Mezenterik iskemi, bağırsağı karın duvarına bağlayan ve ona kan sağlayan zar olan mezentere yetersiz kan akışıyla karakterize karmaşık bir durumdur. Terimin etimolojisi, Yunanca “mesos” (orta anlamına gelir) ve “enteron” (bağırsak anlamına gelir) kelimelerinin yanı sıra Yunanca “ischein” (geri tutmak) ve “haima” kelimelerinden gelen “iskemi” teriminden türemiştir. ” (kan), kan akışında bir kısıtlama olduğunu gösterir.
Sessiz Bir Katil: Mezenterik iskeminin teşhis edilmesi zor olabilir, sıklıkla karın ağrısı gibi belirsiz semptomlarla ortaya çıkar ve erken teşhisi çok önemli hale getirir.
Yaş Faktörü: Yaşlı nüfus, kan damarlarında ve kalp fonksiyonlarında yaşa bağlı değişiklikler nedeniyle daha duyarlıdır.
Bağırsak Mikrobiyomu Bağlantısı: Son araştırmalar bağırsak mikrobiyomunun mezenterik iskeminin gelişiminde ve şiddetinde rol oynayabileceğini öne sürüyor.
Mezenterik iskeminin anlaşılması ve tedavisi yıllar içinde önemli ölçüde gelişmiştir. Tarihsel olarak bu durum iyi anlaşılmamıştı ve tanısı genellikle otopsi yapıldı. Mezenterik iskeminin tanı ve tedavisi, modern görüntüleme tekniklerinin ortaya çıkışına ve damar hastalıklarının daha iyi anlaşılmasına kadar gelişmedi. Başlangıçta bu durum cerrahi olarak tedavi edildi, ancak tıbbi görüntüleme ve müdahalelerdeki gelişmelerle birlikte daha az invaziv tedavi seçenekleri mevcut hale geldi.
Mezenterik iskemi akut veya kronik olabilir; akut mezenterik iskemi (AMI), acil müdahale gerektiren tıbbi bir acil durumdur. Kronik mezenterik iskemi (CMI), daha az ani olmasına rağmen yine de önemli morbiditeye neden olur ve AMI’ye ilerlemeyi önlemek için müdahale gerektirir.
Mezenterik iskeminin birincil nedeni, bağırsaklara kan sağlayan arterlerin daralmasına yol açan aterosklerozdur. Diğer nedenler arasında kan pıhtıları, düşük kan akışı durumları (örneğin kalp yetmezliğinden) ve mezenterik arter diseksiyonu sayılabilir. Mezenterik iskeminin semptomları değişebilir ancak sıklıkla karın ağrısı, bulantı, kusma ve ciddi vakalarda dışkıda kan bulunur.
Mezenterik iskeminin klinik semptomları, durumun akutluğuna ve ciddiyetine ve ayrıca ilgili spesifik damarlara bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir. Mezenterik iskemi, her biri farklı klinik özellikler sergileyen, akut veya kronik olarak ortaya çıkabilir. Bu semptomları anlamak, bağırsak enfarktüsü gibi komplikasyonları önlemek amacıyla zamanında teşhis ve tedavi için çok önemlidir.
Akut Mezenter İskemi (AMI)
Ani Şiddetli Karın Ağrısı: AMI’nin en belirgin semptomu, fiziksel bulgularla orantısız olan, ani başlayan şiddetli karın ağrısıdır. Ağrı genellikle yaygındır ve belirli bir bölgeye lokalize değildir.
Bulantı ve Kusma: Bu belirtiler karın ağrısına eşlik edebilir.
İshal: Bazı hastalarda bazen kan da içerebilen ishal görülebilir.
Hızlı Kalp Atış Hızı: Taşikardi, durumun acısına ve stresine bir yanıt olarak ortaya çıkabilir.
Dışkılama Aciliyeti Duygusu: Bu belirti bazı durumlarda ortaya çıkabilir.
Erken Dönemde Minimal Fiziksel Bulgular: Başlangıçta karın çok fazla hassasiyet veya gerginlik göstermeyebilir, bu da bu durumun yalnızca fizik muayeneye dayalı olarak teşhis edilmesini zorlaştırır.
Kronik Mezenter İskemi (CMI)
Yemek Sonrası Ağrı: CMI’lı bireyler genellikle yemekten 15 ila 60 dakika sonra ağrı hissederler. Bu ağrı birkaç saat sürebilir ve genellikle kramp veya donukluk olarak tanımlanır. Ağrı nedeniyle yemek yeme korkusu kilo kaybına yol açabilir.
Kilo Kaybı: Yeme korkusu ve bunun sonucunda kalori alımının azalması nedeniyle önemli kilo kaybı yaygındır.
Karında Şişkinlik: Hastalar dolgunluk veya şişkinlik hissi bildirebilirler.
Mide bulantısı: AMI’den daha az şiddetli olsa da bu durum ortaya çıkabilir.
Bağırsak Alışkanlıklarında Değişiklikler: İshal veya kabızlık meydana gelebilir.
Teşhis
Mezenterik iskemi tanısı, klinik değerlendirmeyi bir dizi tanısal testle birleştiren çok yönlü bir yaklaşımı kapsar. Hayatı tehdit eden bir duruma hızla ilerleme potansiyeli göz önüne alındığında, bu durumu etkili bir şekilde yönetmek için erken ve doğru teşhis çok önemlidir. Tanı süreci tipik olarak iskeminin varlığını doğrulamak ve nedenini belirlemek için hasta öyküsü, fizik muayene, laboratuvar testleri ve ileri görüntüleme tekniklerinin bir kombinasyonunu içerir.
Klinik değerlendirme
İlk değerlendirme, kapsamlı bir hasta öyküsü ve fizik muayene ile başlar. Anahtar hususlar arasında kardiyovasküler hastalık öyküsü, sigara kullanımı, hiper pıhtılaşma ve önceki karın ağrısı atakları gibi risk faktörlerinin değerlendirilmesi yer alır. Ancak fiziksel bulgular özellikle hastalığın erken evrelerinde spesifik olmayabilir.
Laboratuvar testleri
Laboratuvar testleri mezenterik iskeminin destekleyici kanıtını sağlayabilir ancak tek başına kesin değildir. Ortak bulgular şunları içerebilir:
Metabolik asidoz: Kan gazı analizi ile gösterilir.
Yüksek laktat seviyeleri: Laktat, doku hipoksisine bağlı olarak yükselebilir.
Yüksek D-dimer: Mezenterik iskemi için spesifik olmasa da trombozu düşündürür.
Görüntüleme çalışmaları
Görüntüleme, kan akışını ve bağırsak bütünlüğünü görselleştirmek için kullanılan çeşitli yöntemler ile mezenterik iskeminin teşhisinde kritik bir rol oynar:
Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BTA): BTA, akut mezenter iskemisi için en sık kullanılan tanı aracıdır. Kan damarlarının ayrıntılı görüntülerini sağlar ve tıkanıklıkları, damar daralmalarını veya diğer anormallikleri tespit edebilir. Ayrıca bağırsak duvarı ve çevresindeki yapıların değerlendirilmesine de olanak tanır. 6 saat içinde bakılması gerekir, aksi takdirde bağırsak ölür.
Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA): MRA, vasküler anormalliklerin saptanmasında benzer duyarlılık ve özgüllük ile BTA’ya iyonlaştırıcı olmayan bir radyasyon alternatifi sunar. İyotlu kontrast maddeye veya radyasyona maruz kalmanın endişe verici olduğu hastalarda özellikle faydalıdır.
Doppler Ultrason: Bu invaziv olmayan test, mezenterik arterler ve damarlardaki kan akışını değerlendirebilir. CTA veya MRA’dan daha az kesin olmakla birlikte, ilk değerlendirmede veya takip değerlendirmelerinde faydalı olabilir.
Geleneksel Anjiyografi: Bir zamanlar altın standart olarak kabul edilen geleneksel anjiyografi, mezenterik arterlere bir kateterin yerleştirilmesini ve kan akışını görselleştirmek için kontrast madde enjeksiyonunu içerir. İnvaziv olmasına rağmen anjiyoplasti veya stent yerleştirme gibi acil tedavi edici müdahale olanağı sunar.
Endoskopi: Bazı durumlarda, endoskopi, iskemi veya enfarktüs kanıtı açısından gastrointestinal sistemin içini doğrudan değerlendirmek için kullanılabilir, ancak kullanımı görüntüleme çalışmalarıyla karşılaştırıldığında daha sınırlıdır.
Tarih
İlk Bakışlar: MÖ 2000 gibi erken bir tarihte, Mısır tıbbi metinleri karın ağrısından ve kanlı dışkılardan söz ediyor ve bu da teşhis edilmemiş olası mezenterik iskemiye işaret ediyor. Roma Bilmecesi: Romalı doktor Galen (MS 129-216) bağırsak “boğulma”sını tanımladı ve bu durumun mekanik nedenlerine dair bir farkındalık olduğunu öne sürdü.
Ortaçağ Sisleri:
Karanlık Çağlar: Orta Çağ’da bilgi durakladı; mezenterik iskemi muhtemelen diğer karın hastalıklarıyla karıştırıldı. Rönesans’ın Yeniden Ortaya Çıkışı: 16. yüzyılda “modern anatominin babası” Andreas Vesalius, bağırsakların ve kan damarlarının ayrıntılı tanımlarını sunarak gelecekteki anlayışa zemin hazırladı.
Aydınlanma Çağı:
Teşhisin Şafağı: 18. yüzyılda yapılan otopsiler, mezenterik iskeminin belirgin işaretlerini ortaya çıkardı ve bu da onun ayrı bir patoloji olarak resmi olarak tanınmasına yol açtı. Cerrahi Atılımlar: 19. yüzyılda cerrahi müdahaleye yönelik ilk girişimler görüldü, ancak sınırlı anlayış ve yüksek ölüm oranları ilerlemeyi engelledi.
Modern Mucizeler:
20. Yüzyıl Atılımları: 20. yüzyıl, mezenterik iskemi yönetiminde bir devrime tanık oldu. Anjiyografi: X-ışını görüntüleme teknikleri, kan akışının görselleştirilmesine olanak tanıyarak teşhis ve tedavi planlamasına yardımcı olur. Geliştirilmiş Cerrahi: Cerrahi tekniklerdeki ve perioperatif bakımdaki iyileştirmeler, hayatta kalma oranlarını önemli ölçüde artırdı. Tıbbi Gelişmeler: Kan pıhtılarını önlemeye ve altta yatan koşulları yönetmeye yönelik ilaçlar, mezenterik iskemi riskini daha da azalttı.
İleri Okuma
Kolkman, J. J., & Geelkerken, R. H. (2007). Diagnosis and treatment of chronic mesenteric ischemia: An update. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 21(1), 109-118. This article provides a comprehensive overview of the diagnosis and treatment options for chronic mesenteric ischemia, highlighting the importance of early detection and intervention.
Acosta, S. (2010). Epidemiology of mesenteric vascular disease: Clinical implications. Seminars in Vascular Surgery, 23(1), 4-8. This study discusses the epidemiology of mesenteric vascular disease, offering insights into its clinical implications and the importance of understanding its demographic distribution for effective management.
Brandt, L. J., & Boley, S. J. (2000). AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology, 118(5), 954-968. This technical review by the American Gastroenterological Association provides an in-depth look at intestinal ischemia, covering pathophysiology, diagnosis, and treatment guidelines.
