı ve fonksiyon kaybı gelişir (intermittan kladikasyon mekanizması).

Sol tarafta aterosklerotik plakla daralmış bir arter, sağda normal genişlikte bir arter kesiti görülmektedir. Ateroskleroz süreci periferik arterlerin daralmasına yol açarak bacaklara giden kan akımını azaltır.

Ateroskleroz dışındaki daha nadir nedenler de periferik arterlerde tıkanıklığa sebep olabilir. Bunlar arasında, özellikle genç yaşta ortaya çıkan Buerger hastalığı gibi arteritler (damar iltihapları), Takayasu arteriti veya dev hücreli arterit gibi bağışıklık kaynaklı damar iltihapları sayılabilir. Ayrıca, bir bölgeye yönelik radyasyon tedavisi görmüş kişilerde yıllar sonra ışınlamaya bağlı damar hasarı gelişip o segmentte darlıklar oluşabilir. Kasıklardaki ve diz arkasındaki kas veya bağların anormal anatomisi de nadir bir neden olup, örneğin popliteal arter tuzak sendromu gibi durumlarda kas yapıları atardamara baskı yaparak kan akımını engelleyebilir. Çok ender olarak, doğumsal damar anomalileri (örneğin persistan siyatik arter gibi) veya orta boy arterlerde görülen anevrizma ve trombozları da periferik dolaşımı bozarak PAD tablosu yaratabilir.

Belirtiler ve Bulgular

Periferik arter hastalığı uzun süre asemptomatik (belirti vermeden) seyredebilir. Damar tıkanıklığı belli bir eşik düzeyini aşana kadar hasta fark edilebilir bir yakınma hissetmeyebilir veya ortaya çıkan şikayetleri yaşlılık ya da başka nedenlere bağlayabilir. Semptom veren hastalarda ise klasik bulgu, aralıklı topallama (claudicatio intermittens) denilen eforda ortaya çıkan ağrıdır. Hasta belirli bir mesafe yürüdükten veya egzersiz yaptıktan sonra bacaklarında (genellikle baldırlarında veya uyluklarında) kramp tarzında ağrı, yorgunluk veya ağırlık hissi tarif eder; dinlenmekle bu ağrı birkaç dakika içinde düzelir.

Ağrı ve yorgunluk hissi, her zaman damar tıkanıklığının altında kalan kas gruplarında ortaya çıkar. Örneğin aorto-iliak bölgede (karın veya kasık düzeyinde) ciddi darlığı olan bir hastada ağrı daha yukarıda, kalça ve uyluk kaslarında hissedilebilir. Bu durumdaki erkek hastalarda erektil disfonksiyon (iktidarsızlık) gelişmesi de söz konusu olup Leriche sendromu olarak bilinen tabloyu oluşturur. Buna karşın diyabetik hastalarda sık görüldüğü üzere baldırın alt seviyesindeki (tibial veya peroneal) damarların tıkanması halinde, ağrı daha distalde, özellikle ayak tabanında veya ayaklarda ortaya çıkar. Birçok PAD hastası, özellikle de yaşlı ve fiziksel aktivitesi düşük olanlar, bacaklarında ortaya çıkan ağrıyı “sıradan bir yorgunluk” sanarak önemsemeyebilir.

Hastalığın ilerlemesiyle, istirahat halinde de ağrı görülmeye başlayabilir. İstirahat ağrısı, bacaklara kan akımının istirahatteki ihtiyaç için bile yetersiz kaldığını gösterir ve genellikle ayağın parmaklarında veya ayağın üst kısmında yanıcı tarzda bir ağrı şeklinde hissedilir. İleri evrede geceleri yatağa uzanıldığı zaman, yerçekiminin etkisi ortadan kalktığında ayaklara kan akımı iyice azalır ve şiddetli ağrıya neden olur; hasta ayağını aşağı sarkıtınca kısmen rahatladığını ifade edebilir (bu bulguya bağımlı rubor da eşlik edebilir, ayağın sarkıtılınca kızarması ve kaldırılınca soluklaşması). Kronik kritik ekstremite iskemisi olarak adlandırılan bu tabloda, ağrının yanı sıra dokularda hasar da gelişmiştir. Ayak parmaklarında veya topuk, malleol gibi bası noktalarında iyileşmeyen iskemik ülserler ortaya çıkabilir. Daha ileri durumda parmaklarda kangren (doku ölümü ve çürüme) gelişebilir.

