1. Terminoloji ve Etimoloji
- Spina: Latince “diken”, “omurga”, “sivri çıkıntı” anlamlarını taşır; anatomi terminolojisinde keskin, projekte kemik çıkıntılarını nitelemek için kullanılır.
- Ischiadicus / ischiadica: Latince ischium (os ischii) kökünden gelir; pelvisin arka-alt bölümünü oluşturan ischium kemiğiyle ilişkili anlamı taşır.
- Spina ischiadica: Sözcüğü sözcüğüne “ischium’a ait dikenimsi çıkıntı”; Türkçede sıklıkla iskial omurga veya iskial diken olarak çevrilir.
Not: Türkçe literatürde “iskial diken” ile “iskial omurga” terimleri eşanlamlı kullanılır; spina iliaca (ilium’a ait dikenler) ile karıştırılmamalıdır.
2. Pelvis Kemiklerinin Kısa Hatırlatması
Os coxae (kalça kemiği) embriyolojik olarak üç ana bileşenden oluşur: ilium, ischium ve pubis. Bu kemikler ergenlik döneminde birleşerek tek bir kemik görünümü alır, ancak anatomik tanımlarda sınırları önemini korur. Ischium kalça ekleminin (acetabulum) posteroinferior bölümünü yapar; üzerinde iki önemli yüzeysel landmark vardır: ischial tuberosity (iskial tüberozite) ve daha süperiormedial konumda ischial spine (iskial omurga).
3. Spina Ischiadica’nın Osteolojik Tanımı
- Konum: Ischium gövdesinin posterior kenarında, asetabulumun hemen arkasının alt kısmına doğru, fakat iskial tüberozitenin üstünde yer alan ince ve sivri bir kemik çıkıntıdır.
- Yönelimi: Genellikle posteromediale doğru projekte olur; klinik muayenede vajinal yoldan palpe edilebilen en önemli pelvik landmarklardan biridir.
- Komşular: Üstünde büyük siyatik çentik (incisura ischiadica major); altında küçük siyatik çentik (incisura ischiadica minor) bulunur.
- Yüzey özellikleri: Ligament tutunma yüzeyi olarak pürtüklü olabilir; kadavra ve kemik materyalde keskin bir çıkıntı halinde görülür.
4. Spina Ischiadica, Siyatik Çentikler ve Foramen Oluşumu
Pelvisin posterolateral duvarında yer alan iki çentik, bağlarla kapatılarak foramenlere dönüştürülür:
| Yapı | Çentiğin Adı | Bağ(lar) | Oluşan Foramen | Geçen Başlıca Yapılar (özet) |
|---|---|---|---|---|
| Üst | Büyük siyatik çentik | Sakrospinöz + sakrotüberöz | Foramen ischiadicum majus (büyük siyatik foramen) | Piriformis; supra-/infrapiriform bölmelerinden çıkan sinir ve damarlar (örn. siyatik sinir, superior/inferior gluteal demetler, pudendal sinir çıkış aşaması) |
| Alt | Küçük siyatik çentik | Sakrospinöz + sakrotüberöz | Foramen ischiadicum minus (küçük siyatik foramen) | Pudendal nörovasküler demet geri giriş; obturator internus tendonu; internal pudendal damarlar |
Rolü: Spina ischiadica bu iki çentik arasında “ayraç” görevi görür; sakrospinöz bağın tutunduğu kemik nokta olduğundan foramenlerin sınırlarının belirlenmesinde kilittir.
5. Bağlar: Sakrospinöz ve Sakrotüberöz
5.1 Sakrospinöz Bağ (Ligamentum sacrospinale)
- Proksimal tutunma: Sakrum ve koksiksin lateral kenarları.
- Distal tutunma: Spina ischiadica.
- Fonksiyonel etkiler: Büyük siyatik çentiğin alt kısmını sınırlar; pelvis boşluğunun stabilitesine katkı sağlar; foramenlerin anatomik organizasyonunda kilit rol oynar.
