Etiket: ERCP

Yayım tarihi

Biliyer pankreatit

Tanım ve Terminoloji

Biliyer pankreatit* terimi şuradan türetilmiştir:

  • “Bilia ” (Yunanca: safra): Karaciğer tarafından üretilen, safra kesesinde depolanan ve yağ sindiriminde rol oynayan safrayı ifade eder.
  • “Pankreas ” (Yunanca: tüm et): Sindirim enzimlerinin ve insülin gibi hormonların üretilmesinden sorumlu organı ifade eder.
  • “Itis ” (Yunanca: iltihap): İltihap veya tahrişi ifade eder.

Biliyer pankreatit, ortak safra kanalının veya ampulla Vater’in safra taşları (kolelitiazis) tarafından tıkanması sonucu oluşan, pankreas enzimlerinin dışarı akışını engelleyen, pankreasın kendi kendini sindirmesine, iltihaplanmaya ve doku hasarına neden olan bir akut pankreatit şeklidir.

Patofizyoloji

Ortak Safra Kanalının veya Ampulla Vater’in tıkanması:

    • Safra taşı veya mikrolitiazis en sık nedenlerdir.
    • Tıkanıklık safra ve pankreas salgılarının birikmesine yol açar.

    Pankreas Enzimlerinin Aktivasyonu:

      • Pankreas salgılarının durması, pankreas içindeki enzimlerin (örn. tripsinojenden tripsine) erken aktivasyonuna neden olur.
      • Aktive olan enzimler pankreas dokusunu sindirerek inflamasyon, nekroz ve fibrozise neden olur.

      Lokal ve Sistemik İnflamatuar Yanıt:

        • Enflamatuar kaskad sitokinlerin salınmasına, bağışıklık hücrelerinin toplanmasına ve ciddi vakalarda sepsis veya çoklu organ yetmezliği gibi sistemik komplikasyonlara yol açar.

        Epidemiyoloji

        • Yaygınlık:
          • Biliyer pankreatit, popülasyona ve coğrafi bölgeye bağlı olarak tüm akut pankreatit vakalarının** %30-60’ını oluşturur.
          • Safra taşı prevalansı, biliyer pankreatit oluşumunun ana belirleyicisidir.
        • Yaş ve Cinsiyet Dağılımı:
          • Kadınlarda daha yaygındır (östrojen ve parite ile ilişkili olarak daha yüksek safra taşı prevalansı nedeniyle).
          • İnsidans yaş ile artar, çünkü safra taşları yaşlı yetişkinlerde daha sık görülür.
        • Bölgesel Varyasyonlar:
          • Batı ülkeleri gibi safra taşı hastalığının arttığı bölgelerde daha yüksek prevalans.

        Klinik Belirtiler ve Semptomlar

        Birincil Belirtiler:

          • Akut epigastrik ağrı: Ani başlangıçlı, şiddetli ve genellikle sırta yayılan ağrı.
          • Safra ve pankreas salgısının uyarılmasına bağlı olarak yemek yemekle (özellikle yağlı yemekler) ağrı şiddetlenebilir.

          Eşlik Eden Belirtiler:

            • Bulantı ve kusma: Yaygındır, mide tahrişini yansıtır.
            • Sarılık: Safra kanalı tıkanıklığı varsa ciltte ve sklerada sararma.
            • Ateş ve titreme: İkincil enfeksiyon veya kolanjiti gösterir.
            • Hipotansiyon veya taşikardi: Ağır vakalarda sistemik inflamatuvar yanıt sendromunda (SIRS) görülür.

            Komplikasyonlar:

              • Nekrotizan pankreatit: Şiddetli enflamasyon doku ölümüne yol açar.
              • Pankreas apsesi: Nekrotik dokuda enfeksiyon.
              • Kolanjit: Kalıcı tıkanıklığa bağlı safra sistemi enfeksiyonu.

              Teşhis

              Laboratuvar Bulguları

              Pankreas Enzimleri:

                • Serum Amilaz ve Lipaz**:
                  • Amilaz ve lipaz seviyeleri yüksektir, tipik olarak normalin üst sınırının en az 3 katıdır.
                  • Lipaz, özellikle biliyer pankreatitte, pankreatit için amilazdan daha spesifiktir.

                Karaciğer Fonksiyon Testleri (KFT):

                  • Alanin Aminotransferaz (ALT)**:
                    • Belirgin derecede yüksek seviyeler (>150 IU/L) safra taşı etiyolojisinin güçlü bir göstergesidir.
                  • Aspartat Aminotransferaz (AST), Alkalen Fosfataz (ALP) ve Bilirubin:
                    • Safra kanalı tıkanıklığı vakalarında yükselir.
                    • Direkt (konjuge) bilirubin yüksekliği mekanik obstrüksiyon veya kolestazı düşündürür.

                  Tam Kan Sayımı (CBC):

                    • Lökositoz inflamasyon veya enfeksiyona işaret edebilir.
                    • Yüksek hematokrit dehidrasyon ve şiddetli enflamasyonu düşündürür.

                    Serum İnflamasyon Belirteçleri:

                      • Yüksek C-reaktif protein (CRP) (>150 mg/L) ve prokalsitonin seviyeleri şiddetli iltihap veya enfeksiyon belirtileridir.

                      Elektrolitler ve Böbrek Fonksiyonu:

                        • Yüksek kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin dehidrasyon veya sistemik komplikasyonlara işaret edebilir.

                        Görüntüleme

                        Ultrason:

                          • Avantajlar**:
                            • Non-invaziv, ucuz ve yaygın olarak bulunur.
                            • Safra taşlarını, safra kanalı genişlemesini ve pankreas ödemini tanımlar.
                          • Sınırlamalar**:
                            • Görüntülemeyi engelleyebilen obezite veya bağırsak gazı ile sınırlıdır.

                          Bilgisayarlı Tomografi (BT) Taraması:

                            • Kontrastlı BT**:
                              • Pankreatit tanısını doğrular.
                              • Nekroz, apse veya psödokist gibi komplikasyonları tespit eder.
                            • Şiddetli veya kötüleşen semptomları olan hastalar için veya tanı belirsizse endikedir.

                            Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI):

                              • Manyetik Rezonans Kolanjiyopankreatografi (MRCP)**:
                                • Safra ve pankreas kanallarının ayrıntılı görüntülerini sağlar.
                                • Tanı amaçlı ERCP’ye non-invaziv bir alternatiftir.

                              Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi (ERCP):

                                • Teşhis ve tedaviyi birleştirir**.
                                • Şunlar için endikedir:
                                  • Kalıcı safra yolu tıkanıklığı.
                                  • Kolanjit kanıtı (ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısı).
                                  • Tıkanıklığı gidermek için taşları çıkarır veya stent yerleştirir.

                                Endoskopik Ultrason (EUS):

                                  • Diğer görüntüleme yöntemlerinde görülemeyen küçük taşları veya çamuru tespit etmek için son derece hassastır.

                                  Tedavi

                                  İlk Yönetim

                                  Destekleyici Önlemler:

                                    • İntravenöz Sıvılar**:
                                      • Hipovolemiye karşı koymak için agresif hidrasyon.
                                    • Ağrı Yönetimi**:
                                      • Şiddetli ağrı için opioidler gibi IV analjezikler.
                                    • Açlık (NPO)**:
                                      • Pankreasın dinlenmesini sağlar ve enzim salgısını azaltır.

                                    Antibiyotikler:

                                      • Sadece aşağıdakiler için endikedir:
                                        • Doğrulanmış enfekte pankreatik nekroz.
                                        • İlişkili kolanjit.

                                      Beslenme Desteği:

                                        • Oral alımın tolere edilememesi durumunda enteral beslenmenin erken başlatılması tercih edilir.

                                        Tanımlayıcı Tedavi

                                        Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi (ERCP):

                                          • Tıkayıcı safra taşlarını çıkarır.
                                          • Safra stentlerinin yerleştirilmesini içerebilir.

                                          Kolesistektomi:

                                            • Nüksü önlemek için kesin yönetim.
                                            • Enflamasyonun çözülmesinden sonra veya hafif vakalar için aynı hastanede yatış sırasında önerilir.

                                            Diğer Müdahaleler:

                                              • Perkütan Drenaj**:
                                                • Enfekte koleksiyonlar veya apseler için.
                                              • Cerrahi Nekrozektomi**:
                                                • Daha az invaziv tedavilere yanıt vermeyen enfekte nekrotizan pankreatit için endikedir.

                                              Prognoz

                                              • Hafif Vakalar:
                                                • Hastaların %80-85’inde önemli bir komplikasyon olmaksızın iyileşme görülür.
                                                • Zamanında ERCP ve kolesistektomi nüks oranlarını önemli ölçüde azaltır.
                                              • Ciddi Vakalar:
                                                • Nekrotizan pankreatit veya çoklu organ yetmezliği vakalarında mortalite %15-30 arasında değişmektedir.
                                                • Erken tanı ve müdahale sonuçları iyileştirir.
                                              • Komplikasyonlar:
                                                • Sistemik:
                                                  • Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), böbrek yetmezliği veya sepsis.
                                                • Yerel:
                                                  • Psödokistler, pankreas apseleri veya safra darlıkları.

                                              Genişletilmiş Tanı Kriterleri

                                              Tanı, 3 kriterden 2’sinin karşılanması halinde konulur:

                                              1. Tipik klinik tablo (sırta yayılan akut üst karın ağrısı).
                                              2. Serum amilaz veya lipaz yüksekliği (normalin üst sınırının >3 katı).
                                              3. Pankreatitin görüntüleme kanıtı (BT, MRI veya ultrason).

