Polisomnografi

tarafından | Haz 2, 2021 | Nöroloji

Polisomnografi; uyku boyunca (gerektiğinde gündüz uykularında) beynin elektriksel etkinliğini (EEG), göz hareketlerini (EOG), çene ve ekstremite kas tonusunu (EMG), kalp ritmini (EKG), solunum eforunu (toraks/abdomen indüktans bantları), üst hava yolu akımını (nazal basınç transdüseri ve/veya oronazal termistör), oksijen satürasyonunu (SpO₂), vücut pozisyonunu, horlama sinyalini ve uygun olgularda karbondioksit düzeyini (end-tidal veya transkütanöz CO₂) eşzamanlı olarak kaydeden, uyku evrelerini ve uyku sırasında gelişen olayları standart kurallara göre skorlamaya imkân veren çok kanallı bir incelemedir. Video eşlikli kayıt (video-PSG) motor fenomenlerin ve karmaşık davranışların analizi için eklenebilir.

Uygulama Yeri ve Organizasyon

PSG genellikle ayaktan koşullarda, özel donanımlı uyku laboratuvarlarında bir gece yatış ile gerçekleştirilir. İnceleme sırasında eğitimli bir uyku teknisyeni kayıt kalitesini, elektrot bütünlüğünü ve sinyal artefaktlarını izler. Ağır komorbiditesi olanlarda, ileri düzey ventilatuvar destek gereksiniminde veya güvenlik açısından gerekli görüldüğünde hastane içi koşullar tercih edilir. Parasomni, REM uykusu davranış bozukluğu (RBD) ya da uyku ile ilişkili epileptik nöbet şüphesinde video-PSG endikedir.

Standart Montaj ve Ölçüm Kanalları

  • EEG: Uluslararası 10–20 sistemine göre en az F3/F4, C3/C4, O1/O2 derivasyonları; karşı mastoid referanslarıyla (M1/M2).
  • EOG: E1-M2 ve E2-M1 derivasyonları.
  • Çene EMG (submentalis): REM atonisini ve arousalları değerlendirmek için zorunludur.
  • Tibialis anterior EMG: Periyodik bacak hareketlerinin (PLMS) saptanması için.
  • EKG: Tek derivasyon (çoğunlukla Lead II).
  • Solunumsal kanallar:
    • Nazal basınç (hipopnenin birincil kanalı),
    • Oronazal termistör (apnenin doğrulanması),
    • Toraks ve abdomen efor bantları (paradoksal solunumun gösterimi),
    • SpO₂ (oksimetri, saniyelik çözünürlükle),
    • Horlama mikrofonu, vücut pozisyon sensörü,
    • Gerektiğinde end-tidal veya transkütanöz CO₂ izlemi (hipoventilasyon, nöromüsküler hastalık, obezite hipoventilasyon sendromu şüphesi vb.).
  • Video: Özellikle motor fenomenler, RBD, uykuda epilepsi şüphesinde önerilir.

Uyku Evreleme ve Arousal Kuralları

Skorlama 30 saniyelik epoklar üzerinden yapılır. Evreler: N1, N2, N3 (NREM) ve REM.

  • N1: Alfa aktivitesinin yerini düşük voltajlı karma dalga etkinliğin alması, yavaş göz hareketleri.
  • N2: K-kompleksleri ve uyku iğcikleri.
  • N3: Yavaş dalga (delta) uykusu; yüksek voltajlı delta etkinliği.
  • REM: Düşük voltajlı, hızlı EEG; hızlı göz hareketleri ve belirgin çene EMG atonisi.
    Arousal NREM’de EEG frekansında kısa süreli (≥3 sn) hızlanma; REM’de eşlik eden çene EMG artışı ile tanımlanır.