5.2 Sakrotüberöz Bağ (Ligamentum sacrotuberale)
- Proksimal tutunma: Sakrumun dorsolateral yüzeyi, koksiks ve iliumun posteroinferior kısımları.
- Distal tutunma: İskial tüberozite (büyük, oturma kemiği çıkıntısı).
- Fonksiyonel etkiler: Pelvik çıkışın posterolateral sınırını oluşturur; sakrospinöz bağ ile birlikte siyatik çentikleri foramenlere dönüştürür.
Klinik ilişki: Pudendal sinir bu iki bağ arasındaki “koridoru” kullanarak pelvis içinde yön değiştirir; bu nedenle injeksiyonlar, cerrahi gevşetmeler veya bağ-odaklı prosedürler nörolojik komplikasyon riskini taşır.
6. Nörovasküler Komşuluklar
6.1 Pudendal Sinir (S2–S4 ventral rami)
Güzergâh (özet):
- Pelvis içinde sakral pleksustan çıkar.
- Büyük siyatik foramen yoluyla (piriformis’in inferiorundan) pelvis boşluğunu terk eder.
- Spina ischiadica ve sakrospinöz bağın hemen medialinde/arka yüzünde yön değiştirir.
- Küçük siyatik foramen üzerinden geri girerek perinenin lateral duvarında (obturator internus fasyası içinde) Alcock kanalı (pudendal kanal) içine girer.
- Distal dallar: İnferior rektal sinirler, perineal dallar, dorsal penis/klitoris siniri.
Klinik önemi: Pudendal sinir bloklarında hedeflenen başlıca landmark spina ischiadicadır. İğne uç pozisyonunun doğrulanmasında floroskopi, ultrason veya palpasyon (vajinal/pararektal yaklaşım) kullanılabilir.
6.2 Internal Pudendal Arter ve Ven
- İç iliak arterin (anterior dal) önemli bir dalıdır.
- Pudendal sinirin güzergâhını büyük ölçüde takip eder: Büyük siyatik foramen → spina ischiadica etrafında kıvrılma → küçük siyatik foramen → pudendal kanal → perineal dallar (örn. inferior rektal, perineal, dorsal genital dallar).
- Pudendal blok sırasında intravasküler enjeksiyon riski vardır; aspirasyon şarttır.
6.3 Siyatik Sinir
- L4–S3 köklerinden köken alır; sakral pleksusun en büyük dalı.
- Genellikle büyük siyatik foramenin infrapiriform kısmından gluteal bölgeye çıkar.
- Spina ischiadica’ya yakın olmakla birlikte doğrudan temaslı bir ilişki göstermez; arada ligaman yapılar ve gluteal yumuşak dokular vardır.
- Kullanılan enjeksiyon tekniklerinde (örn. klasik gluteal, subgluteal, parasakral bloklar) anatomik referans noktası olarak spina ischiadica dolaylı önem taşır, ancak pudendal bloktaki kadar doğrudan hedef değildir.
Kullanıcı metninde “Spina ischiadica belirtileri” kapsamında sıralanan siyatik sinir irritasyonu nedenleri (disk hernisi, spinal stenoz, gebelik vb.) esasen proksimal sinir kökü veya sinirin daha üst düzey basılarına ilişkindir; iskial omurga kaynaklı doğrudan siyatik sıkışması oldukça nadirdir. Ayrımı aşağıda klinik bölümde açıklanmıştır.
7. Obstetrik Önemi
7.1 Doğum Sırasında Fetal İnen Kısmın İstasyonu
- Vajinal muayenede palpasyonla en güvenilir pelvik landmarklardan biri iskial omurgadır.
- Obstetrikte “station 0”, fetüsün prezentan kısmının (çoğunlukla baş) iskial omurgalar düzlemiyle aynı seviyeye geldiğini belirtir.
- Negatif istasyonlar (–1, –2 vb.) prezentan kısmın pelvis girişine daha yakın olduğunu; pozitif istasyonlar (+1, +2 vb.) ise pelvik çıkışa yaklaştığını gösterir.
- Fetal inişin değerlendirilmesinde doğum eylemi yönetimi için kritik bir ölçüttür.
