Halk dilinde: kan zehirlenmesi.
Sepsis, vücudun bağışıklık sistemi tarafından bir enfeksiyona karşı tetiklenen, genellikle yaygın iltihaplanmaya neden olan ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden çoklu organ işlev bozukluğuna ilerleyen ciddi bir sistemik yanıttır. Sepsisin yalnızca bir kan enfeksiyonu değil, vücudun herhangi bir yerinde başlayabilen ve sistemik etkileri olan karmaşık bir bağışıklık tepkisi olduğunu ayırt etmek önemlidir.
Sepsisin Gelişen Tanımları
Tarihsel olarak sepsis terimi kandaki patojenlerin varlığı (bakteriyemi) ile ilişkilendirilmiştir. Ancak zaman içinde tanımlar, vücudun enfeksiyona verdiği tepkiyi vurgulayacak şekilde değişmiştir:
- 1991 Konsensüsü (SIRS Kriterleri): Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS)** kriterleri, enfeksiyonla birlikte inflamasyonun klinik belirtilerini gerektiriyordu. SIRS kriterleri, kalp atış hızında artış, solunum hızı, anormal beyaz kan hücresi sayısı ve ateş gibi anormallikleri içermekteydi.
- Schuster ve Werdan’ın Tanımı (2005): Sepsisi, kan dolaşımına giren mikrobiyal patojenlere karşı bir dizi hücresel ve bağışıklık tepkisini tetikleyen, yaşamı tehdit eden semptomlar ve patofizyolojik tepkiler dizisi olarak tanımlamıştır.
- Sepsis-3 (2016): En son Sepsis-3 tanımı, SIRS kriterlerinden uzaklaşarak sepsisin ayırt edici özelliği olarak yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonuna odaklanmaktadır. Sepsisi, organ yetmezliğine yol açan kontrolsüz bir bağışıklık tepkisi olarak tanımlar ve sepsisin hayati organlar üzerindeki etkisini ölçmek için SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skorunu kullanır.
Sepsisin Nedenleri ve Kökenleri
Sepsis, vücudun çeşitli bölgelerinde başlayan çok çeşitli enfeksiyonlardan, en yaygın olarak bakteriyel enfeksiyonlardan, ancak viral ve mantar kaynaklarından da gelişebilir:
- Yaygın Nedenler: Staphylococcus aureus ve Streptococcus pneumoniae gibi bakteriler, özellikle enfeksiyonlar akciğerler (pnömoni), idrar yolları, deri veya karın gibi bölgelerden yayıldığında sepsise sıklıkla karışır.
- Diğer Enfeksiyonlar: Daha az yaygın olmakla birlikte, virüsler (ör. COVID-19, grip) ve mantarlar da özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde sepsisi tetikleyebilir.
Bir enfeksiyon yayıldığında, vücudun bağışıklık sistemi aşırı tepki vererek aşırı miktarda enflamatuar molekül salgılayabilir. Bu abartılı bağışıklık tepkisi, yaygın iltihaplanmaya yol açarak kan akışını ve organlara oksijen iletimini tehlikeye atabilir ve sonunda organ yetmezliğiyle sonuçlanabilir.
Sepsisin Klinik Belirtileri ve Semptomları
Sepsis, sistemik enflamatuar yanıt ve çoklu organlar üzerindeki etkisi nedeniyle geniş bir semptom yelpazesi sunar. Belirtiler enfeksiyonun kaynağına bağlı olarak önemli ölçüde değişebilir, ancak bazı yaygın göstergeler şunlardır:
- Erken Belirtiler**:
- Hızlı Kalp Atışı ve Solunum: Genellikle ilk fizyolojik belirtiler arasında yer alan bu değişiklikler, vücudun sistemik enflamasyona verdiği ilk tepkiyi yansıtır.
- Ateş, Titreme veya Üşüme Hissi: Ateş yaygın bir enflamatuar yanıttır, ancak bazı hastalar özellikle şiddetli sepsiste hipotermi yaşayabilir.
- Yorgunluk, Halsizlik veya Uyuşukluk: Vücut enfeksiyonla mücadele etmek için enerjisini yeniden yönlendirdiğinden, hastalar kendilerini bitkin hissedebilir.
- İleri Belirtiler**:
- Düşük Kan Basıncı (Hipotansiyon): İlerleyen sepsisin kritik bir göstergesi olan düşük kan basıncı şoka ve organ perfüzyonunun bozulmasına yol açabilir.
