Etiket: inflamasyon

Yayım tarihi

Gonartroz

Yaygın olarak diz osteoartriti olarak adlandırılan gonartroz, kıkırdak bozulması, eklem çevresindeki kemiğin büyümesi ve sinovyal iltihaplanma ile karakterize, ağrıya ve eklem hareketliliğinin kısıtlanmasına yol açan dejeneratif bir eklem hastalığıdır. “Gonartroz”un etimolojisi, Yunanca açı veya köşe anlamına gelen “gonia” (γωνία) ve eklem veya eklemlenme anlamına gelen “artroz” (αρθρωσις) kelimelerinden türemiştir, dolayısıyla doğrudan diz eklemini etkileyen hastalığa atıfta bulunur.

Gonartrozun tarihsel anlayışı ve tedavisi zaman içinde önemli ölçüde gelişmiştir. Başlangıçta tedaviler öncelikle konservatifti; ağrının hafifletilmesine ve eklem fonksiyonunun korunmasına odaklanıyordu. 19. yüzyılın sonlarında ve 20. yüzyılın başlarında radyografinin ortaya çıkışı, hastalıkla ilişkili yapısal değişikliklerin daha iyi anlaşılmasına olanak tanıdı ve daha hedefe yönelik tedavilerin geliştirilmesine yol açtı. Eklem debridmanı ve yeniden hizalama prosedürleri gibi cerrahi müdahaleler 20. yüzyılın ortalarında geliştirildi ve bunu 1960’ların sonlarında ciddi gonartroz tedavisinde devrim yaratan total diz artroplastisi izledi.

Gonartrozun patofizyolojisine ilişkin anlayış da, bunun yalnızca aşınma ve yıpranma hastalığı olduğu şeklindeki ilk inançtan, biyomekanik faktörlerin, genetiğin, iltihaplanmanın ve metabolik süreçlerin rollerini içeren daha ayrıntılı bir anlayışa doğru gelişmiştir. Bu, inflamasyonu ve kıkırdak metabolizmasını modüle etmeyi amaçlayan farmakolojik tedaviler ve kilo yönetimi ve egzersize odaklanan yaşam tarzı müdahaleleri dahil olmak üzere daha geniş bir terapötik seçenek yelpazesine yol açmıştır.

  • Protez Malzemelerin Evrimi: İlk diz protezleri, ahşap ve metal dahil olmak üzere çeşitli malzemelerden yapılmıştır. Günümüzde titanyum ve polietilen gibi gelişmiş malzemeler kullanılmakta olup diz protezlerinin ömrünü ve işlevselliğini önemli ölçüde artırmaktadır.
  • Obezitenin Etkisi: Tarihsel kayıtlar, antik çağlarda gonartrozun daha az yaygın olduğunu, bunun da potansiyel olarak daha düşük yaşam beklentileri ve günümüzde OA için önemli bir risk faktörü olan obezite prevalansının daha düşük olması nedeniyle olduğunu göstermektedir.
  • Eski Çareler: Söğüt kabuğunun (aspirinin öncüsü olan salisin içeren) kullanımı gibi eski zamanlarda kullanılan bazı çareler, ağrıyı hafifletmek için NSAID’ler gibi modern tedavilerde de yankılanmaktadır.
  • Yakın Zamana Kadar Diz Protezlerinin Nadirliği: Diz sorunları çok eski olmasına rağmen, diz protezi ameliyatı ancak 20. yüzyılın ikinci yarısında sıradan hale geldi ve bu da gonartroz tedavisinde ne kadar yakın zamanda büyük ilerlemeler kaydedildiğini gösteriyor.
  • Küresel Yük: Osteoartrit artık dünya çapında en yaygın eklem hastalığıdır ve diz OA’sı yaşlı yetişkinler arasında önde gelen sakatlık nedenidir. Bu, yüzyıllar boyunca büyük sağlık sorunları haline gelen bulaşıcı hastalıklardan kronik koşullara geçişin altını çiziyor.

