Tanım ve genel çerçeve
Rubeozis iridis, iris stroması üzerinde ve çoğu zaman bunu takiben ön kamara açısında, fizyolojik damarlanma mimarisine uymayan, ince, frajil ve sızıntıya meyilli yeni damar ağlarının (NVI: neovascularization of the iris; NVA: neovascularization of the angle) gelişmesidir. Temel tetikleyici mekanizma, posterior segment kaynaklı iskemi ve bunun sonucunda artan proanjiyojenik faktörlerin—özellikle VEGF—ön segmente taşınımıdır. Erken dönemde pupilla kenarında zayıf, “kılcal filiz” görünümleri dikkat çeker; ilerleyen evrelerde trabeküler ağ üzerinde fibro-vasküler membran oluşumu dışa akımı bozarak önce sekonder açık açılı, nihayetinde de sineşiyel kapanma ile seyreden neovasküler glokoma (NVG) yol açabilir.
Etiyoloji ve ilişkili durumlar
Ortak payda, retina/koroid düzeyinde geniş alan iskemi bulunmasıdır. Klinik pratikte başlıca gruplar:
- Diyabetik retinopati (özellikle proliferatif evre).
- Retinal vasküler oklüzyonlar: iskemik tip santral retinal ven tıkanıklığı (CRVO) ilk aylarda yüksek risk taşır; iskemik retinal arter tıkanıklıkları da tetikleyicidir.
- Oküler iskemik sendrom: sıklıkla karotis arter darlığı/oklüzyonuna bağlıdır ve ön-arka segment neovaskülarizasyonuyla seyreder.
- Retina dekolmanı (özellikle uzun süreli ve geniş alanlı), periferik vazooklüzif retinopatiler (ör. Eales hastalığı, orak hücre retinopatisi).
- İntraoküler tümörler (ör. uveal melanom, metastaz) ve uzun süren eksüdatif süreçler.
- Enfeksiyöz/inflamatuvar tablolar sonrası (post-enfeksiyon/üveit), daha nadir.
- Göz içi vasküler anomaliler ve cerrahi/traumatik iskemik yük artışı eşlikçi olabilir.
Patogenez
İskemik retina/koroid, VEGF başta olmak üzere FGF, PDGF, TGF-β gibi anjiyojenik mediyatörleri aşırı üretir. Bu faktörler vitreus ve aköz yoluyla ön segmente ulaşır:
- İris stromasında anjiyogenez: Pupilla kenarında ve kriptlerde düzensiz, yüzeyel kapiller ağ oluşur.
- Trabeküler ağda fibro-vasküler membran: Başlangıçta dışa akımı arttıran geçirgen ama obstrüktif bir tabaka gelişir.
- Sineşiyel kapanma: Membran kontraksiyonu ve periferik anterior sineşiler 360° açı kapanmasına ilerleyerek refrakter İOB yükselişine neden olur.
Mikrovasküler frajilite, vazodilatasyon ve inflamasyon birlikteliği hifema riskini artırır.
Klinik özellikler
Erken dönem bulguları
- Pupiller rubeozis: Pupilla kenarı boyunca radial düzeni bozan, basıyla solmayan ince damar filizleri.
- Gonioskopide NVA: Trabeküler ağ üzerine köprü atan, şebekeyi örten ince damarlar; henüz sineşi yokken bile dışa akım direnci artabilir.
- Semptomlar: Çoğu hastada asemptomatik ya da hafif fotofobi/kızarıklık; sıklıkla altta yatan hastalığın bulguları ön plandadır.
İleri dönem bulguları
- Ektropion uvea, diffüz NVI/NVA, periferik anterior sineşi (PAS) gelişimi.
- İntraoküler basınç (İOB) artışı: Başlangıçta dalgalı, hızla refrakter hale gelebilir.
- Hifema: Spontan veya minimal travmayla tetiklenebilen ön kamara kanaması.
- Ağrı ve görme azalması: İleri NVG’de ağrılı, sert göz tablosu gelişebilir.
Komplikasyonlar
- Sekonder neovasküler glokom: Açık açılı fazdan sineşiyel kapanmaya ilerleyen, tedavisi güç İOB yüksekliği.
- Tekrarlayan hifema/hemolitik glokom: Kan ürünlerinin trabeküler tıkaç yapması ek yük bindirir.
- Kronik inflamasyon ve kornea endotelyal hasar: Ödem, büllöz keratopati riski.
- Ağrılı kör göz: Refrakter olgularda yaşam kalitesini ciddi etkiler.
