“Subaraknoid kanama” (SAB) terimi, subaraknoid boşluğu ifade eden “subaraknoid-” ve “hemoraji” sözcüklerinden oluşur. Subaraknoid boşluk, üç beyin zarından ikisi olan araknoid mater ile pia mater arasındaki boşluktur. Bu alandaki bir kanama genellikle intrakraniyal bir anevrizmanın yırtılmasından kaynaklanır.
Epidemiyoloji
Subaraknoid kanama, ağırlıklı olarak kadınları etkileyen yaygın bir nörolojik acil durumdur. Görülme sıklığı yılda 100.000 kişide 20 civarındadır. En yüksek insidans 40 ila 60 yaş arasındadır. Spontan SAK vakaların yaklaşık %5-10’unda inmeye neden olur ve bu da Almanya’da yılda yaklaşık 15.000 yeni hastaya karşılık gelir. Ölüm oranı yüksektir: hastaların üçte biri hastaneye yatırılmadan önce ölür, diğer üçte biri ise yatarak tedavi sırasında ölür veya kalıcı olarak zihinsel engelli kalır. Hastaların sadece yaklaşık üçte biri eski fiziksel ve zihinsel durumlarına geri dönebilmektedir.
Nedenleri
Subaraknoid kanamalar travmatik (örn. yaralanmaya bağlı) veya travmatik olmayan şekilde olabilir. Travmatik olmayan vakaların %80’inde neden, Willisi arterleri çemberinin veya pia mater distal arterinin yırtılmış bir anevrizmasıdır. Anevrizmaların en sık görüldüğü yerler şunlardır
- Anterior komünikan arter
- Anterior serebral arter
- İç karotid arter
- Orta serebral arter
- Posterior komünikan arter
- Baziler arter
- Vertebral arter
Anevrizmaların yaklaşık %85’i arteriyel dolaşımın anterior ve %15’i posterior kısmında yer almaktadır. Tunica media’nın embriyonik malformasyonları gelişimlerini destekler. Edinilmiş anevrizmalar ateroskleroz, bakteriyel emboliler ve vaskülitten kaynaklanır, ancak nadirdir. Başlıca risk faktörleri arteriyel hipertansiyon ve sigara içmektir.
SAK’ın diğer nedenleri şunlar olabilir
- Rüptüre arteriyovenöz malformasyonlar (AVM)
- MSS vasküliti
- İntraserebral tümörler
- Karotis arter diseksiyonu
- İntrakraniyal arteriyel diseksiyon
- Sarsıntı travması, özellikle yaşamın ilk yılındaki çocuklarda
Risk faktörleri
Subaraknoid kanama için risk faktörleri şunları içerir
- Arteriyel hipertansiyon
- Nikotin bağımlılığı
- Alkol bağımlılığı
- Kokain kullanımı
- Hamilelik ve doğum sonrası dönem
- Yaşlılık
- Valsalva manevrası
Patofizyoloji
Bir anevrizma veya AVM’nin yırtılmasından sonra, subaraknoid boşluğa olan büyük kanama intrakraniyal basınçta akut bir artışa ve perfüzyon basıncında eş zamanlı bir düşüşe neden olur. Bu da serebral kan akışının azalmasına ve başlangıçta bilinç kaybına yol açar. Reaktif hiperemi sonrasında hasta genellikle kısa bir süre için bilincini geri kazanır. Daha fazla kan birikmesi bazal sisternalarda yapışıklıklara neden olur, beyin omurilik sıvısı çıkışını bozar ve hidrosefaliye neden olabilir. Pia mater arterlerinde sızan kan ve yıkım ürünlerinin neden olduğu vasküler spazmlar kronik vazokonstriksiyona, kan akışının azalmasına ve daha fazla beyin hasarına yol açar. En büyük vazospazm riski SAK’tan sonraki 4. ve 10. günler arasındadır.
Semptomlar
Hastaların yaklaşık %25’i akut subaraknoid kanamadan önce şiddetli baş ağrısı ve boyun ağrısı ile uyarı kanamaları bildirir ve bunlar donuk, daha az akut ağrıya ilerler. Birkaç gün içinde, aşağıdaki belirtilerle karakterize edilen daha şiddetli bir kanama meydana gelir:
- Ani, şiddetli baş ağrısı (“yıldırım baş ağrısı”)
- Meningismus (boyun tutulması)
- Bilinç değişiklikleri
- Artmış intrakraniyal basınç belirtileri
- Kusma gibi vejetatif semptomlar
- Kan basıncında düşüş
- Solunum ve nabız hızında değişiklikler
- Göğüste, sırtta veya bacaklarda ağrı
- Vitreus kanaması (Terson sendromu)
Tarih
Subaraknoid kanamanın (SAK) geçmişi eski tıp metinlerine kadar uzanmaktadır. M.Ö. 4. yüzyılda Hipokrat, ani başlayan şiddetli baş ağrıları ve bilinç kaybı da dahil olmak üzere subaraknoid kanamaya benzeyen semptomları tanımlamıştır. Bu ilk tanımlamalar, nörolojik durumların gelecekteki tıbbi anlayışı için zemin hazırlamıştır.