- Nefes Darlığı: Akciğer tutulumu veya sistemik enflamasyon solunum sıkıntısına neden olarak nefes almada zorluğa yol açabilir.
- Konfüzyon veya Yönelim Bozukluğu: Beyne giden kan akışı azaldıkça, hastaların kafası karışabilir veya yönlerini şaşırabilirler.
- Şiddetli Kas Ağrısı ve İdrar Çıkışında Azalma: Böbreklerin ve kasların azalmış kan akışı ve enflamasyondan etkilendiğini gösteren sistemik tutulum ve çoklu organ sıkıntısı belirtileri.
Sepsis Sınıflandırması
Sepsis, enfeksiyon bölgesine, patojen türüne ve şiddetine göre sınıflandırılır. İşte temel sınıflandırmalar:
- Seviyeye Dayalı Sınıflandırma:
- Bakteriyemi**: Sistemik yanıt olmaksızın kan dolaşımında bakteri bulunması; sepsis olması gerekmez ancak buna ilerleyebilir.
- Septikopemi: Sistemik enfeksiyon yayılımına bağlı çoklu apse oluşumları ile seyreden sepsis.
- Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS)**: Enfeksiyona karşı sistemik enflamatuar yanıtı yansıtır ve kontrol edilmezse sepsise ilerleyebilir.
- Septik Şok**: Sepsisin tehlikeli derecede düşük kan basıncına ve çoklu organ yetmezliğine yol açtığı, yoğun tıbbi bakım gerektiren, hayatı tehdit eden ileri bir aşama.
- Fulminan Sepsis: Genellikle pediatrik vakalarda görülen, Neisseria meningitidis gibi bakterilerin neden olduğu, hızla ilerleyen ve şiddetli bir sepsis şeklidir. Ani, hayatı tehdit eden semptomlara neden olabilir.
Uzun Vadeli Etkiler ve Komplikasyonlar
Sepsis, toplu olarak post-sepsis sendromu olarak bilinen bir dizi uzun vadeli sonuca yol açabilir. Şiddetli sepsis veya septik şoktan kurtulanlar yaşayabilir:
- Kronik Yorgunluk ve Kas Güçsüzlüğü: Günlük aktiviteleri ve yaşam kalitesini etkileyebilen kalıcı semptomlar.
- Bilişsel Bozukluklar: Hafıza kaybı, konsantrasyon güçlükleri ve hatta anksiyete ve depresyon gibi ruh hali değişiklikleri hayatta kalanlarda yaygındır.
- Organ Fonksiyon Bozukluğu: Organların ciddi şekilde tehlikeye girdiği durumlarda, hayatta kalanlar böbrek fonksiyonu, akciğer kapasitesi veya kardiyovasküler sağlıkla ilgili devam eden zorluklar yaşayabilir.
Sepsis Teşhisi
Sepsis teşhisi, tek bir kesin testin olmaması nedeniyle karmaşıktır. Teşhis, organ fonksiyonunu, enfeksiyon kaynağını ve vücudun verdiği yanıtın şiddetini değerlendirmek için klinik belirtiler, laboratuvar testleri ve görüntüleme kombinasyonuna dayanır. Teşhis sürecinin temel bileşenleri şunları içerir:
Klinik Belirtiler: Sağlık uzmanları ilk olarak sepsisin erken göstergelerini belirlemek için yaşamsal belirtileri değerlendirir:
- Kalp Atış Hızında Artış**: Taşikardi veya yüksek kalp hızı, genellikle vücudun enfeksiyona verdiği tepkiyi işaret eder.
- Düşük Kan Basıncı**: Hipotansiyon, ilerleyen sepsisin kritik bir göstergesidir ve septik şoka yol açabilir.
- Artmış Solunum Hızı**: Yüksek solunum hızları vücutta stres ve potansiyel solunum sıkıntısına işaret eder.
- Değişen Mental Durum**: Konfüzyon veya oryantasyon bozukluğu beyin hipoperfüzyonuna işaret edebilir.
Laboratuvar Testleri: Çeşitli testler enfeksiyonun ciddiyetinin ve organ fonksiyonlarının daha kesin bir şekilde anlaşılmasını sağlar:
- Kan Testleri: Tam kan sayımı (CBC), bağışıklık tepkisine işaret eden yüksek beyaz kan hücrelerini ortaya çıkarabilir. Sepsiste Laktat seviyeleri ve C-reaktif protein (CRP) seviyeleri de yaygın olarak yükselir.