                                              Biliyer pankreatit için safra taşı veya safra kanalı genişlemesi gibi ek bulgular tanıyı güçlendirir.

                                              Keşif

                                              Erken Gözlemler

                                              John Hunter (1809):

                                                • Biliyer pankreatite benzeyen kaydedilmiş ilk vaka, seçkin bir İngiliz cerrah ve anatomist olan John Hunter tarafından tanımlanmıştır.
                                                • Hunter çalışmasında, safra yolları tıkanıklığı ve pankreatitin tipik semptomları olan karın ağrısı, kusma ve sarılık ile başvuran bir hastayı belgelemiştir. Otopsi sonucunda, safra kanalını tıkayan bir safra taşı ve buna bağlı pankreas iltihabı tespit etmiştir.
                                                • Bu gözlem, patofizyolojisi henüz tam olarak anlaşılmamış olsa da, safra taşı ve pankreas hastalığı arasındaki ilişkinin erken dönemde anlaşılmasını sağlamıştır.

                                                Wilhelm Friedrich von Waldeyer-Hartz (1875):

                                                  • “Biliyer pankreatit” terimi resmi olarak ortaya atılmadan önce, önde gelen bir Alman anatomist olan von Waldeyer, biliyer ve pankreatik kanallar** (daha sonra Vater ampulla’sı olarak adlandırılmıştır) arasındaki **anatomik ilişkiyi tanımlayarak önemli katkılarda bulunmuştur.
                                                  • Bu anatomik kavrayış, safra kesesi taşlarının ortak kanalı nasıl tıkayabildiğini ve pankreası nasıl etkileyebildiğini anlamak için zemin hazırladı.

                                                  “Biliyer Pankreatit ” Teriminin Tanıtımı

                                                  Edwin Klebs (1882):

                                                    • Alman patolog Edwin Klebs “biliyer pankreatit” terimini resmi olarak tıp sözlüğüne kazandırdı.
                                                    • Klebs, klinik ve patolojik çalışmalarında safra kanalını tıkayan bir safra taşının neden olduğu akut pankreatit vakasını detaylandırdı. Safra yolları hastalıkları ile pankreas iltihabı arasındaki bağlantıyı vurgulayarak pankreatit etiyolojisinin anlaşılmasında bir dönüm noktası oluşturdu.
                                                    • Klebs’in çalışmaları biliyer pankreatitin ayrı bir klinik antite olarak tanımlanmasında etkili olmuştur.

                                                    Anlayıştaki Gelişmeler

                                                    Patofizyoloji (19.-20. Yüzyıl):

                                                      • Claude Bernard** gibi araştırmacılar, pankreas kanalına safra reflüsünün pankreas enzimlerini aktive edebileceğini ve otodigesyona neden olabileceğini deneysel olarak göstererek daha önceki gözlemleri genişletmiştir.
                                                      • Bernard’ın 1856’daki çalışması, biliyer pankreatitte görülen enflamasyon için ilk mekanistik açıklamalardan birini sağlamıştır.

                                                      Tanısal Kilometre Taşları:

                                                        • 20. yüzyılın ortalarında, ultrason ve kolanjiyopankreatografi (ERCP) gibi görüntüleme teknikleri, doktorların safra taşlarını ve safra tıkanıklığını doğrudan görüntülemesine olanak tanıyarak safra hastalığı ile akut pankreatit arasındaki klinik ilişkiyi sağlamlaştırdı.

                                                        Terapötik Evrim:

                                                          • 20.yüzyılın sonlarında ERCP’nin ortaya çıkışı, biliyer obstrüksiyonu teşhis ve tedavi etmek için minimal invaziv bir yöntem sunarak biliyer pankreatit yönetiminde devrim yarattı.
                                                          • Laparoskopik kolesistektomi (1980’lerde uygulanmaya başlanmıştır) safra kesesinin alınmasıyla tekrarlayan biliyer pankreatitin önlenmesinde standart tedavi yöntemi haline gelmiştir.

                                                          Cerrahi ve Gastroenterolojinin Entegrasyonu:

                                                            • Biliyer pankreatitin tarihi, cerrahi, patoloji ve gastroenteroloji arasındaki işbirliğinin bir kanıtıdır. Cerrahi tekniklerdeki (örn. kolesistektomi) ve endoskopik yöntemlerdeki (örn. ERCP) gelişmeler hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirmiştir.

                                                            Safra Taşı Hastalığının Anlaşılması:

                                                              • Biliyer pankreatit çalışması, safra taşı patofizyolojisinin ve sistemik etkilerinin daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunarak diğer biliyer ve pankreatik hastalıkların yönetimini etkilemiştir.

                                                              Modern Çıkarımlar:

                                                                • Biliyer pankreatit üzerine yapılan araştırmalar, gastroenterolojide aşağıdaki gibi daha geniş konuları bilgilendirmeye devam etmektedir:
                                                                  • Nekrotizan pankreatit gibi komplikasyonların önlenmesi.
                                                                  • Müdahalelerin zamanlaması (örneğin, gecikmiş kolesistektomiye karşı erken ERCP).
                                                                  • Komorbiditeleri olan hastalar için geliştirilmiş yönetim protokolleri.

                                                                Eğitimsel Etki:

                                                                  • Hunter ve Klebs tarafından tanımlananlar gibi vakalar, tıp literatüründe modern tanı ve tedavi uygulamalarına yol açan erken klinik gözlem örnekleri olarak sıklıkla alıntılanmaktadır.
                                                                  İleri Okuma
                                                                  1. Hunter, J. (1835). The Works of John Hunter: With Notes. Volume III: Observations on Certain Parts of the Animal Oeconomy. Longman, Rees, Orme, Brown, Green, & Longman.
                                                                  2. Bernard, C. (1856). Leçons de physiologie expérimentale appliquée à la médecine. J.-B. Baillière et Fils.
                                                                  3. Klebs, E. (1882). Handbuch der pathologischen Anatomie. Volume II. Wilhelm Engelmann.
                                                                  4. Cotton, P. B. (1980). Endoscopic management of bile duct stones—(apples and oranges). Gastrointestinal Endoscopy, 26(4), 160–163.
                                                                  5. Adler, D. G., & Baron, T. H. (2002). Endoscopic palliation of biliary obstruction in pancreatic cancer. The New England Journal of Medicine, 346(23), 1840–1848. doi:10.1056/NEJMra011905
                                                                  6. Wang, G., Gao, C. F., Wei, D., Wang, C., & Ding, S. Q. (2009). Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis. World Journal of Gastroenterology, 15(12), 1427–1430. doi:10.3748/wjg.15.1427
                                                                  7. Singh, V. K., Bollen, T. L., Wu, B. U., Repas, K., Maurer, R., Johannes, R. S., & Mortele, K. J. (2011). A prospective evaluation of the revised Atlanta criteria for severity classification in acute pancreatitis. Gut, 60(4), 544–549. doi:10.1136/gut.2010.213124
                                                                  8. Banks, P. A., & Bollen, T. L. (2013). Classification of acute pancreatitis—2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 62(1), 102–111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779
                                                                  9. Yadav, D., & Lowenfels, A. B. (2013). The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology, 144(6), 1252–1261. doi:10.1053/j.gastro.2013.01.068
                                                                  10. Tenner, S., Baillie, J., DeWitt, J., & Vege, S. S. (2013). American College of Gastroenterology guideline: Management of acute pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology, 108(9), 1400–1415. doi:10.1038/ajg.2013.218
                                                                  11. Wargo JA, Ahmed F. Gallstone disease: Diagnosis and management of cholelithiasis, cholecystitis and choledocholithiasis. American Family Physician. 2014;90(8):565-572.
                                                                  12. Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 2016 Nov 17;375(20):1972-1981.
                                                                  13. Vege, S. S., & Gardner, T. B. (2019). Cholecystectomy and ERCP timing in biliary pancreatitis. New England Journal of Medicine, 380(5), 443–451. doi:10.1056/NEJMra1807376
                                                                  Yayım tarihi

                                                                  Mirizzi Sendromu

                                                                  Adını ilk kez 1948’de tanımlayan İtalyan cerrah Paolo Mirizzi’den alan Mirizzi Sendromu, safra taşı hastalığıyla ilişkili nadir ve karmaşık bir durumu temsil eder. Sendrom, safra taşının sistik kanala veya safra kesesi boynuna sıkışıp safra akışını engellemesi sonucu ortaya çıkar. Bu tıkanıklık, ana hepatik kanalın sıkışması, bunun sonucunda ortaya çıkan tıkanma sarılığı ve kolesistit gibi önemli komplikasyonlara yol açabilir. Mirizzi Sendromu, tıkanıklığın ciddiyetine ve doğasına ve safra kesesi ile safra kanalları arasında fistül varlığına bağlı olarak dört tipe ayrılır. Mirizzi Sendromunun prevalansı nispeten düşüktür; safra taşı olan bireylerin yaklaşık %0,1 ila %0,5’ini etkiler; kadınlarda ve 50 yaş üstü kişilerde görülme sıklığı daha yüksektir.

                                                                  Etiyoloji ve Patofizyoloji

                                                                  Mirizzi Sendromunun kesin nedeni tam olarak anlaşılamamıştır ancak temel olarak kistik kanala yerleşen safra taşlarının neden olduğu kronik inflamasyona atfedilmektedir. Bu kronik inflamatuar durum, taşın komşu yapılara doğru erozyonuna yol açarak fistül oluşmasına veya ana safra kanalının dışarıdan basısına yol açarak obstrüktif semptomlara yol açabilir.

