Ses teli felci

1) İlk sezgiler ve sessizliğin anatomisi: larinks, ses ve sinir fikrinin doğuşu (Antik Çağ)

Antik hekimler, sesin boğazla ilişkisini elbette biliyordu; fakat larinksin “dinamik bir kapı” gibi çalışan kas-iskelet düzenini ve bunun sinirle yönetildiğini, bugünkü anlamda mekanistik bir çerçeveye oturtmak çok daha zordu. Larinks, dışarıdan bakıldığında erişilmez; içeriden bakıldığında ise (o çağın koşullarında) neredeyse görünmezdi. Bu nedenle erken dönem, daha çok işlevsel sezgiler ve yaralanma/boğulma gibi dramatik klinik tablolar üzerinden yürüdü.

Bu sis perdesini ilk belirgin biçimde aralayan kişi, 2. yüzyılda Roma’da çalışan hekim-anatomist Galenos (Galen) oldu. Galen’in katkısı, yalnız “bir sinir var” demek değildi; sinirin yolunu ve sesle ilişkisini deneysel gösteri düzeyine taşımasıydı. Canlı hayvanda (klasik anlatıda domuz) boyunda belirli bir sinir kesildiğinde hayvanın çığlığının bir anda kesilmesi, seyirci için neredeyse büyü bozucu bir gösteriydi: sesin, görünmez bir ip gibi, belli bir anatomik yapı üzerinden taşındığı anlaşılmıştı. Galen bu sinirleri “geri dönen” (rekürren) olarak kavramsallaştırdı; çünkü sinirin göğüsten aşağı inip tekrar yukarı tırmanması, anatominin düz çizgili beklentisini kırıyordu. Böylece, sesin merkezine “sinirsel kontrol” fikri yerleşmeye başladı.

Bu noktada henüz “ses teli felci” diye adlandırılacak klinik sendrom, modern anlamıyla tanımlı değildi. Fakat temel taş döşenmişti: larinksin hareketi sinire bağlıydı; sinir zarar görürse ses değişirdi.

2) Görünmeyeni görünür kılmak: laringoskopinin icadı ve ses tellerinin canlı gözlemi (19. yüzyıl ortası)

Galen’in gösterisi, sesin sinirle ilişkisini güçlü biçimde işaret ediyordu; yine de larinks içinin canlı gözlemi mümkün olmadığı sürece, hareket kusurlarını sistematik biçimde sınıflamak zordu. 19. yüzyılın ortasında, tıp tarihinde ender görülen bir şey oldu: keşfi yapan kişi bir cerrah ya da anatomist değil, bir şan pedagogu idi.

Manuel Patricio Rodríguez García (Manuel García), 1854’te şarkı söyleme sırasında larinksin nasıl davrandığını görmek için bir diş aynası ve ışık yansıtma düzeniyle kendi larinksini gözlemledi. Bu, dolaylı laringoskopinin doğuşuydu. García’nın motivasyonu doğrudan klinik değil, vokal tekniğin fizyolojik temeliydi; fakat buluşunun tıbba etkisi muazzam oldu: ses telleri ilk kez yaşayan insanda, hareket ederken izlenebilecekti. Artık “sesin bozulması” soyut bir şikâyet olmaktan çıkıp, vokal kıvrımların pozisyonu ve hareketi üzerinden betimlenebilir bir olguya dönüşüyordu.

García’nın keşfini tıp dünyasına yerleştiren ve yöntemini klinik pratikte yaygınlaştıran isimler arasında iki figür öne çıkar: Ludwig Türck ve Johann Nepomuk Czermak. 1850’lerin sonunda, özellikle Czermak’ın aynalı laringoskopiyi sistematikleştirip gösterilerle tanıtmasıyla, dolaylı laringoskopi Avrupa tıbbında hızla yayıldı. Bu dönem, ses teli felcinin keşif hikâyesinde kritik bir dönemeçtir: çünkü artık hekim, ses teli hareketsizliğini “varsaymak” yerine “görmek”teydi. Klinik sendromların sınıflanması ve nedensellik tartışmaları için gözlem zemini oluştu.