7.2 Pelvik Dar Kanal Değerlendirmeleri
- Daha belirgin, medial projekte iskial omurgalar pelvik orta düzeyde daralma göstergesi olabilir.
- Distans arası (interspinous distance) doğum kanalının en dar ölçülerinden biridir; pelvik disproporisyon değerlendirmelerinde klinik ve radyolojik önem taşır.
8. Pudendal Sinir Bloğu
8.1 Endikasyonlar
- Doğum analjezisi (özellikle ikinci evre, epizyotomi onarımı).
- Küçük perineal cerrahi girişimler.
- Kronik perineal ağrı sendromlarının tanı amaçlı blokları.
- Bazı ürolojik prosedürler ve hemoroidektomiye yardımcı analjezi protokolleri.
8.2 Yaklaşımlar
- Transvajinal yaklaşım (kadın hastada yaygın):
- İşaret parmağı ile vajinal duvarda lateral/posterior yönde spina ischiadica palpe edilir.
- İğne (genellikle uzun spinal iğne tipi) parmak ucuna rehberlenir ve sakrospinöz bağ yakınından ilerletilir.
- Pudendal sinir ve internal pudendal damarların geçtiği nokta çevresine lokal anestezik enjekte edilir.
- Transperineal yaklaşım (her iki cinsiyette kullanılabilir):
- Perineal cilt üzerinden iskial omurga projeksiyonu hedeflenir; floroskopi, stimülasyon veya ultrason rehberliği kullanılabilir.
- İmaj rehberli teknikler:
- Ultrason eşliğinde: Transvajinal prob veya transperineal yaklaşım ile pudendal demetin izlenmesi.
- Floroskopi / BT: Intervansiyonel ağrı prosedürlerinde anatomik varyasyonların belirginleştirilmesi.
8.3 Uygulama İpuçları
- Aspirasyon testini ihmal etmeyin (intravasküler enjeksiyon riski).
- İki taraflı blok yapılacaksa toplam lokal anestezik dozu toksisite limitlerine göre ayarlayın.
- Rebound ağrı ve geçici hipoestezi hakkında hasta bilgilendirmesi yapılmalıdır.
9. Spina Ischiadica ve Ağrı Sendromları: Kavramsal Ayırım
Kullanıcı metninde “spina ischiadica” sanki siyatik sinir kökenli ağrı sendromuna eşdeğer bir klinik durum gibi sunulmuş; bu, klinik pratikte tam olarak doğru değildir. Aşağıdaki ayrımı yapmak öğretici olacaktır:
| Başlık | Gerçek Tanım | Ağrının Tipik Kaynağı | Spina Ischiadica ile İlişkisi |
|---|---|---|---|
| İskial omurga patolojileri | Travma (pelvik kırıklar), cerrahi sonrası yara, ligament rekonstrüksiyon sorunları | Lokalize pelvik ağrı | Direkt ilişkili; palpasyonla hassasiyet olabilir. |
| Pudendal nöropati / sıkışma | Pudendal sinirin sakrospinöz bağ çevresinde, Alcock kanalında ya da dallarında irritasyon | Perineal ağrı, yanma, hipoestezi | İskial omurga yakınındaki dönüş noktası kritik tuzaktır. |
| Siyatik sinir kaynaklı ağrı (siyatalji) | Disk hernisi, foraminal stenoz, piriformis sendromu vb. | Belden bacağa yayılan radiküler ağrı | Spina ischiadica anatomik landmark; primer etiyoloji nadiren burada. |
| İskial bursit / tüberozite sorunları | Oturma basısı, koşucular, uzun süre oturma | Oturmakla kötüleşen alt gluteal ağrı | İskial tüberozite ile ilgili; omurga ile karıştırılmamalı. |
Özet: Siyatik sinir ağrıları çoğunlukla lomber disk patolojileri veya piriformis düzeyindeki basılarla ilişkilidir; spina ischiadica bu anlamda genellikle dolaylı anatomik referans olup, primer sıkışma noktası değildir. Pudendal sinir sorunları ise iskial omurga çevresini daha yakından ilgilendirir.
