Processus mamillaris

Antik omurganın dili: ilk tasvirlerin gölgesinde bir “küçük kabarıntı”

Omurga posterior elemanlarının ilk sistematik betimlemeleri, Helenistik ve Roma tıbbında kemik yüzeylerinin işlevsel ayrışmasını amaçlayan şematik anlatımlarla başlar. Galenos geleneğinde faset eklemlerinin (zygapofizyaller) ve arkus posteriorun hareketle ilişkili yüzeyleri tanımlanırken, bugün “meme çıkıntısı” diye andığımız küçük tüberkülün özgül adı geçmese de, üst eklem çıkıntılarının arka-dış sahasında kas/bağ tutunmalarına elverişli “pürtüklü alanlar”ın tasviri omurganın derin kaslarına atıfla anlatılır. Böylece “mevcudiyet”i sezilen, fakat “adı” henüz olmayan bir ayrıntının tohumları atılır.

Rönesans laboratuvarı: Vesalius’tan Eustachius’a görsel devrim ve ayrıntının yükselişi

1543’te Vesalius’un ayrıntıyı merkeze alan anatomik çizimleriyle, üst faset eklemi çevresindeki kabarıntıların biçimsel ayırımı daha belirgin bir görsel dile kavuşur. Vesalius’un öğrencileri ve çağdaşları—Falloppio, Colombo, Fabricius—omurga posterior elemanlarını giderek daha rafine bir çizgisel kesinlikle resmeder. 16.–17. yüzyılın bu “bakış eğitimi” döneminde, alt torasik ve lomber fasetlerin arka-dış kenarına yakın küçük kemik kabarıntı, atlasların marjlarında ve plak kenarlarında kimi kez nokta, kimi kez kısa bir tüberkül olarak görünür; adı hâlâ serbest, ama konturu her yeni baskıda biraz daha belirgindir.

Eustachius’un erken modern plaklarının 18. yüzyıldaki yayımları ve Albinus’un yüksek sadakatli gravürleri, posterior elementler üzerinde kas-tendon tutunma yerlerinin topografik sürekliliğini vurgular. Tam da bu vurgu sayesinde, bugün “processus mammillaris” dediğimiz yapının, üst eklem çıkıntılarının arkasında, multifidus ve kısa intertransvers lifler için bir “askı noktası” gibi konumlandığı alışkanlık haline gelir.

Klasik atlasların dili: adın şekillenmesi, biçimin ayıklanması

19. yüzyılda Cruveilhier, Henle, Luschka ve hemen ardından Gray/Testut çizgisi, kemik yüzey ayrıntılarının “kas-fonksiyon” ekseninde okunmasını standartlaştırır. Lomber seviyede belirginleşen, alt torasikte ise sönük/başlangıç düzeyinde görülen küçük tüberkül, artık yalnız görüntü değil, bir “işlev ipucu” olarak da haritaya işlenir: multifidus demetlerinin ve medyal intertransvers liflerin kısa kaldıraç kolları. Bu dönem metinleri, mamillar kabarıntının just posterior-lateral konumu ile faset kapsül liflerinin ilişkisini vurgulayarak, kapsül–entezis–kas üçlemini anatomik bir cümleye dönüştürür.

Ad koymanın siyaseti: BNA’dan Terminologia Anatomica’ya standartlaşma

1895 Basel Nomina Anatomica, 1955 Nomina Anatomica ve nihayet 1998’den itibaren Terminologia Anatomica çizgisi, “processus mammillaris” adını terminolojik olarak mühürler. Böylece yüzlerce yıllık çizim ve betim, evrensel bir Latince başlık altında buluşur. Aynı süreç, komşu ayrıntıların (özellikle “processus accessorius”) adlandırmasını da netleştirir; mamillar–aksesuar ikilisinin bir fonksiyonel “hat” oluşturduğu fikri terminolojiyle birlikte didaktik bir standarda dönüşür.

