Tanım ve genel bakış
Lomber omurlarda “kostal çıkıntı” (processus costalis), embriyolojik olarak kaburga (costa) taslağının homoloğu kabul edilen, güçlü ve uzunca yan çıkıntıdır. Lomber bölgede “gerçek” enine (transvers) eleman körelmiş ve arka-iç tarafta küçük bir tüberkül halinde “processus accessorius” olarak kalmıştır; buna karşılık, dıştan gördüğümüz belirgin “transvers çıkıntı” aslında kostal elementin kendisidir ve bu nedenle doğru terim processus costalistir. Üst eklem çıkıntısının (processus articularis superior) arka-dış yüzünde yer alan processus mamillaris ise ayrı bir çıkıntıdır ve faset eklemi çevresindeki kas-bağ tutunmalarını güçlendirir.
Kostal çıkıntılar başlıca kas ve fasya tutunmaları için bir kaldıraç kolu sağlar; segmentler arası kenetlenme, rotasyon sınırlaması ve yan fleksiyon sırasında yük dağılımında da mekanik rol oynar.
- Anatomi atlaslarında lomber “transvers çıkıntı” olarak görülen yapı çoğunlukla processus costalistir; bu nedenle “transvers” terimi lomber bölgede tarihsel bir konvansiyon olarak kullanılagelmiştir.
- Processus accessorius: Kostal çıkıntı tabanının arka-iç kenarında küçük, iğnesi-şeklinde tüberkül; mm. intertransversarii mediales ve bazı derin sırt kaslarının tutunma noktasıdır.
- Processus mamillaris: Üst eklem çıkıntısının arka-dışında; m. multifidus başta olmak üzere derin ekstansörlerin entezis alanı.
- Kaldıraç ve ankraj: QL, intertransversarii laterales ve TA’nın derin fasyası.
- Nörovasküler komşuluk: Psoas major içindeki lomber pleksus dalları (ön-iç), lomber arter/ven posterior dalları.
- Cerrahi/Anestezi: Wiltse hattı, QL/TAP blokları, pedikül vidalama oryantasyonu.
- Varyantlar: Lumbar kaburga, lumbosakral geçiş omuru (Bertolotti).
Etimoloji
- Processus: Lat. procedere (ileri gitmek) kökünden; “ileriye uzanan çıkıntı”.
- Costa: Lat. kaburga. “Costalis” → “kaburgaya ait/benzeyen”.
- Lumbus: Lat. “bel, kuşak bölgesi”; lumbalis → “lomber”.
- Accessorius: Lat. “ek, yardımcı”; burada gerçek transvers elemanın körelmiş artığı.
- Mamillaris: Lat. mamma (meme) ile ilişkili; küçük meme başına benzer tüberkül.
Karşılaştırmalı anatomi ve evrimsel bağlam
Omurlar, embriyolojik olarak her segmentte “nöral ark” ve “kostal element” taşır.
- Torasik bölgede kostal elementler bağımsız gelişerek kaburgaları oluşturur.
- Servikal ve lomber bölgede kostal elementler kaburga olarak serbestleşmez; nöral elemanla kaynaşarak omurun yan uzantısını meydana getirir. Servikalde bu yapı foramen transversarium’u sınırlayan lamellere bölünür; lomberde ise tek, iri bir processus costalis hâlini alır.
- Bazı memelilerde ve insanda nadiren lumbar kaburga (aksesuar kaburga) görülebilir; bu, kostal elementin olağandışı derecede gelişmesiyle ilişkilidir. Lumbosakral geçiş varyantlarında (örn. Bertolotti fenomeni) L5 kostal çıkıntısı sakrum/ilium ile eklemleşebilir ya da köprüleşebilir.
Makroanatomi: şekil, konum, komşuluklar
- Kök: Pedikül ile lamina arasındaki lateral kısımdan başlar; arka-iç tabanında küçük bir processus accessorius bulunur.
- Yönelim: L1–L3’te daha belirgin lateral; L4–L5’te posterolateral komponent artar.
- Uzunluk/kalınlık: L2–L3 seviyelerinde görece uzun; L5’te daha kalın fakat kısa olabilir.
- İlişkiler:
- Önde: m. psoas major lifleri ve lomber pleksusun dalları (özellikle L1–L4 ventral dallar) kostal çıkıntıların ön-iç komşuluğundan seyreder.
- Arkada: m. multifidus ve m. longissimus lumborum; mediale yakın bölgede mamiller çıkıntı düzeyi.
