Tanım ve Kodlama
Prematüre plasenta dekolmanı, normal yerleşimli (fundal, anterior/posterior duvar vb.) plasentanın fetüs doğmadan önce kısmen ya da tamamen uterin duvardan ayrılmasıyla karakterize, ani başlangıçlı, çoğunlukla acil müdahale gerektiren bir obstetrik tablodur. Ayrılma uteroplasental dolaşımı kesintiye uğratarak fetal hipoksi/asit-baz bozukluğu ve kısa sürede yaşamı tehdit eden maternal kan kaybına yol açabilir.
ICD-10: O45.
Epidemiyoloji
Kuzey Amerika ve Avrupa kohortlarında insidans genel olarak %0,2–1,1 arasında bildirilmiştir. Nadirdir; buna karşın perinatal mortalitesi en yüksek gebelik komplikasyonlarından biridir. Risk, önceki dekolman öyküsü bulunanlarda anlamlı biçimde artar ve tekrarlama olasılığı ilk olayı takiben belirginleşir. Kronik hipertansiyonun ve preeklampsinin yüksek prevalansa sahip olduğu popülasyonlarda insidans göreli olarak daha yüksektir.
Risk Faktörleri
- Anneye ait: Kronik hipertansiyon, preeklampsi/HELLP, ileri maternal yaş, multiparite, sigara ve özellikle kokain kullanımı, önceki plasenta dekolmanı, uterin malformasyonlar veya miyomlar, koryoamniyonit, kısa umbilikal kord, trombofili öyküsü.
- Gebeliğe ait: Polihidramnios ve ani dekompresyon (ör. membranların hızlı rüptürü), çoğul gebelikte ilk fetüsün doğumundan sonra intrauterin hacim/gerilimde ani değişim, fetüsün makat pozisyondan baş gelişe dış manevralarla çevrilmesi sırasında iyatrojenik ayrılma.
- Travma: Karın travması (düşme, araç içi kazalar, direkt darbeler) ve sıkıştırıcı kuvvetler.
- Plasenta yatağı damar patolojisi: Spiral arterlerde dejenerasyon, endotel hasarı ve kılcal damar kırılganlığı (preeklampside belirgin) ayrılmayı kolaylaştırır.
Etiyoloji ve Patogenez
Ayrılma odağında, plasentanın desidua bazalisle temasında mekanik/iskemik bir ayrılma hattı oluşur. Uterin damarlardan sızan kan retroplasental hematoma dönüşür; bu hematom büyüdükçe ayrılma genişler ve kısır döngü başlar. Hematom, miyometriyuma infiltre olup serozaya kadar yayılabilir; bu tablo Couvelaire uterusu (uteroplasental apopleksi) olarak adlandırılır ve postpartum uterin atoni/kanama riskini artırır. Plasental doku kaynaklı doku tromboplastini sistemik dolaşıma karışarak **yaygın intravasküler koagülopati (DIC)**yi tetikleyebilir. Fetal tarafta, uteroplasental perfüzyonun azalması akut hipoksi ve metabolik asidoz ile sonuçlanır.
Sınıflama
- Kanamanın görünürlüğüne göre:
- Açığa çıkan (revealed) abruption: Kan vajinal yolla dışarı akar; kanama miktarı klinik şiddeti az/çok yansıtabilir.
- Gizli (concealed) abruption: Kan uterus içinde birikir; dış kanama az olabilir ancak hemodinamik kayıp ve fetal tehlike ağırdır.
- Klinik şiddete göre (sık kullanılan üç dereceli yaklaşım):
- Grade 1 (hafif): Sınırlı ağrı/kanama, maternal ve fetal durum stabil.
- Grade 2 (orta): Belirgin uterus hassasiyeti/ritmik ağrılar, maternal taşikardi, fetal distres bulguları.
- Grade 3 (ağır): Yaygın ağrı/tetani, belirgin kan kaybı, hipotansiyon/şok, DIC, sıklıkla intrauterin fetal ölüm.
Klinik Bulgular
- Ani başlayan, sürekli karakterde alt abdominal ağrı ve uterin hassasiyet en tipik bulgulardır.
- Vajinal kanama değişken miktarda olabilir; gizli olgularda dış kanama az iken maternal şok ağır olabilir.
- Uterin hipertoni/tetani ve palpasyonda “tahta sertliğinde” uterus.
- Fetal distres (kardiyotokografide geç deselerasyonlar, bradikardi) ya da intrauterin fetal ölüm.