Gonartrozun Klinik Belirtileri

Gonartroz veya diz osteoartriti, eklem fonksiyonunu giderek bozan bir dizi klinik semptomla kendini gösterir. Bunlar şunları içerir:

  • Ağrı: Başlangıçta ağrı, fiziksel aktivite sırasında veya sonrasında ortaya çıkar ancak zamanla sabit hale gelebilir. Tipik olarak diz ekleminde derin, ağrılı bir ağrı olarak tanımlanır.
  • Sertlik: Genellikle 30 dakikadan kısa süren, hareketsizlik dönemlerinden sonra sabah sertliği veya sertliği.
  • Şişme: Eklem içinde sıvı birikmesi (efüzyon) veya eklem kenarları etrafındaki kemik büyümeleri (osteofit) nedeniyle oluşur.
  • Hareketlilik Azalması: Hareket aralığının kısıtlanması, yürüme, merdiven çıkma ve oturma pozisyonundan kalkma gibi günlük aktivitelerin gerçekleştirilmesini zorlaştırır.
  • Crepitus: Diz hareket ettirildiğinde sürtünme veya çatırtı hissi veya sesi.
  • Deformite: İleri aşamalarda, düzensiz kıkırdak kaybı nedeniyle diz deforme olabilir (örneğin çarpık bacak veya çarpık diz).

Gonartroz Tanısı

Gonartroz tanısı klinik değerlendirme ve görüntüleme çalışmalarına dayanmaktadır:

  • Klinik Geçmiş ve Fizik Muayene: Semptomların değerlendirilmesi, diz yaralanması veya aşırı kullanım öyküsü ve ağrı, şişlik, hareket açıklığı ve krepitus varlığına odaklanan fizik muayene.
  • Radyografi (X-ışınları): Tanıyı doğrulamak için kullanılan, eklem aralığındaki daralmayı, osteofit oluşumunu ve kemik konturundaki değişiklikleri gösteren birincil görüntüleme tekniği.
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Tanı için rutin olarak kullanılmasa da, MR kıkırdak, bağ ve eklem efüzyonunun ayrıntılı görüntülerini sağlayabilir.
  • Laboratuvar Testleri: Gonartroz için spesifik bir kan testi bulunmamakla birlikte, romatoid artrit gibi diğer durumları dışlamak için testler yapılabilir.

Gonartroz Tedavisi

Gonartroz tedavisi ağrıyı hafifletmeyi, eklem fonksiyonunu iyileştirmeyi ve sakatlığı en aza indirmeyi amaçlar. Farmakolojik olmayan, farmakolojik ve cerrahi seçeneklerin bir kombinasyonunu içerir:

Farmakolojik Olmayan Tedaviler:

  • Fizik Tedavi: Diz çevresindeki kasları güçlendirmeye, esnekliği artırmaya ve ağrıyı azaltmaya yönelik egzersizler.
  • Kilo Yönetimi: Diz eklemindeki stresi azaltmak için vücut ağırlığının azaltılması.
  • Yardımcı Cihazlar: Hareket kabiliyetini artırmak ve ağrıyı azaltmak için baston, destek veya ayakkabı eklerinin kullanılması.

Farmakolojik Tedaviler:

  • Analjezikler: Asetaminofen gibi ağrı kesiciler.
  • Steroid Olmayan Anti-inflamatuar İlaçlar (NSAID’ler): Ağrıyı ve iltihabı azaltmak için.
  • Eklem içi kortikosteroidler: Ağrının geçici olarak giderilmesi için diz eklemine enjeksiyon.
  • Hyaluronik Asit Enjeksiyonları: Eklem yağlanmasını iyileştirmek ve ağrıyı azaltmak için.

Cerrahi Tedaviler:

  • Artroskopik Cerrahi: Gevşek cisimlerin veya hasarlı kıkırdakların çıkarılması için.
  • Osteotomi: Dizin etkilenen kısmındaki baskıyı hafifletmek için kemik yeniden hizalama ameliyatı.
  • Total Diz Artroplastisi (TKA): Hasarlı diz ekleminin yapay bir eklemle değiştirilmesidir.

Tarih

Antik Çağlar:

  • Antik Mısır (MÖ 1550): Ebers Papirüsü, artrit benzeri semptomların bilinen en eski tıbbi tanımlarından birini içermekte ve şifalı bitkiler ve sıcak kompresler gibi tedaviler önermektedir.
  • Hipokrat (MÖ 460-377): “Tıbbın Babası” olarak bilinen Hipokrat eklem hastalıklarını tanımlamış ve semptomları hafifletmek için egzersiz, masaj ve diyet ayarlamaları önermiştir. Yaklaşımı doğal iyileşmeyi ve vücut sıvılarının dengelenmesini vurgulamıştır.