- Üst-alt komşuluk: Komşu omur kostal çıkıntısına mm. intertransversarii lifleri uzanır.
Mikroanatomi ve biyomekanik hususlar
- Doku: Kortikal kemik kabuğu ve trabeküler iç yapı; yüzeyde entezis bölgelerinde lifli kıkırdak adaptasyonları.
- Fonksiyon:
- Yan fleksiyon ve aksiyel rotasyonda kas tutunmaları için moment kolu sağlar.
- Segmentler arası çift kolon davranışında (anterior gövde-disk ve posterior elemanlar) yük paylaşımına katkıda bulunur.
- L4–L5’te posterolateral yönelim, rotasyonel stabilite ile faset eklemler üzerindeki makaslamayı sınırlandırmada yardımcı olabilir.
Kas ve fasya tutunmaları
Kostal çıkıntılar, çok sayıda myofasyal yapının başlangıç/sonlanış veya gerilme köprüsü olarak işlev görür:
- Musculi intertransversarii laterales lumborum: Komşu omurların kostal (transvers) çıkıntıları arasında kısa segmenter kas kordonları; yan fleksiyon ve propriyoseptif rol.
- Musculus quadratus lumborum:
- Başlangıç: Crista iliaca ve lig. iliolumbale; derin lamella aracılığıyla L1–L4 kostal çıkıntılar boyunca aponevrotik bağlantılar.
- Sonlanış: 12. kaburga alt kenarı ve L1–L4 kostal çıkıntıları. Segmental stabilite ve inspiryumda 12. kaburganın tespiti.
- Musculus transversus abdominis:
- Başlangıç: Fascia thoracolumbalis’in derin yaprağı, crista iliaca’nın iç dudağı, lig. inguinale’nin lateral bölümü ve 7–12. kıkırdak kaburgaların iç yüzleri.
- Kostal çıkıntıyla ilişki: Derin yaprak (lamina profunda) L1–L5 kostal çıkıntılarına sıkı bağlarla tutunur; böylece TA’nın karın duvarı germe fonksiyonları lomber segmentlere dolaylı fakat sağlam bir ankrajla aktarılır.
- Diğer önemli ilişkiler: m. psoas major (L1–L5 kostal çıkıntılarından tendinöz arklarla) ve mm. intertransversarii mediales (accessorius-mamillaris arası) ile yakın komşuluk.
Nörovasküler ilişkiler
- Lomber pleksus (L1–L4) dalları psoas majör içinde/etrafında seyrederek kostal çıkıntıların ön-iç yüzeyine komşudur; n. iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis gibi dallar daha lateralde transversus abdominis ile internal obliquus arasında ilerler.
- Lomber arter-venler omur gövdeleri önünden transvers seyirli olup posterior dalları arkaya yönelerek kostal çıkıntılar çevresindeki derin kaslara dallar verir.
Embriyoloji
- Kaynak: Paraksiyal mezodermin sklerotom komponentinden gelişen kıkırdak taslak.
- Bölgesel kader: Torasikte bağımsız kaburgaya dönüşür; servikal-lomberde nöral ark ile kaynaşarak proses oluşturur.
- Varyasyonlar:
- Lumbar kaburga: Bir veya daha fazla segmentte kostal elementin aşırı gelişimi.
- Lumbosakral geçiş omuru (Bertolotti): L5 kostal çıkıntısının sakrum/ilium ile psödoeklem ya da sinostoz yapması.
Radyolojik anatomi
- BT: Kök-uç kalınlık farkları, accessorius tüberkülün saptanması ve varyantların (lumbar kaburga, geçiş omuru) sınıflandırılması için idealdir.
- MR: Kas-fasya entezopatileri, QL-TA planları ve pleksus komşuluklarının değerlendirilmesi.
- Ultrason: Rejyonal anestezide L4 seviyesinde “shamrock sign” (yonca işareti) olarak; sap (stem) görünümü çoğu kez kostal/“transvers” çıkıntıya karşılık gelir.
Klinik önemi
- Rejyonal anestezi:
- Quadratus lumborum (QL) blokları: Enjeksiyon planlarının tanımlanmasında kostal çıkıntı ana referanstır (anterolateral, posterior veya intramusküler QL yaklaşımları).
- Transversus abdominis plan (TAP) blok: Lomber düzeyde fasya planlarının sürekliliği, kostal çıkıntı bağlantılarıyla öngörülebilir.
