Pigment Dispersiyon Sendromu* terimi, tanımlayıcı özelliğinden türemiştir: melanin pigment granüllerinin iristen dağılması. “Pigment” kelimesi ‘renklendirici madde’ anlamına gelen Latince pigmentum kelimesinden, ‘dispersiyon’ kelimesi ise ‘dağılmak’ anlamına gelen Latince dispergere kelimesinden gelmektedir. “Sendrom” terimi, birlikte ortaya çıkan bir grup semptom veya belirtiyi ifade eder ve Yunanca syndromē kelimesinden türetilmiştir ve ‘bir araya gelme’ anlamına gelir. Dolayısıyla PDS, gözde klinik belirtilere yol açan dağınık pigment içeren bir durumu tanımlar.
Pigment Dispersiyon Sendromu (PDS), irisin arka yüzeyinden aköz hümör içine pigment granüllerinin salınmasıyla karakterize bir göz bozukluğudur. Bu granüller kornea endoteli, lens, iris ve trabeküler ağ gibi ön kamara yapılarında birikir. Bu birikim aköz hümör drenajını bozarak göz içi basıncının (GİB) yükselmesine yol açabilir ve potansiyel olarak optik sinire zarar veren ve geri dönüşü olmayan görme kaybına neden olan ikincil bir glokom formu olan pigmenter glokoma (PG) ilerleyebilir.
PDS tipik olarak aşağıdakileri içeren spesifik belirtilerle ortaya çıkar:
- Kornea endotelinde pigment birikintileri (örn. Krukenberg iğciği).
- İris transillüminasyon defektleri.
- İridokorneal açıda artmış pigmentasyon.
Bu durum en sık 20-40 yaş arası genç erkeklerde, özellikle de miyop olanlarda görülür. PDS’nin kendisi görmeyi bozmasa da pigmenter glokom gelişimi için önemli bir risk faktörüdür.
Patofizyolojik Mekanizmalar
Mekanik Sürtünme ve İris Anatomisi
- İridozonular temas: Miyop gözlerde içbükey bir iris konfigürasyonu, pupiller hareket sırasında posterior iris pigment epiteli ile anterior lens zonülleri arasında sürtünme yaratır. Bu mekanik aşınma, pigment yüklü hücreleri parçalayarak melanin granüllerini sulu mizahın içine salar
- Ters pupiller blok: Göz kırpma veya akomodasyondan kaynaklanan geçici basınç gradyanları, sulu mizahı ön odaya zorlar ve posterior iris eğilmesini ve iridozonular teması şiddetlendirir.
Genetik Katkılar
- Fare modelleri: DBA/2J farelerinde Gpnmb (melanozomal protein) ve Tyrp1 (melanogenez düzenleyici) mutasyonları, insan PDS/PG’sini yansıtan iris stromal atrofisine ve pigment dağılımına yol açar.
- İnsan genetiği: Ailevi kümelenme, bazı durumlarda otozomal dominant kalıtımı, kromozom 7q35-q36 (GPDS1) ve diğerlerinde görülen lokusları öne sürer. TYRP1 ve GPNMB‘deki polimorfizmler, melanozomal defektler ve bağışıklık düzensizliği ile ilişkilidir.
Sulu Çıkış Tıkanıklığı
- Serbest pigment, trabeküler ağda (TM) birikir ve şu şekilde çıkış direncini artırır:
- TM gözeneklerini fiziksel olarak tıkar.
- Trabeküler endotel hücre disfonksiyonu ve kollajen yeniden şekillenmesinin indüklenmesi.
- PDS/PG hastalarında sulu mizah, kontrollerden 15 kat daha yüksek pigment konsantrasyonları içerir.
Klinik Özellikler ve Hastalık Spektrumu
PDS’nin Klasik Üçlüsü
- Krukenberg iği: Kornea endotelinde dikey pigment birikimi.
- Orta-periferik iris transillüminasyon kusurları: Pigment kaybına bağlı radyal tel benzeri desenler.