Orta Çağ (5-15. Yüzyıl):

  • İbn-i Sina (980-1037): İbn-i Sina, The Canon of Medicine adlı kitabında eklem hastalıklarını ve bunların bitkisel ilaçlar ve fiziksel terapileri içeren tedavilerini tanımlamıştır.
  • Bingenli Hildegard (1098-1179): Eklem ağrısı ve iltihabını tedavi etmek için çeşitli bitkilerin ve lapaların kullanımını belgeleyen önemli bir ortaçağ bitki uzmanı.

16.-17. Yüzyıl:

  • Andreas Vesalius (1514-1564): Anatomik çalışmaları insan vücudunun daha doğru anlaşılmasını sağlamış ve bu da eklem hastalıklarının tedavisini dolaylı olarak etkilemiştir.
  • William Harvey (1578-1657): Kan dolaşımını keşfetmesi, eklem hastalıkları için daha etkili tedavilerin geliştirilmesi için temel bir anlayış sağlamıştır.

18. Yüzyıl:

  • John Hunter (1728-1793): Eklem hastalıklarının cerrahi tedavisinin ilk savunucularından biri. Tıbbi uygulamalarda dikkatli gözlem ve deney yapmanın önemini vurgulamıştır.

19. Yüzyıl:

    • Jean-Martin Charcot (1825-1893): Nöroloji ve eklem hastalıkları üzerine yaptığı çalışmalarla tanınan Charcot’nun artrit üzerine yaptığı çalışmalar, eklem hastalıklarının patolojisinin daha derinlemesine anlaşılmasını sağlamıştır.
    • Wilhelm Conrad Röntgen (1895): Röntgenin icadı eklem hastalıklarının teşhisinde devrim yaratarak eklem yapılarının ayrıntılı olarak görüntülenmesini ve daha iyi teşhis konulmasını sağladı.

    20. Yüzyılın Başları:

      • Sir Robert Jones (1857-1933): Ortopedik cerrahide bir öncü olan Jones, eklem hastalıkları ve yaralanmalarının tedavisi için teknikler geliştirerek modern ortopedik cerrahinin temellerini attı.
      • Eliott G. Brackett (1906): Belgelenmiş en eski diz debridman ameliyatlarından birini gerçekleştirerek gonartroz için cerrahi tedavinin oluşturulmasına yardımcı oldu.

      20. Yüzyılın Ortaları:

        John Charnley (1960’lar): Total kalça artroplastisine (THA) öncülük etmesiyle tanınan Charnley’in çalışmaları total diz artroplastisinin (TKA) gelişimini de etkilemiştir. Eklem replasmanı teknolojisindeki yeniliklerinin gonartroz tedavisi üzerinde kalıcı bir etkisi olmuştur.

        20. Yüzyılın Sonları:

          • Freddie Fu (1980’ler-1990’lar): Günümüzde erken evre gonartroz tedavisinde yaygın olarak kullanılan diz yaralanmalarına yönelik artroskopik cerrahi tekniklerinin geliştirilmesine önemli katkılarda bulunmuştur.
          • Richard D. Coutts (1990’lar): Diz artroplastisi ve kıkırdak onarımı üzerine yaptığı araştırma ve klinik çalışmalarla diz artritinin anlaşılmasını ve cerrahi tedavisini geliştirmiştir.