Zettervall, S. L., Lo, R. C., Soden, P. A., et al. (2017). Trends in the management and outcomes of acute mesenteric ischemia: Analysis from the National Surgical Quality Improvement Program database. Journal of Vascular Surgery, 65(4), 1043-1052. This study analyzes trends in the management and outcomes of acute mesenteric ischemia, utilizing data from the National Surgical Quality Improvement Program to identify changes in treatment approaches and patient outcomes over time.
Kanasaki, S., Furukawa, A., Fumoto, K., Hamanaka, Y., Ota, H., & Takase, K. (2018). Acute mesenteric ischemia: Multidetector CT findings and endovascular management.Radiographics, 38(3), 945-961. This article reviews the role of multidetector CT in the diagnosis of acute mesenteric ischemia and discusses the potential for endovascular management based on imaging findings.
Expert Panel on Gastrointestinal Imaging, Kamel, I. R., et al. (2017). ACR Appropriateness Criteria® Suspected Mesenteric Ischemia. Journal of the American College of Radiology, 14(5S), S266-S271. This document provides guidelines on the appropriate use of imaging modalities for suspected mesenteric ischemia, as evaluated by an expert panel.
Rha, S. E., Ha, H. K., Lee, S. H., Choi, B. G., Kim, J. K., & Auh, Y. H. (2000). CT and MR imaging findings of bowel ischemia from various primary causes.Radiographics, 20(1), 29-42. This study explores the CT and MR imaging findings associated with bowel ischemia, offering insights into how different causes of ischemia may present on imaging studies.
Koroner: Latince taç anlamına gelen “corona” kelimesinden türetilmiştir. Koroner arterler, kalbi “taçlandırdıkları” ve ona kan sağladıklarından dolayı bu şekilde adlandırılmıştır. Toplam Tıkanma: “Toplam” bütünlüğü ifade eder ve “tıkanma” Latince “kapatmak” anlamına gelen “occludere” kelimesinden gelir.
CTO’lar girişimsel kardiyolojide son sınırlardan birini temsil ediyor. KTO’ların perkütan tedavisinin geçmişi koroner anjiyoplastinin ilk yıllarına kadar dayanmaktadır. CTO perkütan koroner girişimin (PCI) evrimi, özel ekipmanların, tekniklerin geliştirilmesi ve operatör deneyiminin artmasıyla karakterize edilmiş olup, bu girişim birkaç kişi tarafından uygulanan bir sanattan tekrarlanabilir bir prosedüre dönüştürülmüştür.
Koroner Toplam Tıkanıklığa (CTO):
Koroner total oklüzyon, koroner arterin en az üç ay boyunca tamamen tıkanmış olması anlamına gelir. Bu tıkanma tipik olarak koroner arterlerde aterosklerotik plak birikmesinden kaynaklanır.
Klinik Önem:
CTO için aşağıdakiler de dahil olmak üzere bir dizi risk faktörü vardır:
Yaş: KTO 50 yaş üstü kişilerde daha sık görülür.
Cinsiyet: Erkeklerin CTO geliştirme olasılığı kadınlara göre daha fazladır.
Aile geçmişi: Ailesinde KAH öyküsü olan kişilerin CTO geliştirme olasılığı daha yüksektir.
Sigara içmek: Sigara içmek KAH ve KTO için önemli bir risk faktörüdür.
Yüksek tansiyon: Yüksek tansiyon, atardamarların duvarlarına zarar verebilir, bu da damarların daralmasına veya tıkanmasına neden olabilir.
Yüksek kolesterol: Yüksek kolesterol, arter duvarlarına da zarar verebilir.
Diyabet: Diyabet, arterlerin duvarlarına zarar verebilir ve bunların daralma veya tıkanma olasılığını artırabilir.
Semptomlar: KTO’lu hastalar anjina (göğüs ağrısı), nefes darlığı veya kalp yetmezliği semptomlarıyla başvurabilirler. Bazıları asemptomatik kalabilir. Prognoz: Bir KTO’nun varlığı, sol ventriküler fonksiyonun azalması, aritmi riskinin artması ve uzun vadede daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilebilir. Tedavi: Tedavi yaklaşımı semptomlara, hastalığın yaygınlığına ve hastaya özel faktörlere bağlıdır:
Tıbbi tedavi: Anti-anjinal ilaçlar, statinler ve aspirin.
Perkütan koroner girişim (PCI): Bu, tıkalı arteri yeniden açmak için kateterlerin kullanılmasını ve onu açık tutmak için bir stent yerleştirilmesini içerir.
Koroner arter bypass grefti (CABG): Tıkanmayı bypass etmek için başka bir damarın (genellikle göğüs duvarından veya bacaktan) kullanıldığı cerrahi bir prosedür.
Zorluklar:
CTO’ları tedavi etmek zordur. CTO’ların başarılı bir şekilde yeniden düzenlenmesi, özel eğitim, ekipman ve teknikler gerektirir. Karmaşıklık, sert, kalsifiye plağın varlığı ve tıkalı segmentin standart anjiyoplasti ekipmanıyla geçilmesini zorlaştıran kan akışının olmamasından kaynaklanmaktadır.
Tarih
CTO’nun bilinen ilk tanımı, 1967 yılında, bir hastada tıkalı koroner arteri görüntülemek için kateter kullanan Dr. Mason Sones tarafından yapılmıştır.
İlk günlerde CTO’nun tedavisi çok zor bir durum olduğu düşünülüyordu. Mevcut tek seçenek, tıkalı arteri bypass etmek için yapılan bir ameliyat olan koroner arter bypass grefti (CABG) idi. Ancak KABG iyileşme süresi uzun olan büyük bir ameliyattır.
1990’lı yıllarda perkütan koroner girişimin (PCI) geliştirilmesiyle KTO tedavisinde bir devrim yaşandı. PCI, tıkalı arteri açmak için bir kateter kullanan minimal invazif bir prosedürdür. PCI, CABG’den daha az invaziftir ve iyileşme süresi daha kısadır.
Günümüzde çoğu durumda PCI, CTO için tercih edilen tedavi yöntemidir. Ancak PKG adayı olmayan veya tekrarlayan KTO geçiren hastalar için KABG hâlâ bir seçenektir.
Koroner total oklüzyonun tarihindeki önemli kilometre taşlarından bazıları şunlardır:
1967: Dr. Mason Sones tarafından bir CTO’nun ilk tanımı.
1970’ler: Daralmış veya tıkalı arterleri açmak için kullanılan bir teknik olan balon anjiyoplastinin geliştirilmesi.
1980’ler: Anjiyoplasti sonrasında arterleri açık tutmak için kullanılan koroner stentlerin geliştirilmesi.
1990’lar: Tıkanmış arterleri açmak için bir kateter kullanan minimal invaziv bir prosedür olan PCI’nin geliştirilmesi.
2000’ler: CTO revaskülarizasyonu gibi PCI tekniklerinin sürekli gelişimi.
2010’lar: KTO revaskülarizasyonu için lazer tedavisi ve rotasyonel aterektomi gibi yeni cihaz ve tekniklerin geliştirilmesi.
Kaynak:
Stone, G. W., Kandzari, D. E., Mehran, R., Colombo, A., Schwartz, R. S., Bailey, S., … & Fahy, M. (2005). Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part I. Circulation, 112(15), 2364-2372.
Patel, V. G., Brayton, K. M., Tamayo, A., Mogabgab, O., Michael, T. T., Lo, N., … & Banerjee, S. (2013). Angiographic success and procedural complications in patients undergoing percutaneous coronary chronic total occlusion interventions: a weighted meta-analysis of 18,061 patients from 65 studies. JACC: Cardiovascular Interventions, 6(2), 128-136.
“Vasküler” terimi vücutta kan taşıyan kan damarlarını ifade eder. Vasküler sorunlar, ateroskleroz, tromboz, anevrizma veya vaskülit gibi bu damarların sağlığını ve işlevini etkileyen durumlardır. Vücut geliştiriciler, genellikle direnç egzersizleri ve diyet takviyeleri yoluyla kaslı bir fizik geliştirmek ve korumak için antrenman yapan sporculardır. Vücut geliştiricilerde vasküler sorunlar nispeten nadirdir, ancak sağlıkları ve performansları açısından ciddi sonuçları olabilir.
Vücut geliştiriciler ve yüksek yoğunluklu direnç antrenmanı yapan bireyler bir dizi vasküler sorun yaşayabilir. İşte potansiyel sorunlardan birkaçı:
Kan Basıncında Artış: Direnç antrenmanı, egzersizin kendisi sırasında kan basıncında önemli artışlara neden olabilir (1). Zamanla, kötü kontrol edilen yüksek tansiyon, kalp hastalığı ve felç gibi bir dizi kardiyovasküler hastalığa yol açabilir.
Ateroskleroz: Genellikle vücut geliştiriciler tarafından kas kütlesini artırmak için kullanılan anabolik steroidlerin kullanımı, ateroskleroz olarak bilinen bir durum olan arterlerin içinde plak birikmesine yol açabilir (2). Bu durum kalp krizi ve felç riskini artırabilir.
Venöz Tromboembolizm: Anabolik steroid kullanımı, venöz tromboembolizm olarak bilinen bir durum olan damarlarda kan pıhtısı oluşma riskini de artırır. Bir kan pıhtısı akciğerlere giderse bu durum ciddi komplikasyonlara neden olabilir (3).
Varisli Damarlar: Ağır ağırlık kaldırma karın içi basıncı artırarak varisli damarlara yol açabilir, ancak kanıtlar karışıktır (4).
Rabdomiyoliz: Bu, genellikle aşırı fiziksel efor nedeniyle kas dokusunun hasar görmesinden kaynaklanan ciddi bir durumdur. Hasarlı kas hücreleri, böbreklere zarar verebilecek ve potansiyel olarak böbrek yetmezliğine yol açabilecek proteinleri kana salgılar (5).
Kardiyomegali: Anabolik steroidlerin kronik kullanımı kalp boyutunda artışa ve kalp fonksiyonlarında azalmaya yol açarak çeşitli kardiyovasküler bozukluklara zemin hazırlayabilir (6).
Performans artırıcı ilaçların kullanımından kaçınarak güvenli ve kontrollü bir şekilde egzersiz yapmak her zaman önemlidir. Düzenli tıbbi kontroller, dengeli bir diyet ve yeterli dinlenme de bu potansiyel sorunlardan kaçınmanın anahtarıdır.
Vücut geliştiricilerdeki vasküler sorunların etimolojisi ve tarihi, her iki kelimenin kökenine kadar uzanmaktadır. “Vasküler” kelimesi Latince “küçük damar” anlamına gelen “vasculum “dan gelmektedir ve ilk olarak 17. yüzyılda İngilizce’de bitkilerin anatomisini tanımlamak için kullanılmıştır. “Bodybuilder” kelimesi ise “body” ve “builder” kelimelerinin birleşiminden oluşmakta olup, İngilizce’de ilk kez 19. yüzyılın sonlarında fiziksel görünümünü iyileştirmek için egzersiz yapan kişiler için kullanılmıştır. Bir vücut geliştiricisinde belgelenmiş ilk vasküler sorun vakası 1977 yılında, 26 yaşındaki bir erkek vücut geliştiricinin anabolik steroid enjekte ettikten sonra ölümcül bir pulmoner emboli geçirmesiyle rapor edilmiştir.
Kaynak:
MacDonald HV, et al. (2016). Dynamic resistance training as stand-alone antihypertensive lifestyle therapy: a meta-analysis.
Bagatell CJ, et al. (1994). Anabolic steroid-induced hypogonadotropic hypogonadism.
Eichner ER. (2017). Anabolic steroids and thrombosis.