10. Klinik Belirti ve Semptomlar: Ne, Ne Zaman?
Kullanıcı metninde listelenen semptomları daha anatomik olarak ayrıştırmak yararlı olacaktır.
10.1 Pudendal Sinir İrritasyonu / Nöropatisi
- Perinede yanma, batma, elektrik çarpması tarzında ağrı.
- Oturmakla kötüleşen, ayağa kalkınca hafifleyen ağrı (tipik pudendal nevralji paterni).
- Duyusal değişiklikler: Perine, labia / skrotum, penis / klitoris dorsal alanı.
- Sfinkter disfonksiyonu (idrar, dışkı kontrol sorunları) nöropati ilerlerse.
10.2 Siyatik Sinir İlişkili Radikülopati
- Bel-sakral bölgeden uyluk arkasına, baldıra, ayağa yayılan ağrı.
- Duyu kusurları dermatom dağılımında.
- Motor defisit: Hamstring zayıflığı, ayak bileği dorsifleksiyon kaybı (kök düzeyine bağlı).
- Pozitif düz bacak kaldırma testi (Lasegue).
10.3 Pelvik Doğum Muayenesi Bağlantılı Ağrı
- Vajinal muayenede iskial omurgaların palpasyonu ağrılı olabilir; inflamasyon, cerrahi skarlar, pelvik travma düşündürebilir.
11. Tanısal Yaklaşımlar
11.1 Klinik Muayene
- Vajinal palpasyon: Obstetrik ölçüm; pudendal blok öncesi landmark belirleme.
- Rektal palpasyon: Bazı ürolojik / proktolojik muayenelerde alternatif erişim.
11.2 Görüntüleme
- Konvansiyonel radyografi: Pelvik kırıklarda iskial yapı bütünlüğü.
- BT (CT): Kemik ayrıntı; komplike pelvik travma.
- MR: Yumuşak doku, sinir yolları, ligamentler; kronik pelvik ağrı değerlendirmeleri.
- Ultrason: Rehberli enjeksiyonlar; özellikle yüzeysel landmarkların doğrulanması.
12. Tedavi Yaklaşımları: Bağlı Nedene Göre
Aşağıdaki algoritma, “iskial omurga ile ilişkili ağrıya yaklaşım” için genel bir çerçeve sunar. Gerçek klinik karar her zaman hasta özelinde verilmelidir.
12.1 Basit / Mekanik Irritasyon (Hafif)
- Aktivite modifikasyonu (uzun süre oturma kısıtlanması).
- Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ).
- Lokal soğuk / ısı uygulamaları.
12.2 Pudendal Sinir Kaynaklı Ağrı
- Tanısal sinir bloğu (iskial omurga referanslı).
- Başarılı ise tekrarlayan terapötik bloklar.
- Refrakter olgularda: Pulsed RF, nöromodülasyon, cerrahi dekompresyon (ör. sakrospinöz bağ gevşetme).
- Eşlik eden pelvik taban disfonksiyonu varsa fizyoterapi.
12.3 Obstetrik / Doğum Yönetimi
- Pudendal blok ile ikinci evre doğum ağrısının azaltılması.
- Epizyotomi ve perineal laserasyon onarımlarında lokal analjezi.
12.4 Travma veya Cerrahi Komplikasyonlar
- Pelvik kırık stabilizasyonu.
- Sakrospinöz fiksasyon sonrası sinir irritasyonu → kliniğe göre gevşetme veya revizyon cerrahisi.
13. Cerrahide Spina Ischiadica: Yaklaşımlar ve Riskler
13.1 Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu (Pelvik Organ Prolapsusu Cerrahisi)
- Vajinal apeksin sakrospinöz bağa asılması tekniği.
- Spina ischiadica’ya çok yakın çalışılır; pudendal sinir ve internal pudendal damarlar risk altındadır.
- Postoperatif pudendal nevralji, gluteal ağrı, rektal duyuda değişiklikler olası komplikasyonlardır.