                                                                  Klinik bulgular

                                                                  Mirizzi Sendromunun semptomları diğer safra yolu hastalıklarını taklit edecek şekilde değişebilir. Yaygın belirtiler arasında sarılık, sağ üst karın ağrısı (çoğunlukla yemekten sonra şiddetlenir), ateş (enfeksiyonun göstergesi) ve kusmayla birlikte veya kusma olmadan mide bulantısı yer alır. Sendromun sinsi doğası ve semptomlarının diğer biliyer patolojilerle ortak olması, sıklıkla erken tanıyı zorlaştırmaktadır.

                                                                  Teşhis Yaklaşımı

                                                                  Mirizzi Sendromunun tanısı ağırlıklı olarak ultrason, bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) dahil olmak üzere görüntüleme tekniklerine dayanır. Bu yöntemler, sendromun doğru tanısı ve ilgili türlerine göre sınıflandırılması için çok önemli olan tıkanıklığın, safra taşı varlığının ve safra yolu anatomisinin görselleştirilmesine yardımcı olur.

                                                                  Tip I

                                                                  Özellikleri: Safra kesesinin sistik kanalında veya boynunda, fistül oluşumu olmadan ortak hepatik kanalın dışsal basısına neden olan gömülü bir safra taşının varlığı.
                                                                  Görülme sıklığı: Bu, Mirizzi sendromunun en yaygın şeklidir.
                                                                  Klinik Sonuç: Tipik olarak tıkanıklığı gidermek için genellikle kolesistektomi ve taşın çıkarılması yoluyla cerrahi müdahale gerektirir.

                                                                  Tip II

                                                                  Özellikleri: Safra taşının hala ciddi tıkanıklığa neden olduğu kolesistobilier fistül mevcuttur. Fistül safra kanalı çevresinin üçte birinden azını kapsıyor.
                                                                  İnsidans: Tip I’e göre daha az yaygındır ancak fistülün varlığı nedeniyle daha karmaşık cerrahi zorluklar sunar.
                                                                  Klinik Sonuç: Cerrahi tedavi, fistül ve safra kanalının onarımını da içeren daha karmaşık bir yaklaşımı içerebilir.

                                                                  Tip III

                                                                  Özellikleri: Kolesistobiliyer fistül, safra kanalı çevresinin üçte biri ila üçte ikisini kapsar.
                                                                  İnsidans: Nadir ve daha karmaşıktır, dikkatli cerrahi planlama gerektirir.
                                                                  Klinik Uygulama: Tedavi tipik olarak safra taşı tıkanıklığı ve fistülün ele alınmasının yanı sıra safra rekonstrüksiyon tekniklerini de içerir.

                                                                  Tip IV

                                                                  Özellikleri: Kolesistobilier fistül, safra kanalı çevresinin üçte ikisinden fazlasını kapsar veya birden fazla fistül mevcuttur.
                                                                  İnsidans: Bu, Mirizzi sendromunun en karmaşık şeklidir ve cerrahi tedavi açısından önemli sonuçları vardır.
                                                                  Klinik Sonuç: Tedavi sıklıkla karmaşık biliyer rekonstrüksiyon ve muhtemelen safra akışını yeniden sağlamak için hepatikojejunostomi gerektirir.

                                                                  Tip V

                                                                  Özellikleri: Bazı sınıflandırmalarla öne sürülen Tip V Mirizzi sendromu, sistik kanalda safra taşı impaksiyonu olan ve obstrüksiyona neden olan, intrahepatik kanallarda safra taşlarının eşlik ettiği hastaları içerir.
                                                                  İnsidans: Nadirdir ve intrahepatik safra taşlarının varlığı nedeniyle karmaşıklığı artırır.
                                                                  Klinik Uygulama: Yönetim stratejileri, potansiyel olarak endoskopik ve cerrahi yaklaşımların bir kombinasyonunu gerektiren, hem kistik kanal tıkanıklığının ele alınmasını hem de intrahepatik taşların çıkarılmasını içerebilir.

                                                                  Yönetim Stratejileri

                                                                  Mirizzi Sendromunun tedavisi tıkanıklığın şiddetine ve sendromun tipine göre düzenlenir. Seçenekler, safra taşlarının ERCP yoluyla endoskopik olarak çıkarılmasından, kolesistektomiyi ve herhangi bir fistül veya safra kanalı yaralanmasının onarılmasını içerebilen cerrahi müdahaleye kadar uzanır. Tedavi seçimi, hastanın genel sağlık durumu, komplikasyonların varlığı ve sendromun spesifik anatomik hususları dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlıdır.

                                                                  Prognoz

                                                                  Zamanında teşhis ve uygun tedavi ile Mirizzi Sendromlu bireylerin prognozu genellikle olumludur. Komplikasyonları önlemek ve tam iyileşmeyi sağlamak için erken müdahale çok önemlidir.

                                                                  İleri Okuma

                                                                  1. McSherry, C.K., Ferstenberg, H., Virshup, M. (1982). The Mirizzi Syndrome: Suggested Classification and Surgical Therapy. Surgical Gastroenterology, 1(2), 219-225.
                                                                  2. Beltran, M.A. (2012). Mirizzi Syndrome: History, Current Knowledge and Proposal of a Simplified Classification. World Journal of Gastrointestinal Surgery, 4(9), 203-209. DOI: 10.4240/wjgs.v4.i9.203.
                                                                  3. Csendes, A., Diaz, J.C., Burdiles, P., Maluenda, F., Nava, O. (1989). Mirizzi Syndrome and Cholecystobiliary Fistula: A Unifying Classification. British Journal of Surgery, 76(11), 1139-1143.
                                                                  4. Erben, Y., Benavente-Chenhalls, L.A., Donohue, J.H., Que, F.G., Reid-Lombardo, K., Kendrick, M. (2011). Diagnosis and Treatment of Mirizzi Syndrome: 23-Year Mayo Clinic Experience. Journal of the American College of Surgeons, 213(1), 114-119. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.04.008.

                                                                  Click here to display content from YouTube.
                                                                  Learn more in YouTube’s privacy policy.

                                                                  Open video directly

                                                                  Click here to display content from YouTube.
                                                                  Learn more in YouTube’s privacy policy.

                                                                  Open video directly
                                                                  Yayım tarihi

                                                                  Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi

                                                                  Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

                                                                  Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) safra kanalları, pankreas kanalları ve safra kesesindeki sorunları teşhis ve tedavi etmek için endoskopi ve floroskopiyi birleştiren özel bir prosedürdür. Bu minimal invaziv prosedür, bir endoskop, kameralı esnek bir tüp ve kontrast boya enjeksiyonundan sonra kanalları görselleştirmek için X-ışınlarının kullanılmasını içerir. ERCP hem tanısal hem de tedavi edicidir ve doktorların safra ve pankreas kanallarını etkileyen durumları açık ameliyata gerek kalmadan tedavi etmelerine olanak tanır.

                                                                  Prosedüre Genel Bakış:

                                                                  ERCP, prosedürün karmaşıklığına ve hastaya özgü faktörlere bağlı olarak genellikle bilinçli sedasyon veya genel anestezi altında gerçekleştirilir. Genellikle yaklaşık 1-2 saat sürer. İşlemden sonra çoğu hasta gözlem ve iyileşme için 1-2 gün hastanede kalır. Minimal invaziv bir prosedür olduğundan, harici kesiler yapılmaz; bunun yerine, aletler ağızdan sokulur ve sindirim sistemine ilerletilir.

                                                                  1. Endoskopun yerleştirilmesi: Endoskop ağızdan, yemek borusundan aşağıya, mideye ve duodenuma (ince bağırsağın ilk kısmı) geçirilir.
                                                                  2. Kanülasyon ve kontrast enjeksiyonu: Endoskoptan safra veya pankreas kanallarına küçük bir kateter geçirilir. X-ışınlarında kanalların görünürlüğünü artırmak için bir kontrast boya enjekte edilir.
                                                                  3. Floroskopi (X-ışını görüntüleme): Safra ve pankreas kanallarını gözlemlemek için gerçek zamanlı X-ışını görüntüleri alınır ve doktorun tıkanıklıkları, darlıkları veya diğer anormallikleri tespit etmesine olanak tanır.

                                                                  This content is available to members only. Please login or register to view this area.

                                                                  Özel Görüşler:

                                                                  ERCP’nin dikkate değer bir yönü, orta safra kanalının ortak safra kanalına girişinin ayrıntılı olarak görüntülenmesini sağlayan Orta Safra Kanalı (MBI) görünümü gibi özel görünümlerin kullanılmasıdır. Bu özellikle safra kanallarını ve pankreası etkileyen durumların teşhis ve tedavisinde faydalıdır.

                                                                  ERCP için endikasyonlar:

                                                                  ERCP, çeşitli biliyer ve pankreatik durumların hem teşhisi hem de tedavisi için yaygın olarak kullanılır:

                                                                  Safra taşları:

                                                                  • Safra kanalı taşları (koledokolitiazis):** ERCP, safra kesesinden göç etmiş olabilecek safra kanallarındaki taşları bulmak ve çıkarmak için kullanılır.

                                                                  Pankreas Kanseri:

                                                                  • Teşhis:** ERCP, kanalları görselleştirerek ve biyopsi örnekleri alarak pankreas tümörlerini tanımlamaya yardımcı olur.
                                                                  • Stentleme:** ERCP, tümörlerin neden olduğu tıkanıklıkları gidermek için safra veya pankreas kanallarına stent yerleştirebilir, sarılığı hafifletmeye ve safra drenajını iyileştirmeye yardımcı olur.

