Kadın vücudunu, hastalıklarını ve hastalıkların tedavisini inceleyen tıbbi bilim dalıdır. (bkz: jinek-o-loji)

Jinekolojik Muayene

Jinekolojik muayene anamnez ile başlar, inspeksiyon, palpasyon, sürüntü ile devam eder. Bu bilim dalı, kadınların özel ve hassas kısımları ile ilgili olduğundan dolayı muayene esnasında acı ve istenmeyen duyguların yaşatılması olasıdır. Bu nedenle muayene eden kişinin tavrı muayene edilenin algısında pozitif veya negatif etkilere sahiptir. Muayene için iş bilir bir izlenim vermek, hastanın duygularını algılayabilecek kadar açık olmak hasta-doktor güven ilişkisinin hızlıca kurulmasını sağlar. Üzerinde durulan bazı konu başlıkları;

1. Hastanın yaşı,
2. Çocukken geçirdiği önemli hastalıklar,
3. Aile anamnezi,
4. Jinekolojik rahatsızlık, hastalıklar ve operasyonlar,
5. Genel ve jinekoloji dışındaki diğer alanlardaki mevcut durum, hastalıklar, operasyon.

Jinekolojik anamnez

Hasta ile etkileşimin geçildiği bir ilk safha, hasta-doktor itibarının kazanılması için çok önemli olsa da, hastalıkların teşhisi için de bir o kadar önemlidir. Anamnez esnasında hamileliğin her zaman bir olasılık olduğu ihmal edilmemeli ve rahim dışı hamileliğe özellikle dikkat edilmelidir. Bu bilgiler ışığında kişiden şu bilgiler talep edilir;

1. İlk adet kanaması (Menarş)
2. Son adet kanaması (Menopoz)
3. Son adet kanamasının birinci gününün tarihi (LNR)
4. Menstruasyon döngüsünde olabilecek sorunlar (adet kanamasının sıklığı, süresi ve miktarı, ağrının olup olmadığı);
   1. Hipomenore,
   2. Hipermenore,
   3. Oligomenore,
   4. Polimenore,
   5. Menoraji,
   6. Metroraji.
5. Adet kanamalarının düzenli olup olmaması,
6. Daha önceki hamilelikler; doğumlar, düşükler, kürtaj vs.
7. Herhangi bir oral kontraseptiyon ilaç kullanımı,
8. Diğer kontraseptik metodlar; İntrauterinspiral (IUD), hormon spirali, 3 aylık iğne vs.
9. Vajinal floranın rengi, kokusu ve yoğunluğu.

Son olarak kişinin herhangi güncel bir şikayeti varsa;

1. Ağrıyı veya rahatsızlığı betimlemesi istenir,
2. Karın ağrısında, lokasyon, yayılma olup olmaması, ne zaman başladığı, eşlik eden başka belirtiler sorulur,
3. Vulva’da kaşıntı,
4. Cİnsel hayatının nasıl olduğu (Libido azalması, cinsel ilişkide acı)
5. İstenmeyen kısırlık,
6. Memede herhangi bir değişiklik, şişkinlik, kızarma olup olmadığı sorulur.

Yerleşme

Kişinin muayene öncesi idrar torbasını boşaltması gerekir. Muayene başlamadan belden altında bulunan kıyafetler, iç çamaşırı da dahil olmak üzere çıkartılmalıdır. Ardından jinekoljik muayene masasına yerleşim gerçekleşir.

Sırt üstü sandalyeye oturulur, kalça ve diz eklemlerinden hafif bükülü olarak üst bacak dışarı bakacak şekilde masanın desteklerine yerleştirilir. Kuyruk sokumu kemiği sandalyenin ucuna gelecek şekilde oturulmalıdır. Bu şekilde karın kasları kasılır ve introitus gevşer. Bu pozisyonun gerçekleşebilmesi için muayene masasının ayak destek kısmına ihtiyaç vardır.