Fizik muayenede, etkilenen bacakta çeşitli karakteristik bulgular saptanabilir. Damar tıkanıklığı olan tarafta nabızlar zayıflamış veya kaybolmuştur (örneğin kasık bölgesinde femoral nabız, diz altında popliteal nabız veya ayak bileği seviyesinde posterior tibial ve dorsalis pedis nabızları alınamayabilir). Etkilenen ekstremite genellikle soğuk ve soluk görünümdedir. Ciltte kıl dökülmesi ve kuruluk, tırnaklarda kalınlaşma ve cildin parlaklaşması izlenebilir; deri incelmiş ve hassas bir hal almıştır. İleri hastalıkta, ayakta küçük kesik veya yaraların zor iyileştiği, hatta nekroz geliştiği görülür. Kas kütlesinde azalma (atrofi) uzun süreli yetersiz beslenmeye bağlı olabilir. Darlık bölgesinde steteskopla dinlemekle üfürüm duyulabilir (örneğin karın aortasında veya femoral arter üzerinde üfürüm alınması, altta yatan bir darlığı düşündürür).

Klinik Sınıflandırma

PAD’nin şiddetini değerlendirmek ve tedavi stratejisini belirlemek amacıyla kullanılan belli başlı klinik sınıflandırmalar mevcuttur. Bu sınıflandırmalar hastanın semptomlarına ve bulgularına göre evreleme yapar. En yaygın kullanılanlardan biri Fontaine sınıflandırmasıdır:

• Evre I: Asemptomatik (belirti vermez, sessiz seyreder).
• Evre II: Eforda ortaya çıkan kladikasyon (ağrı);
  • IIa: Hasta 200 metreden fazla yürüdükten sonra ağrı gelişiyor.
  • IIb: Hasta 200 metreden az yürüdükten sonra ağrı hissediyor.
• Evre III: İstirahat ağrısı (dinlenirken, özellikle geceleri ayakta ağrı).
• Evre IV: İyileşmeyen iskemik ülser veya gangren varlığı.

Bir diğer sık kullanılan sınıflandırma olan Rutherford sınıflaması da benzer şekilde 0’dan 6’ya kadar kategoriler tanımlar (0: asemptomatik, 1–3: hafif-orta-şiddetli kladikasyon, 4: istirahat ağrısı, 5: minör doku kaybı, 6: majör doku kaybı). Fontaine evre III–IV veya Rutherford 4–6 kapsamındaki hastalar kritik uzuv iskemisi olarak değerlendirilir ve bu durum uzuv kaybı riskinin yüksek olduğunu gösterir.

Tanı

Periferik arter hastalığının tanısı, klinik değerlendirme ve basit damar testleriyle konulabilir. Yukarıdaki risk faktörlerine sahip bir hastada tipik kladikasyon öyküsü ve bacak muayenesinde zayıf nabızlar saptanması tanıyı kuvvetle destekler. Kesin tanı ve hastalığın ciddiyetini belirlemek için çeşitli yöntemler kullanılır:

• Ayak bileği-kol indeksi (ABI): En pratik ve yaygın testtir. Hastanın ayak bileği (dorsalis pedis veya tibialis posterior arter) basıncı ile kol (brakiyal arter) basıncı ölçülerek oranlanır. Normalde ABI değeri yaklaşık 1.0–1.2 arasında çıkar (ayaktaki basınç kol ile eşit veya biraz daha yüksek). ABI < 0.90 olması PAD lehine bulgudur; 0.4’ün altındaki değerler ciddi arteriyel yetmezliği gösterir. Egzersiz sonrası ABI ölçümü de yapılabilir: istirahatte normal olup efor sonrası düşen ABI, gizli PAD varlığına işaret edebilir. Diyabetik hastalarda ve ileri yaşlılarda arter duvarlarında kalsifikasyon nedeniyle damarın sıkıştırılamadığı durumlarda ABI yalancı yüksek (ör. >1.3) çıkabilir; bu durumda tanıda parmak ucu basınç ölçümü (TBI) gibi ek testlere başvurmak gerekebilir.
• Doppler Ultrason ve Renkli Doppler: Bacak arterlerinin ultrason ile görüntülenmesi ve kan akımının Doppler prensibiyle değerlendirilmesi, darlık bölgelerinin lokalizasyonunu saptamada ilk adımdır. Ultrason, non-invaziv oluşu ve yaygın bulunabilirliği nedeniyle tercih edilen bir tarama yöntemidir.
• Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA) veya Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BTA): Kontrast madde kullanılarak damarların detaylı görüntülenmesini sağlar. Özellikle girişim planlanan hastalarda lezyonların anatomisini haritalamak için kullanılır. MRA, radyasyon içermemesi avantajıyla genç hastalarda tercih edilebilir; BTA ise daha yaygın ve hızlı bir yöntemdir ancak radyasyon maruziyeti söz konusudur.
• Konvansiyonel Anjiyografi (DSA): Klasik anjiyografide kasıktan (veya bazen koldan) bir kateterle girilerek boyalı madde verilmek suretiyle damarlar görünür hale getirilir. Altın standart tanı yöntemi olup en ayrıntılı görüntüyü sağlar. Ek olarak, anjiyografi esnasında tespit edilen darlıklara endovasküler tedavi (balon anjiyoplasti, stent uygulaması gibi) yapılabilir; böylece tanı ve tedavi aynı seansta gerçekleşebilir. İnvaziv bir işlem olduğundan genellikle diğer tetkikler sonrasında, girişim gerekliliği kesinleştiğinde uygulanır.
• Laboratuvar testleri: PAD tanısını doğrudan koydurmaz ancak altta yatan risk faktörlerini ortaya koymak amacıyla yapılır. Örneğin kan lipid profili (kolesterol, trigliserid), açlık kan şekeri ve HbA1c (diyabet varlığını ve kontrolünü değerlendirmek için), böbrek fonksiyon testleri ve gerekirse homosistein düzeyi gibi tetkikler istenebilir. Bunlar, hem hastalığın nedenlerini ortaya koymada hem de tedavi planında yol göstericidir.

PAD tanısında ayrıca, bacaklara giden kan akımının azaltıldığı egzersiz testleri ve darlık seviyesini belirlemeye yönelik segmental basınç ölçümleri gibi ileri tetkikler de yapılabilir. Ayırıcı tanıda, benzer şikayetlere yol açabilecek lomber dar kanal (nörojenik kladikasyon), periferik nöropati, osteoartrit veya derin ven trombozu gibi diğer durumlar da göz önünde bulundurulmalı ve gerekirse bu hastalıklar için ilgili değerlendirmeler yapılmalıdır.

Tedavi

Periferik arter hastalığının tedavisinde ana hedefler, hastanın semptomlarını hafifletmek, yaşam kalitesini yükseltmek ve uzuv kaybını önlemek ile beraber, altta yatan aterosklerotik süreci yavaşlatarak kalp krizi ve inme riskini azaltmak şeklinde özetlenebilir. Bu amaçlara yönelik tedavi stratejileri üç ana başlıkta incelenebilir: yaşam tarzı değişiklikleri (risk faktörü kontrolü), medikal (ilaç) tedavi ve girişimsel (cerrahi veya endovasküler) tedaviler.

Yaşam Tarzı Değişiklikleri ve Risk Faktörü Kontrolü

PAD tedavisinin temel taşı, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak ve kardiyovasküler riskleri azaltmak için risk faktörlerinin agresif kontrolüdür. Özellikle sigaranın bırakılması, yapılabilecek en önemli yaşam tarzı değişikliğidir; sigara terk edilmesiyle hem PAD semptomları belirgin şekilde hafifleyebilir hem de yeni damar tıkanıklıkları oluşma riski azalır. Diyabeti olan hastalarda kan şekeri kontrolü sıkı bir şekilde sağlanmalıdır (hedef HbA1c genellikle <%7 civarında). Tansiyon yüksekliği varsa uygun ilaç tedavisi ve diyet ile <140/90 mmHg seviyelerine indirilmesi önerilir. Kolesterol yüksekliği için, yüksek risk grubundaki bu hastalara güçlü bir statin tedavisi başlanmalıdır; LDL kolesterol için hedef değer genellikle <70 mg/dL veya mümkün olan en düşük düzeydir.