                                                                  Pankreatit:

                                                                  • Akut pankreatit:** Safra kesesi taşlarının neden olduğu akut pankreatit vakalarında, ERCP taşları çıkarmak, kanal tıkanıklığını ve iltihabı hafifletmek için kullanılabilir.
                                                                  • Kronik pankreatit:** ERCP, sıvı koleksiyonlarını boşaltarak veya darlıkları genişleterek kronik pankreatitin tanı ve tedavisine yardımcı olur.

                                                                  Biliyer Darlıklar:

                                                                  • Tanı ve tedavi:** Biliyer darlıklar veya safra kanallarının daralması, maligniteler, önceki ameliyatlardan kaynaklanan yara izleri veya kronik inflamasyondan kaynaklanabilir. ERCP darlıkları genişletebilir veya kanalları açık tutmak için stent yerleştirebilir.
                                                                  ERCP’nin Riskleri ve Komplikasyonları:

                                                                  Minimal invaziv doğasına rağmen ERCP belirli riskler taşır. Bu riskler nispeten düşüktür, ancak hastanın genel durumu ve prosedürün karmaşıklığı bağlamında dikkate alınmalıdır.

                                                                  Pankreatit:

                                                                  • ERCP sonrası pankreatit** en yaygın komplikasyonlardan biridir ve vakaların yaklaşık %3-10’unda görülür. Bu pankreas iltihabı hafiften şiddetliye kadar değişebilir ve ek hastaneye yatış gerektirebilir.

                                                                  Safra Kanalı Yaralanması:

                                                                  • ERCP sırasında, safra kanallarında kanama, safra kaçağı veya enfeksiyon (kolanjit) ile sonuçlanabilecek küçük bir yaralanma riski vardır. Ciddi vakalarda, yaralanmayı onarmak için ameliyat gerekebilir.

                                                                  Enfeksiyon:

                                                                  • Özellikle bir tıkanıklık veya darlık uygun safra veya pankreas suyu drenajını engelliyorsa, Kolanjit ve pankreas kanalı enfeksiyonları olası komplikasyonlardır. Bu riski azaltmak için genellikle işlemden önce veya sonra antibiyotik verilir.

                                                                  Bağırsak Perforasyonu:

                                                                  • Nadiren de olsa ERCP yemek borusu, mide veya on iki parmak bağırsağının delinmesine yol açabilir. Bu ciddi komplikasyon acil cerrahi müdahale gerektirir.

                                                                  Kanama:

                                                                  • İşlem sırasında kanal insizyonu veya biyopsi bölgesinde kanama meydana gelebilir, ancak bu tipik olarak endoskopik olarak kontrol edilir.
                                                                  ERCP vs Cerrahi:

                                                                  ERCP ve geleneksel cerrahi biliyer ve pankreatik hastalıkların tedavisinde farklı amaçlara hizmet eder ve aralarındaki seçim hastanın durumuna bağlıdır:

                                                                  • ERCP** genellikle duktal taşların, darlıkların ve bazı kanserlerin daha az invaziv yönetimi için tercih edilir, çünkü aynı prosedür sırasında anında terapötik müdahalelere izin verir (örn. taş çıkarma, stent yerleştirme).
                                                                  • Daha karmaşık vakalarda, özellikle ERCP’nin başarılı veya uygulanabilir olmadığı durumlarda, örneğin büyük tümörlerde, tam safra kanalı tıkanıklıklarında veya ciddi kanal yaralanmaları gibi komplikasyonlar ortaya çıktığında cerrahi gerekli olabilir. Açık cerrahi ayrıca malignitelerin ve yapısal anormalliklerin tedavisi için daha kapsamlı bir yaklaşım sağlar.

                                                                  Bazı durumlarda, ERCP, özellikle safra taşı ile ilişkili safra yolu tıkanıklıklarında ve küçük kanal darlıklarında ilk basamak tedavi olarak kullanılır. ERCP başarılı olmazsa veya durum daha şiddetli ise ameliyat gerekebilir.

                                                                  İyileşme ve İşlem Sonrası Bakım:

                                                                  ERCP’den sonra hastalar tipik olarak pankreatit veya kanama gibi herhangi bir komplikasyonu gözlemlemek için 1-2 gün hastanede izlenir. İyileşme genellikle hızlıdır ve çoğu hasta semptomlarda önemli ölçüde rahatlama yaşar. Bununla birlikte, hastalar endoskoptan kaynaklanan hafif rahatsızlık, şişkinlik veya boğaz ağrısı yaşayabilir.

                                                                  Tarih

                                                                  Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ilk kez 1968 yılında San Francisco Kaliforniya Üniversitesi’nde (UCSF) kadın hastalıkları ve doğum uzmanı olan Dr. William S. McCune tarafından gerçekleştirilmiştir. Dr. McCune’un öncü çalışması, safra kanalı ve pankreas kanalının duodenuma boşaldığı küçük bir açıklık olan ampulla of Vater kanülasyonuna izin veren harici bir aksesuar kanalı olan fiberoptik bir endoskopun kullanılmasını içeriyordu. Bu yaklaşım sayesinde McCune, safra ve pankreas kanallarına kontrast maddeyi başarıyla enjekte etti ve bunlar daha sonra X-ışınları kullanılarak görüntülenebildi. Bu başarı pankreatikobiliyer hastalıkların tanı ve tedavisinde önemli bir dönüm noktası oldu.

                                                                  ERCP’nin ortaya çıkışından önce, safra ve pankreas kanallarının durumlarının teşhisi oldukça invazivdi. Doktorların safra ağacı ve pankreas kanallarını görüntülemek için cerrahi keşif veya anjiyografi gibi invaziv görüntüleme teknikleri gibi sınırlı seçenekleri vardı. Her iki seçenek de daha yüksek risk taşıyor, daha uzun iyileşme süreleri içeriyor ve morbiditeyi artırıyordu. ERCP’nin geliştirilmesi, yalnızca tanısal netlik sağlamakla kalmayıp aynı zamanda terapötik müdahaleler de sunan minimal invaziv bir alternatif sağladı.

                                                                  ERCP Teknolojisinin Evrimi

                                                                  İlk Teknikler:
                                                                  Dr. McCune ve meslektaşları tarafından kullanılan ilk ERCP teknikleri modern standartlara göre ilkeldi. Fiberoptik endoskop nispeten sertti ve sınırlı bir görüş alanına sahipti. Harici aksesuar kanalı aletlerin yerleştirilmesine izin veriyordu, ancak hassas duktal sistemde manevra yapmak zordu. Bu sınırlamalara rağmen ERCP, biliyer ve pankreatik kanalların gerçek zamanlı görüntülenmesini sağlayarak kısa sürede devrim niteliğinde olduğunu kanıtladı. İlk prosedürler esas olarak tanıya odaklanmıştı, ancak birkaç yıl içinde bile kanal taşı çıkarma ve kanal tıkanıklıkları için stent yerleştirme gibi terapötik uygulamalar geliştirildi.

                                                                  Teknolojideki Gelişmeler:
                                                                  Takip eden on yıllar boyunca, çeşitli teknolojik gelişmeler ERCP’nin güvenliğini, hassasiyetini ve etkinliğini artırdı:

                                                                  1. Geliştirilmiş endoskoplar: Yerleşik aksesuar kanallarına sahip daha esnek ve manevra kabiliyeti yüksek endoskopların geliştirilmesi, safra ve pankreas kanallarının daha iyi görüntülenmesini ve bunlara daha kolay erişim sağlanmasını mümkün kılmıştır.
                                                                  2. Yandan görünümlü endoskop: Yandan görünümlü duodenoskop, Vater ampullasını kanüle etmek için daha uygun bir açı sağlayarak ERCP için standart haline geldi.
                                                                  3. Gerçek zamanlı floroskopi: Gerçek zamanlı floroskopik kılavuzluğun entegrasyonu, kanülasyonun doğruluğunu ve duktal sistemin görselleştirilmesini önemli ölçüde geliştirdi. Bu, klinisyenlerin sfinkterotomi, taş ekstraksiyonu ve striktür dilatasyonu gibi daha geniş bir yelpazede terapötik prosedürler gerçekleştirmesine olanak sağladı.
                                                                  4. Aksesuar cihazlar: tel kılavuzlu kanüller, balon kateterler, biliyer stentler ve litotripsi cihazları gibi aksesuar cihazların geliştirilmesi ERCP’nin terapötik potansiyelini daha da genişletti.

                                                                  Tanısal ve Terapötik Bir Araç Olarak ERCP

                                                                  ERCP, pankreatikobilier hastalıkların açık cerrahiye gerek kalmadan eş zamanlı olarak teşhis ve tedavisine olanak tanıyarak bir paradigma değişimini temsil etmiştir. Prosedür, aşağıdakiler de dahil olmak üzere çok çeşitli koşulların yönetiminde paha biçilmez bir araç haline geldi:

                                                                  1. Kolelitiazis ve Koledokolitiazis: Safra kanallarından safra taşlarının çıkarılması, ERCP’nin rutin bir parçası haline geldi ve ortak safra kanalının cerrahi olarak araştırılması ihtiyacını ortadan kaldırdı.
                                                                  2. Biliyer Darlıklar ve Tıkanıklıklar: ERCP, genellikle primer sklerozan kolanjit veya kolanjiyokarsinom gibi durumların neden olduğu biliyer darlıkların teşhisine ve dilatasyonuna izin verdi. Stent yerleştirme, duktal açıklığı korumak için yaygın bir terapötik müdahale haline geldi.
                                                                  3. Pankreas Hastalıkları: ERCP, kronik pankreatit, pankreatik psödokistler ve pankreatik kanal darlıklarının tanı ve tedavisinde kullanılır. Ayrıca pankreas kanserinin teşhisinde ve tümörlerin neden olduğu kanal tıkanıklıklarını gidermek için stent yerleştirilmesinde de rol oynar.
                                                                  4. Biliyer ve Pankreatik Sızıntılar: Prosedür, travma veya ameliyattan sonra ortaya çıkabilen duktal sızıntıların teşhisi ve tedavisi için çok önemli hale gelmiştir.