Yapıdan işleve: 20. yüzyılın biyomekaniği ve “küçük tüberkül”ün büyük rolü

20. yüzyıl ortasından itibaren omurganın mekanik davranışını kantitatif olarak inceleyen çalışmalar, fasetlerin yük paylaşımındaki rolünü tarif ederken, multifidusun segmental stabilizasyondaki katkısını öne çıkarır. Mamillar çıkıntı bu bağlamda iki nedenle görünürlük kazanır:

1. Multifidusun kısa moment kolu için “distal kiriş” benzeri bir irtibat noktası sunar.
2. Faset kapsülünün posterosuperior lifleriyle teması, ekstansiyon–rotasyon yüklerinde kapsül geriliminin mamillar çizgide yoğunlaşabileceğini düşündürür.

Bu arka plan, klinik biyomekanikte gelişen iki hattı besler: rehabilitasyonda segmental stabilizasyonun anatomik dayanakları ve faset kaynaklı ağrının patogenezinde kapsül–entezis birliğinin önemi.

Bir bağın hikâyesi: mamillo–aksesuar bağ ve osteofibröz tünel fikri

Lomber bölgede mamillar ile aksesuar çıkıntı arasındaki lifli yapı—mamillo–aksesuar bağ—zaman içinde “osteofibröz tünel” kavramıyla anılır hale gelir. Bu tünel hattı, dorsal ramusun medial dalının komşuluğunu açıklamak ve medial dal girişimlerinin hedeflemesini somut bir kemik–yumuşak doku geometrisine oturtmak için anahtar bir şema sunar. Yaşla ossifikasyon eğilimi gösteren bu bağ, bazı bireylerde kemiksi bir köprüye dönüşür; böylece medial dalın irritasyonuna zemin hazırlayan rijit bir oluk oluşabilir. Anatominin “küçük” bir ayrıntısı, ağrı biliminin “büyük” bir açıklayıcısına evrilir.

Görüntülemenin sahne ışığı: CT ve MR ile konturun derinliği

Bilgisayarlı tomografinin uzamsal çözünürlüğü, mamillar–aksesuar–transvers üçlüsünün karşılıklı ilişkisini üç boyutlu olarak yakalar. Pedikül vidası planlamasında mamillar çıkıntı, pars interartikülaris ve transvers çıkıntı ile birlikte güvenilir bir üçlü referans çerçevesi oluşturur. MR ise multifidus tendon liflerinin mamillar konturda demetlenmesini ve faset kapsül kalınlaşmasını yumuşak doku penceresinde sergiler; yağ–su ayırımlı diziler, entezis çevresinde ödem ve kronik dejeneratif değişimlerin ayıklanmasına imkân verir. Böylece, “göz”ün yüzyıllardır gördüğü çıkıntı, “ölçüm”e konu olur.

Girişimsel çağ: medyal dal blokları, RFA ve ultrason eşliğinde hedefleme

Faset kaynaklı bel ağrısında medyal dal blokları ve radyofrekans denervasyon teknikleri yaygınlaşırken, mamillar çıkıntının topografik değeri yeni bir rol kazanır: floroskopi ve ultrason eşliğinde iğne yolunun “kemik izi”. Mamillar–faset hattı, hedef dokunun (medial dalın osteofibröz yatağı) tam yanında bir işaret taşı gibi kullanılır. Ultrasonografi, L3–L5 düzeyinde tecrübeli uygulayıcıya, mamillar konturu ve multifidus entezisini yüzeyelleşen pencereden seçme imkânı verir; invaziv olmayan bir “nokta doğrulama” yaklaşımı doğar.

Evrimsel bakış: epaksiyal kaldıraç ve ikiayaklılığın omurgası

Memelilerde derin epaksiyal kaslar, kısa kaldıraç kollarını kemiksi çıkıntılar üzerinden ekleme iletimine dönüştürür. İnsanlarda ikiayaklı postürün gerektirdiği lumbal stabilite, mamillar çıkıntıların belirginliğini fonksiyonel bir “kaldıraç makası” gibi artırır. Kuadrupedlerde var olan fakat segmental vurgusu türden türe değişen bu tüberkül, insan omurgasında lordoz–rotasyon kombinasyonlarının yönetiminde sessiz bir denge öğesidir.