Solunumsal Olay Tanımları ve İndeksler

  • Apne (erişkin): Oronazal akımda ≥%90 azalma ve ≥10 sn süre.
    • Obstrüktif apne: Hava akımı kesilirken eforun sürmesi.
    • Santral apne: Hava akımı ve eforun eşzamanlı kaybı.
    • Mikst apne: Santral fazla başlayıp obstrüktif faza dönüşen olay.
  • Hipopne (erişkin): Nazal basınçta ≥%30 azalma ve ≥10 sn süre, birlikte ≥%3 SpO₂ düşüşü veya arousal; bazı ödeme/kurum koşullarında ≥%4 desatürasyon kuralı tercih edilebilir. Rapor hangi kuralın kullanıldığını açıkça belirtmelidir.
  • İndeksler:
    • AHI (Apne-Hipopne İndeksi): Saat başına apne+hipopne sayısı. Erişkin şiddet sınıflaması sıklıkla 5–15 hafif, 15–30 orta, >30 ağır.
    • ODI (Desatürasyon İndeksi): Saat başına belirli eşiği (genelde ≥%3 veya ≥%4) aşan satürasyon düşüşleri.
    • RERA ve RDI: Efora bağlı arousal’lar (RERA) ve toplam solunumsal olay yükü (RDI) raporlanabilir.
  • Çocuklarda farklılıklar: Olay süre eşiği daha kısadır (≥2 solunum döngüsü ya da ≥10 sn yerine yaşa uygun nefes döngüsü), apne tipleri ve hipopne kriterleri çocuk uyku kurallarına göre skorlanır; şiddet eşikleri erişkinden daha düşüktür.

Periyodik Ekstremite Hareketleri (PLMS)

Tibialis EMG’de 0,5–5 sn süren, 5–90 sn aralıklı tekrar eden hareket kümeleri PLMS olarak skorlanır. PLM indeksi (PLMI) saatlik sıklığı verir. Klinik anlamlılık erişkinde genellikle >15/saat, çocukta >5/saat eşiğiyle değerlendirilir. PLM-arousal indeksi ayrıca raporlanır.

Video-PSG, Özel Protokoller ve İlişkili Testler

  • Video-PSG: Uykuda kompleks motor davranışlar, RBD, NREM parasomnileri ve atipik olayların ayırıcı tanısında gereklidir.
  • Split-night protokolü: AHI yüksek olgularda ilk yarıda tanısal PSG, ikinci yarıda CPAP titrasyonu yapılabilir (öngereksinimler karşılandığında).
  • Titrasyon gecesi: CPAP/BPAP basınçlarının manuel veya otomatik yöntemle belirlenmesi; rezidüel olaylar, sızıntı ve konfor parametreleri izlenir.
  • MSLT (Multiple Sleep Latency Test): PSG sonrası gündüz objektif uykululuk değerlendirmesi (narkolepsi/idiopatik hipersomni ayırıcı tanısı).
  • MWT (Maintenance of Wakefulness Test): Uyanıklığı sürdürme kapasitesinin ölçümü (uyuklama riski/iş güvenliği değerlendirmeleri).

Endikasyonlar

  • Obstrüktif uyku apnesi (OSA) ve santral uyku apnesi (CSA) şüphesi; tedavi öncesi şiddet tayini.
  • Tedaviye dirençli horlama, boğulma uyanmaları, tanımlı tanısal belirsizlik.
  • RBD, NREM parasomnileri, uykuda periyodik hareket bozukluğu (PLMD), uykuda epileptik nöbet ayırıcı tanısı (video-PSG ile).
  • Hipoventilasyon sendromları, nöromüsküler hastalıklar, obezite hipoventilasyon sendromu.
  • PAP tedavisi titrasyonu ve tedavi etkinliğinin nesnel değerlendirilmesi.
  • Çocuklarda horlama, büyüme-gelişme sorunları, kardiyopulmoner komorbiditelerle ilişkili uyku bozuklukları.

Kontrendikasyonlar ve Önlemler

  • Mutlak kontrendikasyon yoktur; ancak hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda, aktif enfeksiyon izolasyonu gereken durumlarda ve invaziv ventilasyon gereksiniminde standart laboratuvar koşulları uygun değildir.
  • Ciddi ajitasyon, güvenlik riski yaratacak davranış bozuklukları veya elektrot toleransını engelleyen dermatolojik durumlarda ek önlemler gerekir.

Hasta Hazırlığı ve Kayıt Kalitesi

  • Kafein/alkol alımı, sedatif ilaçlar ve gündüz uykuları kayıt öncesi protokole göre sınırlandırılır veya not edilir.
  • Elektrot yerleri yağdan arındırılır; impedanslar düşük ve dengeli olacak şekilde ayarlanır.
  • Sinyal örnekleme hızları, filtre ayarları ve kalibrasyon adımları laboratuvar SOP’larına göre standardize edilir.
  • Artefakt yönetimi (kablo gürültüsü, EMG kontaminasyonu, hareket) ve sinyal yedekliliği (akım kanallarının ikili kullanımı) sağlanır.