                                                                  ERCP’nin Modern Tıptaki Rolü

                                                                  Günümüzde ERCP, çeşitli pankreatikobiliyer hastalıklar için bir bakım standardı olarak kabul edilmektedir ve gastroenterolojinin temel taşlarından biri olmaya devam etmektedir. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP)** ve endoskopik ultrason (EUS) gibi non-invaziv görüntüleme tekniklerinin ortaya çıkması nedeniyle tamamen tanısal bir araç olarak daha az kullanılmasına rağmen, ERCP terapötik müdahaleler için gerekli olmaya devam etmektedir.

                                                                  ERCP’nin Modern Tıptaki Yeri

                                                                  Günümüzde ERCP, çeşitli pankreatikobiliyer hastalıklar için bir bakım standardı olarak kabul edilmektedir ve gastroenterolojinin temel taşlarından biri olmaya devam etmektedir. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP)** ve endoskopik ultrason (EUS) gibi non-invaziv görüntüleme tekniklerinin ortaya çıkması nedeniyle tamamen tanısal bir araç olarak daha az kullanılmasına rağmen, ERCP terapötik müdahaleler için gerekli olmaya devam etmektedir.

                                                                  Risk Profili:
                                                                  ERCP’deki birçok gelişmeye rağmen, zaman içinde önemli ölçüde azaltılmış olsalar da, prosedürle ilişkili riskleri kabul etmek önemlidir. En yaygın risklerden bazıları şunlardır:

                                                                  1. ERCP Sonrası Pankreatit: Bu en sık görülen komplikasyondur ve vakaların yaklaşık %3-10’unda görülür. ERCP sonrası pankreatit hafiften şiddetliye kadar değişebilir ve nadir durumlarda hayatı tehdit edici olabilir.
                                                                  2. Safra veya Pankreas Kanalı Yaralanmaları: İşlem sırasında safra kanallarının veya pankreas kanallarının kazara yaralanması safra kaçağına, fistül oluşumuna veya kanal darlıklarına yol açabilir. Bazı durumlarda cerrahi onarım gerekli olabilir.
                                                                  3. Kanama: Oddi sfinkterinin kesilmesini (sfinkterotomi) veya taşların çıkarılmasını içeren ERCP prosedürleri kanamaya neden olabilir. Ancak bu genellikle endoskopik olarak yönetilebilir.
                                                                  4. Enfeksiyonlar: Kontrast madde ve aletlerin safra veya pankreas kanallarına girmesi bazen kolanjit veya pankreatit gibi enfeksiyonlara yol açabilir. Bu riski azaltmak için genellikle profilaktik antibiyotikler uygulanır.
                                                                  5. Perforasyon: Nadir olmakla birlikte yemek borusu, mide veya on iki parmak bağırsağının perforasyonu cerrahi müdahale gerektirebilecek ciddi bir komplikasyondur.

                                                                  ERCP’nin Güncel Kullanım Alanları:
                                                                  ERCP’nin modern tıptaki rolü öncelikle terapötiktir ve tanıda kullanımı büyük ölçüde MRCP gibi daha az invaziv yöntemlerle değiştirilmiştir. ERCP’nin terapötik uygulamaları şunları içerir:

                                                                  • Safra kanalı taşlarının çıkarılması**
                                                                  • Striktür dilatasyonu ve stentleme
                                                                  • Pankreatik psödokistlerin drenajı
                                                                  • Kolanjiyokarsinom veya pankreas kanseri olan hastalarda biliyer drenaj
                                                                  • Oddi sfinkteri disfonksiyonu için sfinkterotomi
                                                                  İleri Okuma
                                                                  1. Sherman, S., & Lehman, G. A. (1990). ERCP- and endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis. Pancreas, 5(3), 350-367.
                                                                  2. Cotton, P. B., & Eisen, G. M. (1991). ERCP: A technique for diagnosis and treatment of pancreaticobiliary diseases. The New England Journal of Medicine, 325(13), 961-964.
                                                                  3. Loperfido, S., Angelini, G., Benedetti, G., et al. (1998). Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: A prospective multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy, 48(1), 1-10.
                                                                  4. Freeman, M. L., DiSario, J. A., Nelson, D. B., et al. (2001). Risk factors for post-ERCP pancreatitis: A prospective, multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy, 54(4), 425-434.
                                                                  5. Maple, J. T., Ikenberry, S. O., Anderson, M. A., et al. (2011). The role of endoscopy in the evaluation and treatment of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy, 74(4), 731-744.

                                                                  İleri Okuma
                                                                  1. Mehta, S. N., Pavone, E., & Barkun, A. N. (1998). Patient satisfaction and ERCP. Gastrointestinal Endoscopy, 47(5), 457–461.
                                                                  2. Adler DG, Baron TH, Davila RE, et al. (2005). ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointestinal endoscopy, 62(1), 1-8.
                                                                  3. Tazuma, S. (2006). Gallstone disease: Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20(6), 1075–1083.
                                                                  4. ASGE. (2012). The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy, 75(1), 11–18.

                                                                  Click here to display content from YouTube.
                                                                  Learn more in YouTube’s privacy policy.

                                                                  Open video directly

                                                                  Click here to display content from YouTube.
                                                                  Learn more in YouTube’s privacy policy.

                                                                  Open video directly
                                                                  Yayım tarihi

                                                                  Kolesistektomi

                                                                  Safra kesesinin operasyonla alınması. (bkz: Kolesist–ektomi)

                                                                  Kolesistektomi olarak da bilinen safra kesesi ameliyatı, safra kesesinin alınması için yapılan cerrahi bir işlemdir. Safra kesesi, karaciğerin altında bulunan ve karaciğer tarafından üretilen ve yağların sindirimine yardımcı olan bir madde olan safrayı depolayan küçük bir organdır. Safra kesesi ameliyatı en yaygın olarak safra kesesi taşlarını veya safra kesesinin iltihaplanmasına veya tıkanmasına neden olan diğer durumları tedavi etmek için yapılır.

                                                                  İşte safra kesesi ameliyatı hakkında bazı önemli noktalar:

                                                                  Safra Kesesi Ameliyatı Türleri:

                                                                  Safra kesesi ameliyatının iki ana türü vardır: laparoskopik kolesistektomi ve açık kolesistektomi. Laparoskopik cerrahi, karında birkaç küçük kesinin yapıldığı ve safra kesesinin çıkarılmasında cerraha rehberlik etmek için bir laparoskopun (kameralı ince, esnek bir tüp) kullanıldığı en yaygın yaklaşımdır. Açık cerrahi, karında daha büyük bir kesi içerir ve tipik olarak daha karmaşık vakalarda kullanılır.

                                                                  Safra Kesesi Ameliyatı Nedenleri:

                                                                  Safra kesesi ameliyatı öncelikle safra kesesinde oluşabilen sertleşmiş sindirim sıvısı birikintileri olan safra kesesi taşlarını tedavi etmek için yapılır. Safra kesesi taşları ağrıya, iltihaplanmaya ve safra kanallarının tıkanmasına neden olabilir. Safra kesesi ameliyatı gerektirebilecek diğer durumlar arasında safra kesesi iltihabı (kolesistit), safra kesesi polipleri, safra kesesi kanseri ve biliyer diskinezi sayılabilir.

                                                                  Ameliyat için Hazırlık:

                                                                  Ameliyattan önce, sağlık ekibiniz nasıl hazırlanacağınız konusunda özel talimatlar verecektir. Bu, belirli bir süre aç kalmayı, belirli ilaçları bırakmayı ve ameliyat öncesi testlerden geçmeyi içerebilir. Sorunsuz ve güvenli bir prosedür sağlamak için bu talimatları yakından takip etmek önemlidir.

                                                                  Kolesistektomi, genellikle safra taşı, iltihaplanma veya malignite varlığından dolayı safra kesesini çıkarmak için yapılan cerrahi bir prosedürdür. Kolesistektomi yapma kararına götüren tipik teşhis adımlarının bir örneğini burada bulabilirsiniz:

                                                                  İlk Değerlendirme: Safra kesesi hastalığına işaret edebilecek karın ağrısı, bulantı, kusma, ateş ve sarılık gibi semptomları değerlendirmek için hasta öyküsü ve fizik muayene yapılır.

                                                                  Kan Testleri: Tam kan sayımı (CBC), karaciğer fonksiyon testleri (LFT’ler), bilirubin seviyeleri, pankreas enzimleri (amilaz ve lipaz) ve inflamasyon belirteçleri (C-reaktif protein veya beyaz kan hücresi sayımı gibi) safra taşlarının neden olabileceği enfeksiyon, inflamasyon, sarılık veya diğer organlarda hasar belirtilerini belirlemek için değerlendirilebilir.