3) Nörolaringolojinin doğuşu: felcin klinik haritası ve “Semon’un yasası” tartışması (19. yüzyıl sonu)

Gözlem mümkün olunca, sıradaki büyük hamle doğal olarak sınıflama ve açıklamaydı: “Hangi sinir bozulursa vokal kıvrım hangi pozisyonda kalır? Neden bazen nefes darlığı ağır, bazen ses kaybı baskın olur?”

Bu soruları disiplin haline getiren kişi, 19. yüzyıl sonu ile 20. yüzyıl başı arasında etkisi belirginleşen Sir Felix Semon oldu. Semon, larinks kaslarının felç paternleriyle sinir hasarının şiddeti/yerleşimi arasında düzen aradı ve özellikle abduktor kasların (vokal kıvrımları açan kasların) daha “kırılgan” olduğu fikri etrafında formüle edilen, tarihe “Semon’un yasası” olarak geçen çerçeveyi ortaya koydu. Bu yasa, sonraki yüzyılda defalarca tartışılacak, yeniden yorumlanacak ve kısmen sınırları çizilecek bir klinik sezgi olarak önemini koruyacaktı: larenkste felç sadece “hareketsizlik” değil, kas grupları arasındaki dengenin bozulmasıydı.

Semon’un döneminde bir başka kritik kavrayış da şuydu: ses teli felci, tek başına bir “larinks hastalığı” değil, boyun ve göğüs anatomisine yayılan daha geniş bir patolojinin yüzeyde görünen işareti olabilirdi. Sol rekürrent sinirin göğüste uzun seyri nedeniyle mediastinal kitleler, aort patolojileri ve akciğer kaynaklı hastalıklar, larinkste ses kısıklığı ile kendini ele verebilirdi. Böylece ses teli felci, bir tür “nörolojik-cerrahi işaret” niteliği kazandı.

4) Dolaylı aynadan doğrudan bakışa: direkt laringoskopi ve modern hava yolu cerrahisinin eşiği (1895)

Aynalı laringoskopi, hareketi görmeyi sağlamıştı; fakat görüntü sınırlıydı ve girişimsel olanaklar kısıtlıydı. 1895’te Berlin’de Alfred Kirstein, elektrik ışığıyla aydınlatılmış bir düzenekle larinkse doğrudan bakmayı başardı; “autoscope” adını verdiği bu yöntem, direkt laringoskopinin öncüsü kabul edilir. Bu gelişme, yalnız tanıyı değil, larinksin girişimsel yönetimini de değiştirdi: yabancı cisim çıkarma, daha güvenli değerlendirme ve ileride gelişecek endoskopik cerrahinin zihinsel altyapısı için kapı aralandı.

Ses teli felcinin keşif hikâyesinde bu adım, “sadece görmek”ten “gerekirse müdahale etmek”e doğru bir zihniyet dönüşümüdür. Artık hekim, vokal kıvrımın hareketsizliğini belgelemenin yanı sıra, hava yolunu açma ya da ses üretimini iyileştirme fikrini daha somut düşünmeye başlayabilecekti.

5) Cerrahinin bedeli ve korunma fikrinin doğuşu: tiroid cerrahisi, RLN yaralanmaları ve Lahey dönemi (20. yüzyıl başı–1938)

19. yüzyılın sonu ve 20. yüzyılın başında tiroid cerrahisi gelişirken, ses teli felci yeni bir anlam kazandı: bazen hastalığın kendisi değil, tedavinin komplikasyonu olarak karşımıza çıkıyordu. Tiroid bezinin anatomik komşuluğu nedeniyle rekürrent sinir, ameliyatın tam kıyısında yer alıyordu. Bu dönemde cerrahlar, “başarılı tiroidektomi” ile “kalıcı ses kaybı/solunum sorunu” arasında ürpertici bir bağlantıyla yüzleşti.