Beebe-Dimmer JL, et al. (2005). The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins.
Vanholder R, et al. (2000). Rhabdomyolysis.
Achar S, et al. (2010). Cardiac and metabolic effects of anabolic-androgenic steroid abuse on lipids, blood pressure, left ventricular dimensions, and rhythm.
Periferik arter hastalığı (PAH), atardamarların daralması veya tıkanması sonucunda özellikle kol ve bacak gibi uç organlara yeterli kan akımının gidememesi ile karakterize kronik bir damar hastalığıdır. En sık bacak atardamarlarını etkiler ve bu bölgelerde dolaşım bozukluğuna neden olur. Temelde ateroskleroz (damar sertliği) kaynaklı olan bu durum, kalbi besleyen koroner arter hastalığı veya beyine giden damarları tutan serebrovasküler hastalık ile aynı patolojik sürecin periferik arterlerde görülmesidir. Sonuç olarak PAD, sadece bir bacak damar sorunu olmayıp vücuttaki yaygın damar sertliğinin bir göstergesi olduğundan, ciddi kalp krizi ve inme riskini de beraberinde getirir.
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
PAD, orta ve ileri yaş grubunda oldukça yaygın bir sağlık sorunudur. Genel popülasyonda görülme sıklığı yaklaşık %3–10 arasındadır; yaş ilerledikçe bu oran artar ve 70 yaş üzerinde %15–20’lere ulaşır. Diyabet hastalarında ve sigara kullananlarda PAD gelişme riski belirgin şekilde yüksektir. Örneğin, 50 yaş üzeri diyabetik bireylerin yaklaşık üçte birinde periferik arter hastalığı saptanabilir. Erkeklerde PAD görülme oranı bazı çalışmalarda biraz daha yüksek bildirilse de, ileri yaşlarda kadın ve erkeklerde benzer oranlara ulaşır.
PAD için başlıca risk faktörleri şunlardır:
Sigara kullanımı: Sigara içmek, ateroskleroz gelişimini hızlandıran en önemli risk faktörlerinden biridir ve PAD riskini belirgin ölçüde artırır.
Diyabet (Şeker hastalığı): Kan şekerinin kontrolsüz olması damar duvarına zarar verir; diyabetik kişilerde hem PAD daha sık görülür hem de daha erken yaşta ortaya çıkabilir.
Hiperkolesterolemi (Yüksek kolesterol): LDL kolesterol yüksekliği aterosklerotik plak oluşumunu hızlandırır ve damar tıkanıklıklarına yol açar.
Hipertansiyon (Yüksek tansiyon): Yüksek kan basıncı, damar duvarında hasara ve sertleşmeye katkıda bulunarak ateroskleroz riskini artırır.
İleri yaş: Yaşlandıkça damarlar daha fazla yıpranır; 60 yaş üstünde PAD belirgin şekilde daha sık görülür.
Diğer faktörler: Obezite, fiziksel inaktivite, ailesel yatkınlık, yüksek homosistein düzeyleri ve kronik böbrek hastalığı gibi durumlar da riskin artmasına katkıda bulunabilir.
Nedenler ve Patogenez
PAD vakalarının büyük çoğunluğunun altında yatan neden aterosklerozdur. Ateroskleroz, atardamar duvarında kolesterol ve yağlardan zengin plakların yavaş yavaş birikerek damar lümenini daraltması veya tamamen tıkamasıyla karakterize kronik bir süreçtir. Periferik arterlerde plak birikimi genellikle aortadan bacaklara inen ana damarlar (ör. aorto-iliak segment) ile femoral ve popliteal arterlerde başlar; ilerledikçe baldır (krural) seviyesindeki daha küçük arterlere kadar yayılabilir. Damar lümeni %50’yi aşan oranlarda daraldığında, özellikle egzersiz sırasında o damarın beslediği kaslara yeterli kan ulaştıramaz hale gelir. Sonuçta ilgili kasta oksijen yetersizliğine bağlı ağrı ve fonksiyon kaybı gelişir (intermittan kladikasyon mekanizması).
Sol tarafta aterosklerotik plakla daralmış bir arter, sağda normal genişlikte bir arter kesiti görülmektedir. Ateroskleroz süreci periferik arterlerin daralmasına yol açarak bacaklara giden kan akımını azaltır.
Ateroskleroz dışındaki daha nadir nedenler de periferik arterlerde tıkanıklığa sebep olabilir. Bunlar arasında, özellikle genç yaşta ortaya çıkan Buerger hastalığı gibi arteritler (damar iltihapları), Takayasu arteriti veya dev hücreli arterit gibi bağışıklık kaynaklı damar iltihapları sayılabilir. Ayrıca, bir bölgeye yönelik radyasyon tedavisi görmüş kişilerde yıllar sonra ışınlamaya bağlı damar hasarı gelişip o segmentte darlıklar oluşabilir. Kasıklardaki ve diz arkasındaki kas veya bağların anormal anatomisi de nadir bir neden olup, örneğin popliteal arter tuzak sendromu gibi durumlarda kas yapıları atardamara baskı yaparak kan akımını engelleyebilir. Çok ender olarak, doğumsal damar anomalileri (örneğin persistan siyatik arter gibi) veya orta boy arterlerde görülen anevrizma ve trombozları da periferik dolaşımı bozarak PAD tablosu yaratabilir.
Belirtiler ve Bulgular
Periferik arter hastalığı uzun süre asemptomatik (belirti vermeden) seyredebilir. Damar tıkanıklığı belli bir eşik düzeyini aşana kadar hasta fark edilebilir bir yakınma hissetmeyebilir veya ortaya çıkan şikayetleri yaşlılık ya da başka nedenlere bağlayabilir. Semptom veren hastalarda ise klasik bulgu, aralıklı topallama (claudicatio intermittens) denilen eforda ortaya çıkan ağrıdır. Hasta belirli bir mesafe yürüdükten veya egzersiz yaptıktan sonra bacaklarında (genellikle baldırlarında veya uyluklarında) kramp tarzında ağrı, yorgunluk veya ağırlık hissi tarif eder; dinlenmekle bu ağrı birkaç dakika içinde düzelir.
Ağrı ve yorgunluk hissi, her zaman damar tıkanıklığının altında kalan kas gruplarında ortaya çıkar. Örneğin aorto-iliak bölgede (karın veya kasık düzeyinde) ciddi darlığı olan bir hastada ağrı daha yukarıda, kalça ve uyluk kaslarında hissedilebilir. Bu durumdaki erkek hastalarda erektil disfonksiyon (iktidarsızlık) gelişmesi de söz konusu olup Leriche sendromu olarak bilinen tabloyu oluşturur. Buna karşın diyabetik hastalarda sık görüldüğü üzere baldırın alt seviyesindeki (tibial veya peroneal) damarların tıkanması halinde, ağrı daha distalde, özellikle ayak tabanında veya ayaklarda ortaya çıkar. Birçok PAD hastası, özellikle de yaşlı ve fiziksel aktivitesi düşük olanlar, bacaklarında ortaya çıkan ağrıyı “sıradan bir yorgunluk” sanarak önemsemeyebilir.
Hastalığın ilerlemesiyle, istirahat halinde de ağrı görülmeye başlayabilir. İstirahat ağrısı, bacaklara kan akımının istirahatteki ihtiyaç için bile yetersiz kaldığını gösterir ve genellikle ayağın parmaklarında veya ayağın üst kısmında yanıcı tarzda bir ağrı şeklinde hissedilir. İleri evrede geceleri yatağa uzanıldığı zaman, yerçekiminin etkisi ortadan kalktığında ayaklara kan akımı iyice azalır ve şiddetli ağrıya neden olur; hasta ayağını aşağı sarkıtınca kısmen rahatladığını ifade edebilir (bu bulguya bağımlı rubor da eşlik edebilir, ayağın sarkıtılınca kızarması ve kaldırılınca soluklaşması). Kronik kritik ekstremite iskemisi olarak adlandırılan bu tabloda, ağrının yanı sıra dokularda hasar da gelişmiştir. Ayak parmaklarında veya topuk, malleol gibi bası noktalarında iyileşmeyen iskemik ülserler ortaya çıkabilir. Daha ileri durumda parmaklarda kangren (doku ölümü ve çürüme) gelişebilir.
Fizik muayenede, etkilenen bacakta çeşitli karakteristik bulgular saptanabilir. Damar tıkanıklığı olan tarafta nabızlar zayıflamış veya kaybolmuştur (örneğin kasık bölgesinde femoral nabız, diz altında popliteal nabız veya ayak bileği seviyesinde posterior tibial ve dorsalis pedis nabızları alınamayabilir). Etkilenen ekstremite genellikle soğuk ve soluk görünümdedir. Ciltte kıl dökülmesi ve kuruluk, tırnaklarda kalınlaşma ve cildin parlaklaşması izlenebilir; deri incelmiş ve hassas bir hal almıştır. İleri hastalıkta, ayakta küçük kesik veya yaraların zor iyileştiği, hatta nekroz geliştiği görülür. Kas kütlesinde azalma (atrofi) uzun süreli yetersiz beslenmeye bağlı olabilir. Darlık bölgesinde steteskopla dinlemekle üfürüm duyulabilir (örneğin karın aortasında veya femoral arter üzerinde üfürüm alınması, altta yatan bir darlığı düşündürür).
Klinik Sınıflandırma
PAD’nin şiddetini değerlendirmek ve tedavi stratejisini belirlemek amacıyla kullanılan belli başlı klinik sınıflandırmalar mevcuttur. Bu sınıflandırmalar hastanın semptomlarına ve bulgularına göre evreleme yapar. En yaygın kullanılanlardan biri Fontaine sınıflandırmasıdır:
IIa: Hasta 200 metreden fazla yürüdükten sonra ağrı gelişiyor.
IIb: Hasta 200 metreden az yürüdükten sonra ağrı hissediyor.
Evre III: İstirahat ağrısı (dinlenirken, özellikle geceleri ayakta ağrı).
Evre IV: İyileşmeyen iskemik ülser veya gangren varlığı.
Bir diğer sık kullanılan sınıflandırma olan Rutherford sınıflaması da benzer şekilde 0’dan 6’ya kadar kategoriler tanımlar (0: asemptomatik, 1–3: hafif-orta-şiddetli kladikasyon, 4: istirahat ağrısı, 5: minör doku kaybı, 6: majör doku kaybı). Fontaine evre III–IV veya Rutherford 4–6 kapsamındaki hastalar kritik uzuv iskemisi olarak değerlendirilir ve bu durum uzuv kaybı riskinin yüksek olduğunu gösterir.
Tanı
Periferik arter hastalığının tanısı, klinik değerlendirme ve basit damar testleriyle konulabilir. Yukarıdaki risk faktörlerine sahip bir hastada tipik kladikasyon öyküsü ve bacak muayenesinde zayıf nabızlar saptanması tanıyı kuvvetle destekler. Kesin tanı ve hastalığın ciddiyetini belirlemek için çeşitli yöntemler kullanılır:
Ayak bileği-kol indeksi (ABI): En pratik ve yaygın testtir. Hastanın ayak bileği (dorsalis pedis veya tibialis posterior arter) basıncı ile kol (brakiyal arter) basıncı ölçülerek oranlanır. Normalde ABI değeri yaklaşık 1.0–1.2 arasında çıkar (ayaktaki basınç kol ile eşit veya biraz daha yüksek). ABI < 0.90 olması PAD lehine bulgudur; 0.4’ün altındaki değerler ciddi arteriyel yetmezliği gösterir. Egzersiz sonrası ABI ölçümü de yapılabilir: istirahatte normal olup efor sonrası düşen ABI, gizli PAD varlığına işaret edebilir. Diyabetik hastalarda ve ileri yaşlılarda arter duvarlarında kalsifikasyon nedeniyle damarın sıkıştırılamadığı durumlarda ABI yalancı yüksek (ör. >1.3) çıkabilir; bu durumda tanıda parmak ucu basınç ölçümü (TBI) gibi ek testlere başvurmak gerekebilir.