- Kan Kültürleri**: Kültürler sorumlu patojenin belirlenmesine yardımcı olabilir, ancak bu süreç zaman alabilir ve ilk tedavi genellikle spesifik sonuçlar elde edilmeden önce başlar.
- Diğer Kültürler**: Enfeksiyon kaynağı belirsizse idrar, balgam ve yara kültürleri alınır.
- Arteriyel Kan Gazı (ABG)**: Sepsiste solunum komplikasyonları yaygın olduğundan, akciğer fonksiyonunu değerlendirmek için kandaki oksijen seviyelerini analiz eder.
Görüntüleme Çalışmaları: Röntgen, BT taraması veya ultrason gibi görüntüleme yöntemleri, akciğerlerde zatürre veya karında apse gibi enfeksiyon kaynağını tespit edebilir.
Teşhis Üzerine Acil Eylemler
Sepsis şüphesi varsa veya doğrulanırsa, ciddi organ hasarı ve septik şoka ilerleme riskini azaltmak için hızlı müdahale şarttır. Acil tedavi şunları içerir:
- Hızlı Antibiyotik Uygulaması**: Bakteriyel enfeksiyona karşı koymak için hastalara tipik olarak *teşhisten sonraki bir saat içinde* geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır.
- Sıvı Resüsitasyonu**: Kan basıncını stabilize etmek ve organlara yeterli kan akışını sağlamak için intravenöz (IV) sıvılar verilir.
Sepsis Tedavisi
Sepsis için tedavi protokolü tipik olarak üç ana bileşeni içerir: Antibiyotikler, IV sıvılar ve vazopressörler. İşte her birine derinlemesine bir bakış:
Antibiyotikler:
- Geniş Spektrumlu Antibiyotikler**: Başlangıçta, geniş spektrumlu antibiyotikler çok çeşitli potansiyel patojenleri hedef almak için uygulanır. Örnekler şunları içerir:
- Ceftriaxone (Rocephin)
- Piperasilin-tazobaktam
- Cefepime (Maxipime)
- Ceftazidime (Fortaz)
- Staphylococcus aureus* gibi Gram-pozitif bakteriler için Vankomisin (Firvanq).
- Özellikle Gram-negatif bakteriler için etkili olan ciprofloxacin (Cipro) ve levofloxacin (Levaquin) gibi Fluoroquinolones.
- Hedefe Yönelik Antibiyotikler**: Kültürlerden spesifik patojen belirlendikten sonra, tedavi daha hedefe yönelik antibiyotiklere ayarlanarak direnç ve yan etki riski azaltılır.
İntravenöz (IV) Sıvılar:
- Kristaloidler**: Normal salin veya laktatlı Ringer solüsyonu gibi sıvılar, yeterli kan basıncını ve organ perfüzyonunu korumak için yaygın olarak uygulanır.
- Yanıtın İzlenmesi: Çok fazla sıvı akciğer ödemi gibi komplikasyonlara yol açabileceğinden sıvı tedavisi dikkatle izlenir. Sağlık uzmanları sıvı uygulamasını hastanın genel durumu ve yaşamsal belirtileriyle dengeler.
Vazopressörler:
- Amaç**: Sıvı resüsitasyonuna rağmen kan basıncı düşük kalırsa, kardiyovasküler fonksiyonu stabilize etmek için vazopresörler (kan damarlarını daraltan ve kan basıncını yükselten ilaçlar) uygulanır.
- Yaygın Vazopressörler**:
- Norepinefrin: Etkinliği ve nispeten düşük yan etki profili nedeniyle septik şok için ilk seçenektir.
- Ek desteğe ihtiyaç duyulursa Epinefrin ve dopamin de kullanılabilir.
Yardımcı Tedaviler:
- Kortikosteroidler: Ağır vakalarda, özellikle kan basıncının dengelenmesi zor olduğunda, bazen *hidrokortizon (Solu-Cortef)* gibi kortikosteroidler uygulanır. Bu ilaçlar enflamasyonu azaltır ve septik şokta kardiyovasküler yanıtı stabilize etmeye yardımcı olabilir.
- Diğer Destekleyici Tedaviler: Solunum yetmezliği olan vakalarda mekanik ventilasyon gerekebilir. Sepsis böbrek fonksiyon bozukluğuna yol açmışsa diyaliz de gerekli olabilir.