Egzersiz tedavisi, özellikle kladikasyon semptomu olan hastalarda son derece etkili bir yöntemdir. Düzenli yürüyüş egzersizleri, bacak kaslarında kollateral dolaşımı geliştirerek ağrısız yürüme mesafesini uzatır. Hastalara, imkan varsa süpervize (rehabilitasyon programı şeklinde), yoksa kendi kendine yapabileceği düzenli bir yürüme programı tavsiye edilir. Tipik olarak haftada en az 3 gün, günde 30–45 dakika orta tempolu yürüyüş önerilir. Yürürken ağrı başladığında kısa bir süre dinlenip ağrı geçince tekrar yürümeye devam etmesi öğütlenir (duraklayarak yürüme tekniği). Bu şekilde birkaç ay düzenli egzersiz yapan hastalarda yürüme performansında ve mesafesinde belirgin düzelme sağlanabilir. Ayrıca, kilo fazlası olan hastaların kilo vermesi, sağlıklı beslenme (doymuş yağlardan fakir, sebze-meyveden zengin diyet) ve genel olarak aktif bir yaşam tarzı, diğer risk faktörlerini de olumlu yönde etkileyecektir.

İlaç Tedavisi

Yaşam tarzı önlemlerine ek olarak çoğu PAD hastasında farmakolojik tedavi gereklidir. İlaç tedavisinin amacı hem kardiyovasküler olayları önlemek hem de mümkünse bacak semptomlarını iyileştirmektir:

• Antitrombosit (kan sulandırıcı) tedavi: Periferik arter hastalığı olan tüm semptomatik hastalara, eğer kontrendikasyon yoksa, düşük doz aspirin (günlük 75–100 mg) veya gerekirse klopidogrel gibi bir antitrombosit ilaç verilmesi önerilir. Bu tedavi, bacaklardaki dolaşımı doğrudan artırmasa da, mevcut aterosklerotik plakların üzerinde pıhtı oluşumunu engelleyerek kalp krizi, inme gibi ciddi olayların riskini azaltır. (Aspirin intoleransı varsa klopidogrel alternatiftir; bazı çalışmalarda PAD’de klopidogrelin etkinliği aspirine yakın veya biraz daha üstün bulunmuştur.) Yüksek riskli bazı PAD vakalarında, yeni kılavuzlar düşük doz rivaroksaban (bir antikoagülan) ile aspirini kombine eden tedavinin, ciddi uzuv ve kalp-damar komplikasyonlarını daha da azaltabildiğini bildirmiştir; ancak bu yaklaşım, kanama riski nedeniyle dikkatle değerlendirilmelidir ve genellikle uzman önerisiyle uygulanır.
• Lipid düşürücü tedavi: Yukarıda belirtildiği gibi, yüksek yoğunluklu statin tedavisi PAD yönetiminin ayrılmaz bir parçasıdır. Statinler kolesterolü düşürmenin yanı sıra plak stabilizasyonu ve anti-inflamatuar etkiyle aterosklerozun ilerlemesini yavaşlatırlar. Statin kullanımı, PAD’li hastalarda uzun dönemde kardiyovasküler ölüm riskini de azaltmaktadır. Gerekirse ek olarak ezetimib veya yeni nesil PCSK9 inhibitörleri gibi lipid düşürücü ajanlar da kardiyoloji uzmanlarınca tedaviye eklenebilir.
• Antihipertansif tedavi: PAD’li hastalarda kan basıncının kontrol altında tutulması önemlidir. ACE inhibitörleri (ör. ramipril, perindopril) veya anjiyotensin reseptör blokerleri gibi ilaçlar hem tansiyonu düşürmek hem de damar duvarını koruyucu etkileri nedeniyle sık tercih edilir. Bu ilaçların, PAD’li hastalarda kardiyak olayları azalttığına dair kanıtlar bulunmaktadır. Koroner arter hastalığı eşlik eden PAD vakalarında beta bloker kullanımı da yararlı ve güvenlidir; eskiden düşünüldüğü gibi bacak dolaşımını belirgin olarak kötüleştirmez, dolayısıyla kontraendike değildir.
• Kan şekeri düzenleyici tedavi: Diyabeti olan PAD hastalarında, uygun oral antidiyabetikler veya insülin ile kan şekeri kontrolü sağlanmalıdır. Bu, hem küçük damar komplikasyonlarını azaltır hem de büyük damar komplikasyonlarının seyrini yavaşlatır.
• Semptomatik ilaç tedavisi (Kladikasyon için): Yürüme egzersizine rağmen ciddi kladikasyon yakınması devam eden hastalarda belirli ilaçlar semptomları azaltmak için kullanılabilir. Bunlardan biri silostazol etken maddeli ilaçtır. Silostazol, fosfodiesteraz inhibitörü olup kan akımını artırarak ve düz kasları gevşeterek bacaklarda yürüme mesafesini mütevazı oranda iyileştirebilir. Ancak kalp yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir. Bir diğer ilaç pentoksifilindir; kanın akışkanlığını artırıp eritrosit esnekliğini yükselterek oksijen taşınmasını iyileştirmeye çalışır, fakat kladikasyon üzerine etkisi sınırlı ve tutarsızdır. Avrupa’da kullanılan naftidrofuryl adlı ilaç da benzer şekilde bazı hastalarda yürüme mesafesini artırabilmektedir. Bu semptomatik ilaç tedavileri her hastada etkili olmayabilir ve mutlaka yaşam tarzı değişikliklerinin yerini tutmaz; bu nedenle seçilmiş vakalarda, diğer önlemlere ek olarak düşünülmelidir.