Tanı: sistematik yaklaşım
- Biyomikroskopi: Dilatasyon öncesi pupilla kenarı yüksek büyütmede incelenmelidir; anterior segment foto-dokümantasyonu takipte değerlidir.
- Gonioskopi (tercihen undilate): NVA, PAS yaygınlığı ve açı konfigürasyonu (Shaffer/Spaeth) kadran bazlı kaydedilir.
- Fundus değerlendirme: Olası iskemik alanlar, VKİ (vitreus kanaması), maküler ödem, proliferatif odaklar taranır.
- Görüntüleme:
- Flöresein anjiyografi (FFA) ile kapiller non-perfüzyon alanları ve sızıntı;
- OCT/OCT-A ile maküler ödem ve perfüzyon haritaları;
- AS-OCT/UBM ile ön kamara açısı ve membran/lens-iris diyafram ilişkisi;
- Karotis doppler/BT-anjiyo/MR-anjiyo: OİS şüphesinde.
- Laboratuvar/ek değerlendirme: Diyabet kontrolü (HbA1c), hematolojik hastalıklar (orak hücre), vaskülit/infeksiyon belirteçleri klinik şüpheye göre.
Ayırıcı tanı
- İris telanjiektazileri (konjenital/edinsel),
- İnflamatuvar psödo-rubeozis (sarkoid, herpes zoster uveiti vb.),
- İris tümörüne sekonder damarlaşma,
- Mitomisin-C sonrası yüzeyel vasküler değişiklikler,
- Cerrahiye bağlı reaktif yüzeyel damarlar.
Ayırt ettirici ipuçları: basıda solma, düzenli/ düzensiz ağ yapısı, sızıntı paterni, eşlikçi inflamasyon ve sistemik bulgular.
Yönetim ilkeleri
Tedavinin iki ekseni vardır: (1) iskemi kaynağının kontrolü ve (2) İOB ile ön segment komplikasyonlarının yönetimi. Zamanlama kritiktir; sıklıkla kombine ve ardışık (sekansiyel) stratejiler gerekir.
1) İskemi kaynağının kontrolü
- Panretinal fotokoagülasyon (PRP): Geniş alan kapiller non-perfüzyon varlığında vazoproliferatif uyarımı azaltır; proliferatif DR ve iskemik CRVO’da temel tedavidir. Erken başlamak NVI/NVA progresyonunu yavaşlatır.
- İntravitreal anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept): Hızlı, fakat geçici NVI/NVA gerilemesi sağlar; PRP ile kombin en rasyonel yaklaşımdır. Maküler ödeme eşlik eden olgularda görsel rehabilitasyona da katkı sağlar.
- Oküler iskemik sendrom: Karotis revaskülarizasyonu (endarterektomi/stent) multidisipliner kararla gündeme gelir; intraoküler tedaviler semptom ve komplikasyon yönetimi için eşlik eder.
- Retina dekolmanı: Uygun cerrahi ile reatatchment; postoperatif dönemde PRP/anti-VEGF gereksinimi sıktır.
- Enfeksiyöz/üveitik zemin: Etken tedavisi (antimikrobiyal) ve inflamasyon kontrolü (kortikosteroid/immünsüpresyon) hedeflenir.
2) İOB ve ön segment komplikasyonlarının yönetimi
Tıbbi tedavi
- Aköz yapımını baskılayan topik ajanlar: β-bloker, α-agonist, karbonik anhidraz inhibitörleri (KAİ).
- Prostaglandin analogları: İnflamasyon aktifse dikkatli; episkleral venöz dönüşü etkileyerek kimi olguda yarar sağlar ancak üveitik eşlikte alevlenme riski göz önünde tutulur.
- Sistemik KAİ (asetazolamid/metazolamid) ve hiperosmotikler (mannitol) refrakter yükselişte kısa süreli köprü olarak.
- Sikloplejik (atropin) ve topikal kortikosteroid: Ağrı-fotofobi ve inflamasyon kontrolü.
- Hifema yönetimi: Yatak başı yükseltme, antifibrinolitik yaklaşımlar seçilmiş olgularda; yükselen İOB ve santral görme aksında yoğun pıhtıda ön kamaraya müdahale düşünülebilir.
Lazer ve cerrahi
- PRP (yukarıda).
- Selektif lazer trabeküloplasti: Fibrovasküler membranlı NVG’de çoğu kez etkisizdir.
- Filtran cerrahi (trabekülektomi): Preoperatif anti-VEGF yüklemesi ve iyi planlanmış PRP ile başarı artar; antifibrotik (MMC) gerekebilir. NVI/NVA aktifken hipotoni/kanama/encapsülasyon riski yüksektir.
