Tourette sendromu (TS) çoklu motor tiklerin ve en az bir vokal (fonik) tikin varlığı ile karakterize, başlangıcı tipik olarak çocukluk çağında görülen nörogelişimsel bir bozukluktur. Bu tikler ani, hızlı, tekrarlayan, ritmik olmayan hareketler veya sıklığı ve şiddeti sıklıkla azalıp artan seslendirmelerdir. TS’nin kesin etiyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır, ancak genetik ve çevresel faktörler arasındaki karmaşık etkileşimleri içerdiğine ve merkezi sinir sisteminin kortiko-striato-talamo-kortikal devrelerinde işlev bozukluklarına yol açtığına inanılmaktadır.
Epidemiyoloji
Tourette Sendromu, çeşitli etnik ve demografik gruplardan bireyleri etkileyen, dünya çapında bir dağılıma sahip nörogelişimsel bir bozukluktur. Yaygınlık ve demografik örüntüler, hastalığın halk sağlığı üzerindeki etkilerine dair önemli bilgiler sağlamaktadır.
1. Yaygınlık
- Küresel Tahminler:
- Okul çağındaki çocuklarda TS prevalansı yaklaşık olarak %0,3 ila %1 arasındadır. Ancak, çalışmalar tanı kriterlerine ve çalışılan popülasyona göre değişmektedir.
- Cinsiyet Farklılıkları:
- TS erkeklerde kadınlardan 3 ila 4 kat daha yaygındır ve erkek-kadın oranı farklı popülasyonlar arasında tutarlıdır.
- Tanı Konulmamış Vakalar:
- Hafif semptomları olan birçok kişiye tanı konulamayabilir, bu da yaygınlık oranlarının düşük tahmin edilmesine yol açar.
- Coğrafi Varyasyon:
- Dünya genelinde benzer yaygınlık oranları bildirilmiş olup, önemli bir coğrafi kümelenme söz konusu değildir; bu da tutarlı bir genetik ve nörobiyolojik temele işaret etmektedir.
2. Başlangıç Yaşı
- Belirtiler tipik olarak 5 ila 7 yaş arasında başlar ve en yüksek şiddet 8 ila 12 yaş civarında görülür.
- Tikler genellikle ergenlik döneminde şiddetini azaltır ve bireylerin yaklaşık %50 ila %70’i yetişkinlikte belirgin bir azalma veya gerileme yaşar.
3. Demografi
- Etnik Gruplar:
- TS tüm etnik grupları etkiliyor gibi görünmektedir ve ırksal bir tercih olduğuna dair net bir kanıt yoktur.
- Sosyoekonomik Faktörler:
- Sosyoekonomik durum ile TS prevalansı arasında tutarlı bir ilişki yoktur.
4. Komorbid Durumlar
- TS genellikle diğer nöropsikiyatrik bozukluklarla komorbiddir:
- Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB*: TS’li bireylerin *%50-60’ında* mevcuttur.
- Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB): TS vakalarının *%20-50*’sinde bulunur.
- Anksiyete, depresyon ve öğrenme güçlükleri de yaygındır ve genel hastalık yüküne katkıda bulunur.
5. Tesadüf
- TS insidansına ilişkin güvenilir veriler sınırlıdır, ancak uzunlamasına çalışmalar, artan farkındalık ve teşhis doğruluğu nedeniyle okul çağındaki popülasyonlarda istikrarlı bir tanımlama oranına işaret etmektedir.
6. Doğa Tarihi
- TS’nin seyri, tiklerin azalıp çoğalmasıyla birlikte dinamik olma eğilimindedir.
- Birçoğu geç ergenlik döneminde semptomlarda azalma yaşarken, bir azınlık (~% 10-20) yetişkinlikte kalıcı, engelleyici tiklere sahip olabilir.
7. Risk Faktörleri
- Genetik Yatkınlık:
- TS’nin güçlü bir ailesel bileşeni vardır ve kalıtım tahminleri %50 ila %77 arasında değişmektedir.