                                                                  Hastanın kan sulandırıcısı müdahale edilmeden önce muhakkak alımı durdurulmalıdır.

                                                                  Görüntüleme çalışmaları:

                                                                  Ultrason: Birinci basamak görüntüleme testi genellikle, safra kesesi ve safra kanallarının görüntülerini oluşturmak için ses dalgalarını kullanan invazif olmayan bir test olan abdominal bir ultrasondur. Safra kesesi taşlarının varlığını, boyutunu ve yerini, iltihaplanma belirtilerini veya safra kesesindeki diğer anormallikleri tespit edebilir.

                                                                  Ultrasonda, akut kolesistiti düşündüren bulgular şunları içerebilir:

                                                                  • Safra taşları: Safra taşı varlığı akut kolesistit gelişimi için önemli bir risk faktörüdür.
                                                                  • Safra kesesi duvar kalınlaşması: Safra kesesi duvarı normalden daha kalın, genellikle 3 mm’den fazla olabilir.
                                                                  • Perikolesistik sıvı: Bu, safra kesesi etrafında görülen sıvıdır ve iltihaplanmaya işaret eder.
                                                                  • Sonografik Murphy belirtisi: Bu, ultrason probu bölgenin üzerine bastırıldığında safra kesesi üzerindeki hassasiyettir. Akut kolesistitin çok güvenilir bir işareti olarak kabul edilir.
                                                                  • Safra kesesi şişkinliği: Safra kesesi, safra kanalının iltihaplanması veya tıkanması nedeniyle normalden daha büyük görünebilir.

                                                                  Ultrason kesin sonuç vermezse ve klinik şüphe yüksek kalırsa, bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) veya HIDA taraması (bir tür nükleer tıp görüntülemesi) gibi diğer görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.

                                                                  Bilgisayarlı Tomografi (BT) taraması veya Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Bunlar, ultrason sonuçları yetersiz olduğunda veya safra taşı hastalığının perforasyon, ampiyem veya malignite gibi bazı komplikasyonlarını daha iyi görselleştirmek için kullanılabilir.

                                                                  Hepatobiliyer İminodiasetik Asit (HIDA) Taraması: Bu nükleer tıp testi, akut kolesistitten şüphelenildiğinde ancak ultrason bulguları kesin olmadığında kullanılır. Safra kesesi hakkında işlevsel bilgi sağlar ve safra kesesinin görselleştirilmesine dayalı olarak akut kolesistiti doğrulayabilir veya dışlayabilir.

                                                                  Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi (ERCP): Bu, tipik olarak safra kanalında taş şüphesi (koledokolitiazis) olduğunda veya safra kanallarında şüpheli bir tıkanıklık olduğunda kullanılan hem tanısal hem de terapötik bir prosedürdür. Genellikle safra kesesi hastalığı için ilk değerlendirmenin bir parçası değildir, bunun yerine ilk değerlendirme, kan testleri ve diğer görüntüleme bulgularına dayanan belirli durumlarda kullanılır.

                                                                  Kolesistektomi Kararı: Bu teşhis adımlarından sonra safra taşları, safra kesesi iltihabı veya diğer safra kesesi hastalıkları doğrulanırsa ve semptomlara neden oluyorsa, tedavi eden doktor tarafından kolesistektomi önerilebilir. Kolesistektominin (laparoskopik veya açık) zamanlaması ve tipi, hastanın klinik durumuna ve safra kesesi hastalığının özelliklerine bağlıdır.

                                                                  Prosedür:

                                                                  Ameliyat sırasında genel anestezi altında olacaksınız, yani uykuda olacaksınız ve herhangi bir ağrı hissetmeyeceksiniz. Cerrah gerekli kesileri yapacak ve safra kesesini çıkarmak için özel aletler kullanacaktır. Laparoskopik cerrahide, karnı şişirmek için karbondioksit gazı kullanılır ve bu da daha iyi görselleştirme sağlar. Safra kesesi daha sonra karaciğerden ayrılır ve kesilerden birinden çıkarılır. Açık cerrahide, safra kesesine doğrudan erişmek ve çıkarmak için daha büyük bir kesi yapılır.

                                                                  Click here to display content from YouTube.
                                                                  Learn more in YouTube’s privacy policy.

                                                                  Open video directly

                                                                  Kapalı safra kesesi ameliyatı veya laparoskopik kolesistektomi

                                                                  Safra kesesinin laparoskop kullanılarak çıkarılması işlemidir. İşte iyileşme ve ameliyat sonrası bakımın bazı yönleri:

                                                                  • Ameliyat Sonrası Ağrı: Ameliyattan sonra hastalar genellikle ameliyat bölgesinde reçete edilen ağrı kesicilerle yönetilebilecek bir miktar rahatsızlık ve ağrı yaşarlar. Ameliyat sırasında karnı şişirmek için kullanılan karbondioksit gazı nedeniyle omuz ağrısı da oluşabilir1.
                                                                  • Fiziksel Aktivite: Hastalar genellikle kan pıhtılaşması riskini azaltmak için ameliyattan sonra mümkün olan en kısa sürede yürümeye teşvik edilir. Ancak, en az bir hafta boyunca veya cerrahın önerdiği şekilde yorucu aktivitelerden ve ağır kaldırmaktan kaçınılmalıdır2.
                                                                  • Diyet: Hastaların çoğu ameliyattan sonra normal diyetlerine dönebilir. Ancak, safra kesesi yağ sindirimine katkıda bulunduğundan, bazı hastalar yağlı veya baharatlı yiyecekleri sindirmede geçici zorluklar yaşayabilir. Başlangıçta genellikle yağ oranı düşük ve lif oranı yüksek bir diyet önerilir3.
                                                                  • Yara Bakımı: Yaranın temiz ve kuru tutulması önemlidir. Yara bakımının nasıl yapılacağı ve pansumanların ne zaman çıkarılacağına ilişkin talimatlar sağlık ekibi tarafından sağlanacaktır4.
                                                                  • Takip: Hastalar genellikle ameliyattan birkaç hafta sonra uygun iyileşmeyi sağlamak ve endişelerini gidermek için bir takip randevusu alırlar5.

                                                                  İntraoperatif ERCP

                                                                  İntraoperatif ERCP kullanımı, kuruma, cerrahın tercihine ve hastanın özel koşullarına göre değişir. Genel olarak, intraoperatif ERCP, koledok taşları veya diğer tıkanıklıklara dair güçlü bir şüphe veya kanıt olduğunda gerçekleştirilir. Ameliyat öncesi ERCP genellikle sarılık, kolanjit, pankreatit olduğunda veya ultrason veya MRCP (manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi) gibi ameliyat öncesi görüntüleme safra kanalı taşlarının varlığını gösterdiğinde kullanılır.

                                                                  İntraoperatif ERCP kullanımı ikinci bir prosedüre olan ihtiyacı azaltabilir, ancak pankreatit gibi komplikasyonlarla da ilişkilendirilebilir. Bu nedenle, kullanımı genellikle koledok taşı şüphesinin yüksek olduğu veya ameliyat sırasında bir taş bulunduğu durumlarda kullanılır.

                                                                  American Journal of Surgery’de 2018’de yayınlanan bir araştırma, kolesistektomilerin yaklaşık %5’inde intraoperatif ERCP yapıldığını bildirdi.

                                                                  Ancak, bu prosedürlerin sıklığının farklı cerrahi merkezler ve hasta popülasyonları arasında büyük farklılıklar gösterebileceğini not etmek önemlidir.

                                                                  İntraoperatif Koleanjiyografi

                                                                  İntraoperatif kolanjiyografi (IOC), safra kesesi ameliyatı (kolesistektomi) sırasında safra kanallarını görselleştirmek için kullanılan bir prosedürdür. Bu tipik olarak safra ağacının anatomisini doğrulamak ve ortak safra kanalındaki taşlar gibi potansiyel anormallikleri belirlemek için yapılır.

                                                                  Kolesistektomi sırasında IOC kullanım sıklığı, çeşitli çalışmalarda vakaların %5 ila %95’i arasında değişen tahminlerle büyük ölçüde değişmektedir. IOC kullanma kararı büyük ölçüde bireysel cerrah ve kuruma olduğu kadar hastanın özel koşullarına da bağlıdır.

                                                                  Bir IOC gerçekleştirmenin birincil nedenleri şunları içerir:

                                                                  • Ameliyat sırasında safra kanallarının yaralanmasını önlemek için safra ağacının anatomisinin doğrulanması.
                                                                  • Preoperatif görüntülemede saptanmamış olabilecek ortak safra kanalındaki taşları belirleme.
                                                                  • Anormal karaciğer fonksiyon testleri olan veya olası nedenleri araştırmak için pankreatit atakları geçiren hastaların değerlendirilmesi.

                                                                  IOC’yi takiben postoperatif pankreatit riski düşüktür ve tahminler genellikle yaklaşık %1 veya daha azdır. Bu, safra kanallarını incelemek için kullanılan başka bir prosedür olan endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografiyi (ERCP) takiben postoperatif pankreatit riski ile karşılaştırılabilir.

                                                                  Bununla birlikte, ortak safra kanalındaki taşları çıkarmak için bir müdahale yapıldığında veya pankreatit öyküsü gibi belirli risk faktörlerine sahip hastalarda risk daha yüksek olabilir.