- Psoas kompartman/tünel blokları: İğne seyri sırasında kostal çıkıntıların ön-iç komşuluğundaki pleksus ilişkileri dikkate alınır.
- Cerrahi yaklaşımlar:
- Wiltse aralığı (multifidus-longissimus intermuscular planı) ile posterolateral girişimlerde mamiller-accessorius ve kostal çıkıntı hatları güvenli orientasyon sağlar.
- Pedikül vida hattının belirlenmesinde kostal/mamiller işaretler yol göstericidir.
- Ağrı ve dejenerasyon:
- Bertolotti sendromu: L5 kostal çıkıntısının sakrum/ilium ile anormal temasına bağlı bel-kasık ağrısı; konservatif tedaviden ablasyon/rezeksiyona uzanan seçenekler.
- Entezopatiler: QL ve intertransversarii tutunma bölgelerinde stres ilişkili ağrılar.
- Travma: İzole kostal (transvers) çıkıntı kırıkları sıklıkla stabil kabul edilir; ancak pleksus veya paraspinal hematom eşlikleri dışlanmalıdır.
Keşif
Lomber omurlardaki “yan çıkıntı”nın gerçekte bir kaburga eşleniği olduğu fikri, bugün anatominin sıradan bir bilgisi gibi görünür; fakat bu bilgi, iki bin yıla yaklaşan merak, yanlış anlama, terminolojik dönüşüm ve disiplinler arası sıçramaların içinden süzülerek geldi. Aşağıdaki anlatı, processus costales’in (lomber “kostal”/“transvers” çıkıntı) kimliğinin, anatomik morfolojiden karşılaştırmalı anatomiye, embriyoloji ve genetikten klinik görüntüleme ve girişimsel anatomiye kadar nasıl katman katman kurulduğunu izler.
Antik kökenler: omurun “çıkıntıları”nın adlandırılmadığı çağ
Pergamonlu Galen, omuru “gövde ve ark” olarak tarif ederken, arka elemandan uzanan çıkıntıları kasların kaldıraç kolları ve bağların kancaları olarak görüyordu. Terminoloji “kostal” ile “transvers” ayrımını bilmez; kaburga yalnızca toraksta bağımsız bir kemik olarak düşünülür, bel omurlarındaki yan uzantıların kaburga ile akrabalığı sezilse bile kavramsallaştırılmaz. Bu dönem çizimleri, ayrıntıdan çok fonksiyon fikrine bağlıdır; süregelen hat, “yan çıkıntı kaslar içindir” şeklinde özetlenebilir.
Rönesans kırılması: görmenin devrimi ve ayrıntının keşfi
Andreas Vesalius, 1543’te omurun tasvirini dramatik biçimde rafine etti. Lomber omuru, gövde, pediküller, laminalar ve “yan uzantılar”ıyla bir mekân kurgusu gibi katmanlandırdı; fakat yan uzantının kaburga kökenli olması fikri henüz yazıya dökülmedi. Eustachius’un tabloları ve Falloppio’nun betimlemeleri, yüzeylere tutunan kas kirişlerini belirginleştirerek “bu çıkıntıların asıl anlamı kas-entezisidir” vurgusunu pekiştirdi. Rönesans anatomistleri, şeyi “gösterir”, ama şeyin homolojisini henüz “adlandırmaz”.
Aydınlanma ve erken modern anatomi: karşılaştırmanın sahneye çıkışı
- yüzyılda Winslow, Albinus ve Haller, insan omurunun sistematik morfolojisini standartlaştırırken, karşılaştırmalı anatominin dili belirginleşir: memelilerde, kuşlarda ve sürüngenlerde omur yan uzantılarının değişkenliği, “aynı planın farklılaşması” düşüncesini doğurur. Soemmerring ve çağdaşları, “yan uzantı”yı bir segmental motif olarak değerlendirir; yine de “kaburga eşleniği” saptaması, açık bir homoloji yargısı olarak bazı metinlerde ima, bazılarında ihtiyatlı öneri düzeyindedir.
19. yüzyıl: homoloji kavramı ve terminolojinin kristalleşmesi
Karl Gegenbaur ve Richard Owen, homoloji kavramını iskelet sistemine uygulayarak, torasik segmentte bağımsız kaburga haline gelen kostal elementin, servikal ve lomber segmentlerde omurla kaynaşarak “yan çıkıntı”ya dönüştüğünü savunurlar. İşte bu dönemde “processus costalis” ve “processus transversus” terimleri, bölgeye göre aynı embriyolojik öğenin farklı kaderlerini ayırt etmeye başlar.