1938’de Boston’da Frank H. Lahey, tiroid ameliyatlarında rekürrent sinir yaralanmalarını sistematik biçimde ele alan yaklaşımıyla bir dönüm noktası oluşturdu. Lahey’nin temel fikri, sinirin “şans eseri korunması” değil, rutin olarak bulunması, tanınması ve korunması gerektiğiydi. Bu, ses teli felci öyküsünde belirgin bir etik-teknik sıçramadır: komplikasyon kader olmaktan çıkar, önlenebilir risk haline gelir. Cerrahi anatominin öğretimi ve standardizasyonu bu dönemde hız kazanır; ses teli felci, cerrahın anatomik ustalığının bir sınavı gibi görülmeye başlanır.

6) “Hareketsizlik” ile “felç” arasındaki ayrım: laringeal elektromiyografinin sahneye çıkışı (20. yüzyıl ortası–sonu)

Laringoskopi, vokal kıvrımın hareket edip etmediğini gösteriyordu; fakat hareket etmeme her zaman sinir felci demek değildi. Eklem fiksasyonu, skar, mekanik engeller, inflamasyon veya travmaya bağlı kilitlenmeler, görüntüde felçle benzeşebilirdi. İşte bu noktada, larinksin içine sinir-kas işlevini ölçen bir “elektriksel mercek” gerekti.

Bu ihtiyaçla laringeal elektromiyografi (LEMG) giderek önem kazandı. Elektromiyografi, kasın sinirsel uyarılara verdiği yanıtı ve denervasyon-reinnervasyon izlerini değerlendirme potansiyeliyle, tanıyı bir üst katmana taşıdı: “kıpırdamıyor”dan “neden kıpırdamıyor?”a geçiş sağlandı. LEMG’nin klinikteki rolü zamanla iki ana eksende olgunlaştı:

• Ayırıcı tanı: gerçek nörojenik paralizi ile krikoaritenoid eklem fiksasyonu gibi mekanik durumların ayrımı
• Prognoz: denervasyon bulguları ve yeniden innervasyon işaretleri üzerinden iyileşme olasılığının öngörülmesi

Böylece ses teli felci, yalnız anatomiyle değil, nörofizyolojiyle de ölçülebilen bir durum haline geldi. “Beklemek mi, erken müdahale mi?” ikilemi, giderek daha bilimsel parametrelerle tartışılabilir oldu.

7) Sesin yeniden inşası: enjeksiyon laringoplasti, çerçeve cerrahisi ve reinnervasyon fikrinin evrimi (20. yüzyıl–21. yüzyıl)

Tanı olgunlaştıkça tedavi de rafineleşti. Ses teli felcinde sorun çoğu zaman “sesin tamamen yokluğu” değil, glottik kapanmanın kusurlu oluşuydu; bu da hava kaçağı, vokal yorgunluk ve aspirasyon riskini artırıyordu. Bu basit biyomekanik gerçek, tedavi stratejilerini iki büyük hedefe yöneltti:

1. Vokal kıvrımı orta hatta yaklaştırarak kapanmayı iyileştirmek (medyalizasyon)
2. Uzun vadede sinirsel kontrolü yeniden kazandırmak (reinnervasyon / pacing)

Enjeksiyon laringoplasti fikri, 20. yüzyılın başlarından itibaren çeşitli maddelerle denendi; erken dönem denemeler, uygun biyouyumluluk ve doku davranışı bilinmediği için bazen ağır komplikasyonlara yol açtı. 1960’larda Teflon gibi materyallerle “kalıcı hacim” arayışı öne çıktı; ardından 1980’lerde kollajen dönemi ve daha sonra 1990’lar–2000’lerde hiyalüronik asit ve kalsiyum hidroksiapatit gibi daha öngörülebilir, farklı kalıcılık profilleri sunan materyaller geniş kullanım alanı buldu. Bu süreç, ses teli felcinin tedavisinde “tek doğru” yerine, zamanlama ve hedefe göre seçilen materyal ve yöntem düşüncesini güçlendirdi.