- Drenaj implantları (tüp/valf cihazları): Ahmed/Baerveldt gibi cihazlar, sineşiyel kapanmalı ve sekonder açık açılı fazda sıklıkla ilk tercih edilir.
- Siklo-destrüktif prosedürler (transskleral veya endoskopik siklofotokoagülasyon): Görsel potansiyelin sınırlı ve ağrının ön planda olduğu refrakter olgularda.
- Keratopatilerde eşlik eden müdahaleler: Büllöz keratopati ve dekompanse endotelde keratoplasti planlaması, İOB kontrolü sağlandıktan sonra düşünülmelidir.
İzlem ve zamanlama
- Yüksek risk pencereleri: İskemik CRVO sonrası ilk 3–6 ay, proliferatif DR’de aktif neovaskülarizasyon saptandığında ve OİS’de tanı anından itibaren sık izlem gerekir.
- Takip aralığı: Erken evrede 2–4 haftada bir; NVI/NVA gerilemesi ve İOB seyri stabil olduğunda aralık uzatılabilir.
- Objektif dokümantasyon: Gonioskopi kadran haritaları, anterior segment fotoğraf/video, OCT-A ve FFA bulguları aynı parametrelerle seri olarak kaydedilmelidir.
- Tedavi başarısızlığı göstergeleri: Anti-VEGF’ye rağmen 4–6 hafta içinde NVI/NVA nüksü, PRP’ye karşın perfüzyon haritalarında genişleme, persistan İOB > 25–30 mmHg, tekrarlayan hifema.
Özel durumlar
- Orak hücre hemoglobinopatileri: Asidozu arttıran sistemik KAİ’ler ve hipoksi “sickling”i kolaylaştırabilir; mümkünse metabolik denge gözetilerek kısa süreli ve dikkatli kullanım, oksijenizasyon ve hidrasyonun optimizasyonu esastır. Ön kamara kanamasında konservatif yaklaşım sınırındaysa cerrahi boşaltma zamanında yapılmalıdır.
- Antikoagülan/antiagregan kullananlar: Hifema riski ve cerrahi planlamada hematoloji/kardiyoloji ile koordinasyon gerekir.
- Pediatrik olgular: Altta yatan patolojiler (konjenital retinal iskemi, koats benzeri tablolar) açısından genişletilmiş sistemik inceleme gerekir.
Pratik akış şeması (özet adımlar)
- Hızlı tarama ve evreleme: Biyomikroskopi + gonioskopi + İOB.
- Posterior segment iskemi haritalaması: FFA/OCT-A.
- Acil baskılama: İntravitreal anti-VEGF ± aynı seansta mümkünse PRP başlangıcı.
- İOB kontrolü: Çoklu ajanlı topik tedavi ± kısa süreli sistemik destek; ağrı/ödem için steroid + siklopleji.
- Kesinleştirici tedavi: PRP tamamlanması; açı kapanması/dirençli İOB’de tüp cerrahisi öncelikli.
- Etyolojik yönetim: Diyabet regülasyonu, karotis değerlendirmesi/rezervaskülarizasyon, RD onarımı vb.
- Yakın izlem: İlk aylarda sık kontrol; nüks/ilerleme bulgularına göre yeniden yükleme.
Sık hatalar ve önleme
- Sadece anti-VEGF ile yetinmek: Monoterapi, PRP yapılmazsa nüks oranı yüksektir.
- Dilatasyon sonrası gonioskopiyi ertelemek: Erken NVA atlanabilir.
- Aktif rubeoziste filtrasyon cerrahisine acele etmek: Öncesinde anti-VEGF ve mümkünse PRP ile damar aktivitesini baskılamak gerekir.
- İnflamasyonu küçümsemek: Steroid ve siklopleji ihmal edilirse ağrı ve sineşi progresyonu artar.
- Sistemik zemini ihmal etmek: OİS ve metabolik kontrol atlanırsa ön segment tedavileri yetersiz kalır.
Klinik notlar
- Rubeozis iridis, göz içi patolojinin “uç organ” yansımasıdır; nedeni bulmak ve hedefe yönelik düzeltmek uzun vadeli başarı için zorunludur.
- Kombine yaklaşım (anti-VEGF + PRP + gerektiğinde cerrahi) çoğu olguda en rasyonel ve kanıta dayalı stratejidir.
- İleri NVG’de amaç sıklıkla ağrı kontrolü ve göz bütünlüğünün korunmasıdır; görsel prognoz altta yatan iskeminin yaygınlığına bağımlıdır.