Sepsiste Sık Kullanılan İlaçlar
- Cefepime (Maxipime): Genellikle intravenöz enjeksiyon olarak verilen, geniş bir bakteri spektrumuna karşı etkili dördüncü nesil bir sefalosporin antibiyotik.
- İmipenem-silastatin (Primaxin IV): Çoklu dirençli bakterilerden şüphelenilen ciddi enfeksiyonlar için kullanılan, damardan verilen bir kombinasyon antibiyotik.
- Gentamisin: İntravenöz enjeksiyon yoluyla uygulanan, özellikle Gram-negatif bakteriyel enfeksiyonlar için etkili bir aminoglikozid antibiyotik.
- Hidrokortizon (Solu-Cortef): Özellikle septik şok vakalarında şiddetli enflamatuar tepkileri yönetmek için intravenöz olarak uygulanan bir kortikosteroid.
Devam Eden Araştırmalar ve Gelecekteki Yönelimler
Gelişmelere rağmen, sepsis, kısmen çeşitli sunumları ve hızlı müdahale ihtiyacı nedeniyle yönetilmesi karmaşık bir durum olmaya devam etmektedir. Devam eden araştırmalar, sepsis mortalitesini en aza indirmek ve iyileşme sonuçlarını iyileştirmek için daha erken teşhis, iyileştirilmiş terapötik protokoller ve kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımları için biyobelirteçleri araştırmaktadır.
Keşif
1. Sepsis Benzeri Durumların Erken Tanınması (Hipokrat ve Galen)
- MÖ 400 gibi erken bir tarihte Hipokrat, “kan zehirlenmesini” enfeksiyon ve sistemik etkilerle kendini gösteren tehlikeli bir durum olarak tanımlamış ve sepsisin kavramsallaştırılmasının temelini atmıştır.
- “Sepsis” kelimesinin kendisi Yunanca ‘çürüme’ veya ‘kokuşma’ anlamına gelen kelimeden gelmektedir. Eski hekimler, belirli enfeksiyonların vücutta genel bir “çürümeye” neden olduğunu anlamışlardı, ancak tedavileri, “kötü huyların” yayılmasını engellemek için genellikle koter ve bitkisel karışımlar içeren ilkel yaklaşımlarla sınırlıydı.
Antik yunancada σήψ (sḗps) ısırınca çürümeye sebep olan bir sürüngen —> σήπειν (sḗpein) bozulmak, çürümektir. σῆψις(sêpsis) çürüme, kokuşma
2. Mikrop Hastalık Teorisi (19. Yüzyıl)
- 1800’lerin sonlarında, Louis Pasteur ve Robert Koch gibi bilim insanları tarafından mikrop teorisinin geliştirilmesi tıpta devrim yarattı. Pasteur’ün fermantasyon üzerine çalışması ve Koch’un Bacillus anthracis gibi patojenleri tanımlaması, sepsise yol açanlar da dahil olmak üzere enfeksiyonlardan mikroorganizmaların sorumlu olduğuna dair kanıt sağladı.
- Mikrop teorisinden önce, sepsisin genellikle vücut sıvılarındaki dengesizlikten veya miazmadan (kötü hava) kaynaklandığı düşünülüyordu. Koch’un belirli mikropların hastalığa nasıl yol açtığını gösteren önermeleri, hedefe yönelik enfeksiyon kontrolünün önünü açmış ve Joseph Lister’in öncülüğünde cerrahide antiseptik uygulamalara zemin hazırlamıştır.
3. Cerrahide Antisepsi (1860’lar-1870’ler)
İngiliz cerrah *Joseph Lister* Pasteur’ün mikrop teorisini cerrahi ortamlarda enfeksiyonları önlemek için uyguladı. Lister, karbolik asit gibi antiseptikler kullanarak cerrahi ölüm oranlarını büyük ölçüde azalttı. Bu, ameliyat sonrası sepsise yol açabilecek enfeksiyonları önlemek için hedeflenen en eski yöntemlerden biriydi.
Lister’in antiseptik teknikleri başlangıçta şüpheyle karşılandı, ancak zamanla enfeksiyonları azaltmadaki başarıları cerrahi uygulamaları dönüştürdü. Lister’in çalışmaları, enfeksiyonların önlenmesinin önemini ortaya koyarak modern sepsis kontrolünün başlangıcını oluşturmuştur.