Bazı jinekolojik muayene masaları bacak destek kısımları donatılmıştır. Böyle bir muayene masası kişinin omurgasını lordoz pozisyonuna girmesini teşvik eder. Eğer omurgada zaten lordoz var ise oturak kısmı posteriyor yöne doğru kayar. Böyle bir durumda veya bacak destekli bir sandalyede karın kasları gevşer ve introitus daraları. Bu yüzden muayene etmek zorlaşır ve muayene olan kişi için genellikle acılı bir sürece yol açar.

Birçok hastanın doğal olarak spekulum ve palpasyon muayenelerinde savuma duruşuna geçmesi sonucu, istemsizce popo geriye doğru çekilir. Bu yüzden vajina açıklığı daralır ve muayenece acı verici olur. Muayenenin noş bir şekilde algılanması kişide aynı hareketin tekrarına yol açabilir. Bu da kişinin poposunu tekrar geriye çekmesiyle devam eder. Karın zarında gerilme, pelvik taban kaslarının kasılması ve takiben cinsel organın girişinde daralma gerçekleşir. Korku, gerilme ve ağrı ile birlikte bu kısır döngü tekrar ederek devam edebilir. Bu döngüyü kırmak için muayene eden kişinin, nazik olması ve bir sonraki aşamaları bilgilendirmesi önemlidir.

Portio vaginalis, intraitus vaginae ve iki meme bezlerinin yapılarındaki değişikliğin tam olarak ifade edilebilmesi için saat kadranı yöntemi kullanılır. Spekulum muayenesinde portio incelenilir ve gözle görülür değişikliklerin lokasyonu saat kadranındaki sayıların bulunduğu yönlerle ifade edilir.

Portio ön rahim ağzı dudağı ve arkda rahim ağzı dudağı olmak üzere iki kısımdan oluşur. Ön dudak 9, 12, 3 sayıları ile arka dudak ise 3, 6, 9 sayıları ile kısımlandırılır. Bu sayede değişikliklerin yeri tam olarak tespit edilebilir. Meme ve vajinal inspeksiyon ve palpasyonda da saat kadranı yöntemi kullanışlıdır.

İnspeksiyon

İlk önce cinsel organın dış kısmında, karın bölgesinde, kasıklarda, bacaklarda herhangi bir olağandışı durumun varlığı kontrol edilir, deri rengine bakılır. Fıtık, operasyon nedbesi, büyümüş lenf bezleri varsa bunlara dikkat edilir.

• Cinsel organın kıllanma yoğunluğu (Hirsutizm, Effluvium)
• İç ve dış dudaklar, üretal açıklık, introitus,
• Vulvada beyaz epitel plaklar, epitel hasarlar, siğil, tümör, kabarcık olup olmadığına,
• Vajina duvarları; vajinal sarkma, rektosel, sistosel,
• Şişkinlik, kızarıklık, kaşıntı izler, yaralanma, Bartholin kist veya apsesi,
• Vajinal floranın rengi, kokusu ve akışkanlığı,
• Vajinanın açıklığı, kızlık zarının durumu,
• (yaşlı hastalarda); Atrofi, Lichen sclerosus, Crauosis vulvae, ülser,
• (idrarını tutamayan hastalarda); Öksürme, hapşırma ve karında baskı yaratılarak idrar çıkışı olup olmadığına bakılır.

Palpasyon

Karaciğerin ve iki böbreğin palpasyonu ile şişkinlik, ağrı veya anormallik olup olmadığı kontrol edilir.

İşaret parmağı kullanılarak horizontal eksende rahimin yönü tespit edilir. Eğer parmak ucu;

• ön forniksle temas ediyorsa rahim sakral yöndedir,
• Portio veya dış rahim ağzı ile temas ediyosa ortadadır,
• arka forniksle temas ediyorsa merkezde veya simfizis yönündedir.