- Anne bulguları: Taşikardi, hipotansiyon, soğuk terleme, ilerleyen olgularda peteşi/ekimoz, oligüri/akut böbrek hasarı bulguları.
Ayırıcı Tanı
- Plasenta previa: Ağrısız, parlak kırmızı kanama; uterus yumuşaktır. Dekolmanda ağrı ve uterus sertliği ön plandadır.
- Rahim rüptürü: Özellikle skarlı uterusta (sezaryen skarı) doğum eylemi sırasında ani ağrı ve fetal kısım palpabl hale gelebilir.
- Vaza previa rüptürü, servikal lezyonlar, varisler, lokal enfeksiyonlar ve nadiren koagülopatiye bağlı kanamalar.
Tanısal Yaklaşım
- Klinik tanı esastır. Şüphe yüksekse tedavi geciktirilmemelidir.
- Ultrasonografi (USG): Retroplasental hematomu gösterebilir ancak duyarlılığı düşüktür; normal USG abruptionu dışlamaz. Previa ayırıcı tanısı için yararlıdır.
- Kardiyotokografi (KTG): Geç deselerasyonlar, bazal varyabilite azalması, uzun süreli bradikardi veya sinüzoidal patern fetal hipoksiyi düşündürür.
- Spekulum muayenesi: Servikal kaynaklı kanamaların dışlanması için yararlı; previa şüphesi varsa önce USG ile plasenta yerleşimi değerlendirilmelidir.
Laboratuvar ve Hemostaz Değerlendirmesi
- Tam kan sayımı: Hemoglobin/hematokrit, trombositler.
- Koagülasyon: PT/INR, aPTT, fibrinojen (gebelikte fizyolojik olarak yüksektir; <200 mg/dL değerleri klinik olarak anlamlı hipofibrinojenemiyi düşündürür), D-dimer.
- Kan grubu ve çapraz karşılaştırma (olası transfüzyon için).
- Biyokimya: Kreatinin, AST/ALT, laktat.
- Fetomaternal hemoraji değerlendirmesi (gerekirse Kleihauer-Betke ya da akım sitometrisi) ve Rh-negatif annede uygun doz anti-D immünoglobulin uygulanması.
Yönetim İlkeleri
Öncelik, anne hayatının kurtarılması ve uteroplasental perfüzyonun hızla yeniden sağlanmasıdır.
- Resüsitasyon ve Stabilizasyon
- Hızlı değerlendirme: ABC yaklaşımı.
- İki geniş damar yolu, kristalloidlerle resüsitasyon; gereğinde eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma, kriyopresipitat/fibrinojen konsantresi, trombosit.
- İdrar çıkışı takibi için foley; hedef ≥0,5 mL/kg/saat.
- Ağrı kontrolü, ısının korunması.
- Fetal ve Uterin İzlem
- Sürekli KTG (yaşama uyumlu ise).
- Seri vital bulgular, kanama miktarı, uterus tonu.
- Doğum Zamanlaması ve Yöntemi
- Maternal instabilite, kontrolsüz kanama, DIC, ciddi fetal distres veya intrauterin fetal ölüm varlığında acil doğum endikedir.
- Sezaryen: Canlı fetus ve belirgin distres ya da hızlı vajinal doğumun mümkün olmadığı durumlarda.
- Vajinal doğum: Anne stabil, kanama kontrol altında, fetal durum iyi ve doğum eylemi ilerliyorsa; ölü fetus varlığında da çoğu kez tercih edilir.
- Doğumda ve postpartumda uterotonikler (oksitosin öncelikli) kanama kontrolü için uygulanır.
- Gebelik Haftasına Göre Yönetim (Stabil Anne–Fetus)
- ≥37. hafta: Doğum planlanır.
- 34–36+6 hafta: Klinik tabloya göre bekleme vs. doğum; hafif abruption ve stabil durumdaysa kısa süreli gözlem/kısa erteme düşünülebilir.
- <34. hafta: Seçilmiş, hafif ve stabil olgularda yakın izlem, antenatal kortikosteroid (akciğer maturasyonu için), magnesium sülfat (<32. hafta nöroproteksiyon) uygulanabilir. Tokolitikler genel olarak kontrendikedir; aktif kanaması olan hastada kullanılmamalıdır.
- Koagülopati Yönetimi
- Klinik kanama + laboratuvarda hipofibrinojenemi/trombositopeni varsa hedefe yönelik replasman.
- Yoğun kanama protokolleri (1:1:1 yaklaşımı) kurum politikalarına göre uygulanır.