Keşif
19. yüzyılın sonu: “Hemorajik glokom” paradigması (1871)
Neovasküler glokomun klinik fenomenolojisine ilişkin en eski sistematik tanımlamalar 1871’de “glaucoma haemorrhagicum” başlığı altında yapılmıştır. Bu dönemde iris ve ön segmentteki anormal kanamaya eğilimli damarların varlığı, tekrarlayan hifemalar ve inatçı göz içi basıncı (GİB) yükselişi ile birlikteliği üzerinden betimlenmiş; ancak damarların yeni oluşum (neovaskülarizasyon) karakteri açık biçimde kavramsallaştırılmamıştı. Terminoloji, kanama olgusuna dayalıydı; patogenezde altta yatan retinal iskemi kavrayışı ise henüz gelişmemişti.
20. yüzyıl başı: İris yüzeyindeki yeni damarların ilk açık tanımı (1906)
1906’da CRVO (santral retinal ven tıkanıklığı) zemininde iris yüzeyinde yeni damar oluşumu klinik-patolojik olarak tanımlandı. Bu gözlem, rubeozis iridisin klasik başlangıç yerleşimi (pupilla kenarı) ve CRVO ile zamansal ilişkisine dikkat çekerek, daha sonraki literatürde “90 günlük glokom” şeklinde adlandırılacak tipik gecikmeli başlangıcın tarihsel temelini oluşturdu. Böylece odak, kanamadan ziyade patolojik damar filizlenmesine kaymaya başladı.
1920’ler: Diyabete özgü rubeozisin ayrı bir antite olarak tanımlanması (1928)
Robert Salus, 1928’de **“rubeosis iridis diabetica”**yı bağımsız bir klinik varlık olarak betimledi. Bu katkı, proliferatif diyabetik retinopati ile iris/ön kamara açısı neovaskülarizasyonu arasındaki nedensel bağın tarihsel olarak sağlamlaşmasında dönüm noktasıdır. Diyabette rubeozisin daha genç yaşlarda ve daha yaygın görülebileceği, hifema eğilimi ve ikincil glokom riskiyle birlikte tanımlanmıştır.
1930’lar–1950’ler: Terim bolluğu ve gonioskopinin etkisi
İzleyen on yıllarda olgu bildirileri ve küçük seriler, “konjestif glokom”, “rubeotik glokom”, “trombotik glokom”, “diyabetik hemorajik glokom” gibi çok sayıda terimle yayımlandı. Bu terminolojik çeşitlilik, patogenezin parçalı anlaşılmasını yansıtıyordu. Aynı dönemde klinik gonioskopinin yaygınlaşmasıyla, yalnız iris üzerindeki değil, ön kamara açısındaki yeni damarların da doğrudan görülmesi mümkün oldu; bu da trabeküler ağ üzerinde gelişen fibro-vasküler membranın dışa akımı bozarak GİB’ı yükselttiği farkındalığını artırdı.
1963: “Neovasküler glokom” teriminin önerilmesi ve modern çerçevenin kuruluşu
1963’te Weiss–Shaffer–Nehrenberg, “neovasküler glokom (NVG)” terimini önererek, üçlü bir patolojik ekseni tek çatı altında topladı:
- Rubeozis iridis (iris yüzeyi),
- Açı neovaskülarizasyonu ve buna eşlik eden fibro-vasküler membran,
- Yükselmiş GİB ve evrilerek gelişen açı kapanması.
Bu çalışma, dağınık adlandırmaları standartlaştırıp, NVG’yi retinal/oküler iskemi ile bağlayan modern nosyolojik çerçevenin referans noktası oldu.
1960’lar–1970’ler: Mikroyapısal doğrulama ve sınıflama
Elektron mikroskopisi çalışmaları (1969), rubeozis damarlarının ince duvarlı, sızıntıya eğilimli ve destek dokusu zayıf kapillerlerden oluştuğunu gösterdi. Laatikainen’in 1979’daki sınıflayıcı çalışması, diyabetik rubeozisin evrimsel seyrini (pupilla kenarı → diffüz iris → açının tutulumu) ve buna koşut glokom gelişimi riskini sistematize etti. Bu dönem, klinik seyir-morfoloji ilişkisinin ayrıntılandırılmasıyla ayırt edilir.