Aynı yüzyıl içinde laringeal çerçeve cerrahisi (özellikle medyalizasyon tiroplastisi) de olgunlaştı: larenksin dış iskeleti üzerinden yapılan, ses telinin pozisyonunu mekanik olarak optimize eden yaklaşımlar, kalıcı glottik yetersizlikte etkili seçenekler sundu.

Buna paralel olarak, “sadece yer değiştirmek yetmez; sinirsel komut geri gelmeli” diyen bir damar da büyüdü: laringeal reinnervasyon. 20. yüzyıl başında kesilen rekürrent sinirin uç uca onarımı gibi erken fikirler, mikrosürjinin ve sinir rejenerasyonu bilgisinin gelişmesiyle çeşitlendi. Zamanla ansa cervicalis–RLN anastomozu gibi teknikler, özellikle tek taraflı paralizilerde kas tonusunu ve uzun dönem stabil fonksiyonu hedefleyen bir yaklaşım olarak belirginleşti. 1980’lerde belirli cerrahların sistematikleştirdiği yöntemler, 2000’ler ve sonrasında daha iyi hasta seçimi ve uzun dönem sonuç çalışmalarıyla güçlendi. Reinnervasyon artık “egzotik” bir fikir olmaktan çıkıp, belirli endikasyonlarda standarda yaklaşan bir seçenek haline geldi.

8) Korumanın teknolojisi: intraoperatif sinir monitörizasyonu ve sürekli izlem (1990’lar–2025)

Lahey’nin “siniri bul ve koru” ilkesi, modern çağda elektronik bir yardımcı kazandı: intraoperatif sinir monitörizasyonu (IONM). Başlangıçta aralıklı uyarılarla sinir bütünlüğünü kontrol eden yöntemler, zamanla sürekli monitörizasyon yaklaşımlarına doğru evrildi. Bu evrim, ses teli felci öyküsünde çok insani bir motivasyonla şekillenir: bir komplikasyon gerçekleştiğinde geri dönüş her zaman mümkün değildir; o halde komplikasyonun “olmak üzere olduğunu” ameliyat sırasında anlamak gerekir.

2020’ler ve özellikle 2025’e uzanan çağdaş literatürde, IONM’nin yalnız cerraha değil, anestezi yönetimine de bağlı bir ekip işi olduğu, standardizasyon ve performans parametrelerinin sonuçları etkilediği vurgulanır. Bu dönemin ruhu, “anatomi bilgisi + cerrahi teknik” ikilisinin yanına “fizyolojik geri bildirim + veri” katmanının eklenmesidir. Hatta 2025’te sinir monitörizasyon verilerinin yapay zekâ ile yorumlanmasına dönük değerlendirmeler, bu alanın bir sonraki eşiğini işaret eder: sinirin sesi kısılmadan önce, monitör sinyalindeki ince bir bozulmayı yakalayıp cerrahi stratejiyi anlık değiştirmek.

9) Hava yolunun yeniden canlandırılması: laringeal pacing ve “biyolojik protez” fikri (2010’lar–2025)

Ses teli felcinin en dramatik biçimi, iki taraflı vokal kıvrım paralizisidir; burada asıl sorun çoğu zaman ses değil, nefestir. Klasik cerrahi genişletme yöntemleri (kordotomi, aritenoidektomi vb.) hava yolunu açarken sesi ve aspirasyon riskini etkileyebilen ödünleşimler doğurur. Tam da bu nedenle, 21. yüzyılda giderek güçlenen bir hayal vardır: “Vokal kıvrımlar konuşurken kapanabilsin, nefes alırken açılabilsin.”