                                                                  İyileşme:

                                                                  Safra kesesi ameliyatından sonra, anestezi geçene kadar izleneceğiniz bir iyileşme alanına götürüleceksiniz. Kesi yerlerinde ağrı kesici ilaçlarla kontrol altına alınabilecek bir miktar ağrı veya rahatsızlık hissedebilirsiniz. Çoğu hasta ameliyattan sonra aynı gün veya bir ya da iki gün içinde eve gidebilmektedir. Sağlık ekibiniz tarafından sağlanan ve reçeteli ilaçları almayı, ağrıyı yönetmeyi ve normal aktivitelere kademeli olarak devam etmeyi içerebilecek ameliyat sonrası talimatlara uymanız önemlidir.

                                                                  This content is available to members only. Please login or register to view this area.

                                                                  Ameliyat Sonrası Diyet:

                                                                  Sağlık ekibiniz, safra kesesi ameliyatından sonra uymanız gereken özel diyet yönergeleri sağlayacaktır. Başlangıçta, vücudunuzun safra kesesinin yokluğuna uyum sağlamasına izin vermek için az yağlı bir diyet uygulamanız tavsiye edilebilir. Zamanla, normal gıdaları yavaş yavaş diyetinize yeniden dahil edebilirsiniz. Vücudunuzu dinlemeniz ve sindirim rahatsızlığına veya ishale neden olabilecek gıdalardan kaçınmanız önemlidir.

                                                                  Kolesistektomi olarak da bilinen safra kesesi ameliyatı, safra kesesinin alınması için yapılan bir işlemdir. Ameliyattan sonra, sorunsuz bir iyileşme için belirli yönergeleri takip etmek önemlidir. İşte safra kesesi ameliyatı sonrası beslenme için bazı hususlar:

                                                                  • Berrak Sıvılarla Başlayın: Ameliyattan sonraki ilk saatlerde, sağlık uzmanınız su, et suyu ve bitki çayı gibi berrak sıvılar önerebilir. Bu, dehidrasyonu önlemeye yardımcı olur ve sindirim sisteminizin yavaş yavaş iyileşmesini sağlar.
                                                                  • Az Yağlı Diyete Geçin: Vücudunuz berrak sıvıları tolere ettikçe, diyetinize yavaş yavaş az yağlı yiyecekler ekleyebilirsiniz. Sindirimi daha zor olabileceği ve rahatsızlığa neden olabileceği için yüksek yağlı ve yağlı yiyeceklerden kaçının. Bunun yerine yağsız proteinler, meyveler, sebzeler, tam tahıllar ve az yağlı süt ürünlerini tercih edin.
                                                                  • Lif Açısından Zengin Gıdalar Tüketin: Ameliyattan sonra yaygın bir sorun olabilen kabızlığı önlemek için lif oranı yüksek gıdalar tüketin. Lif, bağırsak hareketlerini düzenlemeye yardımcı olur ve dışkınıza hacim kazandırır. İyi lif kaynakları arasında tam tahıllar, baklagiller, meyveler ve sebzeler yer alır.
                                                                  • FODMAP’lere Dikkat Edin: Bazı insanlar FODMAP’ler (fermente edilebilir oligosakkaritler, disakkaritler, monosakkaritler ve polioller) olarak bilinen belirli karbonhidrat türlerine karşı hassas olabilir. Bunlar şişkinlik ve gaz dahil olmak üzere sindirim rahatsızlığına neden olabilir. Yüksek FODMAP içeren gıdalara örnek olarak soğan, sarımsak, buğday, süt ürünleri ve bazı meyveler verilebilir. FODMAP’lerin sizin için bir sorun olabileceğinden şüpheleniyorsanız, düşük FODMAP diyetinde size rehberlik etmesi için kayıtlı bir diyetisyenle çalışmayı düşünün.
                                                                  • Susuz kalmayın: Susuz kalmamak ve uygun sindirimi desteklemek için su, bitki çayı ve berrak çorbalar gibi bol miktarda sıvı tüketin.
                                                                  • Küçük, Sık Öğünler Yiyin: Büyük öğünler yerine, gün boyunca daha küçük, daha sık öğünler yemeyi deneyin. Bu, vücudunuzun yiyecekleri daha kolay sindirmesine yardımcı olabilir ve sindirim sisteminize aşırı yüklenmenizi önleyebilir.
                                                                  • Tetikleyici Gıdalardan Kaçının: Sizin için rahatsızlığa veya sindirim sorunlarına neden olabilecek belirli yiyeceklere dikkat edin. Yaygın tetikleyici gıdalar arasında baharatlı yiyecekler, yağlı yiyecekler, kafein, gazlı içecekler ve alkol bulunur. Vücudunuzu dinleyin ve semptomlarınızı kötüleştiren yiyeceklerden kaçının.
                                                                  • Gıdaları Kademeli Olarak Yeniden Sunun: Birkaç hafta sonra, başlangıçta kısıtlanan gıdaları kademeli olarak yeniden sunabilirsiniz. Vücudunuzun farklı gıdalara nasıl tepki verdiğini izleyin ve toleransınıza göre ayarlamalar yapın.

                                                                  Safra kesesi ameliyatından sonra herkesin toleransının ve iyileşmesinin değişebileceğini unutmamak önemlidir. En iyisi, sağlık uzmanınız veya özel ihtiyaçlarınıza ve iyileşme sürecinize göre kişiselleştirilmiş tavsiyeler verebilecek kayıtlı bir diyetisyen tarafından sağlanan rehberliği takip etmektir.

                                                                  Potansiyel Riskler ve Komplikasyonlar:

                                                                  Her cerrahi prosedür gibi safra kesesi ameliyatı da bazı riskler taşır. Bunlar arasında enfeksiyon, kanama, çevre organların yaralanması, safra kanalı yaralanması ve anesteziye bağlı komplikasyonlar yer alabilir. İşlemden önce bu riskleri cerrahınızla görüşmeniz önemlidir.

                                                                  Kolesistektomi olarak da bilinen safra kesesi ameliyatından sonra, nispeten nadir görülmesine rağmen safra kaçağı bilinen potansiyel bir komplikasyondur.

                                                                  Safra kaçağı belirtileri şunları içerebilir:

                                                                  • Karın ağrısı: Bu genellikle ilk ve en yaygın semptomdur. Tipik olarak safra kesesinin bulunduğu karnın sağ üst bölgesinde ortaya çıkar. Ağrı sürekli olabilir veya gelip gidebilir ve hafiften şiddetliye kadar değişebilir.
                                                                  • Ateş ve titreme: Safra kaçağı bir enfeksiyona yol açarsa bunlar meydana gelebilir.
                                                                  • Mide bulantısı ve kusma: Safra kaçağı normal sindirim süreçlerini bozarsa bu belirtiler ortaya çıkabilir.
                                                                  • Sarılık: Vücutta safra birikmesi durumunda ciltte ve gözlerde sararma meydana gelebilir.
                                                                  • İdrar ve dışkı renginde değişiklik: İdrar koyulaşırken, dışkının rengi daha açık hale gelebilir.
                                                                  • Karında şişlik veya şişkinlik: Safra karın boşluğunda birikirse bu durum ortaya çıkabilir.

                                                                  Safra kesesi ameliyatından sonra bu belirtileri yaşarsanız, mümkün olan en kısa sürede sağlık uzmanınızla iletişime geçmeniz önemlidir. Safra kaçağının hızlı bir şekilde teşhis ve tedavi edilmesi enfeksiyon, apse oluşumu ve peritonit gibi komplikasyonların önlenmesine yardımcı olabilir.

                                                                  Papiller stenoz gibi durumları içeren kolesistektomi sonrası sendrom, safra kesesi çıkarılmış kişilerin %15’e kadarını etkileyebilir. Safra ve pankreas sıvılarının ince bağırsağa girmesine izin veren açıklığın (sfinkter) daralması veya tıkanması anlamına gelen papiller stenozun kendisi daha az yaygın bir durumdur.

                                                                  • Karbondioksit Komplikasyonları: Laparoskopik cerrahi sırasında karnın şişirilmesi ve organların net bir şekilde görülmesini sağlamak için karbondioksit kullanılır. Karbon dioksit insuflasyonuyla ilgili komplikasyonlar nadirdir ancak şunları içerebilir:
                                                                  • Gaz Embolisi: Bu, gazın venöz sisteme girmesiyle oluşur. Vakaların %0,1’inden daha azında meydana gelen çok nadirdir.
                                                                    Hiperkarbi: Özellikle uzun ameliyatlarda gazın emilmesi nedeniyle kandaki karbondioksit seviyesinde yükselme meydana gelebilir. Bu genellikle prosedür sırasında hastanın ventilasyonunu ayarlayarak iyi bir şekilde yönetilir.
                                                                    Subkutan Amfizem ve Pnömotoraks: Bu, gazın deri altı dokusuna veya göğüs boşluğuna kaçması durumunda meydana gelebilir. Yine, bu nadirdir.
                                                                  • Apse Oluşumu: Laparoskopik kolesistektomi sonrası karın içi apse oluşma oranı oldukça düşüktür. Büyük araştırmalarda, genellikle %1’den az olduğu bulunmuştur. Akut kolesistit, ameliyat sırasında safra kesesinin delinmesi, safra taşlarının karın boşluğuna dökülmesi gibi faktörler riski artırabilir.
                                                                  • Ligamentum Teres Hepatis Hasarı: Ligamentum teres hepatis (karaciğerdeki yuvarlak bağ), ameliyatın doğrudan yolunda olmadığı için laparoskopik kolesistektomi sırasında tipik olarak risk altında değildir. Bu yapının hasar görmesi son derece nadirdir. En yaygın olarak, kolesistektomi sırasında risk altındaki yapılar arasında sistik kanal, ortak safra kanalı, hepatik kanal, sağ hepatik arter ve ince bağırsak bulunur. Bu yapıların yaralanması, hala nadir olmakla birlikte, laparoskopik kolesistektomilerin yaklaşık %0,3 ila 0,5’inde görülür.