13.2 Nöromodülasyon / Sinir Stimülatörleri
- Kronik pelvik ağrıda hedefleyici elektrot yerleşimleri için iskial omurga referans kabul edilebilir.
14. Varyasyonlar ve Anatomik Nüanslar
- Spina ischiadica belirginliği bireyler arasında değişir: Bazılarında kısa ve künt, bazılarında uzun ve keskindir; palpasyon zorluklarına yol açabilir.
- Cinsiyete bağlı farklılıklar: Kadın pelvisinde doğum kanalına uyumlu genişleme nedeniyle yönelim farklılıkları olabilir; obstetrik değerlendirmede önemli.
- Kemik morfometrisi: Interspinous mesafe doğum eylemi yönetiminde kritik dar segment; obstetrik radyopelvimetride ölçülebilir.
15. Sık Karıştırılan Terimler: Hızlı Referans
| Doğru Terim | Yanlış/Karışabilecek Terim | Ne Farkı Var? |
|---|---|---|
| Spina ischiadica (iskial omurga) | İskial tüberozite | Omurga küçük ve sivri; tüberozite geniş, oturma yüzeyi. |
| Sakrospinöz bağ | Sakrotüberöz bağ | Tutunduğu distal kemik farklı: omurga vs tüberozite. |
| Pudendal sinir bloğu | Siyatik sinir bloğu | Farklı hedefler; biri perineal duyusal blok, diğeri alt ekstremite anestezisi. |
16. Klinik Senaryo Örnekleri
Senaryo A – Normal Doğumda Pudendal Blok
34 haftalık gebelik; multipar; epizyotomi planı. Vajinal palpasyonda her iki iskial omurga belirlenir, 1% lidokain ile bilateral pudendal sinir bloğu uygulanır. Epizyotomi onarımı analjezisiz yapılabilir.
Senaryo B – Kronik Bisikletçi Perine Ağrısı
Uzun mesafe bisikletçide oturmakla artan perineal uyuşma. Pudendal nöropati şüphesi. İmaj rehberli tanısal blok: Spina ischiadica hizasında sakrospinöz bağ derinliği hedeflenir. Semptom geçici olarak düzelirse tanı desteklenir.
Senaryo C – Pelvik Organ Prolapsusu Cerrahisi Sonrası Ağrı
Sakrospinöz ligament fiksasyonu yapılmış hastada postoperatif perineal yanma. Muhtemel pudendal irritasyon. Reoperatif değerlendirmede implant sütürlerinin iskial omurga yakınında siniri irrite ettiği görülür.
17. Öğrenme İçin Klinik-Temelli İnceleme Soruları
- Spina ischiadica’nın palpasyonu neden obstetrikte “station 0” belirlenmesinde altın standart landmarklardan biridir?
- Pudendal sinirin büyük siyatik foramenden çıkıp küçük siyatik foramene dönmesinde spina ischiadica ve hangi bağ(lar) kilit rol oynar?
- Pudendal blok uygularken intravasküler enjeksiyon riskini azaltmak için hangi anatomik ilişkiler dikkate alınmalıdır?
- Spina ischiadica ile siyatik sinir ilişkisi neden dolaylıdır ve klinikte bu ayrımı bilmek neden önemlidir?
Keşif
16. yüzyıl, insan bedeninin sırlarının sistematik biçimde çözülmeye başlandığı büyüleyici bir dönemdi. Rönesans’ın özgürleştirici havası yalnızca sanat ve edebiyata değil, aynı zamanda anatomiye de yansıdı. Bu dönemde, dönemin cesur anatomistleri – bilhassa Andreas Vesalius (1514–1564) – insan kadavralarını cesaretle açarak kemiklerin, kasların, sinirlerin birbirine nasıl bağlandığını ilk kez sistematik olarak belgeler hâline getirdiler.