- Trabeküler hiperpigmentasyon: Ön oda açısında yoğun, homojen pigmentasyon.
Pigmenter Glokoma İlerleme
- Optik nöropati (retina sinir lifi tabakasının incelmesi, görme alanı kusurları) ile birlikte yüksek göz içi basıncı (GİB) ile tanımlanır.
- GİB sivri uçları: Akut pigment salınımı nedeniyle “pigment fırtınaları” (örn. egzersiz sonrası) sırasında geçici artışlar.
Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji
Demografik ve Oküler Profiller
| Faktör | İlişki |
|---|---|
| Yaş | En yüksek görülme sıklığı: 25–40 yaş; lens sklerozu nedeniyle 40 yaşından sonra stabilizasyon[1][4]. |
| Cinsiyet | Erkek baskınlığı (3:1 oranı)[1][4]. |
| Refraktif hata | Vakaların %80’inde yüksek miyopi (>6D), uzamış göz küreleri ve iris çukurluğu ile bağlantılı[3][4]. |
Genetik ve Çevresel Değiştiriciler
- Ailesel risk: PDS/PG hastalarının birinci derece akrabalarında %50 daha yüksek bir görülme sıklığı vardır.
- Egzersiz: Yüksek etkili aktiviteler (örn. koşu) iridozonüler teması ve GİB yükselmelerini şiddetlendirir.
- Akomodasyon: İris çukurluğu üzerinde değişken etkiler; hastalığın erken başlangıcını açıklayabilir.
Doğal Tarih
- Erken evre: Optik sinir hasarı olmaksızın aralıklı GİB yükselmesi (PDS).
- İlerleme: %10’unda 5 yıl içinde; %15’inde 15 yıl içinde PG gelişir.
- Tükenmişlik evresi: 40-50 yaşlarından sonra yaşa bağlı lens sertleşmesi nedeniyle iridozonüler temasın azalması pigment salınımını azaltır.
Çevresel ve Fizyolojik Tetikleyiciler
- Göz kırpma: Sulu mizahı ön odaya zorlar ve ters pupil bloğunu sürdürür.
- Ultraviyole ışık: Melanojenik yolları aktive ettiği varsayılır, ancak klinik kanıtlar sınırlıdır.
Bu genişletilmiş çerçeve, PDS/PG’nin çok faktörlü doğasını vurgulayarak yapısal kırılganlığı, genetik yatkınlığı ve dinamik fizyolojik etkileşimleri vurgular.
Pigment dispersiyon sendromu (PDS) ve pigmenter glokom (PG), risk faktörü değerlendirmesini, yapısal değerlendirmeleri ve fonksiyonel testleri entegre eden çok yönlü bir tanı yaklaşımı gerektirir.
Risk Faktörü Katmanlaması
Demografik ve Sistemik Faktörler
Yaş/Cinsiyet:
- En yüksek insidans 25-40 yaş aralığındaki erkeklerde (3:1 erkek-kadın oranı).
- Stabilizasyon genellikle lens sklerozu nedeniyle 40-50 yaşından sonra gerçekleşir.
Etnik köken:
- İris transillüminasyon kusurlarının daha kolay tespit edilmesi nedeniyle çoğunlukla Kafkasyalılarda teşhis edilir.
- Siyah hastalarda transillüminasyonu engelleyen daha kalın iris pigment epiteli nedeniyle yeterince teşhis edilememiştir, ancak vakalarda cerrahi müdahale gerektiren ciddi hastalık görülebilir.
Genetik Yatkınlık:
- 7q35-q36 (GPDS1), TYRP1 ve GPNMB üzerindeki lokuslara bağlı değişken penetranslı otozomal dominant kalıtım.
- Birinci derece akrabaların genel popülasyona kıyasla PDS/PG açısından 3 kat daha yüksek riski vardır.