- İlaç ve Destek Tedavileri
- Uygun olgularda traneksamik asit postpartum hemoraji ile uyumlu ağır kanamada düşünülebilir.
- Anti-D immünoglobulin: Rh-negatif tüm olgularda endikedir.
Peripartum ve Postpartum İzlem
- Postpartum atoni/kanama riski yüksek olduğundan aktif üçüncü evre yönetimi, uterin masaj, uterotonikler ve gereğinde ikinci basamak kanama kontrol yöntemleri (balon tamponad vb.).
- Böbrek fonksiyonları ve diürezi yakından izleme; ağır şok sonrası ATN riski.
- DIC geriletilene dek koagülasyon parametreleri seri olarak değerlendirilir.
- Couvelaire uterusu varlığında atoniye eğilim nedeniyle yoğun uterotonik gereksinimi ve nadiren cerrahi girişim (B-lynch sütürü, arter ligasyonu, histerektomi) söz konusu olabilir.
- Psikososyal destek ve sonraki gebelikler için risk danışmanlığı.
Komplikasyonlar
- Maternal: Hipovolemik şok, DIC, postpartum hemoraji, Couvelaire uterusu, akut böbrek hasarı, transfüzyon gereksinimi, nadiren histerektomi, organ hipoperfüzyonu ve çoklu organ disfonksiyonu.
- Fetal/Neonatal: Akut hipoksi/asfiksi, perinatal ölüm, prematürite ve buna bağlı morbidite, düşük doğum ağırlığı, nörogelişimsel sekeller.
Prognoz
Prognoz; ayrılmanın derecesi, maternal resüsitasyonun etkinliği, doğumun zamanlaması ve eşlik eden koagülopati varlığına bağlıdır. Geniş ayrılmalarda perinatal mortalite yüksek, maternal mortalite modern merkezlerde düşük olmakla birlikte morbidite belirgindir. Erken tanı, protokolize resüsitasyon ve uygun doğum stratejileri ile sonuçlar iyileşir.
Önleme ve İzlem Önerileri
- Hipertansif hastalıkların antenatal dönemde titiz yönetimi, aspirin profilaksisi endikasyonlarının değerlendirilmesi.
- Sigara ve kokain kullanımının bırakılması için destek.
- Olası travmaların önlenmesi (emniyet kemeri kullanımı, iş/ev güvenliği).
- Önceki dekolman öyküsü olanlarda erken ve sık antenatal takip, yeni kanama/ ağrı durumunda düşük eşikli başvuru eğitimi.
Keşif
Norwich, 1775. Genç hekim Edward Rigby, dönemin ebeleri ve cerrahları arasında yıllardır birbirine karıştırılan iki kanamalı tabloyu—biri ağrılı, diğeri ağrısız—nihayet sahadan topladığı ayrıntılı olgu dizileriyle ayırır: “kaçınılabilir/accidental hemoraji” (normal yerleşimli plasentanın erken ayrılması) ile “kaçınılamaz/unavoidable hemoraji” (plasenta previa). Bu ayrım, sadece terminolojik bir düzeltme değildir; doğum salonunda uygulanacak karar ağacını baştan aşağı yeniden yazar. Rigby’nin An Essay on Uterine Haemorrhage kitabı, Avrupa dillerine çevrilir, baskı üstüne baskı yapar ve prematüre plasenta dekolmanını obstetriğin merkezi sorunlarından biri olarak takvimlere kazır.
Paris, 17. yüzyılın sonu. Bu sahnenin arka planı aslında daha eskidir. François Mauriceau, büyük yapıtı Les Maladies des Femmes Grosses et Accouchées ile doğumu bir zanaatten sistematik bir tıbba çevirirken, geç gebelik kanamalarını sınıflamaya ve yönetmeye çalışır; amniyotominin ve doğum pozisyonlarının rolünü tartışır. Yine de abruption ile previanın klinikte “temiz” biçimde ayrılışı Rigby’nin nesnel gözlemleriyle mümkün olur; Mauriceau’nun kurduğu iskelenin üzerine Rigby çelik bir köprü kurar.
Mikroskop masasında, 19. yüzyıl ve sonrası. Patoloji olgunlaştıkça hekimler plasentanın arkasında biriken kanın sadece bir bulgu değil, ayrılmanın motoru olduğunu görür: retroplasental hematom ayrılmayı büyütür, ayrılma kanamayı; böylece kendi kendini besleyen bir döngü doğar. Yirminci yüzyılın ikinci yarısında görüntüleme ve klinik araştırmalar, retro/intraplasental hematomların farklı risk profilleri taşıdığını ve özellikle retroplasental yerleşimin kötü gidişle yakından ilişkili olduğunu ortaya koyar.