          İleri Okuma

          1. Hunter, D.J., & Bierma-Zeinstra, S. (2019). Osteoarthritis. Lancet, 393(10182), 1745-1759.
          2. Felson, D.T. (2006). Clinical practice. Osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine, 354(8), 841-848.
          3. Peat, G., McCarney, R., & Croft, P. (2001). Knee pain and osteoarthritis in older adults: A review of community burden and current use of primary health care. Annals of the Rheumatic Diseases, 60(2), 91-97.
          4. Cross, M., Smith, E., Hoy, D., Nolte, S., Ackerman, I., Fransen, M., … & March, L. (2014). The global burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study.
          5. Scanzello, C.R., & Goldring, S.R. (2012). The role of synovitis in osteoarthritis pathogenesis. Bone, 51(2), 249-257.
          6. Lozada, C. J., & Altman, R. D. (2000). Management of osteoarthritis. Historical Perspectives. Medicine and Health, Rhode Island, 83(11), 340-342. This source provides a historical overview of arthritis management, emphasizing the evolution from ancient remedies to modern treatments.
          7. Bijlsma, J. W., Berenbaum, F., & Lafeber, F. P. (2011). Osteoarthritis: An update with relevance for clinical practice. Lancet, 377(9783), 2115-2126. This review offers insights into the pathophysiology and management of osteoarthritis, with a focus on knee OA, and touches on historical aspects of the disease’s understanding.
          8. Brandt, K. D., Dieppe, P., & Radin, E. (2009). Etiopathogenesis of osteoarthritis. Medical Clinics of North America, 93(1), 1-24, xi. This article delves into the development of osteoarthritis, including historical perceptions and the evolution of treatment strategies.
          Yayım tarihi

          Adipositas visceralis

          “Adipositas” terimi Latince’den gelmektedir ve burada “şişmanlık” anlamına gelir ve “visceralis” iç organlara atıfta bulunan “viscera” ile ilgilidir. Tıbbi bağlamlarda bu terminoloji, yağ birikiminin sadece varlığından ziyade yerini ve potansiyel etkisini vurgulamaktadır. Tarihsel olarak, viseral yağın anlaşılması ve önemi, yağ dokusu türleri ve bunların sağlık üzerindeki etkileri arasında daha iyi ayrım yapılmasına olanak tanıyan tıbbi görüntüleme ve biyometri alanındaki ilerlemelerle birlikte gelişmiştir.

          “Adipositas visceralis”, karın boşluğu içinde, özellikle de iç organların çevresinde aşırı yağ depolanması durumunu tanımlayan Latince bir tıbbi terimdir. Bu yağ türü daha yaygın olarak visseral yağ olarak adlandırılır. Derinin altında bulunan deri altı yağın aksine, viseral yağ metabolik olarak aktif kabul edilir ve insülin direnci, tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalıklar ve artan inflamasyon gibi çeşitli sağlık risklerine önemli ölçüde katkıda bulunur.

          Fizyoloji

          Visseral yağ veya adipositas visceralis oluşumu genetik, diyet, hormonlar ve yaşam tarzı faktörlerinden etkilenen karmaşık fizyolojik süreçleri içerir.

          • Kalori Fazlası: Vücudun harcadığından daha fazla kalori tüketilmesi yağ birikimine yol açar. Kalori alımı günlük aktiviteler ve metabolik işlevler için kullanılanı aştığında, fazla enerji yağ olarak depolanır.
          • İnsülin ve Glikoz Regülasyonu: Pankreas tarafından salgılanan insülin, glikoz metabolizmasında ve yağ depolanmasında kritik bir rol oynar. Yemek yedikten sonra insülin, hücrelerin enerji veya depolama için kan dolaşımından glikozu emmesine yardımcı olur. Fazla glikoz trigliseritlere dönüştürülür ve yağ hücrelerinde depolanır. Genellikle rafine şeker ve yağ oranı yüksek bir diyetin sonucu olan yüksek insülin seviyeleri, özellikle viseral depolarda yağ depolanmasını teşvik eder.
          • Kortizol Etkisi: Strese yanıt olarak salgılanan kortizol hormonu, karın bölgesindeki yağlanmanın artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Kronik stres, uzun süreli kortizol salgılanmasına yol açarak organların etrafında yağ birikimini teşvik edebilir.
          • Adipogenez: Bu, yeni yağ hücresi oluşumu sürecidir. Öncü hücreler adipositlere (yağ hücreleri) farklılaşır ve bunlar daha sonra yağ depolamak için genişler. Hormonlar (insülin, glukokortikoidler), büyüme faktörleri (IGF-1 gibi) ve enflamatuar sitokinler gibi faktörler adipogenezi artırabilir.
          • Lipogenez ve Lipoliz: Lipogenez, yağ asitlerinin sentezlenerek depolanmış yağa dönüştürüldüğü metabolik bir süreçtir. Viseral yağ hücreleri bu süreçte özellikle etkilidir. Buna karşılık, yağ asitlerini serbest bırakmak için yağların parçalanması olan lipoliz, subkutan yağa kıyasla viseral yağda daha az görülür.
          • Genetik ve Hormonal Faktörler: Genetik de yağın nerede biriktiğini belirlemede rol oynar. Ayrıca leptin (enerji dengesini ve açlık sinyallerini düzenler) ve cinsiyet hormonları (östrojen ve testosteron) gibi hormonlar yağ dağılımını etkiler ve bu hormonlardaki değişiklikler potansiyel olarak daha fazla viseral yağ birikimine yol açar.
          • İnflamatuar Yollar: Viseral yağ, TNF-alfa, IL-6 ve CRP gibi enflamatuar belirteçleri serbest bırakır, bu da sistemik enflamasyona katkıda bulunur ve insülin direncini ve daha fazla viseral yağ birikimini daha da kötüleştirebilir.
          • Yaşam Tarzının Etkisi: Fiziksel hareketsizlik, kötü beslenme ve yetersiz uyku gibi faktörler yukarıdaki tüm süreçleri daha da kötüleştirerek daha fazla viseral yağ birikimine yol açabilir.