1. Tüm jinekolojik muayenelerde olması gerektiği gibi eldiven giyilerek ve kayganlaştırcı jel kullanılarak hazırlık yapılır.
2. Sol elin işaret ve orta parmaklarının tersi ile vulvadaki dudaklar ayrılır.
3. Öncelikle sağ elin işaret parmağı ile vajina duvarları yoklanır; tümör, epitel değişiklikler, Kondilom gibi anormallikler varsa tespit edilir.
4. Orta parmak da kullanılarak önce arka fornikse yerleştirilir.
5. Parmakların iç yüzü portioya bakacak şekilde, rahim boynu hissedilir ve uzunluğu tahmin edilir.
6. Ardından parmaklar ön fornikse ve daha sonra lateral fornikse yerleştirilir.
7. Rahimin uzunluğu, kıvamı, pozisyonu ve rahim ağzının açıklığı kontrol edilir.
   1. Rahim pozisyonları:
      1. Anteversio-fleksio (simfizis’e doğru fundus); parmakları serviks yardımıyla içeriden yükseltme ile rahim dışa doğru hareket eder.
      2. Retroversio-flexio (sakrale doğru fundus) parmakları serviks yardımıyla dış elin gerilmiş pozisyonundan (orta pozisyon) ile rahim dışa doğru bimanual uzaklaşır.
      3. ne avfl ne de rvfl dolu mesane
      4. dolu rektum sinistra
      5. dekstra pozisyonu ile belirlenemez, ancak çoğunlukla patolojik
   2. Rahim boyu (Serviks): Yüzey, pozisyon, kıvam, rahim ağzının açılması)
      1. Serviks pozisyonu:Parmak ucunun nerede olduğuna bağlı olarak işaret parmağını düz şekilde vajinaya sokun.
         1. Parmak ucu anterior fornikse → sakral portio üzerindedir,
         2. Portio veya dış servikste parmak ucu → portio orta pozisyon
         3. Posterior fornikste parmak ucu → portio ortalanmış / simfize doğru yönlendirilmiş
      2. Serviksin değerlendirilmesi (hamile hastalar değil), servikal değişiklikler, servikal tümörler, rahim pozisyonu, patolojiler, adneks
   3. Adneksal bölge: yumurtalıklar (genellikle palpe edilemez, tümörler veya kistler olabilir) ve tüpler,
   4. Organlarda baskıya hassasiyet: rahim, adneksa, douglas, portiovasküler sistemde ağrı (portio her iki tarafa da itilir → yükselir

Hamile olmayan bireylerde bu muayene genellikle uygulanmaz, eğer tümör, rahim boynunda farklılaşmalar, rahim konumu, adneks anormallikleri gibi konularda şüpheye düşülmüşse icra edilebilir.

Muayene yapan kişi parmaklarını vajina içinde kesinlikle döndürmemelidir. Özellikle yaşlı ve hamile bireylerde acıya sebep olmaktadır. Parmağın iç ve dış kısmı kullanılarak muayene sürdürülmelidir.

Diğer el karın kısmına konularak, rahim boynu iki parmak ile hafifçe kaldırılır. Eğer karın zarında rahim gövdesi, tabanı hissediliyorsa rahmin avfl pozisyonunda, hissedilemiyorsa rvfl de olduğu düşünülür.

Parmaklar lateral fornikslere konularak yanlara doğru hafifçe ittirilir. Eğer beklenmeyen bir ağrıyı çözüyorsa dış gebelikten veya adneksit‘ten şüphe edilir. Yumurtalıklar çok nadir olarak hissedilir. Eğer tümör veya kist var ise hissedilebilir.

Kolposkopik muayene

1925’te Hinselmann tarafından ilk defa uygulanmıştır. Önceleri her jinekolojik muayenede uygulanan bu yöntem, iç rahim ağzını, özellikle yassı epitelden zilindir epiteline geçiş bölgesini incelemek, olası değişimleri tespit etmek için kullanılır. Şu an ki güncel bilimsel verilere göre PAP testi sonucuna göre ( PAP III-V) yapılması tavsiye edilmektedir.