Önemli ilerlemelerin kaydedildiği 19. yüzyıla doğru hızla ilerledik. 1859 yılında Alman patolog Rudolf Virchow ilk kez “subaraknoid kanama” terimini ortaya attı. Virchow’un ayrıntılı patolojik bulguları subaraknoid boşlukta kan varlığını tanımlayarak SAK’ı diğer intrakraniyal kanama türlerinden ayırmıştır. Virchow’un çalışmaları SAK’ın spesifik patolojisinin anlaşılmasında çok önemliydi ve daha ileri araştırmalar için zemin hazırladı.
20. yüzyılın başlarında daha fazla ilerleme kaydedildi. 1923 yılında, öncü bir Amerikalı beyin cerrahı olan Harvey Cushing, subaraknoid kanamayı tanımanın ve teşhis etmenin klinik önemini vurgulamıştır. Cushing’in çalışmaları anevrizmalar ve SAK arasındaki ilişkiyi vurgulayarak bu tür vakalarda cerrahi müdahale ihtiyacına dikkat çekmiştir. Cushing’in katkıları, anevrizmaları yönetmek için nöroşirürji tekniklerinin geliştirilmesinde çok önemli olmuştur.
20. yüzyılın ortalarında, tıbbi görüntülemedeki gelişmeler SAK’ın teşhisini ve anlaşılmasını önemli ölçüde artırdı. 1951 yılında Egas Moniz tarafından serebral anjiyografinin kullanıma sunulması, serebral kan damarlarının görüntülenmesine ve anevrizmaların tespit edilmesine olanak sağlamıştır. Bu teknik, SAK tanısında bir köşe taşı haline geldi ve cerrahi müdahaleleri planlama becerisini büyük ölçüde geliştirdi.
1960’lar ve 1970’lerde Yaşargil ve Drake gibi beyin cerrahlarının öncülüğünde anevrizma klipsleme için mikrocerrahi teknikler geliştirildi. Bu teknikler rüptüre anevrizması olan hastaların sonuçlarını iyileştirerek SAK ile ilişkili mortalite ve morbiditeyi azaltmıştır. Yaşargil’in mikrocerrahi alanındaki çalışmaları ve ameliyat mikroskobunun kullanımı nöroşirürji pratiğinde devrim yaratmıştır.
20. yüzyılın sonlarında ve 21. yüzyılın başlarında, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi görüntüleme alanındaki ilerlemeler SAK’ın tanı ve yönetimini geliştirmeye devam etmiştir. Bu görüntüleme yöntemleri hastaların hızlı ve invazif olmayan bir şekilde değerlendirilmesine olanak sağlayarak erken müdahaleyi ve daha iyi sonuçları kolaylaştırmaktadır.
Günümüzde subaraknoid kanamanın anlaşılması ve tedavisi gelişmeye devam etmektedir. Devam eden araştırmalar, erken teşhis, vazospazm gibi komplikasyonların önlenmesi ve daha az invaziv cerrahi tekniklerin geliştirilmesine odaklanarak SAK yönetimini iyileştirmeyi amaçlamaktadır. Yüzyıllar boyunca çok sayıda tıp uzmanının katkıları, bu kritik durumla ilgili bilgi ve tedaviyi önemli ölçüde ilerleterek hastaların hayatta kalma oranlarının ve yaşam kalitelerinin artmasını sağlamıştır.
İleri Okuma
- Virchow, R. (1859). Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medicin. Frankfurt: Meidinger Sohn & Comp.
- Cushing, H. (1923). The establishment of a neurosurgical service. Journal of the American Medical Association, 80(18), 1371-1372.
- Moniz, E. (1951). Angiographie cérébrale: ses applications et résultats en anatomic, physiologie et clinique. Paris: Masson et Cie.
- Yasargil, M. G. (1969). Aneurysmal surgery via a microneurosurgical approach. Clinical Neurosurgery, 16, 113-170.
- Drake, C. G. (1978). Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale. Journal of Neurosurgery, 68(6), 985-986.
- van Gijn, J., & Rinkel, G. J. (2001). Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain, 124(2), 249-278.
- Nieuwkamp, D.J., Setz, L.E., Algra, A., Linn, F.H., de Rooij, N.K., & Rinkel, G.J. (2009). Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: a meta-analysis. The Lancet Neurology, 8(7), 635-642.
- Rinkel, G.J.E., & Algra, A. (2011). Long-term outcomes of patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. The Lancet Neurology, 10(4), 349-356.
- Connolly, E.S., Rabinstein, A.A., Carhuapoma, J.R., et al. (2012). Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 43(6), 1711-1737.