Bu hayalin çağdaş karşılığı laringeal pacing yaklaşımıdır: bir “laringeal pacemaker” ile özellikle inspirasyonda abduktor kasların uyarılması, böylece hava yolunun fizyolojiye daha yakın biçimde açılması hedeflenir. Klinik araştırma kayıtları ve 2024’te yayımlanan uzun dönem uyarım çalışmalarının işaret ettiği yön, bu teknolojinin yalnız deneysel bir fikir olmaktan çıkıp, seçilmiş olgularda gerçek bir rehabilitasyon paradigması haline gelmeye aday olduğudur. 2025’te güvenlik ve etkinlik değerlendirmelerine uzanan klinik denemeler, ses teli felci tarihinin modern sayfasını yazmaktadır: felci “telafi etmek” değil, kaybolan hareket programını yeniden kurmak.

10) Güncel yaklaşımın ruhu: çok-disiplinli nörolaringoloji ve kişiselleştirilmiş karar

Bugün ses teli felci, tek bir disiplinin sahiplenebileceği dar bir alan değildir. KBB, endokrin cerrahisi, göğüs cerrahisi, nöroloji, konuşma-dil terapisi, radyoloji ve anestezi; hepsi bu hikâyenin çağdaş aktörleridir. Tanıda yüksek çözünürlüklü endoskopi ve stroboskopi, LEMG’nin standardizasyonu, görüntüleme algoritmaları; tedavide ses terapisi, enjeksiyon laringoplasti, çerçeve cerrahisi, reinnervasyon ve pacing gibi seçenekler; bir “merdiven” gibi değil, hastanın zaman çizelgesi ve ihtiyaçlarına göre örülen bir ağ gibi kullanılır.

Bu noktaya gelene kadar geçen keşif süreci, bilimsel merakın tipik bir örneğidir: önce bir domuzun sesi kesilir ve sinirin varlığı anlaşılır; sonra bir şan hocası aynayla kendi gırtlağına bakar ve hareket görünür olur; bir klinisyen felç paternlerini yasa gibi formüle etmeye çalışır; bir cerrah siniri bulmayı rutinleştirerek komplikasyonu azaltır; nörofizyologlar kasın elektriğini okuyarak “felç mi değil mi?” sorusunu netleştirir; nihayet mühendislik, kayıp hareketi bir “ritim”le geri getirmeye aday olur. Ses teli felci, bu yüzden yalnız bir hastalık adı değil, tıbbın düşünme biçiminin de bir aynasıdır.