Koloskop binokular mercek ve ayarlanabilir ışık kaynağından oluşur. Merceğin büyütme potansiyeli 6-40 kat arası değişir. Uygulanışında yardımcı birine ihtiyaç vardır, ön aynayı bir başkası tutarken, sol el ile arka ayna tutulur, sağ el ile koloskop kavranılır. İlk önce mercek büyütmesi kullanılmadan Portio incelenir, daha sonra şüphe edilen bir bölge varsa burası büyütülerek, teşhis edilir.

• isabetli olarak sürüntü örneği alınır,
• % 3 asetik asit çözeltisi bir gaz kompresi yardımıyla portio’ya birkaç dakika tutturulur
• Atipik epitel ile (displazi, karsinom in situ, karsinom) beyazımsı renk değişimi ve şişlik (asetik beyaz alan) ortaya çıkarılır,
• İyot çözeltisine (Lugol çözeltisi) (Schiller iyot örneği) batırılmış pamuklu çubuklarla portioda renk değişimi olup olmadığı gözemlenir,
• Normal doku kahverengiye (iyot pozitif), iyot negatife (beyazdan hafif sarımsıya), düşük / eksik glikojen içeriğine (atrofi, lökoplaki, erozyon) döner,
• Anormal bulgular biyopsi ile netleştirilir.

Vajinoskopi

Genellikle çocuk vajinası ve portiosunun inspeksiyonuna verilen adlandırmadur. Normal şartlar altında muayene jinekolojik muayene masasında gerçekleşir. Küçük çocuklar ve bebeklerin muayenesi sedyede, kalça ve dizler bükülü şekilde bir yardımcı tarafından tutularak gerçekleştirilir.

• Klinikte sıkça kullanılan Huffman-Huber tarzı vajinoskop; huni şeklinde vajinaya yerleştirilen bir şaftı, tutma yeri ve ışıklandırma çubuğu vardır.
• Koni şeklindeki, ucu yuvalar şaftı (trokar), introitustan girişi kolaylaştırarak yaralanmaları önler. Farklı büyüklüklerde ve çaplarda üretilirler; 9,5-11 mm boy, 8-13 mm çap.

İşlemin yapılma sırası;

1. Vulva sol el yardımıyla ayrılır ve introitus vaginae’nin açığa çıkması sağlanır,
2. Vajinaskop sağ elle tutularak dikkatlice introitustan geçirilir. (Zarar verme olasılığını daha aza indirgemek için kayganlaştırıcı jel kullanılmalıdır.)
3. Sol elle vajinoskop tutularak, sağ elle trokar kalem çıkartılır.
4. Işık kaynağı açılarak, vajina ve portio inspeksiyonu gerçekleştirilir.

Meme ve Göğüs muayenesi

• 25 yaşından itibaren yılda iki kez hastanın vücudunun üst kısmının kontrol edilmesi tavsiye edilir.
  • Anamnez; hormon alımı, önceki iltihaplar, salgılar, ameliyatlar, …
  • Muayene: kollar asılı, eller kalçalarda vb. içe doğru itin, kollar yüksek konumda, ellerinizi başınızın üzerine çaprazlayın Dikkat: Areolae mammae (Meme uçları) geri çekme, kızarıklık, şişlik, anormallikler ve benzeri değişiklikler ve Meme uçları çevresindeki, renk değişikliği, ülseratif değişiklikler, egzama, yalancı egzama, cilt ödemi
  • Palpasyon
    • Yüzeysel meme: tüm göğüs dokusu ve deri yüzeyini parmak uçlarıyla kafatasından kaudale kadar iki elle vurun
    • Derin palpasyon: sektör bazında sektör tarafından saat yönünde (dıştan başla) çeyrek çeyrek çeyrekte inceleme
    • Lenf düğümleri: supra- u. infraklaviküler aksiller (ön, arka, orta aksiller çizgi): kolları yatay olarak yana doğru tutun → kolların vücuda paralel olarak asılmasına izin verin → sağ ile hastanın sağ elini aşağı doğru çekin ve sol el ile sağ aksillayı palpe edin (diğer tarafta tekrarlayın)
  • Değişiklikleri açıklayın: boyut, tutarlılık, şekil, çevreleyen dokuya göre sınırlandırma, cilde karşı hareketlilik vb. çevreleyen doku, ağrı
  • Salgıların toplanması: Göğsü düz, baskın olmayan bir ele yerleştirin → süt kanallarını, baskın bir elinizle memenin proksimalden distaline doğru vurun → salgıyı doğrudan slayda uygulayın → sitolojik bir smear gibi muamele edin → Papanicolaou‘ya göre inceleyin