Friedrich Henle, sistematik anatomisinde lomber omurun iki küçük tüberkülünü—processus mamillaris ve processus accessorius—ayrıntılı bir sözlüğe kavuşturur; böylece “gördüğümüz büyük çıkıntı”nın kostal, kökteki ince iğnemsi tüberkülün (accessorius) ise “gerçek transvers” elemanın eskizi olduğu fikri yerleşir. George Murray Humphry’nin iskelet monografisi, söz konusu ayrımı morfometrik gözlemlerle zenginleştirir.
Bu yüzyıl, aynı zamanda varyasyon fikrinin kliniğe bağlandığı çağdır: geçiş omurları ve beklenmedik kaburga izdüşümleri kataloglanır; “lomber kaburga” fenomeninin, kostal elementin olağandışı serbestleşmiş gelişimi olduğu anlaşılır.
20. yüzyılın başı: varyanttan sendroma
Mario Bertolotti, 1917’de L5 kostal çıkıntısının sakrum ya da ilium ile psödoartroz yapabildiğini sistematikleştirir; bugün “Bertolotti fenomeni/sendromu” olarak bilinen tablo, bel-kasık ağrısının yapısal bir nedeni şeklinde, kostal elementin topoğrafik kaderinin klinik sonuçlarını göz önüne serer. Testut–Latarjet ve Poirier–Charpy gibi büyük Fransız anatomi külliyatları, Henle’nin terminolojisini klinik anatomiyle köprüler; “processus costalis” terimi, atlas sayfalarına yerleşir.
20. yüzyıl sonu: görüntüleme, biyomekanik ve ağrının anatomisi
Bilgisayarlı tomografi ve MR ile kostal çıkıntıların şekil, yönelim ve kalınlıkları üç boyutlu olarak ölçülür. White & Panjabi’nin omurga stabilitesi çerçevesinde, yan fleksiyon ve aksiyel rotasyonda kas-entezis kaldıraçlarının önemi nicelleştirilir; kostal çıkıntının quadratus lumborum, intertransversarii laterales ve derin fasya ile kurduğu “moment kolu” mantığı, biyomekanik modellerde yer bulur. Radyolojik sınıflandırmalar, lumbosakral geçiş omurlarını tipolojilere ayırır; “ne gördüğümüz” ile “ne hissedildiği” (ağrı) arasındaki ilişki daha ölçülebilir hale gelir. Klinik anatominin omurga odaklı yeni dili—Bogduk ve çağdaşlarının katkılarıyla—mamiller ve aksesuar proseslerin enjeksiyon, blok ve ablasyon prosedürlerindeki önemini ayrıntılandırır.
21. yüzyıl başı: evo-devo ve kostal kaderin genetik şifresi
Gelişimsel genetik, klasik homolojinin moleküler satır aralarını doldurur: Hox10 paraloğlarının lomber bölgede kaburga oluşumunu baskıladığı, Hox11’in sakral kimliği ördüğü gösterilir. Bu çerçevede processus costalis, “kaburga programı”nın baskılanmış fakat tamamen yok edilmemiş bir kalıntısı olarak anlaşılır; toraksta serbest kaburga, lomberde kaynaşmış kostal proses… Aynı şemanın farklı sonuçları. Fare modellerinde Hox10 fonksiyon kaybıyla lomber bölgede “kaburga-benzeri yapıların” belirmesi, 19. yüzyılın homoloji sezgisini moleküler düzlemde doğrular. İnsan embriyolojisi verileri, sclerotomun kostal ve nöral bileşenlerinin ayrışmasını ve yeniden kaynaşmasını zaman-mekân içinde takip ederek anatominin “bir bakışta görüleni” ile gelişim biyolojisinin “zaman içinde olanı”nı eşleştirir.
Güncel araştırma eksenleri: morfometri, klinik korelasyon ve hedefe yönelik girişimler
- Yüksek çözünürlüklü morfometri ve 3B modelleme: L1–L5 boyunca kostal çıkıntıların uzunluk, kalınlık ve yönelimindeki segmental desenler nicelleştirilir; pedikül vida planlaması ve nöral yapıların korunması için referans haritalar üretilir.
- Varyant–semptom ilişkisi: Lumbosakral geçiş varyantlarının ağrı fenotipleri ve spor yaralanmalarıyla ilişkisi, kohort ve görüntüleme çalışmalarında sınanır; “Bertolotti” alt tiplerinin (psödoartroz/sinostoz) konservatif tedaviden rezeksiyona kadar değişen yanıt profilleri karşılaştırılır.