4. Antibiyotiklerin Tanıtımı (1928-1940’lar)
Alexander Fleming tarafından 1928’de penisilinin keşfi ve ardından İkinci Dünya Savaşı sırasında seri üretime geçilmesi, enfeksiyonların tedavisinde devrim yarattı ve genellikle sepsise yol açan bakteriyel enfeksiyonlarla mücadele etmek için güçlü bir araç sağladı.
1940’larda antibiyotiklerin yaygın olarak bulunması, sepsis tedavisini dönüştürerek genellikle ölümcül olan bir durumu etkili bir şekilde tedavi edilebilen bir duruma dönüştürdü. Fleming’in antibiyotik direnci konusundaki uyarısı, sepsis gibi bulaşıcı hastalıkların yönetiminde yalnızca antibiyotiklere güvenmenin zorluklarını da vurgulamıştır.
5. SIRS Kriterleri (1991)
1991 yılında Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji (ACCP) ve Kritik Bakım Tıbbı Derneği (SCCM) uzmanlarından oluşan bir panel, sepsis tanısının standardize edilmesine yardımcı olan Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) kriterlerini geliştirdi. Sepsis, şüpheli veya doğrulanmış bir enfeksiyonla birlikte SIRS olarak tanımlanmıştır.
SIRS kriterleri, klinisyenlerin ateş, taşikardi ve lökositoz gibi fizyolojik belirteçlere dayanarak sepsisi tanımlamasını sağlayarak objektif tanı kılavuzlarına doğru önemli bir adımı temsil etmiştir. Ancak, SIRS semptomları enfeksiyöz olmayan durumlarda da ortaya çıkabildiğinden, kriterler özgüllükten yoksun olduğu için eleştirilere maruz kalmıştır.
6. Sepsis-3 Tanımına Evrim (2016)
SIRS kriterlerindeki sınırlamalara yanıt olarak 2016 yılında SCCM ve Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği (ESICM) tarafından Sepsis-3 tanımı geliştirilmiştir. Sepsis, ciddiyeti ölçmek için SOFA (Sıralı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi) skoru kullanılarak “enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtının neden olduğu yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu” olarak yeniden tanımlandı.
Bu güncellenmiş tanım, sepsisin karmaşık, düzensiz bir bağışıklık yanıtı olarak anlaşılmasındaki gelişmeleri yansıtarak, inflamatuar yanıt yerine organ disfonksiyonunu vurgulamıştır. SOFA skoru, tanısal doğruluğu artırmak ve hasta sonuçlarını daha iyi tahmin etmek için tasarlanmıştır.
7. Destekleyici Bakım ve Erken Hedefe Yönelik Tedavideki Gelişmeler (EGDT, 2001)
Dr. *Emanuel Rivers* 2001 yılında sepsis için Erken Hedefe Yönelik Tedaviyi (EGDT) tanıttı. Rivers’ın yaklaşımı, sepsis hastaları arasında hayatta kalma oranlarını iyileştirmek için hızlı sıvı resüsitasyonu, antibiyotikler ve yakın izleme protokolünü kullandı.
EGDT, sepsis yönetiminde zamanında müdahalenin önemini vurgulamış, erken ve agresif tedavinin sepsis hastalarının hayatta kalma oranlarını artırabileceğini vurgulamıştır.
İleri Okuma
- Bone, R. C., Balk, R. A., Cerra, F. B., et al. (1992). Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest, 101(6), 1644–1655.
- Schuster, H. P., & Werdan, K. (2005). Sepsis – Definitions, Pathophysiology, and Clinical Treatment. Intensive Care Medicine, 31(3), 334–341.
- Dellinger, R. P., Levy, M. M., Rhodes, A., et al. (2013). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Critical Care Medicine, 41(2), 580–637.
- Marshall, J. C. (2014). Why Have Clinical Trials in Sepsis Failed? Trends in Molecular Medicine, 20(4), 195–203.
- Hotchkiss, R. S., & Moldawer, L. L. (2014). Parallels between Cancer and Infectious Disease. Journal of Clinical Investigation, 124(7), 3146–3158.
- Cohen, J., Vincent, J. L., Adhikari, N. K., et al. (2015). Sepsis: A Roadmap for Future Research. Lancet Infectious Diseases, 15(5), 581–614.
- Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Journal of the American Medical Association, 315(8), 801–810.
- Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., et al. (2017). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–377.
- Prescott, H. C., & Angus, D. C. (2018). Enhancing Recovery from Sepsis: A Review. Journal of the American Medical Association, 319(1), 62–75.
- Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Medicine, 47(11), 1181–1247.