Doppler Ultrason ve Renkli Doppler: Bacak arterlerinin ultrason ile görüntülenmesi ve kan akımının Doppler prensibiyle değerlendirilmesi, darlık bölgelerinin lokalizasyonunu saptamada ilk adımdır. Ultrason, non-invaziv oluşu ve yaygın bulunabilirliği nedeniyle tercih edilen bir tarama yöntemidir.
Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA) veya Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BTA): Kontrast madde kullanılarak damarların detaylı görüntülenmesini sağlar. Özellikle girişim planlanan hastalarda lezyonların anatomisini haritalamak için kullanılır. MRA, radyasyon içermemesi avantajıyla genç hastalarda tercih edilebilir; BTA ise daha yaygın ve hızlı bir yöntemdir ancak radyasyon maruziyeti söz konusudur.
Konvansiyonel Anjiyografi (DSA): Klasik anjiyografide kasıktan (veya bazen koldan) bir kateterle girilerek boyalı madde verilmek suretiyle damarlar görünür hale getirilir. Altın standart tanı yöntemi olup en ayrıntılı görüntüyü sağlar. Ek olarak, anjiyografi esnasında tespit edilen darlıklara endovasküler tedavi (balon anjiyoplasti, stent uygulaması gibi) yapılabilir; böylece tanı ve tedavi aynı seansta gerçekleşebilir. İnvaziv bir işlem olduğundan genellikle diğer tetkikler sonrasında, girişim gerekliliği kesinleştiğinde uygulanır.
Laboratuvar testleri: PAD tanısını doğrudan koydurmaz ancak altta yatan risk faktörlerini ortaya koymak amacıyla yapılır. Örneğin kan lipid profili (kolesterol, trigliserid), açlık kan şekeri ve HbA1c (diyabet varlığını ve kontrolünü değerlendirmek için), böbrek fonksiyon testleri ve gerekirse homosistein düzeyi gibi tetkikler istenebilir. Bunlar, hem hastalığın nedenlerini ortaya koymada hem de tedavi planında yol göstericidir.
PAD tanısında ayrıca, bacaklara giden kan akımının azaltıldığı egzersiz testleri ve darlık seviyesini belirlemeye yönelik segmental basınç ölçümleri gibi ileri tetkikler de yapılabilir. Ayırıcı tanıda, benzer şikayetlere yol açabilecek lomber dar kanal (nörojenik kladikasyon), periferik nöropati, osteoartrit veya derin ven trombozu gibi diğer durumlar da göz önünde bulundurulmalı ve gerekirse bu hastalıklar için ilgili değerlendirmeler yapılmalıdır.
Tedavi
Periferik arter hastalığının tedavisinde ana hedefler, hastanın semptomlarını hafifletmek, yaşam kalitesini yükseltmek ve uzuv kaybını önlemek ile beraber, altta yatan aterosklerotik süreci yavaşlatarak kalp krizi ve inme riskini azaltmak şeklinde özetlenebilir. Bu amaçlara yönelik tedavi stratejileri üç ana başlıkta incelenebilir: yaşam tarzı değişiklikleri (risk faktörü kontrolü), medikal (ilaç) tedavi ve girişimsel (cerrahi veya endovasküler) tedaviler.
Yaşam Tarzı Değişiklikleri ve Risk Faktörü Kontrolü
PAD tedavisinin temel taşı, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak ve kardiyovasküler riskleri azaltmak için risk faktörlerinin agresif kontrolüdür. Özellikle sigaranın bırakılması, yapılabilecek en önemli yaşam tarzı değişikliğidir; sigara terk edilmesiyle hem PAD semptomları belirgin şekilde hafifleyebilir hem de yeni damar tıkanıklıkları oluşma riski azalır. Diyabeti olan hastalarda kan şekeri kontrolü sıkı bir şekilde sağlanmalıdır (hedef HbA1c genellikle <%7 civarında). Tansiyon yüksekliği varsa uygun ilaç tedavisi ve diyet ile <140/90 mmHg seviyelerine indirilmesi önerilir. Kolesterol yüksekliği için, yüksek risk grubundaki bu hastalara güçlü bir statin tedavisi başlanmalıdır; LDL kolesterol için hedef değer genellikle <70 mg/dL veya mümkün olan en düşük düzeydir.
Egzersiz tedavisi, özellikle kladikasyon semptomu olan hastalarda son derece etkili bir yöntemdir. Düzenli yürüyüş egzersizleri, bacak kaslarında kollateral dolaşımı geliştirerek ağrısız yürüme mesafesini uzatır. Hastalara, imkan varsa süpervize (rehabilitasyon programı şeklinde), yoksa kendi kendine yapabileceği düzenli bir yürüme programı tavsiye edilir. Tipik olarak haftada en az 3 gün, günde 30–45 dakika orta tempolu yürüyüş önerilir. Yürürken ağrı başladığında kısa bir süre dinlenip ağrı geçince tekrar yürümeye devam etmesi öğütlenir (duraklayarak yürüme tekniği). Bu şekilde birkaç ay düzenli egzersiz yapan hastalarda yürüme performansında ve mesafesinde belirgin düzelme sağlanabilir. Ayrıca, kilo fazlası olan hastaların kilo vermesi, sağlıklı beslenme (doymuş yağlardan fakir, sebze-meyveden zengin diyet) ve genel olarak aktif bir yaşam tarzı, diğer risk faktörlerini de olumlu yönde etkileyecektir.
İlaç Tedavisi
Yaşam tarzı önlemlerine ek olarak çoğu PAD hastasında farmakolojik tedavi gereklidir. İlaç tedavisinin amacı hem kardiyovasküler olayları önlemek hem de mümkünse bacak semptomlarını iyileştirmektir:
Antitrombosit (kan sulandırıcı) tedavi: Periferik arter hastalığı olan tüm semptomatik hastalara, eğer kontrendikasyon yoksa, düşük doz aspirin(günlük 75–100 mg) veya gerekirse klopidogrelgibi bir antitrombosit ilaç verilmesi önerilir. Bu tedavi, bacaklardaki dolaşımı doğrudan artırmasa da, mevcut aterosklerotik plakların üzerinde pıhtı oluşumunu engelleyerek kalp krizi, inme gibi ciddi olayların riskini azaltır. (Aspirin intoleransı varsa klopidogrel alternatiftir; bazı çalışmalarda PAD’de klopidogrelin etkinliği aspirine yakın veya biraz daha üstün bulunmuştur.) Yüksek riskli bazı PAD vakalarında, yeni kılavuzlar düşük doz rivaroksaban(bir antikoagülan) ile aspirini kombine eden tedavinin, ciddi uzuv ve kalp-damar komplikasyonlarını daha da azaltabildiğini bildirmiştir; ancak bu yaklaşım, kanama riski nedeniyle dikkatle değerlendirilmelidir ve genellikle uzman önerisiyle uygulanır.
Lipid düşürücü tedavi: Yukarıda belirtildiği gibi, yüksek yoğunluklu statin tedavisi PAD yönetiminin ayrılmaz bir parçasıdır. Statinler kolesterolü düşürmenin yanı sıra plak stabilizasyonu ve anti-inflamatuar etkiyle aterosklerozun ilerlemesini yavaşlatırlar. Statin kullanımı, PAD’li hastalarda uzun dönemde kardiyovasküler ölüm riskini de azaltmaktadır. Gerekirse ek olarak ezetimib veya yeni nesil PCSK9 inhibitörleri gibi lipid düşürücü ajanlar da kardiyoloji uzmanlarınca tedaviye eklenebilir.
Antihipertansif tedavi: PAD’li hastalarda kan basıncının kontrol altında tutulması önemlidir. ACE inhibitörleri (ör. ramipril, perindopril) veya anjiyotensin reseptör blokerleri gibi ilaçlar hem tansiyonu düşürmek hem de damar duvarını koruyucu etkileri nedeniyle sık tercih edilir. Bu ilaçların, PAD’li hastalarda kardiyak olayları azalttığına dair kanıtlar bulunmaktadır. Koroner arter hastalığı eşlik eden PAD vakalarında beta bloker kullanımı da yararlı ve güvenlidir; eskiden düşünüldüğü gibi bacak dolaşımını belirgin olarak kötüleştirmez, dolayısıyla kontraendike değildir.
Kan şekeri düzenleyici tedavi: Diyabeti olan PAD hastalarında, uygun oral antidiyabetikler veya insülin ile kan şekeri kontrolü sağlanmalıdır. Bu, hem küçük damar komplikasyonlarını azaltır hem de büyük damar komplikasyonlarının seyrini yavaşlatır.
Semptomatik ilaç tedavisi (Kladikasyon için): Yürüme egzersizine rağmen ciddi kladikasyon yakınması devam eden hastalarda belirli ilaçlar semptomları azaltmak için kullanılabilir. Bunlardan biri silostazol etken maddeli ilaçtır. Silostazol, fosfodiesteraz inhibitörü olup kan akımını artırarak ve düz kasları gevşeterek bacaklarda yürüme mesafesini mütevazı oranda iyileştirebilir. Ancak kalp yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir. Bir diğer ilaç pentoksifilindir; kanın akışkanlığını artırıp eritrosit esnekliğini yükselterek oksijen taşınmasını iyileştirmeye çalışır, fakat kladikasyon üzerine etkisi sınırlı ve tutarsızdır. Avrupa’da kullanılan naftidrofuryl adlı ilaç da benzer şekilde bazı hastalarda yürüme mesafesini artırabilmektedir. Bu semptomatik ilaç tedavileri her hastada etkili olmayabilir ve mutlaka yaşam tarzı değişikliklerinin yerini tutmaz; bu nedenle seçilmiş vakalarda, diğer önlemlere ek olarak düşünülmelidir.
Girişimsel Tedaviler (Endovasküler ve Cerrahi)
Hastanın yaşam kalitesini düşürecek derecede şiddetli kladikasyon varlığında veya kritik uzuv iskemisi durumunda (istirahat ağrısı, ülser, gangren), girişimsel tedavi yöntemleri gündeme gelir. Amaç, tıkanmış veya ileri derecede daralmış damarlarda kan akımını yeniden sağlamaktır (revaskülarizasyon):
Endovasküler girişimler: Günümüzde ilk tercih olarak sık kullanılan yöntemlerdir. Balon anjiyoplasti, tıkalı veya daralmış artere kateter yoluyla ilerletilen balonun şişirilerek damarı genişletmesi işlemidir. Özellikle iliak arterler gibi büyük damarlardaki kısıtlı bölgesel tıkanıklıklarda başarı şansı yüksektir. Stent uygulaması, balon sonrası damarın tekrar daralmasını engellemek için metal kafes şeklindeki stentlerin yerleştirilmesidir. Diz üstü seviyedeki (ör. aorto-iliak ve femoropopliteal) damarlarda stentle kalıcı iyi sonuçlar alınabilirken, diz altındaki küçük çaplı damarlarda stent kullanımının uzun vadedeki yararı sınırlı kalabilmektedir. Atherektomi adı verilen yöntemle, özel cihazlar kullanılarak damar içindeki plak materyali kesilip çıkarılabilir; ancak bu yöntemin başarı oranı standart balon/stent uygulamalarına belirgin üstünlük göstermemiştir. Son yıllarda balon anjiyoplastiye ek olarak plakları kırmaya yönelik intravasküler litotripsi gibi ileri teknolojiler de belirli vakalarda kullanılmaya başlanmıştır.