- Çevresel Tetikleyiciler:
- Doğum öncesi faktörler (örn. anne stresi, sigara ve enfeksiyonlar) ve perinatal komplikasyonlar riski biraz artırabilir.
- Bağışıklık Sistemi Faktörleri:
- Enfeksiyon sonrası otoimmün yanıtlar (örn. PANDAS) bazı tik alevlenmesi vakalarında rol oynamıştır.
8. Halk Sağlığı Etkileri
- TS, özellikle şiddetli tikleri veya komorbid rahatsızlıkları olan bireylerde yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler.
- Erken teşhis ve yönetim, farkındalık kampanyaları ile birlikte, damgalanmanın azaltılması ve uygun bakıma erişimin sağlanması açısından kritik önem taşımaktadır.
Patofizyoloji
Tourette Sendromu (TS), öncelikle motor kontrol, davranış düzenleme ve alışkanlık oluşumu için kritik olan kortiko-striato-talamo-kortikal (CSTC) devreleri etkileyen karmaşık nörobiyolojik mekanizmaları içerir.
1. Kortiko-Striato-Talamo-Kortikal Devreler
- CSTC devreleri, özellikle de motor ve limbik döngüler, TS patofizyolojisinin merkezinde yer alır.
- Motor Döngü Disfonksiyonu:
- Motor CSTC döngüsündeki hiperaktivite, motor tiklerin oluşumu ile ilişkilidir. Bu yoldaki düzensizlik, uygunsuz motor komutların bastırılamamasına yol açar.
- Limbik Döngü Disfonksiyonu:
- Duygusal düzenleme ve davranışla ilgili olan bu döngü, TS’de görülen dürtüsellik ve kompulsif davranışlara katkıda bulunur.
- Bazal gangliyonların, özellikle de striatumun, talamus ve korteksin disinhibisyonuna yol açan bozulmuş inhibitör kontrole sahip olduğu düşünülmektedir.
2. Nörotransmitter Dengesizlikleri
- Dopaminerjik İşlev Bozukluğu:
- Striatumdaki hiperaktif dopaminerjik iletim TS’nin ayırt edici özelliğidir. Artmış dopamin salınımı ve reseptör duyarlılığı tik semptomlarını şiddetlendirir.
- Dopamin antagonistlerinin tikleri azaltmadaki etkinliği bu hipotezi desteklemektedir.
- GABAerjik Düzensizlik:
- Bazal ganglionlarda azalmış GABAerjik inhibitör ton, motor disinhibisyona katkıda bulunur.
- Glutamaterjik Yollar:
- KSTK devreleri içinde değişen glutamaterjik sinyalizasyon, uyarıcı çıktıları daha da güçlendirerek tik üretimini şiddetlendirir.
- Serotonerjik ve Noradrenerjik Sistemler**:
- Bu sistemler OKB ve DEHB gibi komorbid durumlarda da modülatör roller oynayabilir.
3. Nöroanatomik Bulgular
- Yapısal Değişiklikler**:
- MRG çalışmaları, kaudat çekirdek ve putamen gibi bazal gangliyon yapılarının boyutunda ve bağlantısında anormallikler olduğunu ortaya koymaktadır.
- Özellikle motor ve prefrontal bölgelerde kortikal incelme gözlenmiştir.
- Fonksiyonel Bağlantı:
- Fonksiyonel MRG çalışmaları, striatum, prefrontal korteks ve motor bölgeler arasında, bozulmuş yukarıdan aşağıya kontrol ile tutarlı olarak değişmiş bağlantı göstermektedir.
4. Genetik ve Çevresel Etkileşimler
- Genetik:
- TS, nörotransmitter sistemleri ve nörogelişim ile ilgili genleri içeren poligenik kalıtımla güçlü bir genetik bileşene sahiptir.
- Çevresel Faktörler**:
- Maternal stres ve enfeksiyonlar gibi prenatal ve perinatal faktörler riski artırabilir.