Kürtaj

1. Tüm dış cinsel organların ve vajinanın dezenfeksiyonu
2. Ayna ayarı (ağırlıklı dikiz aynası – spekulum Scherbak)
3. Sol Schröder’e göre 2 top forseps ile serviksin üst dudağına asın.
4. El ön levhayı tutar → sağ el kancaları ilk yuvarlak uçlu penseyi saat 1 (1-7 eksen) bölgesinde
5. ön levhayı çıkarın, halihazırda kancalı pense sol elinizle serviksi öne doğru çekin
6. Top forsepsi saat 11 yönünde (11-5 eksen) kancalayın
7. Her iki bilyeli maşayı sol elinizle alın (işaret parmağı her iki pense)
8. Serviksi Hegar kalemleri ile serviks kapalıyken genişletin Hegar 1-2 ‘den 8 Hegar’a kadar kalem sap üzerinde bir kalem gibi, küçük parmağınızı sol kalçanızda tutun
9. Ggenişletmeden sonra, Hegar kalemini fundus uteri’ye doğru itin → rahim ağzının önündeki alanı işaret parmağınızla işaretleyin
10. Hegar kalemi üzerinde mesafeyi ölçmek için histerometreyi tutma Histerometre yerine Hegar kalemini kullanmanın avantajı, daha düşük perforasyon riskidir.
11. “Leegte” (gazlı bez sıkıştırması) arka kağıdın üzerinde cımbızla en fazla arka forniks yerleştirmek
12. Küreti (saat 12 yönünden sonra keskin nokta) direnci hissedene kazıyın
13. Endometriyumu bölümler halinde kazımak için saat yönünde kazıma hareketleri yapın, küreti tekrar tekrar dışarı çekin ve tekrar yerleştirin
14. Geri kazanılan malzemeyi “serilmiş” yere uygulayın → cımbızla formalin kabına koyun
15. Gördüğünüz top pensini çıkarın, ikincil kanamaya dikkat edin

Doğum anındaki yardım

(Bkz; Ebelik)

(Bkz; Çocukluk çağında patolojik kanama)

Pediatrik ve adolesan jinekolojisinde diğer konular

Kızların konsültasyonunun sık bir konusu, fiziksel normallik sorusudur. Gençler, normal gelişip gelişmediklerini ve hangi gelişimsel adımların beklenebileceğini bilmek isterler.

	Erkek çocuk	Kız çocuğu
Meme gelişimi	11,2	11,2
Testis büyümesi	11,6
Kasık kıl gelişimi	13,4	11,7
Maksimum büyüme	14,1	12,1
Menarş		13,5
Kasık kılları tamamen gelişmişmesi	15,2	14,4
Göğüs tam gelişmiş		15,3