Oküler Risk Faktörleri
| Faktör | Tanısal Önem |
|---|---|
| Miyopi | Vakaların %80‘inde mevcuttur; >6D miyopi uzamış göz küreleri ve iris çukurluğu ile ilişkilidir[1][4]. |
| Göz İçi Basıncı (GİB) | Başlangıç GİB’i >21 mmHg, PG’ye dönüşüm riskini artırır (5 yılda %10; 15 yılda %15)[3]. |
| Kornea Kalınlığı | İnce kornealar (0,5 veya gözler arasında >0,2 asimetri). |
- OCT’de retina sinir lifi tabakasının (RNFL) incelmesi.
Görme alanı kaybı: Otomatik perimetride arkuat/skotomatöz defektler.
Gelişmiş Tanı Modaliteleri
GİB Değerlendirmesi
- Goldmann aplanasyon tonometrisi: Altın standart, pakimetri yoluyla merkezi kornea kalınlığı (CCT) için düzeltilmiştir.
- 24 saatlik GİB takibi: Klinikte belirgin olmayan gece/dikenle ilişkili basınç dalgalanmalarını yakalar.
Görüntüleme Teknikleri
Gonyoskopi:
- Açı pigmentasyonunu (homojen veya yamalı) ve iris konkavitesini değerlendirir.
Ön Segment OCT/UBM:
- İridolentiküler temas mesafesini ve iris konfigürasyonunu ölçer.
Fundus Görüntüleme:
- RNFL kaybını ve optik disk kanamalarını tespit eder.
Fonksiyonel Test
- Standart Otomatik Perimetri (SAP): Erken parasantral skotomları belirler.
- Elektrofizyoloji: Hafif optik sinir disfonksiyonunu tespit etmek için isteğe bağlıdır.
Risk Faktörüne Özgü Hususlar
- Miyopi: Biyometri yoluyla aksiyel uzunluğu değerlendirin; TM pigmentasyon şiddetiyle ilişkilendirin.
- Uyku Apnesi: Gece hipoksi şüphesi varsa polisomnografi yoluyla tarama yapın; optik sinir hipoperfüzyonuyla bağlantılıdır.
- Vasküler Disregülasyon: Kan basıncı günlük kalıplarını değerlendirin; migren veya Raynaud sendromu otoregülasyon eksikliklerini gösterebilir.
Ayırıcı Tanıda Zorluklar
- Psödoeksfoliasyon Sendromu: Yamalı TM pigmentasyonu ve Krukenberg iğciğinin olmamasıyla ayırt edilir.
- Üveitik Glokom: Ön oda hücre sayımı ve sineşi değerlendirmesiyle hariç tutun.
Demografik, anatomik ve işlevsel verileri sentezleyerek, klinisyenler riski sınıflandırabilir, tanıyı doğrulayabilir ve ilerlemeyi hassasiyetle izleyebilir.
Tıbbi Tedavi
Birinci Basamak İlaçlar
- Prostaglandin Analogları (örn. latanoprost):
- Mekanizma: Matris metalloproteinaz indüksiyonu yoluyla üveoskleral çıkışı artırır.
- Etkinlik: PG hastalarında GİB’yi %25–35 oranında azaltır; trabeküler pigment klirensini iyileştirir.
- Sınırlamalar: Nadir durumlarda iris çukurluğunu şiddetlendirebilir.
- Beta-Blokerler (örn. timolol):
- Mekanizma: β-adrenerjik reseptör inhibisyonu yoluyla sulu üretimi baskılar.
- Etkinlik: %20–25 GİB azalması; prostaglandinlerle sinerjiktir.
- Karbonik Anhidraz İnhibitörleri (örn. dorzolamid):
- Rol: Refrakter vakalarda yardımcı tedavi; sulu mizah üretimini azaltır.
- Alfa-Adrenerjik Agonistler (örn. brimonidin):
- Çift Etki: Sulu üretimi azaltır ve üveoskleral çıkışı artırır.