- Streptokok Enfeksiyonları ile İlişkili Pediatrik Otoimmün Nöropsikiyatrik Bozukluklar (PANDAS) gibi doğum sonrası bağışıklık tepkileri, bazı vakalarda otoimmün bir mekanizma olduğunu düşündürmektedir.
5. Önleyici Dürtüler
- Tiklerden önce gelen duyusal bir fenomen olan önsezi dürtüsü, insular korteks ve somatosensoriyel ağları içeren duyusal işleme ve farkındalıktaki işlev bozukluklarıyla bağlantılıdır.
6. Gelişimsel Yörünge
- TS genellikle erken çocukluk döneminde ortaya çıkar ve KSTK devre olgunlaşmasının kritik dönemlerine karşılık gelir. Semptomlar, potansiyel olarak nöroplastik değişikliklere bağlı olarak geç ergenlik veya erken yetişkinlik döneminde hafifleyebilir.
7. Komorbid Durumlar
- DEHB ve OKB sıklıkla TS ile komorbiddir ve özellikle CSTC devrelerinde örtüşen nörobiyolojik substratları paylaşırlar.
Klinik
Klinik olarak TS, göz kırpma, yüz buruşturma, omuz silkme ve baş sallama gibi bir dizi motor tik ve boğaz temizleme, homurdanma ve bazı durumlarda sosyal olarak uygunsuz kelime veya cümlelerin söylenmesi (koprolali) gibi ses tikleri ile kendini gösterir. Hastalar ayrıca, tik hareketinin veya sesin uygulanmasıyla geçici olarak hafifletilen, tikten önceki rahatsız edici duyusal fenomenler olan önsezisel dürtüler de yaşayabilir. Tiklerin şiddeti bireyler arasında önemli ölçüde değişebilir ve genellikle geç ergenlik veya erken yetişkinlik döneminde azalır.
TS’li bireylerde komorbid durumlar yaygındır; dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) en sık eşlik edenlerdir. Bu komorbiditeler, etkilenen bireylerin yaşadığı genel bozulmaya önemli ölçüde katkıda bulunabilir ve genellikle hem tikleri hem de ilişkili davranışsal koşulları ele alan kapsamlı tedavi yaklaşımları gerektirir.
Tedavi
TS için yönetim stratejileri, bireyin spesifik semptomlarına ve işlevsel bozulma derecesine göre uyarlanır. Tikler için Kapsamlı Davranışsal Müdahale (CBIT) gibi davranışsal müdahalelerin tik şiddetini azaltmada etkinliği kanıtlanmıştır. Antipsikotikler ve alfa-2 adrenerjik agonistler gibi ilaçların yaygın olarak kullanıldığı daha ciddi vakalarda farmakolojik tedaviler düşünülebilir. Dirençli vakalarda, derin beyin stimülasyonu gibi daha invaziv yaklaşımlar araştırılmıştır, ancak bunlar tipik olarak en şiddetli ve tedaviye dirençli vakalar için ayrılmıştır.
Devam eden araştırmalar, TS’nin altında yatan patofizyolojik mekanizmaları aydınlatmaya devam ederek tanı doğruluğunu artırmayı ve daha etkili terapötik müdahaleler geliştirmeyi amaçlamaktadır. Nörogörüntüleme ve genetik çalışmalarındaki ilerlemeler, bu karmaşık bozukluğu daha iyi anlamamızı ve sonuçta etkilenenler için sonuçları iyileştirmeyi vaat etmektedir.
Keşif
Georges Gilles de la Tourette (1857–1904), kendi adını taşıyan Tourette sendromunu ilk kez tanımlayan Fransız nörolog. Georges Gilles de la Tourette, Paris’teki ünlü Salpêtrière Hastanesi’nde Jean-Martin Charcot’nun öğrencisi olarak yetişmiş bir nörologdu. 1885 yılında, henüz 28 yaşındayken yayınladığı makalede, “maladie des tics” adını verdiği tuhaf bir nörolojik bozukluğu dokuz farklı hastanın ayrıntılı klinik gözlemleriyle tanımladı. Bu çalışma, çocukluk çağında başlayan, kalıtsal yönü olabileceği ve belirtileri dalgalanma gösteren, yineleyici motor hareketler ile kontrolsüz sesli tiklerin (özellikle ekolali ve koprolali) bir arada görüldüğü bir sendromu tarif ediyordu.