İlk Tanımlar (16. yüzyıl)
Kelime ilk olarak 16. yüzyılın ortalarında Latince anatomik metinlerde geçti. “Spina” kelimesi, “diken” ya da “omurga” anlamına gelirken, “ischiadica” eki, iskium kemiğiyle olan anatomik ilişkiyi belirtmekteydi. Ancak bu dönemde bu yapı yalnızca kemiksel bir ayrıntı olarak kabul ediliyor, fonksiyonel veya klinik anlamda pek bir önem atfedilmiyordu. Vesalius’un De Humani Corporis Fabrica adlı eserinde pelvis bölgesindeki yapılar özenle çizilmiş olsa da, spina ischiadica’nın adı açıkça geçmez; fakat çentikler arasındaki sivri çıkıntı olarak illüstrasyonlarda yerini bulmuştur.
Klinik Anlamda Keşif ve İlişkilendirme (18.–19. yüzyıl)
- yüzyılın sonlarına doğru, özellikle siyatik ağrısı kavramı klinik literatürde daha sık görünür olmaya başladı. Ancak hastalar kalça, uyluk ve bacak boyunca hissedilen ağrıyı tanımlarken, anatomistler bu ağrının sinirsel bir kökenden mi, yoksa mekanik bir tuzaktan mı kaynaklandığını ayırt etmekte zorlanıyordu.
- yüzyıla gelindiğinde, anatomi bilgisi giderek derinleşmiş ve pelvisin sinir yollarıyla olan karmaşık ilişkileri daha sistematik biçimde anlaşılmıştı. Özellikle Fransız ve Alman anatomistler, pudendal sinirin spina ischiadica çevresinde bir dönüş yaptığına dikkat çekmeye başladılar. Bu dönemlerde pudendal sinirin bu omurga etrafındaki geçişi ile ağrı sendromları arasındaki bağlantılar ilk kez kurulmaya başlandı.
Modern Dönem: Görüntüleme Çağı (20. yüzyıl sonu – günümüz)
- yüzyılın ortalarında röntgen (X-ray) kullanımı yaygınlaşsa da, spina ischiadica gibi küçük kemiksel yapıların detaylı analizi sınırlıydı. Ancak 1980’lerin sonlarından itibaren BT (bilgisayarlı tomografi) ve MR görüntüleme tekniklerinin yaygınlaşması, bu küçük yapının klinik ve anatomik öneminin daha net görülmesini sağladı.
Artık doktorlar, kronik perineal ağrısı olan hastalarda spina ischiadica’nın komşuluğundaki yapıları ayrıntılı şekilde inceleyebiliyor, pudendal sinir sıkışmasının bu bölgedeki seyrini görüntüleyebiliyorlardı. Pudendal sinir blokları gibi girişimsel tedaviler de doğrudan bu anatomik yapı referans alınarak planlanmaya başladı.
İleri Okuma
- Vesalius, A. (1543). De Humani Corporis Fabrica Libri Septem. Basel: Johannes Oporinus.
- Testut, L. (1895). Traité d’anatomie humaine. Paris: Gaston Doin et Cie.
- Gray, H. (1918). Anatomy of the Human Body (20th ed., ed. Lewis, W. H.). Philadelphia: Lea & Febiger.
- Netter, F. H. (1989). Atlas of Human Anatomy. Summit, NJ: Ciba-Geigy Corporation.
- Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (1992). Clinically Oriented Anatomy. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. (6. baskı, 2013’te güncellenmiştir)
- Clemente, C. D. (1997). Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
- Standring, S. (Ed.). (2008). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (40th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier.
- Drake, R. L., Vogl, A. W., & Mitchell, A. W. M. (2010). Gray’s Anatomy for Students (2nd ed.). Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier. (3. baskı, 2014)
- Schuenke, M., Schulte, E., & Schumacher, U. (2010). Atlas of Anatomy: General Anatomy and Musculoskeletal System (2nd ed.). Stuttgart: Thieme.
- Sinnatamby, C. S. (2011). Last’s Anatomy: Regional and Applied (12th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier.
- Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2013). Clinically Oriented Anatomy (6th ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.
- Drake, R. L., Vogl, A. W., & Mitchell, A. W. M. (2014). Gray’s Anatomy for Students (3rd ed.). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier.
