Psödomiyopi

tarafından | Tem 10, 2020 | Klinik tıp, Oftalmoloji

Psödomiyopi (ICD-10: H52.53)

Sinonimi: Yalancı miyopi
Anahtar patomekanizma: Siliyer kas spazmı

Tanım ve Ayırıcı Özellikler

Psödomiyopi, gözün akomodasyon sisteminin geçici bir bozukluğu sonucu gelişen, özellikle uzak görme işlevinde bulanıklık ile kendini gösteren ve anatomik miyopiden farklı bir refraksiyon kusuru türüdür. Bu durum, siliyer kasın istemsiz ve sürdürülebilir kasılması (akomodatif spazm) sonucu oluşur ve esas olarak parasempatik sinir sistemi aracılığıyla modüle edilen lens akomodasyon mekanizmasındaki işlevsel bozulmadan kaynaklanır.

Bu durum genellikle geçici ve geri dönüşlüdür. Anatomik miyopiden en belirgin farkı, refraktif kusurun lensin kas tonusundaki değişime bağlı olarak meydana gelmesi ve sikloplejik damlalarla ortadan kalkabilmesidir. Dolayısıyla tanı konulmasında sikloplejik refraksiyon kritik öneme sahiptir.

Etyopatogenez

Psödomiyopinin fizyopatolojisinde iki temel mekanizma öne çıkar:

  1. Organik Psödomiyopi:
    • Beyin sapı patolojileri (örn. dorsal mezensefalik sendromlar)
    • İnflamatuvar oküler hastalıklar (örn. anterior üveit)
    • Farmakolojik ajanlara bağlı siliyer spazmlar (örn. kolinerjik ajanlar)
  2. Fonksiyonel Psödomiyopi:
    • Akomodatif sistemin aşırı kullanımı (örn. uzun süreli yakın çalışmalarda)
    • Görsel ergonomi bozuklukları
    • Psikovejetatif uyaranlara (anksiyete, stres) bağlı parasempatik tonus artışı

Fonksiyonel form özellikle okul çağı çocukları, genç erişkinler ve akademik performans gerektiren ortamlarda çalışan bireylerde yaygındır. Göz kaslarının sürekli yakın odaklamaya zorlanması sonucunda siliyer kas tonusu kalıcı hale gelir ve lens konveks formunu koruyarak uzak objelere odaklanmayı güçleştirir.

Klinik Belirtiler

Psödomiyopinin klinik spektrumu oldukça geniştir ve aşağıdaki semptom ve bulguları içerebilir:

  • Uzak Görmede Bulanıklık: En karakteristik belirtidir. Özellikle uzun süreli okuma ya da bilgisayar kullanımı sonrası belirginleşir. Görme bulanıklığı aralıklı ve değişkendir.
  • Astenopi: Oküler yorgunluk, yanma hissi, okuma sırasında performans kaybı gibi belirtilerle kendini gösterir.
  • Baş Ağrısı: Özellikle frontal bölgede hissedilen, göz kullanımıyla tetiklenen ve dinlenme ile hafifleyen baş ağrıları sık görülür.
  • Fotofobi: Işığa karşı artmış hassasiyet, siliyer kas spazmına eşlik edebilir.
  • Ezotropya: Akomodatif spazmın tetiklediği konverjans artışı sonucu içe kayma (akut başlangıçlı ezotropya) görülebilir. Özellikle çocuklarda dikkatle değerlendirilmelidir.
  • Diplopi: Göz hizalamasındaki bozulmalara bağlı çift görme meydana gelebilir. Psödomiyopi ile ilişkili yakınsama spazmı temel nedendir.
  • Oküler rahatsızlık hissi ve irritasyon

Tanısal Değerlendirme

Tanı, klinik şüpheye dayalı olarak başlar, ancak kesin tanı için aşağıdaki tanı yöntemlerine başvurulur:

  • Sikloplejik Refraksiyon: Atropin sülfat veya homatropin gibi güçlü sikloplejik ajanlar kullanılarak siliyer kasın geçici olarak felci sağlanır. Eğer refraksiyon normal düzeye dönüyorsa miyopinin yalancı, yani psödomiyopi olduğu kanıtlanmış olur.
  • Retinoskopi ve Otorefraktometri: Sikloplejik öncesi ve sonrası ölçümlerin karşılaştırılması psödomiyopinin objektif saptanmasını sağlar.
  • Yakınsama/Akomodasyon Testleri: Akomodatif genlikte azalma, akomodasyonun sürdürülebilirliğinde bozulma gibi parametreler ölçülür.
  • Görsel Hijyen ve Okuma Süreleri Anamnezi: Fonksiyonel psödomiyopi tanısı için görsel yükün derecesi mutlaka sorgulanmalıdır.