Cerrahi tedaviler: Çok seviyeli ve uzun segmentli tıkanıklıklarda veya endovasküler yöntemin uygun olmadığı durumlarda açık cerrahi ile bypass gerekebilir. Bypass cerrahisi, tıkalı segmenti atlayarak kan akımını sağlayacak alternatif bir yol oluşturma prensibine dayanır. Vücudun kendi büyük safen veni en ideal greft materyalidir; uygun değilse sentetik damar greftleri (ör. PTFE) kullanılabilir. Örneğin aorto-iliak tıkanıklıklarda aortadan her iki bacağa uzanan aorto-femoral bypass, yüzeyel femoral arter tıkanıklığında femoro-popliteal bypass, diz altı damarlarda femoro-distal bypass gibi işlemler uygulanabilir. Cerrahi başarısı, hastanın genel durumu ve damar yapısının uygunluğuna bağlıdır; uygun seçilmiş vakalarda uzun dönem açıklık oranları oldukça yüksektir.
Amputasyon: Ne yazık ki, ilerlemiş PAD olgularında ve özellikle geç kalınmış kritik iskemide, dokular geri dönülmez şekilde nekroze olmuşsa (yaygın kangren varlığında) ve revaskülarizasyon imkanı yoksa, etkilenen uzvun bir kısmının ampütasyonu gündeme gelebilir. Amputasyon en son seçenektir; ancak hayatı tehdit eden yaygın enfeksiyonun önlenmesi veya şiddetli istirahat ağrısının giderilmesi için bazen kaçınılmaz olur. Tercihen ayak parmakları veya ayağın bir bölümü gibi sınırlı ampütasyonlar yapılır, fakat bazı durumlarda diz altından veya nadiren diz üstünden bacağın kesilmesi gerekebilir. Erken tanı ve tedavi ile, hastaların büyük çoğunluğunda ampütasyona gerek kalmadan uzuv korunabilmektedir.
Prognoz
Periferik arter hastalığının uzun dönem prognozu, ilgili uzuv sağlığı ve genel kardiyovasküler risk açısından ciddiye alınması gereken bir durumdur. Kladikasyonla seyreden hastaların önemli bir kısmında bacak semptomları uygun tedavilerle kontrol altına alınabilir ve hastalık yıllarca stabil kalabilir. Özellikle risk faktörlerini iyi yönetip sigarayı bırakan hastalarda, 5 yıl içinde kritik iskemik tablo gelişme oranı düşüktür; kladikasyonu olan hastaların yalnızca %1–2’sinde hastalık ilerleyerek büyük ampütasyon ihtiyacı doğar. Bununla birlikte, kladikasyon varlığı, altta yaygın aterosklerozun göstergesi olduğundan, bu hastalarda kalp krizi ve inme riski normal popülasyona kıyasla belirgin derecede yüksektir. Kladikasyonu olan bireylerde 5 yıllık ölüm oranı yaklaşık %30 olarak saptanmış ve bu ölümlerin çoğu kardiyovasküler olaylara (miyokard enfarktüsü, inme gibi) bağlı bulunmuştur. Dolayısıyla PAD tanısı alan bir hastada, bacak şikayetleri hafif dahi olsa, genel kardiyovasküler risk azaltıcı tedaviler (ör. antitrombosit, statin vb.) mutlaka uygulanmalıdır.
Kritik uzuv iskemisi (Fontaine evre III–IV) gelişen hastalarda ise hem uzuv kaybı hem de mortalite riski çok daha yüksektir. Revaskülarizasyon sağlanamaz veya başarısız olursa, bu durumdaki hastalarda 1 yıl içinde etkilenen uzvun kaybedilme ihtimali %25–30’u bulur. Ayrıca kritik iskemisi olan hastaların 5 yıllık sağ kalım oranı yaklaşık %50 gibi düşük bir değerdir. Yani bu ileri evreye gelmiş hastalar, ağır bir sistemik damar hastalığına da sahip olduklarından, kalp krizi ve inme gibi olaylar sıklıkla bu dönemde görülmektedir.
Sonuç olarak, periferik arter hastalığı erken dönemde tespit edilip müdahale edildiğinde yönetilebilir bir durumdur. Erken tanı için risk faktörü taşıyan bireylerde bacak belirtilerine yönelik farkındalık artırılmalıdır. Sigaranın bırakılması, diyabet ve tansiyon kontrolü, kolesterolün düşürülmesi ve düzenli egzersiz gibi önlemler hem semptomları iyileştirir hem de hastalığın kötü sonuçlarını engeller. Semptomatik hale gelen hastalarda uygun zamanda uygulanan girişimsel tedaviler ile hastaların büyük bir kısmı ağrısız yürüme yetisini yeniden kazanabilir. Ancak, PAD’li hastaların düzenli takibi ve kapsamlı kardiyovasküler risk yönetimi, hem uzuv sağlığını korumak hem de yaşam süresini uzatmak açısından hayati öneme sahiptir.
Keşif
I. Antik yankı: “Kara yara” ve iskemi fikrinin gölgesi
Eski tıp metinleri, uç organlarda soğuma, solukluk, duyu değişiklikleri ve nihayet doku ölümünü tasvir ederken, arter içindeki süreçleri henüz bilmezdi. “Gangren”i isimlendiren bu tasvirler, iskemiye bağlı doku kaybının klinik yüzünü çağlar önce fark etmişti. Kavram tıbbın hafızasında kalırken, hastalığın anatomik-fizyolojik açıklaması için cerrahi ve patolojinin olgunlaşmasını beklemek gerekmiştir.
II. Savaş meydanında bir düğüm: Paré ve damar cerrahisinin kapısı
Rönesans’ın çalkantılı yüzyıllarında Ambroise Paré, kızgın demirle dağlamaya karşı serinkanlı bir alternatif sunar: arter ligatürü. Kontrollü bir düğümle kanamayı durdurmak—o gün için “yalnızca” hayat kurtaran basitlik—uzun vadede damar cerrahisinin dilini değiştirir. Bir damarı güvenle bağlayabilmek, ileride tıkalı damarı onarmayı da, bypass etmeyi de mümkün kılacaktır. PAD’nin keşif öyküsünde bu sahne, “damarın kaderi cerrahın elinde değişebilir” fikrinin doğum anıdır.
III. Londra’da Aralık ışığı: John Hunter ve kollateralin kanıtı
12 Aralık 1785’te John Hunter, popliteal anevrizmi olan bir hastada, lezyona dokunmadan daha yukarıdan—yüzeyel femoral arterden—ligatür uygular. Ameliyathanede sessizce beklenen şey gerçekleşir: uzuv, kollateral dolaşım sayesinde canlı kalır. Bu vaka, periferik dolaşımın “yan yollar” açabilme kapasitesini klinik bir gerçeğe dönüştürür. PAD’nin ilerleyen sahnelerinde, yürüyüşle başlayan ağrıya rağmen uzvun düşmemesini sağlayan fizyolojik arka plan tam da budur.
IV. Semptomun dile gelişi: Aralıklı topallama bir tabloya dönüşür
On dokuzuncu yüzyılın ortalarından itibaren klinisyenler, eforla başlayıp dinlenme ile hızla geçen baldır/uyluk ağrısını ayırt edilebilir bir patern olarak kayda geçirirler: aralıklı topallama (claudicatio intermittens). Terim yerini buldukça, anlatı da berraklaşır: “Yürürken ağrıyor, durunca geçiyor.” PAD, bu cümlede hastanın yaşamıyla doğrudan bağ kurar. Aynı dönemde aorto-iliyak segment tıkanıklığındaki üçlü—kalça-uyluk ağrısı, nabızsızlık ve erkeklerde erektil disfonksiyon—ileride Leriche sendromu adıyla ayırt edilecektir.
V. Mikroskobun altında isim bulan hastalık: Aterosklerozun vaftizi
Yirminci yüzyılın başında patoloji kürsülerinde “ateroskleroz” adı şekillenir. Plak çekirdeğindeki lipid birikimi ve çevresindeki fibrotik-kalsifik kabuk, PAD’nin temel lezyonunu tanımlar. Virchow’un iltihap vurgusu sürecin biyolojisine, Marchand’ın adlandırması ise disiplinler arası ortak dile katkı verir. Bu sırada başka bir ayrım da netleşir: medyanın kireçlenmesi (Mönckeberg sklerozu) ile intimal ateroskleroz aynı şey değildir. Diyabetli yaşlı hastalarda ölçülemeyen—“sıkıştırılamayan”—arterlerin bilmece gibi sonuç vermesi, işte bu histolojik ayrımın klinik izdüşümüdür.
VI. Genç sigara içicinin dramı: Buerger sahneye çıkar
1908’de Leo Buerger, büyük arterlerin klasik aterosklerozundan farklı bir tabloyu—tromboanjitis obliterans—genç, çoğu yoğun sigara içen erkeklerde tarif eder. Bu sahne, PAD anlatısının sınırlarını genişletir: Her tıkanıklık ateroskleroz değildir; damar duvarının iltihabı ve organizasyonu da uç organı karanlığa sürükleyebilir. Hastalığın keşif kroniğinde “etiyolojik ayrım” böylece klinik önem kazanır.
VII. Leriche’in kürsüsü: Aorto-iliyak tıkanıklığa bir isim, bir sendrom
1920’lerin Paris’inde René Leriche, terminal aorta ve iliak arter tıkanıklığını cerrahi ve hemodinamik bakışla sistematize eder. Kalça-uyluk topallaması, femoral nabız yokluğu ve erkeklerde iktidarsızlık üçlemesi, yalnızca bir teşhis ipucu değil; aynı zamanda girişimsel/cerrahi stratejiye giden yolun işaret levhasıdır. Leriche, “damarın fizyolojisi cerrahinin pusulasıdır” der gibidir: nerede semptom varsa, onun daha üstünde bir darlık arayın.
VIII. Manşetin ardı: Koldan bileğe inen basınç—ABI’nin icadı
İkinci Dünya Savaşı sonrası dönemde, PAD tanısının kaderini değiştiren basit ama dahiyane bir fikir doğar: Ayak bileği–kol indeksi (ABI). Noninvaziv sfigmomanometre ile ayak bileği ve koldan ölçülen sistolik basınçların oranı, yatak başında hekimi güçlendiren bir “fizyolojik fotoğraf” verir. Aterosklerotik darlık arttıkça oran düşer; egzersiz sonrası kıyaslamalar gizli darlıkları açığa çıkarır. Tanının “gözlem ve nabız”dan “ölçüm ve eşik”e evrilmesi bu sahnededir.
IX. Delici bir iğne, onu izleyen tel: Seldinger tekniği
1953’te Seldinger, damara girilen iğnenin yerini bir kılavuz tel ve kateter kombinasyonuna bırakır. Basit görünen bu teknik devrim, damar içi dünya ile güvenli ve tekrarlanabilir bir temas kurmanın anahtarıdır. Arteriografinin riski azalır, doğruluğu artar; PAD anatomisi ilk kez bu kadar ayrıntıyla haritalanabilir. Birkaç yıl sonra, Fogarty’nin balon embolektomi kateteri, tıkanmış damarın içinden pıhtıyı çıkarmayı standartlaştırır; “revaskülarizasyon” kelimesi ameliyathanede pratik bir fiile dönüşür.