Georges Gilles de la Tourette’in Gözlemleri ve Belgeleri
Mentorluk ve Etkiler
19. yüzyılın sonlarında nörolojik araştırmaların merkezi haline gelen Paris Salpêtrière Hastanesi, Charcot’nun yönetiminde pek çok genç hekime eğitim vermiştir. Bu ortamda yetişen Gilles de la Tourette, Charcot’nun titiz klinik gözlem ve deneysel çalışma yaklaşımından etkilendi. Nitekim Charcot, 1884 yılında Tourette’i özellikle istemsiz hareket bozuklukları üzerinde çalışmaya teşvik etti; Tourette de bu sayede “Maine’in Zıplayan Fransızları”, Malezya’daki latah ve Sibirya’daki miryachit gibi sıra dışı refleksif tik fenomenlerini inceleyip bunların klasik kore vakalarından farklı, ayrı bir kategori oluşturduğunu öne sürdü. Hatta Charcot’nun Paris’teki kliniğinde benzer belirtiler gösteren hastalar da görmeye başlayan Tourette, yeni bulgular ortaya çıktığını ve bunları yakında detaylı biçimde yayınlayacağını bildirerek ikinci bir makale hazırlığında olduğunu duyurdu.
Vaka Çalışmaları
Tourette’in 1885 tarihli ünlü makalesi, “Étude sur une affection nerveuse caractérisée par de l’incoordination motrice accompagnée d’écholalie et de coprolalie” (“Ekolali ve Koprolali ile Birlikte Motor Koordinasyon Bozukluğu ile Karakterize Bir Sinir Hastalığının İncelenmesi”) başlığını taşıyordu. Bu çalışmada Tourette, benzer sıra dışı semptomlar sergileyen dokuz hastayı detaylı olarak rapor etti. Vakaların en dikkat çekici olanı, tıbbi literatürde Marquise de Dampierre takma adıyla anılan bir Fransız aristokrat kadındı. Marquise de Dampierre, çocukluğundan itibaren istemsiz motor tikler, ani vokal patlamalar ve uygunsuz sözlerin ifade edilmesi (koprolali) ile seyreden bir tablo sergilemişti. Yedi yaşından başlayarak ömrü boyunca “tikler ve küfürler” ile yaşadığı belirtilen bu kadın, 80 yaşına kadar bu semptomları göstermeye devam etmiş ve vakası Tourette’in sendrom tanımında prototip haline gelmiştir. İlginç bir tarihsel not olarak, Marquise de Dampierre vakası aslında ilk kez 1825 yılında Dr. Jean-Marc Itard tarafından bildirilmiş; Tourette’in 1885 derlemesinde yeniden ele alınarak sendromun klasik örneği şeklinde tıp dünyasına tanıtılmıştır.
Sendromun Karakterizasyonu
Tourette, tanımladığı sendrom için üç belirgin özellik tariflemiştir:
- Motor Tikler: Yüz ya da beden kaslarında gerçekleşen, ani ve istem dışı hareketler (örneğin aniden sıçrama, göz kırpma veya yüz buruşturma tikleri). Bu tikler çoğunlukla belli kas gruplarında tekrar edici şekilde ortaya çıkar.
- Vokal Tikler: Kontrol edilemeyen sesli ifadeler; basit boğaz temizleme, homurtu, ıslık gibi seslerden sosyal açıdan uygunsuz küfürlü ifadelere (koprolali) kadar uzanabilirtourette.org.
- Ekolali ve Palilali: Başkalarının söylediği kelimeleri istemsizce tekrar etme (ekolali) ya da kişinin kendi söylediği ifadeleri peş peşe tekrar etmesi (palilali).