1. Galen (180). De Usu Partium. Antik tıp külliyatı; çeşitli baskılar.
2. Vesalius, A. (1543). De Humani Corporis Fabrica. Basel: Johannes Oporinus.
3. Willis, T. (1664). Cerebri Anatome: Cui Accessit Nervorum Descriptio et Usus. London: James Flesher.
4. Kirstein, A. (1895). Autoscopy and the first direct examination of the larynx. Smithsonian nesne kaydı ve tarihçe kaynakları üzerinden ikincil aktarım.
5. Lahey, F.H., Hoover, W.B. (1938). Injuries to the recurrent laryngeal nerve in thyroid operations: Their management and avoidance. Annals of Surgery, 108(4), 545–562.
6. Reinhard, M. (1995). Alfred Kirstein (1863–1922)—pioneer in direct laryngoscopy. Otolaryngology–Head and Neck Surgery / PubMed.
7. Feldmann, H. (2002). Diagnosis and therapy of diseases of the larynx in the 19th century. Otolaryngology–Head and Neck Surgery / PubMed.
8. Kaplan, E.L. (2009). History of the recurrent laryngeal nerve: from Galen to Lahey. Otolaryngology–Head and Neck Surgery.
9. Sataloff, R.T. (2010). Laryngeal electromyography: clinical application. Otolaryngologic Clinics of North America / PubMed.
10. Kuczkowski, J. (2012). Sir Felix Semon (1849–1921): Pioneer in Neurolaryngology. Journal of Voice / ScienceDirect.
11. Munin, M.C. (2016). Consensus statement: Using laryngeal electromyography for the diagnosis and treatment of vocal cord paralysis. Muscle & Nerve. doi:10.1002/mus.25090.
12. Weir, N. (2017). Manuel Patricio Rodriguez Garcia (1805–1906): The ‘inventor of the laryngoscope’ and world-renowned singing teacher. ENT & Audiology News.
13. Konturek, A., et al. (2018). The evolution and progress of mechanism and prevention of recurrent laryngeal nerve injury. Annals of Thyroid.
14. Korean Society of Laryngology, Phoniatrics and Logopedics (2020). Guidelines for the Management of Unilateral Vocal Fold Paralysis. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology; PMC.
15. Volk, G.F., et al. (2020). Laryngeal Electromyography. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology / PubMed.
16. Lith-Bijl, J.T., et al. (2020). Laryngeal Reinnervation: The History and Where We Are Now. Karger Publishers.
17. Krasnodębska, P. (2022). Laryngeal Electromyography in the Therapeutic Process of Patients with Vocal Fold Immobility or Dysmobility. Life (Basel).
18. Lee, Y.K. (2022). Non-recurrent laryngeal nerve and aberrant subclavian artery. BMJ Case Reports.
19. Allen, E. (2023). Anatomy, Head and Neck, Larynx Recurrent Laryngeal Nerve. StatPearls.
20. Rosen, R.D. (2023). Embryology, Aortic Arch. StatPearls.
21. Li, J.W. (2023). Non-recurrent laryngeal nerve injury associated with an aberrant right subclavian artery. Journal of Medical Case Reports; PMC.
22. Taniyama, Y. (2024). Prevention and Management of Recurrent Laryngeal Nerve Palsy in Minimally Invasive Esophagectomy: Current Status and Future Perspectives. Journal of Clinical Medicine, 13(24), 7611.
23. Mathew, A. (2024). Management Options for Bilateral Vocal Fold Impairment. Otolaryngologic Clinics of North America; Elsevier.
24. Torrecillas, V.F., et al. (2024). Long-Term Outcomes and Revision Rates in Laryngeal Reinnervation. The Laryngoscope.
25. Walluks, K., et al. (2024). Long-term stimulation by implanted pacemaker enables improved inspiration in bilateral vocal fold paresis. Scientific Reports.
26. Ji, S., et al. (2024). Systematic review with meta-analysis of intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery. Pakistan Journal of Medical Sciences.
27. Mes, S.D., et al. (2025). Laryngeal reinnervation for unilateral vocal fold paralysis in adults. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology; PMC.
28. Jung, J.Y., et al. (2025). Intraoperative Nerve Monitoring in Thyroid Surgery. Gland Surgery; PMC.
29. Merchavy, S., et al. (2025). Intraoperative Nerve Monitoring Parameters and Risk of Recurrent Laryngeal Nerve Injury. Biomedicines.
30. FI-Admin/BVSALUD (2025). Management of bilateral paralysis of the vocal cords. Bölgesel klinik rehber; PDF.
31. Vanderbilt Trials Today (2025). Bilateral laryngeal pacing safety evaluation (NCT04028674). ClinicalTrials.gov.

Tarihsiz (t.y.) kaynaklar – kronolojik yeri kesinleştirilemeyenler:
32. Mutlu, A.T. (t.y.). Tiroid Cerrahisinin Laringeal Komplikasyonları. Türkiye kaynaklı derleme; JournalAgent PDF.
33. Şişli Etfal (t.y.). The mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and the impact of continuous intraoperative nerve monitoring. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni.
34. Walsh, J. (t.y.). Galen’s Discovery and Promulgation of the Function of the Recurrent Laryngeal Nerve. PDF.
35. Jahn, A. (t.y.). A Short History of Laryngoscopy. PDF.