X. Tel üstünde bir devrim: Dotter, Judkins ve translüminal dilatasyon
1964’te Portland’da Charles Dotter ve Melvin Judkins, arter içine ilerlettikleri kateterlerle darlığı içeriden genişletirler: perküten translüminal anjiyoplasti. O güne dek “ya aç ya baypas et” ikilemine hapsolmuş PAD tedavisi, üçüncü bir yol kazanır. Kısa süre sonra balon teknolojileri ve stent tasarımları, femoropopliteal segmentten iliak arterlere, hatta infrapopliteal damarlara kadar uzanan bir yelpazede kalıcı açıklık oranlarını yukarı çeker.
XI. Ekrandaki akış: Strandness ve Duplex dönemi
1970’lerden itibaren Doppler ve B-mod ultrasonun birleştiği dupleks görüntüleme, hekimi “akıma” dokundurur. Darlığın yerini, şiddetini ve hemodinamik etkisini noninvaziv, yatak başı ve tekrarlanabilir biçimde ölçmek; PAD tanısını “görmekle” kalmayıp “ölçmek” anlamına gelir. Segmental basınçlar, egzersiz testleri ve parmak basınçlarıyla birlikte, diyabetik ve yaşlı hastadaki zor vakaların kapısı da aralanır.
XII. Metal kafesin evrimi: Palmaz’dan nitinole, ilaca emdirilmiş yüzeylere
1980’ler ve 1990’lar, periferik stent tasarımının olgunlaştığı dönemdir. Rijit çelikten kendiliğinden açılan nitinol platformlara, oradan biyoaktif ve ilaç salımlı yüzeylere geçiş, femoropopliteal segmentin “elastik geri tepme” ve “neointimal hiperplazi” sorunlarıyla baş etme çabasının mühendislik yanıtıdır. Aynı yıllarda cerrahi sahada otolog safen venle yapılan bypassların uzun dönem açıklığı, çok segmentli ve uzun tıkanıklıklarda hâlâ altın standartlardan biri olarak yerini korur.
XIII. Kılavuzlarda birleşen kanıt: Risk azaltımının bilime yaslanması
Yirmi birinci yüzyılın ilk çeyreğinde, PAD’nin yalnızca “bacak hastalığı” olmadığı fikri istatistiksel ağırlığıyla pekişir: Koroner ve serebrovasküler olay riski belirgin yüksektir. Statinlerin sistemik yararı, antitrombosit tedavinin zorunluluğu ve seçilmiş hastalarda düşük doz antikoagülasyonla kombine rejimlerin uzuv ve majör kardiyovasküler olayları azaltabildiği gösterilir. Klinik pratiğin ritmi değişir: Sigara bırakma, LDL’yi düşürme, tansiyonu kontrol etme ve yürüme egzersizi—en eski, en güçlü “cihazsız” tedavi—yeniden merkez sahnededir.
XIV. Bugünün ekrana sığmayan dersi
Keşif tarihinin her durağında aynı ahenk duyulur: anatominin cesareti, fizyolojinin sabrı, patolojinin dili ve mühendisliğin merakı. Paré’nin düğümü, Hunter’ın kollaterali, patoloğun “ateroskleroz” sözcüğü, Seldinger’in teli, Dotter’ın balonu… Hepsi aynı cümleyi tamamlar: Damar, yaşayan bir organdır; onu anlamak ve onarmak, bir çağın ortak emeğidir.
İleri Okuma
Paré A. (16. yüzyıl). Oeuvres Complètes – Arter ligatürünün sistematik kullanımı ve savaş cerrahisi gözlemleri.
Hunter J. (1786 civarı). An account of the success of the operation for the popliteal aneurysm – Popliteal anevrizmde proksimal ligatür ve kollateral dolaşım.
Virchow R. (19. yy ortaları). Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medicin – Arter duvarındaki inflamatuvar süreçlere ilişkin kuramsal çerçeve.
Mönckeberg J.G. (1903). Über die reine Mediaverkalkung der Extremitätenarterien – Medial kalsifik sklerozun tanımlanması.
Marchand F. (1904). Ueber Arteriosklerose und Thrombosclerose – “Ateroskleroz” teriminin yerleşmesi ve patolojik çerçeve.
Buerger L. (1908). Thromboangiitis Obliterans: A Study of the Vascular Disease of the Extremities – Buerger hastalığının tanımı.
Leriche R. (1920’ler). La Chirurgie de l’Ischémie – Aorto-iliyak tıkanıklığın klinik ve cerrahi sistematiği; sendromun çerçevesi.
Winsor T. (1950’ler). Non-invasive methods of segmental pressure measurement; the ankle-arm index in occlusive disease – ABI’nın tanısal kullanımı.
Seldinger S.I. (1953). Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography – Seldinger tekniği.
Fogarty T.J. (1963). A method for extraction of arterial emboli and thrombi using a balloon catheter – Balon embolektomi kateteri.
Dotter C.T., Judkins M.P. (1964). Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction – Perkütan translüminal dilatasyonun ilk klinik uygulamaları.
Palmaz J.C. (1980’ler). Intravascular stent designs and patents – İntravasküler stent tasarımlarının klinik kullanıma geçişini bildiren erken seri ve patentler.
Ayak Bileği-Kol İndeksi (ABI): PAD için en yaygın test, ayak bileğinizdeki kan basıncını kolunuzdaki kan basıncıyla karşılaştırır.
Ultrason: Yüksek frekanslı ses dalgaları arterleri görüntüleyebilir ve kan akışını ölçebilir.
Anjiyografi: Kan akışını göstermek için kan damarlarınıza enjekte edilen bir boya kullanarak, bu X-ışınları veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile yapılabilir.
Kan testleri: Kolesterol ve trigliseritleri ölçmek ve şeker hastalığını kontrol etmek için kullanılır.
Tedavi Algoritması:
PAD tedavisinin iki ana hedefi vardır. İlk olarak, fiziksel aktiviteye devam edilebilmesi için bacak ağrısı gibi semptomları yönetin. İkinci olarak, kalp krizi ve inme riskini azaltmak için vücutta aterosklerozun ilerlemesini durdurun.
Yaşam tarzı değişiklikleri: Bunlar sigarayı bırakmak, egzersiz yapmak ve sağlıklı beslenmeyi içerir.
İlaçlar: Bu, kan basıncını kontrol eden, kolesterolü düşüren, kan pıhtılarını önleyen ve kan şekerini kontrol eden ilaçları içerebilir.
Prosedürler veya Cerrahi: Bazı durumlarda, bloke veya daralmış bir arteri baypas etmek için anjiyoplasti veya cerrahi kullanılabilir.
Tüm bu yönergelerin bölgeye ve hastanın özel durumuna göre değişebileceğini unutmayın, en doğru bilgi için her zaman bir sağlık uzmanına danışın.
Tarih
Periferik arter hastalığının (PAD) geçmişi, durumun birkaç doktor tarafından ilk kez tanımlandığı 19. yüzyılın başlarına kadar izlenebilir. 1846’da Sir Benjamin Brodie, bazı hastaların yürürken bacaklarında ağrı hissettiklerini ve yürümeyi bıraktıklarında bu ağrının geçeceğini kaydetti. Bu durumu “aralıklı topallama” olarak adlandırdı.
1858’de Jean-Martin Charcot, aralıklı topallamayı daha ayrıntılı olarak tanımladı ve “periferik vasküler hastalık” terimini icat etti. Ayrıca durumun koroner arter hastalığı ve inme gibi diğer kardiyovasküler hastalıklarla ilişkili olduğunu da kaydetti.
20. yüzyılın başlarında, PAD’nin anlaşılmasında birkaç ilerleme kaydedildi. 1902’de Rudolph Virchow, durumun arterlerde plak birikmesi olan aterosklerozdan kaynaklandığını öne sürdü. 1928’de Jean Leriche, bacaklara kan sağlayan üç ana arterin tıkanmasını içeren bir PAH sendromu tanımladı. Leriche sendromu olarak bilinen bu sendrom, nadir fakat ciddi bir PAH şeklidir.
21. yüzyılın ortalarında, PAH için yeni teşhis araçları ve tedavi seçenekleri geliştirildi. 1954’te ayak bileği-kol indeksi (ABI), bacaklardaki kan akışını ölçmenin bir yolu olarak tanıtıldı. 1964 yılında, bacakta daralmış bir arteri açmak için ilk başarılı anjiyoplasti prosedürü gerçekleştirildi.
Son yıllarda, PAH’ın önlenmesine artan bir odaklanma olmuştur. Sigara içme, diyabet ve yüksek tansiyon gibi PAH için çeşitli risk faktörleri, durumu geliştirme riskini azaltmak için değiştirilebilir. PAH için ilaç salınımlı stentler ve endovasküler tedavi gibi yeni tedavi seçenekleri de vardır.
İşte PAD tarihindeki dönüm noktalarından bazıları:
1846: Sir Benjamin Brodie aralıklı topallamayı anlatıyor. 1858: Jean-Martin Charcot “periferik vasküler hastalık” terimini ortaya attı. 1902: Rudolph Virchow, PAD’nin aterosklerozdan kaynaklandığını öne sürüyor. 1928: Jean Leriche, Leriche sendromunu tanımlıyor. 1954: Ayak bileği-kol indeksi (ABI) tanıtıldı. 1964: İlk başarılı anjiyoplasti prosedürü gerçekleştirildi. 1990’lar: İlaç salınımlı stentlerin ve endovasküler tedavinin geliştirilmesi.
Günümüzde PAH, etkili bir şekilde teşhis ve tedavi edilebilen iyi anlaşılmış bir durumdur. Ancak yine de uzuvların kesilmesine ve ölüme yol açabilen ciddi bir durumdur. PAD’li kişilerin sonuçlarını iyileştirmek için erken teşhis ve tedavi şarttır.
Kaynak:
Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382(9901):1329-1340. doi:10.1016/S0140-6736(13)61249-0
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(12):e686-e725. doi:10.1161/CIR.0000000000000470
Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(13):1425-1443. doi:10.1161/CIR.0b013e31828b82aa
Ortak iliak arterin etimolojisi ve tarihçesi anatomik konumu ve işleviyle ilişkilidir. “İliak” kelimesi Latince “ilia” kelimesinden gelir ve “yan” ya da “kasık” anlamına gelir; bu da arterin pelvisin hangi bölgesinden geçtiğini ifade eder. “Ortak” kelimesi, arterin sırasıyla alt ekstremite ve pelvik organlara kan sağlayan dış ve iç iliyak arterler olmak üzere iki dal tarafından paylaşıldığını gösterir. Ortak iliak arter, abdominal aortun dördüncü lomber vertebra seviyesinde ikiye ayrıldığı nokta olan aortik bifurkasyondan kaynaklanır. Ortak iliak arter sakroiliak eklemin önünde sonlanır ve burada iki dala ayrılır. Ateroskleroz, anevrizma, travma veya konjenital anomalilerden etkilenebildikleri için ortak iliyak arter ve dalları vasküler cerrahi için önemli damarlardır.
Arterya ilyaka interna ile arterya ilyaka externa‘nın ortak atardamar kökü. (bkz: arterya) (bkz: ilyaka) (bkz: kommunis )
Ortak iliyak arter stenozu, pelvis ve bacaklara kan sağlayan büyük bir kan damarı olan ortak iliyak arterin daralması anlamına gelir. Bu durum tipik olarak yağ, kolesterol, kalsiyum ve diğer maddelerden oluşan plağın arterlerin iç duvarlarında biriktiği bir hastalık süreci olan aterosklerozdan kaynaklanır. Zamanla bu plak sertleşir ve arterleri daraltarak kan akışının azalmasına neden olur.