Bu özelliklerin bir arada bulunması, Tourette’in tarif ettiği “tik hastalığını” diğer nörolojik durumlardan ayırt eden temel kriterler olarak görülmüştür.
Diğer Bozukluklardan Farklılaşma
Gilles de la Tourette, gözlemlediği sendromu o dönemde bilinen diğer hareket bozukluklarından ve psikiyatrik durumlardan net bir şekilde ayırmıştır. Özellikle epilepsi nöbetleri veya Sydenham koresi (kore hastalığı) gibi istemsiz hareketlerle seyreden nörolojik tablolarla karıştırılmaması için tiklerin doğasını ayrıntılı biçimde tanımlamıştır. Ayrıca bu durumun, dönemin popüler tanısı olan histeriden farklı olduğunu vurgulayarak tik sendromunun özgün bir nörolojik temeli olduğunu ileri sürmüştür. Tourette’in bu ayırıcı tanı vurgusu, tik bozukluğunun ayrı bir klinik kategori olarak kabul edilmesini sağlayan önemli bir adımdır.
Fikirlerinin Alımlanması ve Evrimi
İlk Şüphecilik
Tourette’in tanımladığı bu sendrom, ilk etapta tüm meslektaşlarınca hemen kabul görmedi. 1885’teki makalesi kendi çalıştığı Salpêtrière çevresinde dahi başlangıçta fazla dikkat çekmemiş, “tik hastalığı” kavramı bazılarınca şüpheyle karşılanmıştıre Dönemin bazı hekimleri, bu sıra dışı tik ve küfür belirtilerini nörolojik bir bozukluktan ziyade psikiyatrik bir sorun veya hastanın ahlaki bir zaafı olarak yorumlama eğilimindeydi. Özellikle koprolali (istem dışı müstehcen söz söyleme) gibi toplumca uygunsuz kabul edilen semptomlar, bu hastalığı taşıyan kişilerin damgalanmasına ve sendromun uzun süre yanlış anlaşılmasına yol açmıştır.
Charcot’nun Desteği
Hocası Charcot, Gilles de la Tourette’in bulgularına sahip çıkarak ona önemli destek verdi. Charcot, genç meslektaşının tanımladığı bu yeni hastalığı “Gilles de la Tourette’in hastalığı” olarak adlandırıp literatüre kazandırdı (günümüzde Tourette sendromu olarak anılmaktadır). Bu saygın isimlendirme, Tourette’in tanımının ciddiyetle ele alınmasını sağladı ve sendromun tıp camiasında tanınmasını hızlandırdı. Charcot’nun desteği sayesinde Tourette’in çalışmaları dönemin nöroloji çevrelerinde daha geniş kabul görmeye başladı.
Gilles de la Tourette Sonrası Gelişmeler
Tourette’in ölümünü izleyen yıllarda, 20. yüzyılın büyük bir bölümünde Tourette sendromu araştırmaları nispeten durgun seyretti. Parkinson veya Alzheimer gibi diğer nörolojik hastalıklar ön planda incelenirken, tik bozukluğu uzun süre görece ihmal edildi. Bu durum, 1960’lı yılların sonlarında yaşanan önemli bir gelişmeyle değişmeye başladı: Amerikalı hekim Arthur K. Shapiro ve ekibi, antipsikotik bir ilaç olan haloperidolün Tourette hastalarında tikleri belirgin şekilde azalttığını keşfetti. 1965 yılında yayımlanan bu bulgu, o dönemde baskın olan “tikler tamamen psikojeniktir” görüşünü sarsarak sendromun tedavisinde bir dönüm noktası oldu. Ardından 1972’de ABD’de Tourette Syndrome Association (TSA) kurulmasıyla, sendroma yönelik bilimsel ve toplumsal ilgi hızla arttı. 1980’ler ve sonrasında çeşitli ülkelerde yürütülen genetik, nörogörüntüleme ve nörofizyolojik araştırmalar sayesinde Tourette sendromunun altında yatan kalıtsal ve nörobiyolojik mekanizmalar çok daha iyi anlaşıldı. Bu ilerlemeler, tikleri baskılayan yeni ilaç tedavilerinin geliştirilmesine ve davranışsal terapi yöntemlerinin (örn. Habit Reversal Training gibi) uygulanmasına zemin hazırladı. Günümüzde Tourette sendromu, nörogelişimsel bir bozukluk olarak ele alınmakta ve hem semptomları yönetmeye hem de eşlik edebilen obsesif kompulsif bozukluk, dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu gibi durumları tedavi etmeye yönelik çok yönlü yaklaşımlar bulunmaktadır.