Tartışmalı/Tarihsel İlaçlar
- Pilokarpin:
- Mekanizma: Miyotik etki iridolentiküler teması azaltır.
- Riskler: Miyopiye (≤−4D), akomodatif spazmlara ve retina dekolmanına (miyop hastalarda RR 1.8) neden olur.
- Güncel Kullanım: Tolerans sorunları nedeniyle seçilmiş vakalarla sınırlıdır.
Lazer Müdahaleleri
Lazer Periferik İridotomi (LPI)
- Hedef: İris çukurluğunu azaltmak için ön/arka oda basınçlarını eşitlemek.
- Sonuçlar:
- GİB Azalması: Orta düzeyde etki (PG’de 2–3 mmHg azalma; sınırlı uzun vadeli verir).
- Anatomik Değişiklikler: Vakaların %68’inde iris konfigürasyonu düzleşir, ancak %32’sinde içbükeyliğin devam etmesi görülür.
- Komplikasyon Görülme Sıklığı ve Yönetim:
- Geçici GİB yükselmeleri %6–10 Profilaktik alfa-agonistler, asetazolamid
- Hifema %15–20 Kendiliğinden sınırlı; goniolens yoluyla uygulanan basınç
- Katarakt ilerlemesi %5–8 Gecikmiş başlangıç (LPI sonrası 12+ ay)
- Lazer Trabeküloplasti
- Argon Lazer (ALT) ve Seçici Lazer (SLT):
Parametre ALT SLT
Mekanizma Termal trabeküler yeniden şekillendirme Seçici melanin emilimi
GİB Azalması %20–25 (daha yüksek PAS riski) %18–22 (daha düşük inflamasyon)
Tekrarlanabilirlik Sınırlı (yara izi) Uygulanabilir (yapısal hasar yok) - Kanıt: SLT, PG’de prostaglandinlere benzer etkinlik göstermektedir (RR 0,65 ilaca karşı).
- Argon Lazer (ALT) ve Seçici Lazer (SLT):
Cerrahi Tedavi Trabekülektomi
- İzleme Protokolü:Sıklık: Her 3-6 ayda bir (GİB, OCT RNFL, görme alanları).
- Temel Ölçütler: GİB dalgalanması >8 mmHg/24 saat PG ilerlemesiyle ilişkilidir.
- Genetik Danışmanlık:Birinci derece akrabaları iris transillüminasyon kusurları ve miyopi açısından tarayın.
Prognoz
Pigment dispersiyon glokomu, PDS’li vakaların yaklaşık yüzde 30’unda gelişir. Bununla birlikte, ortaya çıkan körlük tamamen dışlanmasa da nadirdir. PDS ve bazen pigmenter glokom da geri çekilebilir. Pigmentasyonun normalleştiği ve iris floroskopik kusurlarının meydana geldiği durumlar vardır.
Pigmenter glokomlu bazı hastalarda göz içi basıncı kısmen pigment hücrelerinin salınımının kesilmesi nedeniyle normale döner.
Şu anda PDS ve pigment dispersiyon glokomunun gelişimini önleyecek somut önlemler bulunmamaktadır. Hastalara genellikle dövüş sanatları veya dayanıklılık koşusu gibi sporlardan kaçınmaları tavsiye edilir. Bu tür bir spor, pigment hücrelerinin iristen ayrılmasına yol açan güçlü etkilere yol açabilir.
Keşif
Pigment Dağılım Sendromu (PDS), iris pigmentlerinin ön odaya dağılmasıyla karakterize edilir ve potansiyel olarak yüksek göz içi basıncına ve pigmenter glokoma (PG) yol açabilir. Özellikle genç, genellikle miyop bireylerde görülür ve keşfi önemli tarihi olaylarla evrimleşmiştir.