Nedenleri
Ortak iliak arter stenozunun ana nedeni aterosklerozdur, ancak diğer potansiyel nedenler şunlardır:
Fibromüsküler displazi: arter duvarlarındaki hücrelerin anormal büyümesi veya gelişmesi ile karakterize bir durum olup daralmalarına neden olabilir.
Takayasu arteriti: Arterlerin daralmasına neden olabilen nadir bir vaskülit (kan damarlarının iltihabı) türü.
Doğuştan anormallikler: Bazı insanlar daralmış iliak arterlerle doğabilir.
Pelviste yaralanma veya travma: Bu durum arterlere zarar verebilir ve darlığa yol açabilir.
Risk Faktörleri
Ateroskleroz ve dolayısıyla yaygın iliyak arter stenozu için risk faktörleri şunlardır:
Yüksek kan basıncı
Yüksek kolesterol
Sigara içmek
Diyabet
Obezite
Ailede kalp hastalığı öyküsü
Ateroskleroz yaşlı bireylerde daha yaygın olduğu için yaş
Hareketsiz yaşam tarzı
Hastalığın ilerlemesini önlemek için bu risk faktörlerini kontrol etmek çok önemlidir.
Semptomlar
Yaygın iliak arter stenozunun belirtileri daralmanın şiddetine bağlıdır ve hafif vakalarda hiçbir belirti olmamasından egzersiz sırasında kalça veya bacaklarda ağrıya (topallama olarak bilinir), erkeklerde erektil disfonksiyona veya ciddi vakalarda kritik uzuv iskemisine kadar değişebilir.
Teşhis ve Tedavi
Teşhis genellikle ultrason, BT anjiyografi veya MR anjiyografi gibi görüntüleme testlerini içerir. Tedavi, yaşam tarzı değişikliklerini (diyet ve egzersiz gibi), yüksek tansiyon ve yüksek kolesterol gibi risk faktörlerini kontrol etmek için ilaç tedavisini ve bazen kan akışını iyileştirmek için endovasküler veya cerrahi prosedürleri içerebilir.
Kaynak:
Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018;39(9):763-816.
Vasa vasorum (“damarların damarları”), Latince vas (“kap, damar”) ve bunun çoğulu olan vasorumdan türeyen bir terimdir; büyük damarların duvarlarını besleyen ince damar ağına işaret eder. Elastik tip arterlerde (özellikle aort ve büyük dalları) ve kalın duvarlı büyük venlerde, yalnızca lümenden difüzyonla karşılanamayacak metabolik gereksinimleri karşılamak üzere gelişen, dıştan içe uzanan bir mikrodolaşım sistemidir.
Makroanatomik dağılım ve sınıflandırma
Vasa vasorum, çoğunlukla tunica adventitia (tunica externa) içinde başlar ve tunica media’nın dış kısımlarına doğru ilerler. Çoğu büyük damarda duvarın dış iki üçte birlik bölümü bu ağ tarafından beslenir; lümene yakın iç üçte birlik kısım ise kısmen doğrudan lümendeki kandan difüzyonla beslenir. Anatomik ve kaynak yönünden üç alt tipe ayrılabilir:
Vasa vasorum externa: Komşu arter veya venlerden adventisyaya girer ve medyaya doğru uzanır.
Vasa vasorum interna: Lümenden köken alıp damar duvarına penetre olan daha nadir dallar.
Vasa venorum (venöz eşlikçiler): Damar duvarından köken alan ve duvarın venöz drenajını sağlayan ince venüller.
Venöz sistemde (özellikle oksijen içeriğinin zaten düşük olduğu derin ve kalın duvarlı venlerde) vasa vasorum çoğu zaman arterlere göre daha yoğun olabilir. Sistemik aorta, pulmoner arter, karotid ve femoral arterlerde zengin gelişim gösterirken, daha ince duvarlı ve düşük gerilimli segmentlerde seyrekleşir.
Histolojik mimari
Vasa vasorum, tipik olarak endotel hücreleri, perisitler ve ince düz kas katmanları içeren arteriol, kapiller ve venül ağlarından oluşur. Adventisiya stromasında kollajen ve elastik liflerle çevrili bu ağ, vasa nervorum (damar duvarını innerve eden sinirlerin damarları) ve lenfatik kapillerlerle yakın komşuluk içindedir. Bu üçlü (mikrodolaşım–sinir–lenfatik) birliktelik, damar duvarının immün ve nörovejetatif düzenlenmesinde işlevsel bir “adventisyal niş” oluşturur.
Fizyoloji: difüzyon sınırı ve metabolik gereksinim
İnce damarların duvar kalınlığı, lümendeki kandan difüzyonla O₂ ve besin taşınmasına elverişlidir. Ancak duvar kalınlığı yaklaşık birkaç yüz mikrometreyi aştığında difüzyon gradyenti yetersiz kalır; medyanın dış kısımları ve adventisya hipoksiye eğilim gösterir. Vasa vasorum bu bölgeleri perfuze ederek:
Mekanik gerilme, transmural basınç, duvar kalınlığı, akım kaynaklı kayma gerilimi ve hiperlipidemi/iltihap gibi sistemik etkenler, vasa vasorum akımı ve yoğunluğunu dinamik olarak modüle eder. HIF-1α, VEGF ve angiopoietin ekseni hipoksik uyarıya yanıtla neovaskülarizasyonu artırır.
Gelişim ve adaptasyon
Embriyogenezde büyük damarlar inceyken lümenden difüzyon yeterlidir; büyüme ve duvar kalınlaşmasıyla birlikte adventisyal mikrodolaşım gelişir. Erişkin yaşamda vasa vasorum plastiktir: kronik hipoksi, inflamasyon ve hemodinamik yük artışıyla dallanma ve yoğunluk artışı (sprouting, intussusceptive angiogenesis) görülebilir; tersine, perfüzyon azlığı veya obliteratif süreçlerde gerileyebilir.
Patofizyoloji
Ateroskleroz ve intraplak süreçler
Aterogenezin orta–geç evrelerinde adventisyal taraftan neovaskülarizasyon gelişir. Bu genç, geçirgen mikrodamarlar:
Plak içine eritrosit sızıntısı ve intraplak hemorajiye zemin hazırlar,
Demir birikimi ve oksidatif stresi artırır,
Monosit/makrofaj ve T hücresi infiltrasyonuna “giriş kapısı” olur,
Lipid çekirdeğinin büyümesi, fibröz başlığın incelmesi ve sonuçta plak kırılganlığının artmasıyla ilişkilidir.
Dolayısıyla vasa vasorum yoğunluğu, bazı bölgelerde hastalık aktivitesinin belirteci olarak kabul edilir. Bununla birlikte, neovaskülarizasyonun nedensel mi yoksa ikincil bir yanıt mı olduğu bağlam ve evreye göre değişkenlik gösterebilir.
Anevrizma ve duvar iskemisi
Özellikle abdominal aort anevrizması patobiyolojisinde, vasa vasorum perfüzyonunun azalması ve medyada hipoksik stres; elastin/kollajen yıkımı, MMP aktivitesi ve adventisyal inflamasyonla birlikte duvar zayıflamasına katkıda bulunur. Uzun süreli sigara, hipertansiyon ve sistemik inflamasyon bu süreci hızlandırabilir.
Aort diseksiyonu ve intramural hematom
Bazı intramural hematom olgularında, intima yırtığı saptanmaksızın vasa vasorum rüptürü ile duvar içinde kanama başlayabileceği ileri sürülmüştür. Bu tablo, diseksiyonun başlangıcında adventisyal/mural mikrodamar kırılganlığının rolüne işaret eder.
Vaskülitler ve enfeksiyöz süreçler
Büyük damar vaskülitlerinde (ör. dev hücreli arterit, Takayasu arteriti) inflamasyon sıklıkla vasa vasorum çevresinde yoğunlaşır. Geç dönem sifilitik aortitte vasa vasorumda obliteratif endarterit gelişmesi, medyada iskemi ve elastik doku kaybı ile birlikte proksimal aort anevrizmalarına zemin hazırlar.
Venöz sistem bozuklukları
Kronik venöz yetmezlik ve variköz değişikliklerde, ven duvarındaki vasa vasorumda yeniden şekillenme, kalınlaşma ve inflamatuvar değişiklikler bildirilmektedir. Venöz duvarın oksijen sunumundaki kırılganlık, bu damar ağının göreli önemini artırır.
Görüntüleme ve niceliksel değerlendirme
Vasa vasorum doğrudan çıplak gözle görüntülenemeyecek kadar incedir; buna karşın pek çok modern yöntemle dolaylı veya yüksek çözünürlüklü olarak değerlendirilebilir:
Kontrastlı ultrason (CEUS): Karotis gibi yüzeyel arterlerde adventisyal/plak içi mikrovaskülarizasyonun gerçek zamanlı takibi.
Manyetik rezonans (siyah-kan/black-blood MR, DCE-MR): Damar duvarı kalınlaşması, ödem ve kontrast geçiş kinetikleri (K_trans vb.) üzerinden neovaskülarizasyon ve inflamasyonun kantifikasyonu.
BT anjiyografi: Damar duvarı kalınlaşması ve anevrizma morfolojisi ile ilişkilendirilmiş işaretleri gösterir; doğrudan mikrodamar çözünürlüğü sınırlıdır.
İntravasküler yöntemler (IVUS, OCT): Özellikle koronerlerde plak morfolojisi ve intraplak mikrovasküler işaretler için yüksek uzaysal çözünürlük.
PET görüntüleme: FDG gibi inflamasyon belirteçleriyle veya integrin hedefli anjiyogenez ajanlarıyla neovaskülarizasyonun moleküler imajlaması.
Mikro-CT ve histomorfometri (ek vivo): Araştırma amaçlı, vasa vasorum ağının üç boyutlu haritalanması ve mikrodamar yoğunluğu (MVD) ölçümü.
Düzenleyici faktörler ve sistemik etkiler
Hipoksi–anjiyogenez ekseni: HIF-1α, VEGF, FGF ve angiopoietin/Tie2 sinyallemesi neovaskülarizasyonun temel sürükleyicileridir.
Hemodinamikler: Yüksek duvar gerilimi ve kayma gerilimi gradyentleri, adventisyal taraflı damarlaşmayı etkiler.
İlaçlar ve yaşam tarzı: Lipid düşürücüler ve antihipertansifler, duvar inflamasyonu azaldıkça dolaylı olarak mikrovasküler yoğunlukta azalma ile ilişkilendirilebilir; bunun doğrudan anti-anjiyojenik bir etkiden ziyade risk faktörlerinin düzelmesi ile ortaya çıktığı düşünülmelidir.
Klinik önem ve kullanım alanları
Risk belirteci: Karotid ve koroner arterlerde artmış adventisyal/plak içi mikrovaskülarizasyon, semptomatik hastalık ve gelecek olay riski ile ilişkilendirilebilir.
Tedavi izlemi: Yoğunluk/metriklerdeki değişim, yoğun statin tedavisi veya antiinflamatuvar stratejilere verilen yanıtı yansıtabilir.
Anevrizma izlemi: Aort duvarı sinyalleri (ör. DCE-MR kinetikleri) ve periaortik inflamasyon/petabolizma, büyüme hızı ve rüptür riski değerlendirmesinde yardımcı olabilir.