1980’ler–2000’ler başı: Doğal seyir, risk pencereleri ve “90 günlük glokom”
İskemik CRVO sonrası 2–4 ay içinde rubeozis/NVG gelişme riskinin yüksek olduğu bulgusu, “90 günlük glokom” kavramını yerleştirdi. Diyabette ise posterior segment iskemi yükü ve metabolik kontrol, NVG’ye ilerlemenin hızını belirleyen temel etkenler olarak kodlandı. Bu yıllarda ayrıca tüp implantları ve filtrasyon cerrahileriyle modern cerrahi tedavi tarihine ait önemli adımlar atıldı.
1990’lar–2000’ler: Moleküler patogenez ve VEGF dönüm noktası
1990’larda ön kamarada ve vitreusta VEGF düzeylerinin artmış olduğunun gösterilmesi ve 1996’daki primat modelinde VEGF uygulamasının rubeozis/NVG’yi tek başına indüklemeye yettiğinin kanıtlanması, patogenezin moleküler omurgasını kurdu. Bu, hem NVG’nin iskemi-VEGF eksenli açıklamasını biyolojik olarak sağlamlaştırdı hem de anti-VEGF çağının klinik temelini attı.
2000’ler–günümüz: Anti-VEGF ve kombine stratejilerin tarihsel konumlanışı
2000’lerin ikinci yarısından itibaren ardışık yayınlar, intravitreal anti-VEGF uygulamalarının iris/açı neovaskülarizasyonunu hızla gerilettiğini, ancak etkisinin geçici olduğunu; kalıcı baskılama için PRP (panretinal fotokoagülasyon) ve nedensel etiyoloji tedavisi ile kombinasyonun tarihsel-klinik standart haline geldiğini ortaya koydu. Böylece, keşif tarihinin güncel ucu, erken tanı + anti-VEGF ile “pencere açma” + PRP’nin tamamlanması + gerekirse cerrahi şeklinde özetlenebilecek bir tedavi mantığıyla kapanmaktadır.
İleri Okuma
- Pagenstecher M. (1871). Beiträge zur Lehre vom hämorrhagischen Glaucom. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 17:98.
- Coats G. (1906). Further cases of thrombosis of the central vein. Royal London Ophthalmic Hospital Reports, 16:516.
- Salus R. (1928). Rubeosis iridis diabetica, eine bisher unbekannte diabetische Irisveränderung. Medizinische Klinik, 24:256–258.
- Fralick FB. (1945). Rubeosis Iridis Diabetica. American Journal of Ophthalmology, 28:—.
- Lisman JV. (1948). Rubeosis Iridis Diabetica. American Journal of Ophthalmology, 31:—.
- Weiss DI, Shaffer RN, Nehrenberg TR. (1963). Neovascular glaucoma complicating carotid-cavernous fistula. Archives of Ophthalmology, 69:304–307.
- Tamura T. (1969). Electron microscopic study of the small blood vessels in rubeosis iridis diabetica. Japanese Journal of Ophthalmology, 13:65.
- Laatikainen L. (1979). Development and classification of rubeosis iridis in diabetic eye disease. British Journal of Ophthalmology, 63:150–156.
- Tolentino MJ, Miller JW, Gragoudas ES, et al. (1996). Vascular Endothelial Growth Factor Is Sufficient to Produce Iris Neovascularization and Neovascular Glaucoma in a Nonhuman Primate. Archives of Ophthalmology, 114:964–970.
- Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, et al. (1998). Vascular Endothelial Growth Factor in Aqueous Humor of Patients with Neovascular Glaucoma. Ophthalmology, 105:232–237.
- Wakabayashi T, Oshima Y, Sakaguchi H, et al. (2008). Intravitreal bevacizumab to treat iris neovascularization and neovascular glaucoma secondary to ischemic retinal diseases. Ophthalmology, 115:1571–1580.
- Kang JY, Nam KY, Lee SJ, Lee SU. (2013). The effect of intravitreal bevacizumab injection before Ahmed valve implantation in patients with neovascular glaucoma. International Ophthalmology, 34:793–799.
- Havens SJ, Gulati V. (2015). Neovascular Glaucoma. International Ophthalmology Clinics, 55(2):—.
- Senthil S, Dada T, Das T, et al. (2021). Neovascular glaucoma – A review. Indian Journal of Ophthalmology, 69(3):525–534.
- Urbonavičiūtė D, Buteikienė D, Janulevičienė I. (2022). A Review of Neovascular Glaucoma: Etiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Medicina (Kaunas), 58(12):1870.
- American Academy of Ophthalmology – EyeWiki Ekibi. (güncellenen sürüm, 2022). Neovascular Glaucoma. EyeWiki (tarihsel özet ve referans bağlantıları).