• Sıkça tartışılan bir bulgu labia boyutudur. Ölçüm, labia minora ve labia majorda ayrı ayrı gerçekleştirilir.
  • Labia boyutu 0-6 cm olabilir.
  • Çoğu durumda, labia boyutu 0-2 cm arasındadır.
  • Labia hipertrofisi ve sonuçta ortaya çıkan labia düzeltmesi, yalnızca semptomlar belirgin olduğunda belirtilir.
• Himen veya kızlık zarı, ifadesinde yüksek derecede değişkenlik gösterir.
  • Menarştan sonra semptomatik hale gelen hymen mikroperforatus, cribriform, semilunar, hymenal septa ve hymenal atrezi ile hymenal kenarda küçük ve asemptomatik ise görülebilen hymenal polipler arasında ayrım yapılır.
  • Hymen imperforatum yıldız şeklinde açılır.
    • Kızlık zarının adli değerlendirmesinde çok çeşitli varyasyonları gözlemlemek çok önemlidir.
• Labial sineşi, sıklıkla menarştan önce ortaya çıkan ve öncesinde tekrarlayan vulvit gelişebilen bir hastalıktır.
  • Tedavi topikal östrojen ile lokaldir.
  • Hormonal dinlenme döneminde sıklıkla nüksler görülebilir.
  • Ön işlemden sonra manuel bir açma uygundur.
  • Nüksü önlemek için aralıklarla belirtilen bakım merhemleri. Rahatsız edilmeden idrar yapıyorsanız, tıbbi geçmişinizi sormalısınız.
  • Primer amenore, bir yaşına kadar menarşın olmaması olarak tanımlanır.
  • Olası nedenler, hipotalamik-hipofiz seviyesindeki vakaların %50’sindedir. B. İştahsızlık, hipopsik yetmezlik gibi yeme bozuklukları,
• Hipofiz adenomlarında veya travmadan sonra bulunur. Yumurtalık yetmezliği gibi genetik hastalıklarda
• Turner sendromu (X0) veya kemoterapi sonrası primer amenore nedeni. Gibi anatomik bir kusur Hymenal atrezi veya Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser sendromu (MRKH) %10’unda neden olabilir.
• Metabolik endokrin amenore (%13) örn. hipotiroidizm veya obezitede menarş olmamasının nedeni.
• Vakaların %7’sinde hiperandrojenemi, aşağıdaki gibi hastalıklarla ilişkilidir:
• Primer amenore nedeni olarak PCO veya AGS, MRK durumunda, genetik testler ve pelvisin MRG‘sinden sonra, daha büyük kızlarda neovajina oluşumu planlanır. Bu amaçla çeşitli operasyonel yaklaşımlar mümkündür.
  • Tanısal laparoskopinin bir parçası olarak Vecchieti’ye göre bir operasyon gerçekleştirilir. Pediatrik cerrahlar sigmoid kılıf oluşumunu tercih ederler.
  • Klinikte Müller kanallarının intraoperatif fantom insert ile gerdirilmesi esasına dayanan Wharton-Sheares-George yöntemi tercih edilmektedir.
  • Neovajine yapışması ile nüksler için bölünmüş deri vajina endike olabilir.
• İkincil amenore şunları içerir:
  • Anovulatuar döngüler
  • Kalıcı yumurtalık kistleri
  • Hipotalamik-hipofizyal nedenler
  • Hiperprolaktinemi
  • Yumurtalık nedenleri
  • Ekstragenital endokrin nedenler
  • Adet döneminin daha uzun süre durması için tetikleyici olarak ikincil rahim hastalıkları
• Anoreksiya, bulimia ve durumsal menore gibi yeme bozukluklarının neden olduğu düşük kilolu (BMI 19), hipotalamik-hipofiz düzeyinde adet dönemlerinin olmamasına, aynı zamanda stres veya gündüz-gece ritminde değişikliklere, reaktif olmasına neden olur.
  • Psikojenik nedenlere ve ilaç tedavisine, döngüyü etkileyen psikotrop ilaçlar veya antihipertansif ilaçlar da katkıda katkıda bulunur.
  • Sekonder amenorenin yumurtalık nedenleri polikistik over sendromu (PCOS, Stein-Leventhal sendromu) ve çoğunlukla iyatrojenik klimakterik erken gelişmiş olabilir.
  • Endokrin düzeyde ekstragenital olarak, bir adrenogenital sendrom (AGS) ve tiroid hastalıkları ekarte edilecektir. Rahim düzeyinde, Asherman sendromundan (aşınma sırasında endometriyumun bazal tabakasının tahribatı) kaçınılmalıdır.