- Rejyonal anestezi ve ultrason anatomisi: Quadratus lumborum ve transversus abdominis plan bloklarında, kostal çıkıntı—psoas major—fascia thoracolumbalis üçgeninin enjeksiyon yayılımı üzerindeki etkisi deneysel ve klinik olarak incelenir; ultrasonografide tarif edilen işaretler (örneğin yonca işareti) ile gerçek doku planlarının eşleşmesi, hedefe-uyumlu analjeziyi güçlendirir.
- Evo-devo ile klinik köprü: Nadir “lomber kaburga” olgularında Hox desenlenmesi ve çevresel sinyallerin (örneğin resegmentasyon dinamikleri) varyasyonu tartışılır; insan çeşitliliğinin genetik ve morfolojik omurgası, tarihsel homoloji kavramını klinik anlam taşıyan bir öngörü şemasına dönüştürür.
- Fonksiyonel görüntüleme ve kas-entezis fizyolojisi: Quadratus lumborum, intertransversarii ve transversus abdominis’in derin fasya bağlantılarının tensör yapısı, entezis mikroyapı çalışmaları ve difüzyon temelli MR yaklaşımlarıyla modellenir; süreç, bel ağrısının biyomekanik-biyolojik alt tiplerine ayrışır.
Terminoloji bugün nasıl kullanılıyor?
Modern atlasların çoğu, lomber bölgedeki belirgin “yan uzantı”yı processus costalis olarak adlandırır; kökte, arka-içte küçük bir iğnemsi tüberkül olan processus accessorius ise “gerçek transvers elemanın kalıntısı” kabul edilir. Üst eklem çıkıntısı arka-dışındaki processus mamillaris, multifidus başta olmak üzere derin ekstansörlerin tutunması için ayrı bir odaktır. Terminoloji, Rönesans’ın “gördüğünü adlandırma” cesaretiyle 19. yüzyılın homoloji kavrayışını birleştirir; 21. yüzyılda ise evo-devo ve görüntüleme ile doğrulanmış ve sayısallaştırılmış bir dil halini alır.
İleri Okuma
- Vesalius, A. (1543). De Humani Corporis Fabrica. Basel: Oporinus.
- Owen, R. (1849). On the Nature of Limbs. London: John Van Voorst.
- Henle, F. G. J. (1855). Handbuch der systematischen Anatomie des Menschen. Braunschweig: Vieweg.
- Humphry, G. M. (1858). A Treatise on the Human Skeleton. Cambridge: Macmillan.
- Gegenbaur, C. (1870). Grundzüge der vergleichenden Anatomie. Leipzig: Wilhelm Engelmann.
- Testut, L., & Latarjet, A. (1904/1948). Traité d’Anatomie Humaine. Paris: Doin.
- Bertolotti, M. (1917). Contributo alla conoscenza dei vizi di differenziazione regionale del rachide. Radiologia Medica, 4, 113–144.
- White, A. A., & Panjabi, M. M. (1990). Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed., Philadelphia: Lippincott.
- Kaplan, M., Dreyfuss, P., Halbrook, B., & Bogduk, N. (1998). The Lumbar Multifidus Muscle. Spine, 23(23), 2429–2434. DOI:10.1097/00007632-199812010-00017
- Wellik, D. M., & Capecchi, M. R. (2003). Hox10 and Hox11 Genes in Global Skeletal Patterning. Nature, 425, 977–983.
- Mahato, N. K. (2010). Morphometric Analysis of Lumbar Accessory and Mammillary Processes. Spine, 35(10), E318–E322. DOI:10.1097/BRS.0b013e3181b9c0a8
- Konin, G. P., & Walz, D. M. (2010). Lumbosacral Transitional Vertebrae: Classification, Imaging Findings, and Clinical Relevance. Radiographics, 30(7), 1779–1786. DOI:10.1148/rg.307105061
- Bogduk, N. (2012). Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 5th ed., Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier.
- Querleu, D., Ferrando, A., Naik, R., et al. (2015). Anatomic Bases for Quadratus Lumborum Block. Anesthesia & Analgesia, 121(5), 1514–1519. DOI:10.1213/ANE.0000000000000890
- Netter, F. H. (2018). Atlas of Human Anatomy. 7th ed., Elsevier.
- Standring, S. (Ed.) (2021). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd ed., Elsevier.
- Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2023). Clinically Oriented Anatomy. 9th ed., Wolters Kluwer.