Girişimsel Tedaviler (Endovasküler ve Cerrahi)

Hastanın yaşam kalitesini düşürecek derecede şiddetli kladikasyon varlığında veya kritik uzuv iskemisi durumunda (istirahat ağrısı, ülser, gangren), girişimsel tedavi yöntemleri gündeme gelir. Amaç, tıkanmış veya ileri derecede daralmış damarlarda kan akımını yeniden sağlamaktır (revaskülarizasyon):

• Endovasküler girişimler: Günümüzde ilk tercih olarak sık kullanılan yöntemlerdir. Balon anjiyoplasti, tıkalı veya daralmış artere kateter yoluyla ilerletilen balonun şişirilerek damarı genişletmesi işlemidir. Özellikle iliak arterler gibi büyük damarlardaki kısıtlı bölgesel tıkanıklıklarda başarı şansı yüksektir. Stent uygulaması, balon sonrası damarın tekrar daralmasını engellemek için metal kafes şeklindeki stentlerin yerleştirilmesidir. Diz üstü seviyedeki (ör. aorto-iliak ve femoropopliteal) damarlarda stentle kalıcı iyi sonuçlar alınabilirken, diz altındaki küçük çaplı damarlarda stent kullanımının uzun vadedeki yararı sınırlı kalabilmektedir. Atherektomi adı verilen yöntemle, özel cihazlar kullanılarak damar içindeki plak materyali kesilip çıkarılabilir; ancak bu yöntemin başarı oranı standart balon/stent uygulamalarına belirgin üstünlük göstermemiştir. Son yıllarda balon anjiyoplastiye ek olarak plakları kırmaya yönelik intravasküler litotripsi gibi ileri teknolojiler de belirli vakalarda kullanılmaya başlanmıştır.
• Cerrahi tedaviler: Çok seviyeli ve uzun segmentli tıkanıklıklarda veya endovasküler yöntemin uygun olmadığı durumlarda açık cerrahi ile bypass gerekebilir. Bypass cerrahisi, tıkalı segmenti atlayarak kan akımını sağlayacak alternatif bir yol oluşturma prensibine dayanır. Vücudun kendi büyük safen veni en ideal greft materyalidir; uygun değilse sentetik damar greftleri (ör. PTFE) kullanılabilir. Örneğin aorto-iliak tıkanıklıklarda aortadan her iki bacağa uzanan aorto-femoral bypass, yüzeyel femoral arter tıkanıklığında femoro-popliteal bypass, diz altı damarlarda femoro-distal bypass gibi işlemler uygulanabilir. Cerrahi başarısı, hastanın genel durumu ve damar yapısının uygunluğuna bağlıdır; uygun seçilmiş vakalarda uzun dönem açıklık oranları oldukça yüksektir.
• Amputasyon: Ne yazık ki, ilerlemiş PAD olgularında ve özellikle geç kalınmış kritik iskemide, dokular geri dönülmez şekilde nekroze olmuşsa (yaygın kangren varlığında) ve revaskülarizasyon imkanı yoksa, etkilenen uzvun bir kısmının ampütasyonu gündeme gelebilir. Amputasyon en son seçenektir; ancak hayatı tehdit eden yaygın enfeksiyonun önlenmesi veya şiddetli istirahat ağrısının giderilmesi için bazen kaçınılmaz olur. Tercihen ayak parmakları veya ayağın bir bölümü gibi sınırlı ampütasyonlar yapılır, fakat bazı durumlarda diz altından veya nadiren diz üstünden bacağın kesilmesi gerekebilir. Erken tanı ve tedavi ile, hastaların büyük çoğunluğunda ampütasyona gerek kalmadan uzuv korunabilmektedir.