Paris, 1911. Alexandre Couvelaire, sezaryen sırasında mavi-mor, kanla ıslanmış ve kas lifleri arasına hemorajinin sızdığı bir miyometriyumu tarif eder; apoplexie utéroplacentaire—bugün bildiğimiz adıyla Couvelaire uterus—artık literatürde yerini alır. Bu gözlem, abruptionun sadece plasenta-uterus düzleminde değil, tüm uterin duvarda yankı bulan bir damar felaketi olabildiğini dramatik biçimde gösterir.
Kanın dili: 20. yüzyıl ortası. Savaş yılları ve sonrasında kan ürünleri, koagülasyon bilimindeki sıçrama ve yoğun bakım pratiği abruptionın “ikinci perde”sini görünür kılar: tüketim koagülopatisi/DIC. Klinikçiler, fibrinojen düzeyindeki düşüşün yaklaşan fırtınanın erken barometresi olduğunu öğrenir; hedefe yönelik taze donmuş plazma ve fibrinojen replasmanı, zamanında ve protokole bağlı uygulandığında ölümün eğrisini aşağı çeker. Bugün dahi rehberler, özellikle IUFD eşlik ediyorsa agresif ve hızlı fibrinojen düzeltimini vurgular.
1957, asit elüsyonunun keşfi. Enno Kleihauer ve Klaus Betke’nin anne kanında fetal eritrositleri saptamaya yarayan asit-elüsyon tekniği, fetomaternal hemorajinin nicelenmesini mümkün kılar. Bu araç, abruptionın “sessiz ortak suç ortağı” olan gizli fetomaternal kan kaybının izini sürmekte kliniklere güçlü bir büyüteç sunar; rozet testinin pozitifliği sonrası niceliklendirme için standarda dönüşür.
1960’lar, elektronik kalp atımlarının çağı. Edward Hon ve çağdaşlarının geliştirdiği sürekli fetal kalp hızı izlemi—bugünkü KTG/EFM—abruptionın fetal yüzünü gerçek zamanlı yakalar: geç deselerasyonlar, bazal variabilite kaybı, bradikardi. Obstetrik artık yalnızca annenin nabzına değil, fetusun sessiz ritmine de kulak verir.
Biyobelirteçler ve tarama: 1990’lardan bugüne. İkinci trimester maternal serum AFP yüksekliğinin plasental bozukluklar ve abruptionla ilişkisi, o dönemin epidemiyolojik çalışmalarında belirginleşir; birçok merkezde “yüksek AFP” artık plasental disfonksiyon alarmı olarak okunur. Yeni veriler bu ilişkiyi nüanslandırsa da (özellikle farklı trimesterlerde farklı sinyaller), abruption risk mimarisinde biyobelirteçlerin yeri kalıcılaşır.
Anjiyojenik imza: sFlt-1/PlGF oranı. Preeklampsinin biyokimyasal devrimini tetikleyen sFlt-1/PlGF eksenindeki dengesizlik, abruption açısından da kapıları aralar: 2010’lar ve 2020’lerde yapılan çalışmalar, özellikle 21. haftadan sonra ölçülen oranların abruptionla anlamlı ilişkisini bildirir; güncel sınıflandırma önerileri, bu oranları plasental disfonksiyon şemsiyesinde karar destek sistemlerine entegre etmeye çalışır.
Travma bilimi ve emniyet kemeri miti. Motorlu araç kazalarında kemer kullanmamak, düşük hızlarda bile abruption ve kötü neonatal sonuçlarla ilişkilidir; kemerin doğru konumlandırılması ve hava yastıklarının devreden çıkarılmaması yaşam kurtarır. Biyomekanik modeller, kemerin karın üzerinden geçirilmesi, yüksek çarpışma hızı ve anterior-fundal plasenta kombinasyonunun dekolman şiddetini artırdığını gösterir; nüfus temelli çalışmalar da kemersizliğin preterm doğum ve abruption riskini büyüttüğünü doğrular.
Makine öğrenmesi ve öngörü: klinik sezgiden hesaplamalı sezgiye. Preeklampsi-kökenli komplikasyonlar için geliştirilen risk modelleri, anjiyojenik belirteçler ve Doppler verileriyle beslendiğinde 7 gün içinde doğum gereksinimi ya da HELLP/abruption gelişimi gibi sonlanımları anlamlı doğrulukla öngörebiliyor; preeklamptik alt gruplarda abruption riski için özgül modeller de sahaya iniyor. Dijital çağın vaadi, abruptionı kanama başlamadan önce görmek.