Günümüze köprü: morfometri, navigasyon ve ağrı fenotiplemesi

Son yıllarda üç eğilim bu küçük yapıyı yeniden gündeme taşır:

1. Morfometrik çalışmalar: Lomber seviyelerde mamillar çıkıntının boyut, açı ve komşuluk metrikleri; pedikül vidası navigasyonunda kemik referans kümeleri; cerrahi yaklaşılarda Wiltse aralığının derinlik haritaları.
2. Fenotipleme ve görüntü biyobelirteçleri: Faset artropatisi ve entezopati birlikteliklerinin BT/MR üzerinden yarı nicel skorlanması; mamillo–aksesuar bağın ossifikasyon derecelerinin ağrı fenotipleriyle eşleştirilmesi.
3. Rehabilitasyon mekaniği: Multifidus hedefli egzersizlerin (düşük yük–yüksek tekrar) entezis çevresi yağ–kas kompozisyonuna etkisi; segmental kontrolün mamillar–faset hattı üzerinden yeniden eğitimi.

Haritaya düşen isimler: birikimli keşfin aktörleri

Bu hikâyede “tek bir mucit” yoktur; ayrıntı, nesiller boyunca çizgiden çizgiye taşınır. Rönesans’tan başlayan görsel devrimin taşıyıcıları (Vesalius ve çevresi), 18. yüzyılın yüksek sadakatli gravür ustaları (Eustachius’un mirası, Albinus’un plakları), 19. yüzyılın sistematik atlasçıları (Cruveilhier, Henle, Luschka, Gray/Testut), 20. yüzyılın terminologları (BNA–Nomina–Terminologia çizgisi), biyomekanikçiler ve klinik anatomistler (omurga stabilitesi, faset ağrısı, dorsal ramus topografyası), 21. yüzyılın görüntülemecileri ve girişimselci–rehabilitasyoncu ekipleri… Hepsi, alt torasik ve lomber fasetlerin arkasındaki bu küçük tüberkülün hem adını hem anlamını katman katman örer.

Dönüp bakınca: küçük bir çıkıntının büyük öğretisi

Meme çıkıntıları, anatomide ayrıntının yalnız başına “süs” olmadığını, işlevin dili olduğunu hatırlatır. Bir gravür kenarında başlayan işaret, bir standardın başlığına, sonra bir klinik hedefe, sonra da ağrı fenotiplerini ayrıştıran bir biyobelirteç adayına dönüşür. Keşif, adlandırma, ölçüm ve müdahale—dört halka—aynı küçük kabarıntıda buluşur.

1. Vesalius, A. De humani corporis fabrica. Basel, 1543.
2. Eustachius, B. Tabulae anatomicae. Roma (ölüm sonrası yayım), 1714.
3. Albinus, B. S. Tabulae sceleti et musculorum corporis humani. Lugduni Batavorum, 1747.
4. Cruveilhier, J. Anatomie descriptive; Anatomie pathologique. Paris, 1831–1842.
5. Henle, J. Handbuch der systematischen Anatomie des Menschen. Braunschweig, 1855.
6. Gray, H. Anatomy: Descriptive and Surgical. London, 1858.
7. Testut, L. Traité d’anatomie humaine. Paris, 1889.
8. Basle Nomina Anatomica Komitesi. Basle Nomina Anatomica (BNA). Basel, 1895.
9. International Anatomical Nomenclature Committee. Nomina Anatomica. İlk baskı, 1955.
10. Farfan, H. F. Mechanical Disorders of the Low Back. Philadelphia, 1969.
11. White, A. A.; Panjabi, M. M. Clinical Biomechanics of the Spine. 1. baskı, 1978; 2. baskı, 1990. Philadelphia.
12. Bogduk, N.; Wilson, A. S.; Tynan, W. The human lumbar dorsal rami. Journal of Anatomy 134(2):383–397, 1982.
13. Kapandji, I. A. The Physiology of the Joints, Vol. 3: The Trunk and the Vertebral Column. 5. baskı, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1992.
14. Moore, K. L.; Dalley, A. F. Clinically Oriented Anatomy. 4. baskı, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1997.
15. Federative Committee on Anatomical Terminology (FCAT). Terminologia Anatomica. 1. baskı, 1998.
16. Maigne, J.-Y. Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin. 2. baskı, Williams & Wilkins, Baltimore, 2004.
17. Netter, F. H. Atlas of Human Anatomy. 5. baskı, Elsevier, Philadelphia, 2010.
18. Standring, S. (Ed.) Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42. baskı, Elsevier, London, 2020.