          Haftalık Egzersiz Programı

          Kardiyovasküler Egzersiz:

          • Amaç: Yağ depolarının kullanımını hedefleyerek kalp atış hızını artırmak ve kalori yakımını en üst düzeye çıkarmak.
          • Aktiviteler: Tempolu yürüyüş, jogging, bisiklete binme, yüzme veya kürek çekme.
          • Program: 30-45 dakika, haftada 5 gün orta yoğunlukta (maksimum kalp atış hızının %60-75’i).
          • Varyasyon: Metabolizma hızını ve yağ kaybını artırmak için haftada iki kez yüksek yoğunluklu aralıklı antrenman (HIIT) ekleyin. Örneğin, 20-30 dakika boyunca 1 dakika yoğun aktivite ile 1 dakika daha hafif aktiviteyi dönüşümlü olarak yapın.

          Kuvvet Antrenmanı:

          • Amaç: Duruşu ve kas tonusunu iyileştirmek için çekirdek kaslara odaklanarak bazal metabolizma hızını artırmak için kas kütlesi oluşturun.
          • Egzersizler
            • Plank: Çekirdek stabilitesi için standart ve yan planklar.
            • Bisiklet egzersizi: Oblik kasları ve rektus abdominisi çalıştırın.
            • Russian twist: Tüm karın bölgesini hedef alın.
            • Bacak kaldırma: Alt karın kaslarını geliştirin.
          • Program: Ardışık olmayan günlerde haftada 3 kez kuvvet antrenmanı egzersizleri yapın.
          • Set ve Tekrarlar: Her egzersiz için 8-12 tekrardan oluşan 3 set, iyi formu korumak için gerektiği kadar ayarlama yapın.

          Esneklik ve Hareketlilik Çalışması:

          • Amaç: Kas esnekliğini ve eklem hareketliliğini arttırmak, yaralanma riskini azaltmak.
          • Aktiviteler: Antrenmanlardan önce dinamik esneme ve antrenmanlardan sonra statik esneme. Esnekliği ve çekirdek gücünü artırmak için yoga veya Pilates seanslarını dahil edin.
          • Program: Her gün kısa esneme rutinlerini entegre edin ve haftada en az bir seansı yoga veya Pilates gibi odaklanmış esneklik eğitimine ayırın.

          Davranışsal Stratejiler:

          • Farkındalık ve Nefes: Oksijen alışverişini ve çekirdek stabilitesini geliştirmek için diyafram nefesini dahil edin.
          • İlerleme İzleme: İlerlemeyi izlemek ve kondisyon geliştikçe programı uyarlamak için bir egzersiz günlüğü tutun.
          • Diyetle İlgili Hususlar:
          • Genel Tavsiyeler: Kalori açığını korurken dengeli bir protein, karbonhidrat ve yağ alımına odaklanarak yağ kaybını ve kas kazanımını destekleyen bir beslenme planı oluşturmak için bir diyetisyene danışın.