Prognoz

Periferik arter hastalığının uzun dönem prognozu, ilgili uzuv sağlığı ve genel kardiyovasküler risk açısından ciddiye alınması gereken bir durumdur. Kladikasyonla seyreden hastaların önemli bir kısmında bacak semptomları uygun tedavilerle kontrol altına alınabilir ve hastalık yıllarca stabil kalabilir. Özellikle risk faktörlerini iyi yönetip sigarayı bırakan hastalarda, 5 yıl içinde kritik iskemik tablo gelişme oranı düşüktür; kladikasyonu olan hastaların yalnızca %1–2’sinde hastalık ilerleyerek büyük ampütasyon ihtiyacı doğar. Bununla birlikte, kladikasyon varlığı, altta yaygın aterosklerozun göstergesi olduğundan, bu hastalarda kalp krizi ve inme riski normal popülasyona kıyasla belirgin derecede yüksektir. Kladikasyonu olan bireylerde 5 yıllık ölüm oranı yaklaşık %30 olarak saptanmış ve bu ölümlerin çoğu kardiyovasküler olaylara (miyokard enfarktüsü, inme gibi) bağlı bulunmuştur. Dolayısıyla PAD tanısı alan bir hastada, bacak şikayetleri hafif dahi olsa, genel kardiyovasküler risk azaltıcı tedaviler (ör. antitrombosit, statin vb.) mutlaka uygulanmalıdır.

Kritik uzuv iskemisi (Fontaine evre III–IV) gelişen hastalarda ise hem uzuv kaybı hem de mortalite riski çok daha yüksektir. Revaskülarizasyon sağlanamaz veya başarısız olursa, bu durumdaki hastalarda 1 yıl içinde etkilenen uzvun kaybedilme ihtimali %25–30’u bulur. Ayrıca kritik iskemisi olan hastaların 5 yıllık sağ kalım oranı yaklaşık %50 gibi düşük bir değerdir. Yani bu ileri evreye gelmiş hastalar, ağır bir sistemik damar hastalığına da sahip olduklarından, kalp krizi ve inme gibi olaylar sıklıkla bu dönemde görülmektedir.

Sonuç olarak, periferik arter hastalığı erken dönemde tespit edilip müdahale edildiğinde yönetilebilir bir durumdur. Erken tanı için risk faktörü taşıyan bireylerde bacak belirtilerine yönelik farkındalık artırılmalıdır. Sigaranın bırakılması, diyabet ve tansiyon kontrolü, kolesterolün düşürülmesi ve düzenli egzersiz gibi önlemler hem semptomları iyileştirir hem de hastalığın kötü sonuçlarını engeller. Semptomatik hale gelen hastalarda uygun zamanda uygulanan girişimsel tedaviler ile hastaların büyük bir kısmı ağrısız yürüme yetisini yeniden kazanabilir. Ancak, PAD’li hastaların düzenli takibi ve kapsamlı kardiyovasküler risk yönetimi, hem uzuv sağlığını korumak hem de yaşam süresini uzatmak açısından hayati öneme sahiptir.

---

---

Display "Peripheral Vascular Disease ultrasound" from YouTube

Click here to display content from YouTube.
Learn more in YouTube’s privacy policy.

Always display content from YouTube

Open "Peripheral Vascular Disease ultrasound" directly

Genel Teşhis Kriterleri:

PAD bir dizi testle teşhis edilebilir:

Ayak Bileği-Kol İndeksi (ABI): PAD için en yaygın test, ayak bileğinizdeki kan basıncını kolunuzdaki kan basıncıyla karşılaştırır.

Ultrason: Yüksek frekanslı ses dalgaları arterleri görüntüleyebilir ve kan akışını ölçebilir.

Anjiyografi: Kan akışını göstermek için kan damarlarınıza enjekte edilen bir boya kullanarak, bu X-ışınları veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile yapılabilir.

Kan testleri: Kolesterol ve trigliseritleri ölçmek ve şeker hastalığını kontrol etmek için kullanılır.