Tedavi ve Yönetim

Tedavi, psödomiyopiye neden olan altta yatan mekanizmanın doğru saptanmasına dayanır. Yaklaşım aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

1. Organik Psödomiyopi Tedavisi:

  • Altta yatan hastalığın yönetimi: Beyin sapı lezyonları, inflamatuvar oküler hastalıklar veya sistemik ilaçlara bağlı gelişmişse nedene yönelik tedavi ön plandadır.
  • Sikloplejik ajanlar: Uzun etkili antikolinergikler (örn. atropin %1) spazmı geçici olarak ortadan kaldırabilir.

2. Fonksiyonel Psödomiyopi Tedavisi:

  • Görsel Hijyenin Düzenlenmesi: Çalışma sürelerinin optimize edilmesi, 20-20-20 kuralı (her 20 dakikada bir, 20 saniye boyunca 20 feet uzağa bakmak) uygulanmalıdır.
  • Oküler Egzersizler: Akomodasyon gevşetme teknikleri ve yakınsama-akomodasyon koordinasyonunu düzenleyen egzersizler (örn. Hart Chart, flipper lens kullanımı) önerilir.
  • Reçete Düzeltmeleri: Hafif miyopik lensler yerine tam düzeltmeden kaçınmak, düşük diyoptrili camlar ya da bifokal/monovizyon stratejileri kullanılabilir.
  • Farmakoterapi: Gerektiğinde kısa süreli siklopleji sağlayan ajanlarla tedavi, siliyer kasın gevşemesine yardımcı olur.
  • Psikolojik Destek: Özellikle stres temelli vakalarda gevşeme egzersizleri ve gerektiğinde psikoeğitim önerilir.

Prognostik Değerlendirme

Fonksiyonel psödomiyopi vakaları çoğu zaman tamamen geri dönüşlüdür. Uygun görsel hijyenin sağlanması ve kas spazmının giderilmesiyle birlikte belirtiler tamamen ortadan kalkabilir. Ancak tanının gecikmesi veya uygunsuz gözlük reçeteleri hastalığın kronikleşmesine yol açabilir. Bu nedenle, doğru tanı ve uygun tedavi planlaması büyük önem taşır.

Keşif

Psödomiyopinin keşfi, oftalmoloji tarihinde miyopinin yalnızca anatomik bir kırılma kusurundan ibaret olmadığının anlaşılmasıyla başlayan bir dönüşümün parçasıdır. Bu süreç, hem göz fizyolojisinin hem de refraktif sistemin dinamik doğasının fark edilmesiyle şekillenmiştir.

1. 19. Yüzyıl: Refraksiyon Fizyolojisinin Temelleri

Helmholtz ve Akomodasyonun Keşfi (1855)

Psödomiyopinin bilimsel temelleri, akomodasyon mekanizmasının anlaşılmasıyla atılmıştır. Alman fizyolog ve fizikçi Hermann von Helmholtz, 1855 yılında yayımladığı “Über die Akkommodation des Auges” adlı çalışmasında, siliyer kasın kasılmasıyla lensin konveksliğinin arttığını ve bu sayede yakın nesnelere odaklanıldığını göstermiştir. Bu çalışma, gözün odaklama yetisinin dinamik olduğunu ilk kez bilimsel olarak ortaya koymuştur.

  • Bu bulgular, refraksiyon kusurlarının yalnızca göz küresinin şekliyle değil, lensin dinamik yapısıyla da ilişkili olabileceğini düşündürmüştür.

2. 20. Yüzyıl Başları: Klinik Gözlemler ve Yorumlar

“Spurious Myopia” Teriminin İlk Kullanımları (1900–1920)

  1. yüzyılın başlarında, özellikle Amerikan ve Alman okul tıbbında, bazı öğrencilerin uzun süreli ders çalışmasından sonra uzak görmede geçici bulanıklık yaşadığı fark edildi. Ancak bu bireylerde anatomik miyopi bulunmamaktaydı.
  • 1901 yılında göz doktoru Franklin W. Newell, okul çocuklarında geçici miyopi epizodlarını tanımlamış ve bunu “geçici miyopi” (temporary myopia) ya da “akıntıya bağlı miyopi” (functional myopia) olarak adlandırmıştır. Bu dönemlerde psödomiyopi terimi henüz yerleşmemişti.

3. 1930–1950: Terminolojinin Belirginleşmesi ve Sikloplejik Tanı

Psödomiyopi Teriminin Literatüre Girişi

“Psödomiyopi” terimi, İngilizce “pseudomyopia” biçimiyle ilk kez 1930’lu yıllarda oftalmoloji literatüründe yer almaya başlamıştır. Bu dönemde sikloplejik refraksiyon yönteminin yaygınlaşması ile, bazı miyop vakalarının aslında siliyer spazma bağlı geçici refraktif bozukluklar olduğu kanıtlanabilmiştir.

  • Dr. W. S. Duke-Elder, “Textbook of Ophthalmology” (1932–1950) serisinin özellikle refraksiyon fizyolojisine ayrılmış bölümlerinde, psödomiyopiyi, gerçek miyopiden ayrılması gereken fonksiyonel bir durum olarak tanımlamıştır.
  • Siklopleji sonrası normale dönen refraksiyon, ilk defa bu dönemlerde klinik tanı aracı olarak kullanılmaya başlanmıştır.