Tarihsel Önem
Georges Gilles de la Tourette’in 19. yüzyıl sonlarındaki klinik gözlemleri, döneminin kısıtlı tanı imkanlarına rağmen şaşırtıcı derecede ayrıntılı ve isabetliydi. Tanımladığı tik sendromunu epilepsi, kore ve histeri gibi durumlardan ayrı, özgün bir nöropsikiyatrik hastalık olarak çerçeveleyerek bu alanda yeni bir pencere açmıştır. Onun 1885’te ortaya koyduğu kapsamlı vaka serisi, Tourette sendromunun bağımsız bir klinik antite olarak tanınmasını sağlamış ve böylece ilerleyen yıllarda gerçekleştirilecek bilimsel araştırmalar ile terapötik gelişmelerin önünü açmıştır. Tourette’in isminin hala bu sendromla birlikte anılıyor oluşu, yaptığı öncü katkıların kalıcılığını ve tıp tarihindeki yerini ortaya koymaktadır.
İleri Okuma
- Gilles de la Tourette, G. (1885). Étude sur une affection nerveuse caractérisée par de l’incoordination motrice accompagnée d’écholalie et de coprolalie. Archives de Neurologie, 9, 19–42.
- Trimble, M. R., & Robertson, M. M. (1988). The neuropsychiatry of Gilles de la Tourette syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 51(6), 753–760.
- Peterson, B. S., & Leckman, J. F. (1998). The temporal dynamics of tics in Gilles de la Tourette syndrome. Biological Psychiatry, 44(12), 1337–1348.
- Freeman, R. D., Fast, D. K., & Burd, L. (2000). Epidemiology of Tourette syndrome. Canadian Journal of Psychiatry, 45(8), 763–768.
- Freeman, R. D., & Zinner, S. H. (2001). Tourette syndrome and its clinical recognition by Georges Gilles de la Tourette. History of Neurology, 57(1), 123–134.
- Kalanithi, P. S., Zheng, W., Kataoka, Y., et al. (2005). Altered parvalbumin-positive neuron distribution in basal ganglia of individuals with Tourette syndrome. Proceedings of the National Academy of Sciences, 102(37), 13307–13312.
- Scahill, L., Sukhodolsky, D. G., Williams, S. K., & Leckman, J. F. (2005). Public health significance of Tourette syndrome. Journal of Child Neurology, 20(8), 676–683.
- Albin, R. L., & Mink, J. W. (2006). Recent advances in Tourette syndrome research. Trends in Neurosciences, 29(3), 175–182.
- Robertson, M. M. (2008). The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette syndrome. Part 1: The epidemiological and prevalence studies. Journal of Psychosomatic Research, 65(5), 461–472.
- Rickards, H., & Cavanna, A. E. (2009). Gilles de la Tourette: the man behind the syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 67(5), 469–474.
- Knight, T., Steeves, T., Day, L., et al. (2012). Prevalence of tic disorders: A systematic review and meta-analysis. Pediatric Neurology, 47(2), 77–90.
- Leckman, J. F. (2013). Tic disorders and Tourette syndrome. In Autism and Child Psychopathology Series (pp. 119–136). Springer.
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
- Singer, H. S. (2013). Tourette syndrome and other tic disorders. Handbook of Clinical Neurology, 112, 629–641.
- Martino, D., & Leckman, J. F. (2013). Tourette syndrome. Oxford Textbook of Movement Disorders. Oxford University Press.