Tedavi Algoritması:

PAD tedavisinin iki ana hedefi vardır. İlk olarak, fiziksel aktiviteye devam edilebilmesi için bacak ağrısı gibi semptomları yönetin. İkinci olarak, kalp krizi ve inme riskini azaltmak için vücutta aterosklerozun ilerlemesini durdurun.

Yaşam tarzı değişiklikleri: Bunlar sigarayı bırakmak, egzersiz yapmak ve sağlıklı beslenmeyi içerir.

İlaçlar: Bu, kan basıncını kontrol eden, kolesterolü düşüren, kan pıhtılarını önleyen ve kan şekerini kontrol eden ilaçları içerebilir.

Prosedürler veya Cerrahi: Bazı durumlarda, bloke veya daralmış bir arteri baypas etmek için anjiyoplasti veya cerrahi kullanılabilir.

Tüm bu yönergelerin bölgeye ve hastanın özel durumuna göre değişebileceğini unutmayın, en doğru bilgi için her zaman bir sağlık uzmanına danışın.

Tarih

Periferik arter hastalığının (PAD) geçmişi, durumun birkaç doktor tarafından ilk kez tanımlandığı 19. yüzyılın başlarına kadar izlenebilir. 1846’da Sir Benjamin Brodie, bazı hastaların yürürken bacaklarında ağrı hissettiklerini ve yürümeyi bıraktıklarında bu ağrının geçeceğini kaydetti. Bu durumu “aralıklı topallama” olarak adlandırdı.

1858’de Jean-Martin Charcot, aralıklı topallamayı daha ayrıntılı olarak tanımladı ve “periferik vasküler hastalık” terimini icat etti. Ayrıca durumun koroner arter hastalığı ve inme gibi diğer kardiyovasküler hastalıklarla ilişkili olduğunu da kaydetti.

20. yüzyılın başlarında, PAD’nin anlaşılmasında birkaç ilerleme kaydedildi. 1902’de Rudolph Virchow, durumun arterlerde plak birikmesi olan aterosklerozdan kaynaklandığını öne sürdü. 1928’de Jean Leriche, bacaklara kan sağlayan üç ana arterin tıkanmasını içeren bir PAH sendromu tanımladı. Leriche sendromu olarak bilinen bu sendrom, nadir fakat ciddi bir PAH şeklidir.

21. yüzyılın ortalarında, PAH için yeni teşhis araçları ve tedavi seçenekleri geliştirildi. 1954’te ayak bileği-kol indeksi (ABI), bacaklardaki kan akışını ölçmenin bir yolu olarak tanıtıldı. 1964 yılında, bacakta daralmış bir arteri açmak için ilk başarılı anjiyoplasti prosedürü gerçekleştirildi.

Son yıllarda, PAH’ın önlenmesine artan bir odaklanma olmuştur. Sigara içme, diyabet ve yüksek tansiyon gibi PAH için çeşitli risk faktörleri, durumu geliştirme riskini azaltmak için değiştirilebilir. PAH için ilaç salınımlı stentler ve endovasküler tedavi gibi yeni tedavi seçenekleri de vardır.

İşte PAD tarihindeki dönüm noktalarından bazıları:

1846: Sir Benjamin Brodie aralıklı topallamayı anlatıyor.
1858: Jean-Martin Charcot “periferik vasküler hastalık” terimini ortaya attı.
1902: Rudolph Virchow, PAD’nin aterosklerozdan kaynaklandığını öne sürüyor.
1928: Jean Leriche, Leriche sendromunu tanımlıyor.
1954: Ayak bileği-kol indeksi (ABI) tanıtıldı.
1964: İlk başarılı anjiyoplasti prosedürü gerçekleştirildi.
1990’lar: İlaç salınımlı stentlerin ve endovasküler tedavinin geliştirilmesi.

Günümüzde PAH, etkili bir şekilde teşhis ve tedavi edilebilen iyi anlaşılmış bir durumdur. Ancak yine de uzuvların kesilmesine ve ölüme yol açabilen ciddi bir durumdur. PAD’li kişilerin sonuçlarını iyileştirmek için erken teşhis ve tedavi şarttır.

Kaynak:

1. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382(9901):1329-1340. doi:10.1016/S0140-6736(13)61249-0
2. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(12):e686-e725. doi:10.1161/CIR.0000000000000470
3. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(13):1425-1443. doi:10.1161/CIR.0b013e31828b82aa