Raporlama: Zorunlu Başlıklar

  • Demografi ve gerekçe: Yaş, cinsiyet, başvuru yakınması, ön test olasılığı.
  • Kayıt özeti: Toplam kayıt süresi, toplam uyku süresi, uyku latansı, REM latansı, uyku etkinliği (%).
  • Evre dağılımı: N1/N2/N3/REM yüzdeleri.
  • Solunum: AHI (kullanılan hipopne kuralı belirtilerek), ODI, en düşük SpO₂, ortalama SpO₂, olayların pozisyona ve evreye göre dağılımı, hipoventilasyon/CO₂ bulguları.
  • Hareket: PLMI ve PLM-arousal indeksi.
  • Kardiyak: Ortalama kalp hızı, aritmiler.
  • Davranışsal/görüntüleme bulguları: Video-PSG varsa olay örnekleri.
  • Yorum: Bulguların klinik korelasyonu, şiddet sınıflaması, ayırıcı tanı ve öneriler (örn. PAP titrasyonu, üst hava yolu değerlendirmesi, MSLT endikasyonu, komorbidite yönetimi).
  • Sınırlılıklar: Uygulanan protokole ait kısıtlar, uykusuzluk, kısa TUS (toplam uyku süresi), ilaç etkileri.

Eşdeğer ve Tamamlayıcı Yöntemler

  • Evde Uyku Apnesi Testi (HSAT): Sınırlı kanal sayısıyla OSA şüphesinde tarama/ doğrulama amacıyla kullanılabilir; evreleme ve arousal analizi yapmadığı için AHI hesaplamasında TUS yerine kayıt süresini (TRT) kullanır ve AHI’yı olduğundan düşük tahmin edebilir. Şiddetli komorbiditelerde, CSA/hipoventilasyon şüphesinde, çocuklarda ve komplike OSA’da PSG tercih edilir.
  • Aktigrafi: Duyarlı bir evreleme yöntemi değildir; sirkadiyen ritim ve uyku-uyanıklık paterni için yardımcıdır.

Tedavi ile İlişki

  • PAP (CPAP/BPAP) titrasyonu: Apne/hipopnelerin, horlamanın ve desatürasyonların ortadan kalktığı en düşük basıncın belirlenmesi; maskeye uyum, sızıntı ve rezidüel AHI optimizasyonu.
  • Alternatif tedaviler: Uygun olgularda mandibular ilerletme apareyleri, üst hava yolu girişimleri, kilo yönetimi ve pozisyonel tedaviler; karar ve etkinlik değerlendirmesinde PSG/HSAT çıktıları kullanılır.

Çocuk Hastalarda Özel Noktalar

  • Farklı skor kriterleri ve eşiği; fizyolojik REM/N3 oranları yaşa göre değişir.
  • Adenotonsiller hipertrofi, kraniofasiyal anomaliler ve nöromüsküler hastalıklar öne çıkar.
  • Hipoventilasyon tanımı ve CO₂ izlemi daha kritik önemdedir.
Keşif

1) Morfolojik köken ve biçimbilimsel yapı

“Polisomnografi”, modern bilim dilinde sık görülen Yeni-Yunanca–Latince melez bir birleşik sözcüktür. Bileşenleri:

  • poly-: Eski Yunanca πολύς “çok, pek çok” ön eki; ölçüm/kanal fazlalığını bildirir.
  • somno-: Latince somnus “uyku”; İngilizce ve tıp dilindeki somn- gövdesi (somnolence, insomnia vb.) ile aynıdır.
  • -graf-/-grafi: Eski Yunanca γράφειν/γραφή “yazmak, kaydetmek”; ölçümlerin kalemle/aygıtla izdüşümünü vurgular.

Biçimbilimsel açıdan bu tür melez birleşimler 19.–20. yüzyıl tıp-bilim terminolojisinde olağandır. Tamamen Yunanca bir seçenek olan “polihipnografi” (poly- + hypno- + graphy) teorik olarak mümkündür; ancak Batı tıp dilinde uyku alanına Latince somn- ailesi daha erken ve yaygın yerleştiğinden (somnology, somnolence) yerleşik terim “polysomnography” olmuştur. Türkçeye geçişte poly- → poli-, -graphy → -grafi uyarlaması yapılmış, “polisomnografi” yazımı standardize olmuştur; sonuç ürün (kayıt) için İngilizcede polysomnogram, Türkçede ise genellikle “PSG kaydı/polisomnografi kaydı” adlandırması tercih edilir.