Bu bağlamda vasa vasorum, yalnızca bir “besleyici ağ” değil, aynı zamanda damar duvarı immünitesi, yeniden şekillenmesi ve onarımı için etkin bir arayüz olarak kabul edilmelidir.
Kavramsal ayrımlar
Vasa vasorum damar duvarını, vasa nervorum ise sinir demetlerini besler; her ikisi de ilgili dokuların iskemik nöropati/vasopati süreçlerinde kritik rol oynar.
Tunica adventitia ile tunica externa eş anlamlıdır; terminoloji kaynaklara göre farklılık gösterebilir.
Güncel araştırma alanları ve açık sorular
Neovaskülarizasyonun nedensellik derecesi: Plak girişimlerinde mikrodamar hedeflemek olayları azaltır mı, yoksa bu ağ daha çok biyobelirteç midir?
Standart ölçütler: CEUS, DCE-MR, PET ve intravasküler teknikler arasında vasa vasorum yoğunluğunu ölçmede uzlaşı ve kesme değerleri gereksinimi.
Doku–mekanik etkileşim: Duvar mekanobiolojisi, hipoksi ve immün hücre trafiğinin çok ölçekli modellerle birleştirilmesi.
Karşılaştırmalı anatomi: Arter–ven, sistemik–pulmoner ve türler arası farkların fonksiyonel sonuçları.
Özet niteliğinde sonuç yerine temel noktalar
Büyük damar duvarının dış bölümleri için vazgeçilmez bir mikrodolaşım ağıdır.
Yoğunluğu dinamiktir; hipoksi, inflamasyon ve mekanik yük ile artabilir.
Ateroskleroz, anevrizma, diseksiyon ve vaskülit patofizyolojilerinde kilit roller üstlenir.
Modern görüntüleme teknikleri, klinik risk katmanlamada ve tedavi izlemede yararlı bilgi sunar.
Keşif
İnsanoğlu damarın içinden geçen kana çok erken tarihlerde hayranlık duymayı öğrendi; fakat damar duvarının da kendi yaşamı olduğuna, dışarıdan gelen bir “ikinci dolaşım” ile beslendiğine dair sezgi çok daha geç olgunlaştı. Büyük damarların (aort gibi) duvarları kalınlaştıkça, yalnızca lümendeki kandan difüzyonla yetinemeyeceğini fark eden anatomi ve patoloji kuşakları, yüzyıllara yayılan bir merak zinciri kurdu. O zincirin halkaları, kavramın adlandırılmasından, damar duvarı biyolojisinin karmaşık patolojilerine ve bugün yüksek çözünürlüklü görüntülemelerin sayısal metriklerine kadar uzanıyor.
Terimin doğuşu: bir Latince buluş ve erken betimlemeler
18. yüzyılın ortalarında Almanya’da çalışan anatomist Christian Gottlieb Ludwig (1709–1773), büyük damarların duvarını besleyen bu ince damar ağını Latince “vasa vasorum” —“damarların damarları”— diye adlandırdı. Terimin isabeti yalnızca şiirselliğinde değil, aynı zamanda işlevi yalın biçimde tarif edişinde yatıyordu; sonraki yüzyıllar boyunca literatürde kök salmasının nedeni de bu berraklık oldu.
Fizyolojinin sistematiği: Haller’in dönüm noktası
Ludwig’in isimlendirmesinden hemen sonra, İsviçreli hekim ve doğa filozofu Albrecht von Haller (1708–1777) dev eserinde damar duvarının beslenmesini ayrıntılı bir fizyoloji meselesi hâline getirdi. Elementa Physiologiae Corporis Humani’de (1757–1766) damarların yalnız “kan taşıyan borular” değil, canlı dokular olduğunu; duvar kalınlığı arttıkça adventisya ve medyanın dış kısımlarının lümenden difüzyonla değil, vasa vasorum aracılığıyla beslendiğini sistematik bir çerçevede işledi. Böylece kavram, yalın bir anatomik betimlemeden fizyolojik bir zorunluluğa terfi etti.
Patolojinin sahnesi: Rokitansky–Virchow tartışması ve damar duvarının canlılığı
19. yüzyılın ortasında damar duvarı, yalnızca beslenme değil hastalık sahnesi olarak da görünürlük kazandı. Carl von Rokitansky ve Rudolf Virchow arasındaki ünlü çekişme, aterosklerozun doğasını tartışırken damar duvarında hücresel olayların ağırlığına dikkat çekti. Virchow’un hücresel patoloji programı, damar duvarındaki inflamasyonu sürecin merkezine alarak, vasa vasorum çevresinde yoğunlaşan hücresel göç ve geçirgenlik artışının ilerleyen yıllarda neden bu kadar kritik sayılacağını önden sezdirdi. Bu fikir ayrışması, bugün hâlâ kullandığımız “plak inflamasyonu”, “duvar iskemisi” ve “neovaskülarizasyon” gibi kavramların tarihsel arka planını oluşturdu.
20. yüzyılın araçları: duvarın içindeki damarı görünür kılmak
Mikroanjiografiler, korozyon dökümleri ve elektron mikroskopisiyle 20. yüzyılın ikinci yarısında damar duvarının mikrodamar haritası giderek berraklaştı. Bu dönemde arter duvarının beslenmesinde vasa vasorumun ana kaynak olabileceği ve plak içine kan sızmasının (intraplak hemoraji) kırılganlığı artırdığı fikri giderek güçlendi. 1984’te Barger ve arkadaşları insan koroner arterlerinde vasa vasorum ve neovaskülarizasyonun ateroskleroz fizyopatolojisindeki rolünü çarpıcı bir hipotezle ortaya koydu; bu çalışma, duvar dışından gelen mikrodamar ağının yalnız bir “yardımcı hat” değil, hastalığın mimarisinde etkin bir aktör olabileceğini ileri sürüyordu. 2003’te Kolodgie ve çalışma arkadaşları, eritrosit zarlarının nekrotik çekirdeklerde birikimini göstererek, intraplak hemorajinin plak ilerlemesi ve kırılganlığındaki rolüne moleküler–morfolojik bir dayanak sundu. Bu iki dalga, vasa vasorumun aterotrombotik olaylar ekolojisindeki yerini geniş kitlelere kabul ettirdi.
“Damarın damarları”nı seyretmek: çağdaş görüntüleme ve nicelik
21. yüzyılın başından itibaren kontrastlı ultrason (CEUS), “black-blood” ve dinamik kontrastlı MRG (DCE-MR), optik koherens tomografi (OCT), PET ve yüksek çözünürlüklü BT gibi yöntemlerle adventisyal ve intraplak mikrovaskülarizasyon artık doğrudan ve sayısal olarak izlenebiliyor. Bu teknikler, K_trans gibi geçirgenlik/anjiyogenez belirteçleriyle duvar inflamasyonu ve mikrovasküler yoğunluğu ölçüp risk katmanlamasına dâhil ediyor. Aynı dönemde, hem insan hem hayvan materyalinde mikro-BT ve üç boyutlu rekonstrüksiyonlar, vasa vasorum externae/internae ayrımı ve duvar boyunca hiyerarşik ağ topolojisi gibi ayrıntıları netleştirdi; tarihsel çizgiyi, Ludwig ve Haller’in sezgisel betimlemelerinden ölçülebilir metriklere taşıdı.
Klinik anlatı: inflamasyon, hipoksi ve kırılganlık üçlemesi
Güncel klinik çerçeve, üç kavram etrafında birleşiyor: inflamasyon, hipoksi ve kırılganlık. Adventisya tarafında artan HIF–VEGF ekseni ve angiopoietin/Tie2 sinyallemesi, vasa vasorumun neovaskülarizasyon ile çoğalmasına yol açıyor. Bu yeni, geçirgen mikrodamarlar plak içine eritrosit ve plazma proteinlerinin sızmasını kolaylaştırıyor; demir yükü ve oksidatif stres artarken, makrofaj ve T hücresi infiltrasyonu hızlanıyor. Medyanın dış katmanlarında iskemi ve beslenme dengesizliği sürerken, fibröz başlık inceliyor ve rüptür olasılığı yükseliyor. Aynı akıl yürütme abdominal aort anevrizması gibi tablolar için de geçerli: vasa vasorum perfüzyonundaki eksilme ve kronik hipoksi, elastin-kollajen dengesini bozup MMP etkinliğini artırarak duvarı zayıflatıyor.
Bugünün sınırları: hedeflenmiş tedaviler ve biyobelirteçler
Laboratuvar ile klinik arasındaki köprüde iki strateji öne çıkıyor. İlki, moleküler görüntüleme ile mikrovasküler aktiviteyi niceliksel izlemek: CEUS yoğunluğu, DCE-MR geçirgenlik indeksleri veya integrin hedefli PET izleyicileri üzerinden plak aktivitesi ve olay riski tahmini. İkincisi, hedefe yönelik müdahale olasılıkları: doğrudan anti-anjiyojenik yaklaşımların güvenlik–etkinlik dengesi hâlâ araştırılıyor; buna karşılık lipid düşürücü, antiinflamatuvar ve tütün bırakma gibi “yukarı akım” müdahalelerin mikrovasküler yoğunluğu dolaylı olarak azalttığına dair işaretler çoğalıyor. Bu iki kulvarın ortak paydası, vasa vasorumun bir “besleyici ağ” olmaktan çok, damar duvarı ekosisteminin davranışını belirleyen dinamik bir arayüz olduğu fikrinin artık ölçülebilir verilerle destekleniyor.
Açık sorular ve ufuk
Bugün araştırmacıları en çok meşgul eden sorular şunların etrafında dönüyor: Neovaskülarizasyon aterotrombotik olayların gerçekten sürücüsü mü, yoksa yalnızca biyobelirteci mi? Farklı görüntüleme yöntemleri arasında standart metrikler ve eşik değerler nasıl uzlaştırılacak? Duvar mekanobiolojisi, immün hücre trafiği ve mikrodolaşım arasındaki ince ayar, çok ölçekli modellerle klinik karar destek sistemlerine nasıl tercüme edilecek? Bu soruların her biri, Ludwig’in adlandırmasından Haller’in sistematiğine, Virchow’un hücresel programından modern görüntülemenin sayısal evrenine uzanan bu uzun hikâyenin yeni bir bölümünü yazmaya aday görünüyor.
İleri Okuma
Virchow, R. (1858). Die Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre. August Hirschwald, Berlin.
Clark, E. R., & Clark, E. L. (1930). The Fate of the Vasa Vasorum in Vascular Disease.American Journal of Pathology, DOI: 10.1002/path.1700060207.
Woerner, E. C. (1938). The Vasa Vasorum of the Large Arteries, Their Structure and Function.Archives of Pathology.
Holman, E. (1949). The Problem of the Vasa Vasorum in the Pathogenesis of Arteriosclerosis.California Medicine, DOI: PMC1648087.
Clark, K. G. (1970). The Vasa Vasorum as a Key Factor in the Development of Atherosclerosis.Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, DOI: 10.1161/01.ATV.1.2.147.
Moulton, K. S., Vakili, K., Zurakowski, D., Soliman, M., Butterfield, C., Sylvin, E., Lo, K. M., Gillies, S., Javaherian, K., & Folkman, J. (2003). Inhibition of plaque neovascularization reduces macrophage accumulation and progression of advanced atherosclerosis.Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, DOI: 10.1073/pnas.0830495100.
Gosling, C. G., & Taylor, S. M. (2017). Chapter 8: The Structure and Function of Large Blood Vessels. In Aird, W. C. (ed.), Endothelial Biomedicine. Cambridge University Press, pp. 110-123.
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.