- 1899 – Krukenberg’in Tanımı: Friedrich E. Krukenberg’in bu ilk keşfi kritikti çünkü endotelde dikey bir pigment çizgisinin gözlemlenmesi yoluyla PDS’nin ilk tanımını sağladı. Bu bulgu, başlangıçta doğuştan bir anomali olduğu düşünülen durum için belirli bir belirteci belirlediği için sonraki araştırmalar için önemliydi. StatPearls Pigment Dispersiyon Sendromu ve PubMed Pigment dispersiyon sendromu: Kısa bir genel bakış gibi kaynaklar bu tarihi ve açıklamayı doğrulayarak, PDS tanınması için başlangıç noktası olarak rolünü vurgulamaktadır.
- 1901 – Von Hippel’in Katkısı: Von Hippel’in 1901’deki çalışması, trabeküler ağdaki pigment dispersiyonunu tanımlayarak PDS’yi glokoma bağladığı için önemli bir ilerlemeydi. Bu bağlantı hayati önem taşıyordu, çünkü PDS’nin glokom gelişiminde önemli bir faktör olan göz içi basıncını artırma potansiyelini vurguluyordu. Bu dönüm noktası, PDS’nin klinik önemini genişleterek mekanizmalarına ilişkin daha fazla araştırma yapılmasını sağladı. Hem StatPearls hem de PubMed makalesi bunu doğruluyor ve EyeWiki’den Pigmentary Glocoma and Pigment Dispersion Syndrome alınan ek bağlam, glokomla bağlantıyı destekliyor.
- 1940 – Sugar’ın Sınıflandırması: Sugar’ın 1940’ta “pigmenter glokom” önerisi, PDS ile ilişkili durumların sınıflandırılmasında bir dönüm noktasıydı. Sugar, bu özel glokom türünü adlandırarak, PDS’yi glokom yönetiminin daha geniş çerçevesine entegre ederek daha iyi tanı kriterleri ve tedavi yaklaşımları kolaylaştırdı. Bu dönüm noktası, sağlık hizmeti sağlayıcıları için net bir terminoloji sağladığı için klinik uygulama açısından çok önemliydi. StatPearls ve diğer kaynaklar bu olayı sürekli olarak alıntılayarak önemini pekiştiriyor.
Destekleyici Kanıtlar ve Kaynaklar
- Tarihsel dönüm noktaları öncelikle PDS’nin tarihsel keşfi de dahil olmak üzere ayrıntılı bir genel bakışını sağlayan StatPearls Pigment Dispersion Syndrome‘den alınmıştır. Bu kaynak, tarihlerin ve olayların doğruluğunu garanti eden güvenilir bir tıbbi veritabanıdır. Ek bağlam, Krukenberg ve Von Hippel’in erken keşiflerini de doğrulayan PubMed Pigment dispersion syndrome: A brief overview‘den alınmıştır. Cleveland Clinic Pigment Dispersiyon Sendromu ve Pigmenter Glokom gibi diğer kaynaklar, tarihsel keşif ayrıntıları sağlamadı ancak durumun özelliklerini doğruladı ve PDS’ye odaklanmayı destekledi.
İleri Okuma
- Krukenberg, F. (1899). Beiderseitige angeborene Melanose der Hornhaut. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde, 37, 254-258.
- Scheie, H.G., & Cameron, J.D. (1981). Pigment dispersion syndrome: a clinical study. British Journal of Ophthalmology, 65(4), 264-269.
- Niyadurupola, N., & Broadway, D.C. (2008). Pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma—a major review. Clinical and Experimental Ophthalmology, 36(9), 868-882.
- Siddiqui, Y., Ten Hulzen, R.D., Cameron, J.D., Hodge, D.O., & Johnson, D.H. (2003). What is the risk of developing pigmentary glaucoma from pigment dispersion syndrome? American Journal of Ophthalmology, 135(6), 794-799.
- Lahola-Chomiak, A.A., & Walter, M.A. (2018). Molecular Genetics of Pigment Dispersion Syndrome and Pigmentary Glaucoma: New Insights into Mechanisms. Journal of Ophthalmology, 2018, 5926906.