2) Adlandırmanın ortaya çıkışı ve ilk kullanımlar

Alan yazınında “polisomnografi” adının 1974 yılında, uyku araştırmalarında ölçümlerin ortak dilde aktarımı gereksinimine yanıt olarak Holland, Dement ve Raynal tarafından bir toplantı sunumu bağlamında önerildiği kabul görmüştür. Bu öneri, o dönemde zaten bir araya getirilen EEG, EOG ve EMG kanallarına solunumsal izlem ve diğer fizyolojik sensörlerin eşlenmesiyle oluşan çok kanallı gece çalışmasını tek bir şemsiye terim altında toplamayı amaçlıyordu.

Sözlüğe girişi bakımından İngilizce’de yazılı erken tanıklıklar iki basamakta izlenir:

  • polysomnograph (aygıt/çıktı anlamı): 1970’lerin sonlarında basılı kaynaklarda görünür.
  • polysomnography (prosedür/teknik): 1980’ler başından itibaren tıp dergilerinde düzenli kullanıma girer (erken örnekler nöroloji dergilerinde yer alır).

Bu tarihleme, terimin önce cihaz/çıktı odaklı (polysomnograph / polysomnogram), ardından prosedür odaklı (polysomnography) biçimde yerleştiğini gösterir. Türkiye’deki tıbbi yayımlarda da 1970’lerin sonu–1980’lerin başındaki İngilizceleşmeye paralel biçimde “polisomnografi (PSG)” terimi 1990’lardan itibaren yaygın ve yerleşik hale gelmiştir.

3) Terimin yerleşmesini hazırlayan bilimsel arka plan (adlandırma bağlamı)

Adlandırmanın 1974’te önerilmesi, çok kanallı gece kaydı fikrinin olgunlaşmasına koşut bir bilimsel birikimin dilde kristalleşmesidir:

  1. EEG’nin beşerî kullanımı ve uyku evrelerinin betimi: 1929’da Hans Berger’in insan EEG’si; 1937’de Loomis–Harvey–Hobart’ın gece boyunca EEG ile uyku durumlarının sınıflanması; 1953’te Aserinsky–Kleitman’ın REM uykusu keşfi.
  2. Standardizasyon: 1968’te Rechtschaffen & Kales (R&K) El Kitabı, 30 sn’lik epoklar ve evreleme kurallarıyla görsel skorlama dilini birleştirdi; böylece çoklu fizyolojik kanalları aynı zaman ekseninde “yazılaştırma/kaydetme” düşüncesi olgunlaşmış oldu.
  3. Solunumsal boyutun eklemlenmesi: 1966’da Gastaut ve arkadaşları uykuda tekrarlayan üst hava yolu obstrüksiyonlarını poli-grafik izlemlerle tanımladı; 1976’da Guilleminault–Tilkian–Dement “uyku apne sendromları” çerçevesini sistematize etti. Böylece kardiyorespiratuvar kanalların rutin eşlemeye girmesi, “çok sayıda (poly) uyku (somno) kaydı (grafi)” fikrini kavramsal olarak tamamladı.
  4. Terimin kurumsallaşması: 1970’lerin ikinci yarısından itibaren ABD ve Avrupa’daki uyku merkezlerinin akreditasyonu ve 1980’lerde OSA epidemiyolojisinin öne çıkmasıyla PSG terimi klinik altın standart statüsünü aldı; 1990’larda dijital sistemlerin yaygınlaşması “çok” kanal vurgusunu teknik olarak daha da gerçekledi.