          Güvenlik ve Ayarlamalar

          • Danışma: Herhangi bir yeni egzersiz rejimine, özellikle önceden var olan sağlık sorunları varsa, bir sağlık uzmanına danıştıktan sonra başlayın.
          • Isınma ve Soğuma: Sakatlanmaları önlemek için her seansa 5-10 dakikalık bir ısınma ve soğuma süresi ekleyin.
          • Özelleştirme: Yoğunluğu ve süreyi bireysel fitness seviyelerine ve egzersize verilen tepkilere göre ayarlayın.

          Tarih

          Antik ve Ortaçağ Dönemleri

          • Erken Dönem Kavramlar: Hipokrat ve Galen gibi Antik Yunan ve Romalı hekimler, karın yağına özel olarak odaklanmamış olsalar da aşırı vücut yağının sağlık sorunlarına yol açabileceğini belirtmişlerdir. Genellikle şişmanlığı vücuttaki hümörlerin dengesizliği ile ilişkilendirmişlerdir.

          17. Yüzyıldan 19. Yüzyıla

          • Ortaya Çıkan Gözlemler: 17. ve 18. yüzyıllarda obezite ve sağlık arasındaki bağlantı daha açık bir şekilde fark edilmeye başlanmış, ancak abdominal yağ ile ilişkili spesifik riskler henüz genel obeziteden ayırt edilememiştir.

          20. Yüzyılın Başlarından Ortalarına

          • İlk Araştırma: 20’nci yüzyıldaki bilimsel gelişmeler, deri altı ve iç organ yağları arasındaki farklılıkları vurgulamaya başladı. Araştırmacılar farklı yağ depolarının metabolik aktivitesini keşfetmeye başladılar.
          • Teknolojik Gelişmeler: Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi görüntüleme teknolojilerinin 20. yüzyılın ikinci yarısında gelişmesi, iç yağın hassas bir şekilde görüntülenmesine ve viseral ve subkutan yağ dokusu arasında ayrım yapılmasına olanak sağlamıştır.

          20. Yüzyılın Sonlarından Günümüze

          • Metabolik Sendrom: 1980’lerde, viseral yağı insülin direnci, hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi bir dizi metabolik rahatsızlıkla ilişkilendiren metabolik sendrom kavramı ortaya çıkmıştır. Dr. Gerald Reaven’ın 1988 yılında “Sendrom X” terimini ortaya atması, viseral yağın sağlık üzerindeki daha geniş etkilerinin anlaşılmasında önemli bir dönüm noktası olmuştur.
          • İnflamatuar Faktörler: 1990’ların sonu ve 2000’lerin başında, araştırmalar viseral yağın sadece atıl bir yağ depolama bölgesi olmadığını, sistemik inflamasyona ve insülin direncine katkıda bulunan TNF-alfa ve IL-6 gibi inflamatuar sitokinleri salgılayan aktif bir endokrin organ olduğunu göstermeye başladı.
          • Halk Sağlığı Farkındalığı: Küresel olarak obezite oranlarındaki artış, abdominal yağın tehlikelerine odaklanan halk sağlığı kampanyalarının ve araştırmaların artmasına yol açmış ve sağlık riski açısından visseral ve subkutan yağ arasındaki ayrımı ortaya koymuştur.

          İleri Okuma

          • Després, J.-P., & Lemieux, I. (2006). Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature, 444(7121), 881-887.
          • Jensen, M. D. (2008). Role of body fat distribution and the metabolic complications of obesity. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 93(11_supplement_1), s57-s63.
          • Ibrahim, M. M. (2010). Subcutaneous and visceral adipose tissue: Structural and functional differences. Obesity Reviews, 11(1), 11-18.
          • Després, J.-P., & Lemieux, I. (2006). Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature, 444(7121), 881-887.
          • Björntorp, P. (1991). Adipose tissue distribution and function. International Journal of Obesity, 15(Suppl 2), 67-81.
          • Heydari, M., Freund, J., & Boutcher, S. H. (2012). The effect of high-intensity intermittent exercise on body composition of overweight young males. Journal of Obesity, 2012.
          • Ho, S. S., Dhaliwal, S. S., Hills, A. P., & Pal, S. (2012). The effect of 12 weeks of aerobic, resistance or combination exercise training on cardiovascular risk factors in the overweight and obese in a randomized trial. BMC Public Health, 12, 704.
          WordPress gururla sunar