Dil de değişir. Terimleşme de bir keşiftir: “Abruptio placentae” ifadesinin baskıdaki ilk kullanımları 1900’lerin başına uzanır; Latince bu ad, Rigby’nin klinik ayrımını evrensel bir tıbbi dile tercüme eder ve dünya literatüründe standarda dönüşür.
Bugünün doğumhanesi. Abruption şüphesi hâlâ klinik bir tanıdır; USG gizli hematomu her zaman göstermez, KTG ise fetusun oksijen penceresini açar. Modern yönetim, hızlı resüsitasyon, koagülopatiye hedefe yönelik yaklaşım, uygun zamanda doğum ve—travma, hipertansiyon, sigara/kokain, çoğul gebelik, polihidramniosta ani dekompresyon gibi—risklerin sistematik yönetimi üzerine kurulu, yüzlerce yıllık birikimin damıtılmış halidir. Retroplasental hematomun yükünü, Couvelaire’in mor-mavi uterusunu, fibrinojenin sessiz düşüşünü ve Hon’un kağıda döktüğü fetal ritmi aynı film şeridi üzerinde okuyan bu disiplin, bugün yapay zekâ destekli modeller ve anjiyojenik panellerle bir adım daha ileri yürümeye çalışıyor.
İleri Okuma
- Ayres-de-Campos D. Electronic fetal monitoring, 50 years later. Am J Obstet Gynecol. 2018 (perspektif; gelişimin 1960’lar kökeni). (ajog.org)
- Bartha JL et al. Maternal serum alpha-fetoprotein in placental abruption. Int J Gynaecol Obstet. 1997. (PubMed)
- Casteel C et al. Adverse pregnancy outcomes following motor vehicle crashes. Mater Child Health J. 2004. (CDC raporu). (stacks.cdc.gov)
- Cristodoro M et al. First-trimester placental biomarkers for outcomes. Diagnostics. 2024. (PMC)
- Dunn PM. Dr Edward Rigby of Norwich (1747–1821) and antepartum haemorrhage. (derleme). 2011. (ResearchGate)
- Giardini V et al. New angiogenic classification of PlGF/sFlt-1. Placenta. 2025. (ScienceDirect)
- Gorodeski IG. Abruption and premature separation of placenta: historical background. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1982. (ejog.org)
- Grossman NB. Blunt trauma in pregnancy. Am Fam Physician. 2004;70:1303–10. (AAFP)
- Herraiz I et al. Angiogenesis-related biomarkers (sFlt-1/PlGF). Fetal Diagn Ther. 2015. (PMC)
- Izumiyama T et al. Prediction of placental abruption in crash modeling. Int J Environ Res Public Health. 2024. (MDPI)
- Krywko DM. Kleihauer–Betke Test. StatPearls. 2022. (NCBI)
- Lee YJ et al. Couvelaire uterus resulting in haemoperitoneum. BMJ Case Rep. 2022. (PMC)
- Mauriceau F. The diseases of women with child, and in child-bed. London: John Darby; 1672. (İngilizce çeviri baskısı). (quod.lib.umich.edu)
- Melamed N et al. First-trimester AFP and placenta-mediated complications. Hypertension. 2023. (AHA Journals)
- Nagy S et al. Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematomas. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003. (PubMed)
- Rathi M. Couvelaire uterus. BMJ Case Rep. 2014. (PMC)
- Rigby E. An Essay on the Uterine Haemorrhage, Which Precedes the Delivery of the Full Grown Foetus. London: J. Johnson; 1775. (6. baskı: 1822). (Cambridge University Press & Assessment)
- Schmidt P. Placental abruption. StatPearls. 2022. (NCBI)
- Tanaka K et al. Severity of placental abruption in restrained pregnant occupants. Traffic Inj Prev. 2022 (kanıt hattı). (PMC)
- Thachil J. DIC in obstetric disorders and acute hematological management. Blood Rev. 2009. (maryland.ccproject.com)
- Villalaín C et al. ML models for delivery/HELLP/abruption prediction. Front Cardiovasc Med. 2022 (erken temel çalışma; ML yaklaşımı). (Frontiers)
- Williams MA et al. Elevated maternal serum alpha-fetoprotein and placental abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 1992. (PubMed)
- Yang M et al. Risk prediction model for abruption in preeclampsia. Pregnancy Hypertens. 2025. (ScienceDirect)