                                                                  Kolesistektomi gibi bir ameliyat sırasında ortak safra kanalında (CBD) bir yaralanma olursa, yönetim yaralanmanın tipine ve boyutuna bağlıdır. Cerrahi bir acil durum olarak kabul edilir ve daha fazla hasarı sınırlamak ve yaralanmayı onarmak için derhal harekete geçilmelidir.

                                                                  Küçük laserasyonlar veya kısmi transeksiyonlar gibi küçük yaralanmalar, birincil sütür atma ve safra drenajı için bir T-tüpünün yerleştirilmesiyle tedavi edilebilir.

                                                                  Daha ciddi yaralanmalar genellikle safra kanalının jejunuma cerrahi bir anastomozu olan hepatikojejunostomi gerektirir. Bu, yaralı bölgeyi atlar ve safranın sindirim sistemine akmasına izin verir.

                                                                  Safra kanalı yaralanmasının tüm durumlarında, safra kaçağı, striktür veya kolanjit belirtileri için postoperatif izleme esastır. Striktürler gibi komplikasyonların gelişmesi aylar veya yıllar alabileceğinden uzun süreli takip genellikle gereklidir.

                                                                  Bununla birlikte, CBD hasarının önlenmesi her zaman tedaviye tercih edilir. CBD hasarı riskini en aza indirmek için dikkatli cerrahi teknik, ameliyat alanının iyi görselleştirilmesi ve endike olduğunda intraoperatif kolanjiyografi gereklidir.

                                                                  Endikasyon

                                                                  Kolesistektomi, iç organ cerrahisinde en sık yapılan ameliyatlardan biridir. Ameliyat için mutlak endikasyonlara (safra kesesi perforasyonu, kolesistit durumunda akut karın) ek olarak, cerrahi endikasyonu şimdiye kadar semptomatik kolelitiazis için de uygulanmıştır.

                                                                  Koledokolitiazis veya kolanjiolitiazis durumunda, ilk önce taşları çıkarmak için papillotomili bir ERCP, ardından ikinci adımda kolesistektomi yapılabilir. Bu kolesistektomiyi daha az karmaşık hale getirir.

                                                                  Asemptomatik kolelitiazis durumunda, başlangıçta beklemek mümkündür.

                                                                  Yöntemin savunucuları, safra kesesinin korunduğu hiçbir konservatif veya endoskopik yöntemin kolesistektomi kadar düşük bir nüks oranına sahip olmadığını savunuyorlar.

                                                                  Tarih

                                                                  Safra kesesi ameliyatının tarihi, tıbbi yenilik ve evrimin büyüleyici bir hikayesidir. Safra kesesi, yağların sindirilmesine yardımcı olan bir sıvı olan safrayı depolayan küçük bir organdır. Safra çok fazla kolesterol veya başka maddeler içerdiğinde, safra akışını engelleyen ve ağrı ve iltihaplanmaya neden olan sert taşlar oluşturabilir. Bunlara safra taşı denir ve safra kesesi ameliyatının en yaygın nedenidir.

                                                                  Safra kesesi taşlarını tedavi etmeye yönelik ilk girişimler safra kesesinin kesilerek açılmasını, taşların çıkarılmasını ve sıvının boşaltılmasını içeriyordu. Kolesistostomi adı verilen bu prosedür 17. yüzyıl gibi erken bir dönemde uygulanmış, ancak hastalarda enfeksiyon, fistül ve tekrarlayan ağrı gibi komplikasyonlara neden olmuştur. Safra kesesinin tamamının alınması fikri, organın işlevi iyi anlaşılmadığı için çok riskli ve gereksiz görülüyordu.

                                                                  ‘Safra kesesinin alınması gerekir. İçinde taş olduğu için değil, taşlar orada oluştuğu için’

                                                                  Ancak 1882’de Carl Langenbuch adlı bir Alman cerrah bu görüşe meydan okudu ve ilk başarılı kolesistektomiyi ya da safra kesesinin cerrahi olarak çıkarılmasını gerçekleştirdi. Hayvanların safra kesesi olmadan da hayatta kalabildiğini gösteren deneylerden ve kolesistostominin kötü sonuçlarından duyduğu hayal kırıklığından ilham almıştır. Hastası, 16 yıldır safra kesesi taşlarından muzdarip olan ve ameliyattan sonra semptomları iyileşen bir adamdı. Langenbuch’un öncü çalışması, daha fazla cerrahın safra taşı hastalığı için tercih edilen tedavi olarak kolesistektomiyi benimsemesinin yolunu açtı.

                                                                  Neredeyse bir asır boyunca kolesistektomi açık ameliyat olarak gerçekleştirildi, yani safra kesesine erişmek için karında büyük bir kesi yapıldı. Bu yöntem etkiliydi ancak aynı zamanda invazivdi, uzun bir iyileşme süresi gerektiriyor ve büyük bir yara izi bırakıyordu. 1985 yılında safra kesesi cerrahisinde devrim yaratan yeni bir teknik ortaya çıktı: laparoskopik kolesistektomi. Bu yöntemde küçük aletler ve karındaki küçük kesilerden yerleştirilen bir kamera kullanılarak cerrahın karın boşluğunu açmadan safra kesesini görmesi ve çıkarması sağlandı. Laparoskopik kolesistektomi, açık ameliyata göre daha az ağrı, daha kısa hastanede kalma süresi, daha hızlı iyileşme ve daha küçük yara izleri gibi birçok avantaj sunuyordu.

                                                                  Günümüzde laparoskopik kolesistektomi dünya çapında en sık uygulanan safra kesesi ameliyatı türüdür. Semptomatik safra taşı veya diğer safra kesesi rahatsızlıkları olan çoğu hasta için güvenli ve etkili bir prosedür olarak kabul edilir. Bununla birlikte, her ameliyat gibi, kanama, enfeksiyon, safra kanallarının veya diğer organların yaralanması, tutulan taşlar veya postkolesistektomi sendromu (bazı hastaların ameliyattan sonra semptomlar yaşamaya devam ettiği bir durum) gibi bazı risk ve komplikasyonları da vardır. Bu nedenle, hastalar karar vermeden önce safra kesesi ameliyatının yararları ve riskleri hakkında doktorlarına danışmalıdır.

                                                                  Click here to display content from YouTube.
                                                                  Learn more in YouTube’s privacy policy.

                                                                  Open video directly

                                                                  Kaynak:

                                                                  1. Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, Kehlet H. (2003). Characteristics and prediction of early pain after laparoscopic cholecystectomy. Pain. 104(1-2): 165-73.
                                                                  2. Trastulli S, Cirocchi R, Desiderio J, et al. (2013). Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy. The British journal of surgery. 100(2):191-208.
                                                                  3. Shaffer EA. (2006). Gallbladder cancer: the basics. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2(10): 737–741.
                                                                  4. Harilingam MR, Shrestha AK, Basu S. (2016). Wound Complications in Laparoscopic Cholecystectomy: A Comparison of Two Skin Closure Methods. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 10(8): PC09-PC12.
                                                                  5. Wickham H, Muka T, Benkhadra K, et al. (2020). A systematic review and network meta-analysis comparing the use of Foley catheters, Misgav Ladach, and Joel-Cohen incision techniques for caesarean section. BJOG. 127(9): 1073–1081.
                                                                  6. Sutcliffe, R. P., Hollyman, M., Hodson, J., Bonney, G., Vohra, R. S., Griffiths, E. A., & UK CholeS Study Group. (2016). Preoperative risk factors for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: a validated risk score derived from a prospective U.K. database of 8820 patients. HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 18(11), 922–928. Link
                                                                  7. Gupta, V., Jain, G., Kumar, S., & Rathi, V. (2020). Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized trial. International journal of surgery (London, England), 74, 4–9. Link
                                                                  8. SAGES Guidelines for the Clinical Application of Laparoscopic Biliary Tract Surgery. Scott DJ, Jones DB, eds. Surg Endosc. 2010 Oct;24(10):2368-86.
                                                                  9. UpToDate. Patient education: Gallstones (Beyond the Basics). March 2021.
                                                                  10. Lee J, et al. Outcomes of intraoperative cholangiography during cholecystectomy. American Journal of Surgery. 2018 Jun;215(6):902-908.
                                                                  11. Elta GH, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreaticobiliary Disease After Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery. American Journal of Gastroenterology. 2020 Mar;115(3):333-349.
                                                                  12. Colton JB, Curran CC. Quality indicators, including complications, of ERCP in a community setting: a prospective study. Gastrointestinal Endoscopy. 2009 Nov;70(5):457-67.
                                                                  13. Flum DR, et al. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy. JAMA. 2003 Apr 2;289(13):1639-44.
                                                                  14. Fletcher DR, et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population-based study. Ann Surg. 1999 Mar;229(3):449-57.
                                                                  15. Cotton PB, et al. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years. Gastrointest Endosc. 2009 Jul;70(1):80-8.
                                                                  16. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003;289(1):80-86.
                                                                  17. Indar AA, Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ. 2002;325(7365):639-643.
                                                                  18. Mirizzi Syndrome. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/186859-overview.
                                                                  19. Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg. 2000;232(3):430–441.
                                                                  WordPress gururla sunar