4) Anlambilimsel ve terminolojik notlar

  • “Poly-” öğesi, uyku tıbbında yalnızca “kanal sayısı”nı değil, aynı epok üzerinde çoklu fizyolojik sistemlerin senkron kayıt ilkesiyle birleştirilmesini işaret eder; bu nedenle PSG, tek başına “EEG” ya da “solunum poligrafisi”nden terminolojik olarak ayrılır.
  • Somno- yerine kimi kavramsal yazılarda hypno- tabanı tartışılmış olsa da, tıp dilinde “uyku” kavramı için somn- ailesinin yerleşikliği nedeniyle “polysomnography” baskın olmuştur.
  • Türkçede “uyku çalışması/uyku testi” gibi yalın karşılıklar halk-eğitim amaçlı metinlerde kullanılsa da, klinik ve akademik yazında “polisomnografi (PSG)” standardı korunur.

İleri Okuma
  1. Berger, H. (1929). Über das Elektrenkephalogramm des Menschen. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 87, 527–570.
  2. Loomis, A. L.; Harvey, E. N.; Hobart, G. A. (1937). Cerebral States During Sleep, as Studied by Human Brain Potentials. Journal of Experimental Psychology, 21(2), 127–144. PhilPapers
  3. Davis, H.; Davis, P. A.; Loomis, A. L.; Harvey, E. N.; Hobart, G. (1937). Changes in Human Brain Potentials During the Onset of Sleep. Science, 86(2237), 448–450. Science
  4. Aserinsky, E.; Kleitman, N. (1953). Regularly Occurring Periods of Eye Motility, and Concomitant Phenomena, During Sleep. Science, 118(3062), 273–274. seminarioneurounam.files.wordpress.com
  5. Gastaut, H.; Tassinari, C. A.; Duron, B. (1965/1966). Polygraphic Study of the Episodic Diurnal and Nocturnal (Hypnic and Respiratory) Manifestations of the Pickwick Syndrome. Revue Neurologique (1965); Brain Research (1966), 1(2), 167–186. PubMed+1
  6. Rechtschaffen, A.; Kales, A. (Eds.) (1968). A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects. Los Angeles: Brain Information Service/BRI, UCLA. Nationalbibliothek Australien
  7. Holland, J. V.; Dement, W. C.; Raynal, D. M. (1974). Polysomnography: A Response to a Need for Improved Communication. Sunum, Association for the Psychophysiological Study of Sleep / Sleep Research Society, Jackson Hole (WY). ScienceDirect
  8. Guilleminault, C.; Tilkian, A.; Dement, W. C. (1976). The Sleep Apnea Syndromes. Annual Review of Medicine, 27, 465–484. annualreviews.org
  9. Sullivan, C. E.; Issa, F. G.; Berthon-Jones, M.; Eves, L. (1981). Reversal of Obstructive Sleep Apnoea by Continuous Positive Airway Pressure Applied Through the Nares. The Lancet, 1(8225), 862–865.
  10. Kryger, M. H.; Roth, T.; Dement, W. C. (Eds.) (1989–). Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia: Elsevier (çeşitli baskılar).
  11. Shepard, J. W. Jr. (2005). History of the Development of Sleep Medicine in the United States. Journal of Clinical Sleep Medicine, 1(1), 61–82.
  12. Deak, M. C.; Drummond, S. P. A. (2009). The History of Polysomnography. Sleep Medicine Clinics, 4(3), 313–321.
  13. Moser, D.; Anderer, P.; Gruber, G.; Parapatics, S.; Loretz, E.; Boeck, M.; Kloesch, G.; Heller, E.; Schmidt, A.; Danker-Hopfe, H.; et al. (2009). Sleep Classification According to AASM and Rechtschaffen & Kales. Sleep, 32(2), 139–149. PMC
  14. Iber, C.; Ancoli-Israel, S.; Chesson, A. L.; Quan, S. F. (2007). The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Westchester, IL: AASM. (Güncel baskılar için bkz. Berry, R. B. ve ark., 2012–2023).
  15. Rundo, J. V.; Downey, R. (2019). Polysomnography. Handbook of Clinical Neurology, 160, 381–392.
  16. Markun, L. C.; Doghramji, P. (2020). Clinician-Focused Overview and Developments in Polysomnography. Current Sleep Medicine Reports, 6, 268–279.
  17. Oxford English Dictionary (1977/1980). polysomnograph; polysomnography maddeleri (erken İngilizce yazılı tanıklıklar).
  18. American Academy of Sleep Medicine (2014; 2023 TR). International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3). Darien, IL: AASM.
  19. Özcan, K. M. (2021). Polisomnografi. İçinde: Uyku Tıbbı, Bölüm 71. Ankara: Akademisyen Kitabevi.