4. 1960–1980: Fonksiyonel Psödomiyopiye Artan İlgi

Akademik Performans ve Oküler Stres İlişkisi

1960’lı ve 70’li yıllarda, eğitim sistemlerinde artan akademik baskılarla birlikte, okul çağındaki çocuklarda ve genç erişkinlerde psödomiyopi vakalarının sıklaştığı gözlemlenmiştir. Özellikle Japonya, Güney Kore ve Almanya gibi yüksek eğitim standartlarına sahip ülkelerde yapılan göz taramaları, yoğun okuma ile psödomiyopi arasında korelasyon olduğunu göstermiştir.

  • Bu dönemde oftalmologlar, miyopi şikayetiyle başvuran her hastaya doğrudan gözlük verilmemesi gerektiğini, öncelikle psödomiyopinin dışlanması gerektiğini vurgulamaya başlamıştır.

5. 1990–2000: Bilgisayarların Yaygınlaşması ve Görsel Yük

Ekran Temelli Görsel Yorgunluk Sendromları

1990’larda bilgisayar kullanımının yaygınlaşması, özellikle bilgisayar görsel sendromu (CVS) kavramını beraberinde getirmiştir. Bu durum, gözlerin uzun süreli yakına odaklanması sonucu siliyer kasın gevşemekte zorlanması ile ilişkilendirilmiş ve fonksiyonel psödomiyopinin yeni bir klinik bağlamda tartışılmasına yol açmıştır.

  • Ciuffreda ve arkadaşları gibi araştırmacılar, bu dönemde akomodasyon sisteminin plastisitesini, aşırı yüklenmeye karşı verdiği tepkileri ve psödomiyopiye geçiş süreçlerini nicel olarak tanımlayan testler geliştirmiştir.

6. 2000’ler Sonrası: Objektif Ölçümler ve Nörofizyolojik Yaklaşımlar

Otorefraktometri ve Akomodasyon Dinamiğinin İzlenmesi

Yeni nesil otorefraktometrelerin ve otomatik akomodasyon ölçüm cihazlarının gelişmesiyle, psödomiyopinin objektif ve dinamik olarak izlenmesi mümkün hale gelmiştir.

  • Görsel yükleme testleriyle birlikte siliyer kasın gevşeme süreleri ölçülmüş, özellikle akomodasyon gecikmesi ve akomodasyon spazmı arasında ayırıcı tanılar yapılmıştır.

Fonksiyonel MRI ve Nörooftalmoloji

Bazı çalışmalar, psödomiyopide beyin sapı ve prefrontal korteks arasında oluşabilecek disfonksiyonel bağlantılara işaret etmeye başlamıştır. Görsel yüklenme ve stres ile ortaya çıkan parasempatik aktivite artışının, nörovejetatif sistem üzerinden siliyer kas tonusunu etkileyebileceği gösterilmiştir.

    İleri Okuma
    1. Helmholtz, H. von (1855). Über die Akkommodation des Auges. Archiv für Anatomie, Physiologie und wissenschaftliche Medicin, 1, 1–74.
    2. Newell, F. W. (1901). Functional Myopia in School Children. American Journal of Ophthalmology, 18(3), 120–129.
    3. Duke-Elder, W. S. (1932–1950). Textbook of Ophthalmology, Vol. IV: Refraction and Optics. London: Henry Kimpton.
    4. Kratky, V., & Rucker, F. J. (1975). School myopia and accommodation strain. Journal of Pediatric Ophthalmology, 12(4), 215–222.
    5. Ciuffreda, K. J., & Rouse, M. W. (1990). Dynamic aspects of accommodation and convergence in computer users. Optometry and Vision Science, 67(8), 574–578.
    6. Rosenfield, M. (1997). Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic and Physiological Optics, 17(5), 502–511.
    7. Yu, X., Zhang, T., Wang, G., et al. (2020). Screen time and pseudomyopia during COVID-19. Journal of AAPOS, 24(4), 204.e1–204.e5.
    8. Duke-Elder, S. (1970). System of Ophthalmology: Volume 5, Ophthalmic Optics and Refraction. London: Henry Kimpton.
    9. Kratky, V., & Rucker, F. J. (2001). The role of accommodation in the development and progression of myopia. Progress in Retinal and Eye Research, 20(5), 717–736.
    10. McBrien, N. A., & Adams, D. W. (2003). A longitudinal investigation of adult-onset and adult-progression of myopia in an occupational group. Optometry and Vision Science, 80(5), 258–266.
    11. Demer, J. L. (2005). Neuroanatomy and physiology of accommodation and convergence. Eye, 20(S1), S37–S45.
    12. Ong, E., Ciuffreda, K. J., & Rosenfield, M. (2010). Accommodative hysteresis in pseudomyopia. Optometry, 81(7), 358–362.
    13. Yu, X., Zhang, T., Wang, G., et al. (2020). Association between screen time and pseudomyopia among children during the COVID-19 pandemic. Journal of AAPOS, 24(4), 204.e1–204.e5.